Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

Ferrari-Baliveira E., Mealy K., Smith RJ. et al. Tumor necrosis factor induces adult

respiratory distress syndrome in rats//Arch. Surg. — 1989. — Vol. 124, N 12. —

P. 1400-1405.

Flick M.F., Perel A., Staub N.C. Leucocytes are required for increased lung vascular

permeability after microembolization in sheep//Circ. Res. — 1981. — Vol. 48,

N3,- P. 344-351.

Floras J., Pavlovic J. Genetics of acute respiratory distress syndrome: challenges,

approaches, surfactant proteins as candidate genes//Semin. Respir. Crit. Care

Med. - 2003. - Vol. 24, N 2. - P. 161-168.

Folkesson H.G., Matthay M.A., Hebert C. at al. Acid aspiration-induced lung injury

in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanism//]. Clin. Invest. —

1995. - Vol. 96, N 1. - P. 107-116.

Fowler AA., Hamman R.F., Good J.T. et al. Adult respiratory distress syndrome:

risk with common predisposition //Ann. Intern. Med. — 1983. — Vol. 98, N 5. —

Pt. 1. - P. 593-597.

Frank J A., Gutierrez J A., Jones K. et al. Low tidal volume reduces epithelial and

endothelial injury in acid-induced rat lungs // Am. J. Respir. Crit. Care Med. —

2002. - Vol. 165, N 2. - P. 2492-2499.

Gattinoni L., Chiumello D., Cressoni M. et al. Pulmonary computed tomography

and adult respiratory distress syndrome//Swiss Med. Weekly. — 2005. —

Vol. 135. - P. 169-174.

Gattinoni L., Cairuni P., Valenza F. et al. The role of CT-scan studies for the diagnosis

and therapy of acute respiratory distress syndrome//Clin. Chest Med. — 2006. —

Vol. 27, N 4. - P. 559-570.

Ghio AJ., Elliott C.G., Crapo R.O. et al. Impairment after adult respiratory distress

syndrome: an evaluation based on American Thoracic Society recommendations //

Am. Rev. Respir Dis. - 1989. - Vol. 139, N 5. - P. 1158-1162.

Gong M.N. Genetic epidemiology of acute respiratory distress syndrome: implication

for future prevention and treatment//Clin. Chest Med. — 2006. — Vol. 27,

N 4. - P. 705-724.

Gregory TJ., Longmore WJ., Moxley MA. et al. Surfactant chemical composition

and biophysical activity in acute respiratory distress syndrome//J. Clin.

Invest. - 1991. - Vol. 88, N 6. - P. 1976-1981.

Guice K.S., Oldham K.T., Wolfe R.R. et al. Lung injury in acute pancreatitis: primary

inhibition of pulmonary phospholipid synthesis //Am. J. Surg. — 1987. — Vol. 153,

N 1. - P. 54-61.

Gukovskaya A.S., Vaquero E., Zaninovitz V. et al. Neutrophils and NADPH

oxidase mediate intrapancreatic trypsin activation in murine experimental

acute pancreatitis//Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122, N 4. — P. 974-

984.

Guo R.F., Award P.A. Role of C5a in inflammatory responses//Annu. Rev.

Immunol. - 2005. - Vol. 23. - P. 821-852.

Hachenberg Т., Rettig R. Stress failure of the blood-gas barrier//Curr. Opin.

Anaestesiol. - 1998. - Vol. 11, N 1. - P. 37-44.

Hallman М., Spragg R., HarrellJ.H. et al. Evidence of lung surfactant abnormality

in respiratory failure: study of bronchoalveolar lavage phospholipids, surface

activity, phospholipase activity and plasma myoinositol//J. Clin. Invest. —

1982. - Vol. 70, N 3. - P. 673-683.

Hammerschmidt D.E., Weaver L.J., Hudson L.D. et al. Association of complement

activation and elevated plasma-C5a with adult respiratory distress syndrome:

pathophysiological relevance and possible prognostic value//Lancet. — 1980. —

Vol. 1, N 8175. - P. 947-949.

Han B. Ventilator-induced lung injury: role of protein—protein interaction in

mechanosensation// Proc. Am. Thorac. Soc. — 2005. — Vol. 2, N 3. — P. 181—

187.

Hardaway R.M. A brief overview of acute respiratory distress syndrome//World

J. Surg. - 2006. - Vol. 30, N 10. - P. 1829-1834.

Heflin A.C., Brigham K.L. Prevention by granulocyte depletion of increased lung

vascular permeability after endotoxemia in sheep//J. Clin. Invest. — 1981. —

Vol. 68, N5. - P. 1253-1260.

HoggJ.C., Doerschuk CM. Leukocyte traffic in the lung//Annu. Rev. Physiol. —

1995. - Vol. 57. - P. 97-114.

Horvath C.J., Ferro T.J., Jesmok G. et al. Recombinant tumor necrosis factor increases

pulmonary vascular permeability independent of neutrophils//Proc. Natl. Acad.

Sci. USA. - 1988. - Vol. 85, N 23. - P. 9219-9223.

Hughes C.B., Grewal H.P., Gaber L.W. Anti-TNFalpha therapy improves survival

and ameliorates the pathophysiologic sequelae in acute pancreatitis in the

rat//Am. J. Surg. - 1996. - Vol. 171, N 2. - P. 274-280.

Imrie C.W., FergusonJ.C., Murphy D. et al. Arterial hypoxia in acute pancreatitis//

Br. J. Surg. - 1977. - Vol. 64, N 3. - P. 185-188.

Interiano B., Stuard I.D., Hyde R.W. Acute respiratory distress syndrome in

pancreatitis//Ann. Intern. Med. — 1972. — Vol. 77, N 6. — P. 923-926.

Jacob H.S., Craddock P.R., Hammerschmidt D.E. et al. Complement-induced

granulocyte aggregation: an unsuspected mechanism of disease//N. Engl. J.

Med. - 1980. - Vol. 302, N 14. - P. 789-794.

Jain М., Sznajder J.I. Bench-to-bedside review: distal airways in acute respiratory

distress syndrome//Crit. Care. — 2007. — Vol. 11, N 1. — P. 206.

Johnson M.D., Widd.icom.beJ.H., Allen L. et al. Alveolar epithelial type I cells contain

transport proteins and transport sodium, supporting an active role for type I

cells in regulation of lung liquid homeostasis//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —

2002. - Vol. 99, N 4. - P. 1966-1971.

Joshi PC., Guidot D.M. The alcoholic lung: epidemiology, pathophysiology, and

potential therapies//Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. — 2007. — Vol. 292,

N4. - L. 813-823.

Kahn J.M., Caldwell E.C., Deem S. et al. Acute lung injury in patients with

subarachnoid hemorrhage: incidence, risk factors, and outcome//Crit. Care

Med. - 2006. - Vol. 34, N 1. - P. 196-202.

Kimura Т., ToungJ.K, Margolis S. et al. Respiratory failure in acute pancreatitis:

the role of free fatty acids//Surgery. — 1980. — Vol. 87, N 5. — P. 509-513.

Kingsnorth A. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis//Gut. —

1997. - Vol. 40, N 1. - P. 1-4.

Klein Y., Cohn S.M., Proctor K.G. Lung contusion: pathophysiology and mana

gement// Curr. Opin. Anaestesiol. — 2002. — Vol. 15, N 1. — P. 65-68.

Koksal C., BozkurtA.K, UstundagN. et al. Attenuation of acute lung injury following

lower limb ischemia/reperfusion: the pharmacological approach//Cardiovasc.

Surg. (Torino) — 2006. — Vol. 47, N 4. — P. 445-449.

Kuebler W.M., Ying X., Singh B. et al. Pressure is proinflammatory in lung venular

capillaries//J. Clin. Invest. — 1999. — Vol. 104, N 4. — P. 495-502.

Kumlin M. Studies on metabolism of eicosanoids with respect to their roles in the

human lung//Acta Physiol. Scand. — 1991. — Vol. 141, suppl. 596. — P. 1-

96.

Laennec R.T.H. 1821. Cit.: Bernard G.R. Acute respiratory distress syndrome:

a historical perspective//Am. J. Resp. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 172,

N 7. - P. 798-806.

Langlois PE, Gawryl M.S., Zeller J. et al. Accentuated complement activation in

patient plasma during the adult respiratory distress syndrome: a potential

mechanism for pulmonary inflammation//Heart Lung. — 1989. — Vol. 18,

N1,- P. 71-84.

Lo C.J., Fu М., CryerH.G. Interleukin 10 inhibits alveolar macrophage production

of inflammatory mediators involved in adult respiratory distress syndrome//

J. Surg. Res. - 1998. - Vol. 79, N 2. - P. 179-184.

Luce J.M. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome// Crit.

Care Med. - 1998. - Vol. 26, N 2. - P. 369-376.

Martin T.R. Lung cytokines and ARDS: Roger S. Mitchell Lecture//Chest. —

1999. - Vol. 116, suppl. 1. - S. 2-8.

Matthay MA., Eschebacher W.L., Goetzl EJ. Elevated concentrations of leukotriene

D4 in pulmonary edema fluid of patients with the adult respiratory distress

syndrome//J. Clin. Immunol. — 1984. — Vol. 4, N 6. — P. 479-483.

Matthay M.A. Cellular basis for injury and repair in the respiratory distress

syndrome//West. J. Med. - 1985. - Vol. 143, N5. - P. 665-667.

Matthay MA., Folkesson H.G., Clerici C. Lung epithelial fluid transport and the

resolution of pulmonary edema//Physiol. Rev. — 2002. — Vol. 82, N 3. — P. 569-

600.

Matthay MA., Zimmerman GA. Acute lung injury and the acute respiratory distress

syndrome: four decades of inquiry into pathogenesis and rational management//

Am. J. Resp. Cell Mol. Biol. - 2005. - Vol. 33, N 4. - P. 319-327.

Matuszczak Y., Viires N., Aubier M. et al. Diaphragmatic function is markedly

altered in cerulean-induced pancreatitis//Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 26,

N8. - P. 1327-1331.

McFadden D.W. Organ failure and multiple organ system failure in pancreatitis//

Pancreas. — 1991. — Vol. 6, suppl. 1. — S. 37-43.

McNaughton P.D., Evans T.W. Management of adult respiratory distress syndrome//

Lancet. - 1992. - Vol. 339, N 8791. - P. 469-472.

Miakotina O.L., Snyder J.M. TNF-alpha inhibits SP-A gene expression in lung

epithelial cells via p38 МАРК//Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. —

2002. - Vol. 283. - L. 418-427.

Miller E.J., Cohen A.B., Nagao S. et al. Elevated levels of NAP-l/interleukin-8 are

present in the airspaces of patients with the adult respiratory distress syndrome

and are associated with increased mortality//Am. Rev. Respir Dis. — 1992. —

Vol. 146, N 2. - P. 427-432.

Miyake Y., Kaise H., Isono K. et al. Protective role of macrophages in noninflammatory

lung injury caused by selective ablation of alveolar epithelial type II cells//

J. Immunol. - 2007. - Vol. 178, N 8. - P. 5001-5009.

Moraes T.J., Chow C.W., Downey G.P. Proteases and lung injury//Crit. Care

Med. — 2003. — Vol. 31, suppl. 4. — P. 189-194.

Moutzouri A.G., Skoutelis A.T., Gogos С A. et al. Red blood cell deformability in

patients with sepsis: a marker for prognosis and monitoring of severity//Clin.

Hemorheol. Microcirc. — 2007. — Vol. 36, N 4. — P. 291-299.

Murphy D., Pack A.I., Imrie C.W. The mechanism of arterial hypoxia occurring in

acute pancreatitis//Q. J. Med. — 1980. — Vol. 49, N 194. — P. 151-163.

Nakos G., Kitsiouli E., Hatzidaki E. et al. Phospholipases A2 and platelet-activating-

factor acetylhydrolase in patients with acute respiratory distress syndrome//

Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 33, N 4. - P. 904-905.

Nevalainen T.J., Gronroos J.M., Kortesuo P.T. Pancreatic and synovial type

phospholipases A2 in serum samples from patients with severe acute pancreati

tis//Gut. - 1993. - Vol. 34, N8. - P. 1133-1136.

Niederman M.S., Fein A.M. The interaction of infection and the adult respiratory

distress syndrome//Crit. Care Clin. — 1986. — Vol. 2, N 3. — P. 471-495.

Глава 2

КРОВОПОТЕРЯ

Потеря крови при травмах и различных заболеваниях в клиниче

ской практике встречается чрезвычайно часто, при этом даже адекват

ное ее восполнение далеко не всегда приводит к желаемому результа

ту. несмотря на интенсивную терапию, многие больные и пострадав

шие погибают. Кровопотеря не сводится просто к недостаточному

заполнению кровью сосудов. В ответ на нее развивается ряд функцио

нальных и метаболических реакций, которые, будучи на начальном

этапе защитными, в дальнейшем сами становятся факторами патоге

неза, определяющими органические изменения и функциональную

недостаточность ряда органов и систем, что ведет к появлению мно

гочисленных порочных кругов, разнонаправленных влияний и в ко

нечном итоге к смерти пациента.

Патогенез

При кровопотере основным звеном патогенеза является уменьше

ние массы циркулирующей крови и ее несоответствие объему крове

носного русла.

В.Д. Братусь и Д.М. Шерман (1989) в патофизиологических меха

низмах, реализующихся при острой кровопотере, выделяют приспосо

бительные, компенсаторные и защитные реакции.

При небольших кровотечениях в основном из сосудов микроцир-

куляторного русла немедленно развивается спазм этих сосудов и

тромбообразование в них — в таких случаях речь не идет о кровопо

тере и ее последствиях.

При повреждении более глубоких тканей и, соответственно, более

крупных сосудов вначале запускается этот первый приспособительный

механизм в виде сужения емкостных и резистивных сосудов в трав

мированной области и усиления локальных факторов гемостаза. Если

они не приостанавливают кровотечение, то вазоконстрикция распро

страняется и на другие области, при этом активизируются общие ме

ханизмы свертывания крови, что приводит к остановке кровотечения.

Если к этому времени организм уже потерял определенное количест

во крови и уменьшился ОЦК, то происходит сужение емкостных со

судов различных органов и тканей. Для организма, как это ни пара

доксально на первый взгляд, важнее оказывается не столько потеря

эритроцитов, сколько потеря плазмы. Установлено, что кровь облада

ет трехкратным резервом кислородной емкости, поэтому организм

выживает при сохранении даже 35% объема эритроцитов (!), тогда как

потеря всего 30% объема плазмы ведет в эксперименте к гибели жи

вотного (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971). Доказательством этого положе

ния являются смертельные исходы у обожженных при недостаточной

инфузионной терапии.

Если ОЦК не восстанавливается, то суживаются и резистивные

сосуды, а также увеличивается частота сердечных сокращений. Повы

шение венозного притока, уменьшение емкости сосудистого русла,

увеличение общего периферического сопротивления способствуют

возрастанию минутного объема и поддержанию АД на нормальном

или даже повышенном уровне.

Таким образом, быстрое уменьшение ОЦК немедленно запускает

экстренный и быстродействующий приспособительный механизм

в виде нейрорефлекторного сужения периферических сосудов и повы

шения производительности сердца. Эти приспособительные механиз

мы обычно срабатывают при умеренной кровопотере и отчетливо

наблюдаются иногда у некоторых доноров после взятия у них 300-

400 мл крови.

При большем объеме кровопотери распространенная вазоконстрик-

ция препятствует снижению ОЦК. Так, например, у человека сужение

подкожной сосудистой сети обеспечивает поступление в кровоток

500-600 мл крови. При кровопотере чувствительность артериол к ка

техоламинам резко возрастает, в частности, к адреналину в 100 раз

(Соловьев Г.М., Радзивилл Г.Г., 1973). Вазоконстрикция в селезенке,

печени и кишечнике способствует устранению жизненно опасного

уменьшения ОЦК. В итоге системное АД сохраняется на необходимом

для обеспечения жизнедеятельности организма уровне даже при по

тере около 20% общего объема крови, то есть около 1 л. Важно, что

приспособительные механизмы удерживают АД на жизненно необхо

димом уровне еще до восстановления ОЦК.

Снижение кровоснабжения в «депо крови» тем более выраженно,

чем менее важны функции данного органа в опасной для жизни ситуа

ции. Так, например, при изучении кровотока и сопротивления в сосу

дах бедра, брыжейки и почек у собак в условиях кровопотери в объеме

10, 20 и 30% ОЦК G.F. ВгоЬшапп с соавт. (1970) наблюдали уменьше

ние кровотока в бедре и повышение сопротивления уже при 10%

снижении ОЦК, кровоток в брыжейке снижался параллельно с разви

тием артериальной гипотензии, тогда как кровоток в почках нарушал

ся только тогда, когда из-за массивной кровопотери АД снижалось до

38% от исходного уровня.

Если последствия кровопотери превышают приспособительные

возможности этих реакций (при потере 30-40% ОЦК и более), арте

риальное давление начинает неуклонно снижаться (Gruber U.E, 1967),

а при потере 45% ОЦК — критически падает до нуля (Howard J.M.,

1962). При быстром темпе кровопотери эти приспособительные реак

ции не успевают развиться, и смерть может наступить в ближайшие

минуты. Пределы приспособительных возможностей этой реакции

биологически детерминированы слабыми и умеренными кровопоте-

рями. При массивной кровопотере, для которой эта реакция фило

генетически не предусмотрена, она оказывается несостоятельной.

Более того, не достигая быстро цели, эта реакция продолжается доль

ше эволюционно обусловленного срока и со временем сама становит

ся причиной развития серьезных нарушений в тканях из-за выражен

ной и длительной вазоконстрикции, приводящей к ишемии органов и

тканей преимущественно брюшной полости, вплоть до полного пре

кращения кровообращения. В эксперименте показано, что если неле

ченный геморрагический шок при снижении АД до 40 мм рт. ст.

длится более 2 часов и сопровождается грубыми нарушениями цент

ральной гемодинамики и периферического кровообращения, то даже

при полной реинфузии извлеченной крови и нормализации сердечно

го выброса животное обычно погибает вследствие необратимых изме

нений гомеостаза, в частности, не восстанавливается функция надпо

чечников (Шерман Д. М., 1981).

В целом приспособительная реакция в виде длительной центра

лизации кровообращения может служить примером того, как внача

ле полезная реакция начинает приобретать повреждающие свойства

и вызывает нарушения функций печени, почек и легких. Уже на

начальных этапах кровопотери вследствие резкого уменьшения пер

фузии тканей и, следовательно, выработки в них энергии, 40% кото

рой идет на поддержание необходимой организму температуры, па

дает общее теплосодержание организма, что является одной из

причин централизации кровообращения как выражения терморегу

ляторной реакции сокращения теплоотдачи путем сужения обшир

ной подкожной сосудистой сети. При этом резко повышаются интен

сивность и продолжительность Холодовой импульсации, поскольку

возбуждаются холодовые рецепторы не только открытых частей тела

(кожи лица, кистей), но и всей кожной поверхности, а также внут

ренних органов. Повышается активность центров химической термо

регуляции, включается терморегуляторный мышечный тонус, а затем

и холодовая мышечная дрожь. Однако конечная эффективность этой

реакции термогенеза низкая, поскольку мышечная деятельность не

может быть обеспечена должным количеством кислорода. Неадек

ватная перфузия мышц приводит к дальнейшему накоплению мета

болитов, которые усиливают возбуждение соответствующих хеморе

цепторов, увеличивающих афферентную импульсацию, что еще

больше спазмирует микрососуды — возникает своего рода порочный

круг (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Роль факторов термогенеза в патогенезе кровопотери

Для приспособительных механизмов острые массивные кровопо

тери являются эволюционно непредвиденными, поэтому организм

оказывается вынужденным привести в действие старые, но более мощ

ные компенсаторные механизмы с целью функционального возме

щения объема потерянной крови. Пусковым сигналом, аварийной

информацией в этих экстремальных условиях служит афферентная

импульсация из многочисленных барорецепторов, связанная с паде

нием АД.

Артериальная гипотензия приводит не только к усилению секреции

ренина, но и почти одновременно к значительному поступлению

в кровь альдостерона. Нарастание концентрации последнего вызывает

ряд существенных изменений водно-солевого обмена и повышение

проницаемости сосудистой стенки. В результате начинается усиленное

поступление интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Этот

механизм лежит в основе компенсаторной реакции, способствующей

увеличению ОЦК. Ее жизненно важное значение обусловлено тем, что

большая часть воды в организме содержится во внесосудистых про

странствах.

При массивной кровопотере или продолжающемся кровотечении

сокращаются, как уже упоминалось, не только емкостные, но и ре

зистивные сосуды. Сопротивление в артериолах становится больше,

чем в венулах. Падает гидростатическое давление в капиллярах, и

начинается ток жидкости в сосуды. Особенно интенсивно этот про

цесс протекает в скелетной мускулатуре, которая содержит самые

большие в организме запасы интерстициальной жидкости, поэтому

она играет важную роль в регулировании ОЦК. Скелетная мускула

тура служит физиологическим депо интерстициальной жидкости.

Дегидратация мышц в условиях массивной кровопотери с характер

ной глубокой релаксацией делает мышечную ткань менее чувстви

тельной к сниженной перфузии и гипоксии (Братусь В.Д., Шер

ман Д.М., 1989).

Быстроразвивающаяся гемодилюция увеличивает ОЦК, способ

ствует поддержанию эффективного венозного давления, что приводит

к повышению венозного возврата к сердцу и минутного объема крови

(Гайтон А., 1969), причем, по данным А.Н. Филатова (1975), наиболее

интенсивное разжижение крови происходит в первые 1-1,5 часа после

кровопотери. Показано, что в эксперименте при тотальном кровопус

кании можно извлечь 56-60% начального объема крови, во время

кровопускания почти 20% этого объема восполняется за счет поступ

ления в сосудистое русло тканевой жидкости. По данным В. Рудовски

и С. Павловски (1974), в течение 1-2 суток организм за счет аутоге-

модилюции может восполнить 1/3 дефицита ОЦК.