Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

2)холинолитики (атропин,

платифиллин, метацин) блокируют

пре- и постсинаптические М-холино-

рецепторы и купируют вагусный ком-

понент в патогенезе бронхообструк-

ции. Ингаляции проводят при помо-

щи компрессорного ингалятора. Ис-

пользуют 0,25—0,5 мл 0,1 % раствора

атропина или 0,3—0,5 мл 0,2 % рас-

твора платифиллина в 5—10 мл изото-

нического раствора натрия хлорида.

При помощи дозирующих ингалято-

ров вводят 20 мкг ипратропиума бро-

мида (атровент), окситропиума бро-

мида (оксивент), 80 мкг тровентола и

250 мкг двухкомпонентного бронхо-

дилататора беродуала. В небулайзерах

применяют 0,025 % раствор атровента

или 0,05 % раствор беродуала;

3)метилксантины ослаб-

ляют тонус гладкой мускулатуры

бронхов. Для ингаляций применя-

ют 2—3 мл 2,4 % раствора эуфиллина.

Местнораздражающие методы

Локальная баротерапия. Выполняют

крупной банкой с гладкими краями.

Диаметр горлышка около 6 см, ем-

кость 200 мл. Банку перемещают

в течение 10—12 мин. Процедуры

делают через день; курс 5—6 про-

цедур.

Механизм действия связан как с

механическим воздействием на вяз-

кую мокроту, так и с рефлекторным

действием аутогемотерапии от внут-

ритканевых кровоизлияний. За счет

кожно-висцеральных рефлексов уси-

ливается легочный кровоток, улучша-

ется дренирование мелких дыхатель-

ных путей.

Откашливание мокроты и умень-

шение обструкции бронхов происхо-

дит уже непосредственно после пер-

вой процедуры. Эффективность ва-

куумного массажа зависит от ко-

личества выделяемой мокроты: при

большой ее продукции эффектив-

ность выше.

Продолжительная аэротерапия

(в период выздоровления) — дли-

тельное (включая сон) воздействие

свежего воздуха на больного. Воз-

буждение механорецепторов и тер-

мочувствительных структур кожи и

слизистых оболочек верхних дыхате-

льных путей прохладным воздухом

приводит к увеличению дыхательно-

го объема и альвеолярной венти-

ляции с последующим нарастани-

ем парциального давления кисло-

рода (Рдк). Отмечается повышение

ЧСС, УО левого желудочка и арте-

риального давления. В результате

происходит интенсивное поглоще-

ние кислорода кровью и ускорение

доставки ее к тканям. Продолжи-

тельную аэротерапию проводят по

слабому или умеренному режимам

(см. приложение 4).

Противопоказания к физиотерапии:

острые гнойные воспалительные за-

болевания легких, бронхиальная аст-

ма с часто повторяющимися и тяже-

лыми приступами, спонтанный пнев-

моторакс, тромбоэмболия легочной

артерии, солитарные кисты большой

величины, хронический абсцесс лег-

ких.

Физиопрофилактика

Мероприятия первичной физиопро-

филактики направлены на повыше-

ние общей резистентности организ-

ма, предотвращение заболеваний пу-

тем повышения иммунитета (имму-

ностимулирующие методы). Вторич-

ная физиопрофилактика включает

методы, направленные на уменьше-

ние прогрессирования заболевания

и купирование основных проявле-

ний начавшегося заболевания путем

уменьшения воспалительных прояв-

лений (противовоспалительные мето-

ды), улучшения бронхиальной про-

ходимости и разжижения мокроты

(бронхолитические и муколитические

методы).

2.2. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит

— диффуз-

ное прогрессирующее поражение

бронхиального дерева, обусловлен-

ное длительным раздражением и

воспалением верхних дыхательных

путей, характеризующееся дегене-

ративно-воспалительными и скле-

ротическими изменениями стенок

бронхов, перестройкой секреторно-

го аппарата слизистой оболочки,

количественными и качественными

изменениями бронхиального секре-

та, что сопровождается гиперсекре-

цией слизи, нарушением очистите-

льной функции бронхов, возникно-

вением и/или усилением кашля и

отделения мокроты, появлением

или утяжелением одышки.

Основными внешними факторами,

с которыми связывают развитие хро-

нического бронхита, являются ин-

фекционные воздействия, курение

табака, загрязнение воздуха, неблаго-

приятные условия профессиональной

деятельности, климатические фак-

торы.

Большинство исследователей счи-

тают инфекционный фактор вторич-

ным, присоединяющимся позже, ког-

да на фоне курения или воздействия

В последние годы в клинической

практике чаще используют термин «хро-

ническая обструктивная болезнь легких»

(ХОБЛ; chronic obstructive pulmonary dise-

ase, COPD), который включает хрониче-

ский обструктивный бронхит и эмфизему

легких. Основным признаком ХОБЛ яв-

ляется ограничение воздушного потока

воздуха на выдохе. При прогрессирова-

нии обструктивных заболеваний может

возникать выраженная необратимая

бронхиальная обструкция. В таких случа-

ях формулировка диагноза может вклю-

чать термин ХОБЛ, поскольку на этой

стадии нивелируется нозологическая при-

надлежность болезни. При этом ХОБЛ

рассматривается как симптомокомплекс с

признаками терминальной дыхательной

недостаточности (ОФВ

< 1,5 л), т.е. про-

грессирование болезни, приведшее к

утрате обратимого компонента бронхиа-

льной обструкции, легочному сердцу.

загрязненного воздуха возникает ка-

шель и развиваются условия, благо-

приятствующие инфицированию

бронхов. Основой терапии обостре-

ний бронхита являются антибактери-

альные препараты. Возникновение

хронического бронхита тесно связано

с обострением очагов инфекции в ор-

ганах дыхания (ринит, синусит, тон-

зиллит, бронхоэктазы, хронический

абсцесс легкого и др.). Примерно у

25 % больных хроническим бронхи-

том, чаще у некурящих женщин и

мужчин, хронический бронхит фор-

мируется как исход неизлеченного

острого затяжного бронхита и реци-

дивирующего бронхита. Этиологиче-

ская структура обострений хрониче-

ского бронхита включает бактериаль-

ные и вирусные инфекции. Для хро-

нического бронхита характерен высо-

кий процент вирусно-вирусных, ви-

русно-микоплазменных и вирус-

но-бактериальных ассоциаций.

Длительное курение вызывает хро-

ническую ирритацию верхних дыха-

тельных путей, извращает основные

двигательные реакции бронхов, сни-

жает общий и локальный иммунитет.

Табачный дым вызывает миграцию

нейтрофилов в терминальный отдел

дыхательных путей, накопление смо-

лы табачного дыма в альвеолярных

макрофагах, что снижает их функ-

циональную активность, отрицатель-

но влияет на мукоцилиарный кли-

ренс.

На возникновение бронхита ока-

зывают влияние воздушные поллю-

танты, профессиональные вредности,

различные виды пыли. Возникнове-

нию хронического бронхита способ-

ствует также высокая температура в

горячих цехах, переохлаждение, низ-

кие температуры и другие неблаго-

приятные особенности микроклимата

на производстве.

Способствуют развитию хрониче-

ского бронхита астенизация, ослаб-

ленный или измененный иммунитет,

гиповитаминоз, сопутствующие ин-

фекционные и неинфекционные за-

болевания, аллергическая предраспо-

ложенность. Велика роль наследст-

венности в формировании дефек-

тов антипротеолитической, антиок-

сидантной и муколитической систем.

Состояния, которые способствуют

обострениям и прогрессированию

хронического бронхита: пневмония,

хроническая сердечная недостаточ-

ность, легочное сердце, нарушения

сердечного ритма и проводимости,

тромбоэмболии или тромбозы ветвей

легочной артерии, пневмоторакс, га-

строэзофагеальная рефлюксная бо-

лезнь, метаболические заболевания

(сахарный диабет, гипотиреоз), утом-

ление дыхательной мускулатуры,

прием лекарственных средств (транк-

вилизаторов, диуретиков).

Под влиянием этиологических

факторов (табачного дыма, вредных

примесей во вдыхаемом воздухе, ви-

русов, бактерий и др.) в дыхательных

путях возникают структурные изме-

нения (гиперплазия и метаплазия бо-

каловидных клеток, плоскоклеточная

метаплазия эпителия, гипертрофия

трахеобронхиальных желез), увеличи-

вается количество бронхиальной сли-

зи, изменяются ее реологические

свойства, нарушается мукоцилиар-

ный клиренс, снижается фагоцитар-

ная активность альвеолярных макро-

фагов и нейтрофилов, развиваются

воспалительные изменения в мелких

бронхах и бронхиолах. При хрониче-

ском течении процесса формируется

вторичная иммунологическая недо-

статочность: содержание IgA на ран-

них стадиях увеличивается, а при на-

растании изменений в бронхиальной

стенке уменьшается; снижается со-

держание в слизи лизоцима и лакто-

феррина. Рецидивирование воспале-

ния приводит к развитию панбронхи-

та, формированию деформирующе-

го бронхита и вторичных бронхоэкта-

зов.

У больных обструктивным бронхи-

том постепенно развивается центриа-

цинарная эмфизема. Постепенно на-

растает обструктивный синдром, ко-

торый характеризуется стойкостью и

малой обратимостью. К обратимым

компонентам бронхиальной обструк-

ции относят бронхоспазм, гиперсек-

рецию и отек, а к необратимым — ги-

пертрофию гладких мышц бронхов,

фиброз и эмфизему. Результатами

бронхиальной обструкции становятся

неравномерность вентиляции, нару-

шения вентиляционно-перфузион-

ных отношений, прогрессирующая

артериальная гипоксия. Одним из ге-

модинамических этапов развития

хронического бронхита является раз-

витие легочной гипертензии, обу-

словленной вазоконстрикцией мел-

ких легочных артериол и альвеоляр-

ных сосудов вследствие альвеолярной

гипоксии. Постепенно формируется

так называемое хроническое легочное

сердце.

Основными синдромами у больных с

хроническим бронхитом являются

бронхообструктивный, общевоспали-

тельный, бронхиальной дискринии,

дыхательной недостаточности, легоч-

ного сердца, эмфиземы, слабости ды-

хательной мускулатуры.

Цели лечения больных с ХБ: сни-

жение темпов прогрессирования за-

болевания, ведущего к нарастанию

бронхиальной обструкции и дыхате-

льной недостаточности, уменьшение

частоты и продолжительности обо-

стрений, повышение толерантности к

физической нагрузке и улучшение

качества жизни. Отказ от курения —

единственный способ улучшения

прогноза болезни.

Основными принципами лечения

обострения ХОБЛ являются интенси-

фикация бронходилатирующей тера-

пии, назначение системных глюко-

кортикостероидов и антибактериаль-

ных средств по показаниям. Интен-

сификация бронходилатирующей те-

рапии достигается как увеличением

доз, так и модификацией способов

доставки препаратов: использование

спейсеров и небулайзеров.

При бактериальной этиологии обо-

стрения в бронхиальном дереве на-

значают антибактериальные средства.

Для снятия обструкции применя-

ют бронхолитики: М-холинолитики,

-адреномиметики, метилксантины.

Для улучшения функции мукоцили-

арного клиренса назначают муколи-

тические и способствующие отхожде-

нию мокроты средства. Во время обо-

стрений при выраженном снижении

объема форсированного выдоха за 1 с

иногда применяют глюкокортикои-

ды. При ухудшении состояния боль-

ного подключают оксигенотера-

пию, ингаляции бронхорасширяю-

щих средств через небулайзер. Рацио-

нально внутривенное применение

средств, улучшающих микроциркуля-

цию в бронхолегочном аппарате (ге-

парин), стабилизирующих мембраны

и обладающих выраженной проти-

вовоспалительной активностью (гор-

моны).

В последние годы активно приме-

няют неспецифические противовос-

палительные средства с выраженной

бронхиальной тропностью (эреспал).

Часто применяют симптоматические

средства: жаропонижающие, антигис-

таминные препараты, средства, моду-

лирующие общий и локальный имму-

нитет, витамины группы В, аскорби-

новую кислоту.

Поскольку обструктивные болезни

легких имеют ряд общих патогенети-

ческих механизмов развития, физио-

терапия у таких пациентов включает

многие общие мероприятия, воздей-

ствующие на эти механизмы. Вклю-

чение физических лечебных факто-

ров в комплексную терапию обостре-

ний заболевания направлено на кор-

рекцию дыхательной недостаточно-

сти и активацию дренажной функции

бронхов. Применение физических

методов лечения после купирования

обострения ХБ направлено на консо-

лидацию ремиссии, повышение эф-

фективности средств базисной меди-

каментозной терапии, коррекцию

дыхательной недостаточности и дру-

гих патогенетических механизмов за-

болевания.

Интенсивность, объем и характер

лечения ХБ зависят от тяжести состо-

яния и соотношения обратимого и

необратимого компонентов бронхи-

альной обструкции. При истощении

обратимого компонента характер

проводимой терапии меняется. На

первое место выходят методы, на-

правленные на коррекцию дыхатель-

ной недостаточности, — антигипок-

сические методы. При этом объем и

интенсивность базисной терапии со-

храняются. В коррекции проявлений

хронической дыхательной недоста-

точности и синдрома слабости дыха-

тельной мускулатуры физическим ме-

тодам лечения принадлежит решаю-

щая роль (миостимулирующие мето-

ды).

Немаловажное значение в лечении

больных с ХБ имеет воздействие на

гипер- и дискринический компонен-

ты обструкции бронхов. При отбо-

ре пациентов для проведения тако-

го лечения следует учитывать нали-

чие клинических признаков дискри-

нии:

• затруднение отхождения мокроты

повышенной вязкости;

• ухудшение клинического состоя-

ния, приступы удушья, затруднение

отделения небольшого количества

мокроты;

• наличие в анамнезе эпизодов от-

хождения большого количества

мокроты, облегчавших состояние

больного;

• малопродуктивный кашель присту-

пообразного характера, сопровож-

давшийся дистантными хрипами;

• недостаточная клиническая эффек-

тивность бронхоспазмолитических

и отхаркивающих средств;

• выслушивание сухих, преимущест-

венно низкотональных хрипов, из-

менявших свою локализацию и

интенсивность после покашлива-

ния.

При назначении лечебных мето-

дов, направленных на активацию

дренажной функции бронхов, следует

учитывать наличие клинических при-

знаков, указывающих на скопление

мокроты в бронхиальном дереве у па-

циента. По образному выражению

J.F. Murray (1979), нельзя получить

мокроту у больного, если ее нет в

легких.

Достаточными клиническими при-

знаками этого следует считать про-

дуктивный кашель и большое коли-

чество низкотональных сухих хрипов

в легких.

Применение последовательного

комплекса лечебных методов (инга-

ляции бронхолитиков, увлажнителей

и муколитиков, затем массаж и дре-

нажные положения) показано в слу-

чае доминирования в формировании

дискринических нарушений обструк-

тивного синдрома. Клиническими

признаками такого состояния явля-

ется сочетание синдрома дыхатель-

ной недостаточности, резистентного

к бронхолитической и кислородо-

терапии, со следующими призна-

ками:

• локальное ослабление (вплоть до

отсутствия) дыхательных шумов

(дифференцировать от инфильтра-

ции легочной ткани) в сочетании с

разнотональными (жужжащими и

свистящими) хрипами в фазу удли-

ненного выдоха над остальными

участками легочной ткани;

• неэффективный кашель, периоди-

чески сменяющийся затрудненным

отделением небольшого количества

чрезвычайно вязкой мокроты в

виде сгустков.

Применение физических методов

лечения, воздействующих на мокро-

ту и мукокинез, показано как в ком-

плексной терапии обострений об-

структивных заболеваний легких,

так и после их купирования и подбо-

ра базисной медикаментозной тера-

пии.

В комплексной терапии обостре-

ний ХБ наряду с ингаляциями брон-

холитиков могут применяться инга-

ляции увлажнителей дыхательной

смеси (изотонический раствор натрия

хлорида), различные виды массажа,

дренажные положения. Применение

других методов ингаляционной тера-

пии с целью стимуляции дренажной

функции показано лишь после купи-

рования обострения и стабилизации

состояния больных.

Физические методы лечения на-

значают для купирования воспале-

ния (противовоспалительные мето-

ды), восстановления нормального

отделения слизи в трахеобронхиаль-

ном дереве (муколитические мето-

ды), для уменьшения обструкции

бронхов (бронхолитические методы),

с целью ликвидации гипоксического

синдрома (антигипоксические мето-

ды), ликвидации иммунной дисфун-

кции (иммуностимулирующие ме-

тоды).

Физические методы лечения больных

хроническим бронхитом

Противовоспалительные методы: УВЧ-

терапия, СУФ-облучение в эритемных

дозах

, ДМВ-терапия, низкоинтенсив-

ная высокочастотная магнитотерапия,

лекарственный электрофорез.

Муколитические методы: ингаляцион-

ная терапия муколитиков и мукокине-

тиков, галоаэрозольная терапия, лечеб-

ный, вакуумный, вибрационный мас-

саж, осиилляторная модуляция дыха-

ния, лечебная перкуссия грудной клет-

ки, продолжительная аэротерапия.

Бронхолитические методы: ингаляцион-

ная терапия бронхолитиками, гиперба-

ротерапия, пелоидоинтерференцтера-

пия.

Антигипоксические методы: оксигеноте-

рапия, оксигеногелиотерапия, длитель-

ная малопоточная оксигенотерапия.

Миостимулирующий метод: чрескожная

электростимуляция диафрагмы.

Иммуностимулирующий метод: гелиоте-

рапия.

Противовоспалительные методы

Высокочастотная магнитотерапия.

В высокочастотном магнитном поле

происходит равномерный локальный

См. раздел 2.1.

нагрев облучаемых тканей на 2—4 °С

на глубину до 8—12 см. В области

воспаления под действием высокоча-

стотной магнитотерапии повышается

дисперсность продуктов аутолиза

клеток, увеличивается фагоцитарная

активность лейкоцитов. Это в свою

очередь приводит к дегидратации и

рассасыванию воспалительного оча-

га. Восстанавливаются вентиляцион-

ная и дренажная функции бронхов,

улучшается отделение мокроты, сни-

жается ее вязкость, уменьшается

бронхоспазм, рассасываются воспа-

лительные изменения в бронхолегоч-

ной ткани.

При обострениях ХБ воздействуют

на область спины на уровне проек-

ции корней легких (индуктор-диск) в

слаботепловой дозе по 10—15 (15—

25) мин ежедневно или через день,

курс 10—15 процедур. При наличии

бронхообструктивного синдрома, по-

мимо воздействия на корни легких,

необходимо назначать индуктотер-

мию последовательно на область про-

екции надпочечников — на уровне

-L

III

Индуктотермия области надпочеч-

ников — активный стимулятор син-

теза глюкокортикоидов. Магнитное

поле увеличивает циркуляцию в кро-

ви свободной фракции 11-оксикор-

тикостероидов, поскольку угнетает

функцию связывающего их белка

транскортина. Такой эффект дейст-

вия высокочастотного магнитного

поля позволяет широко применять

его для лечения больных с обструк-

тивным бронхитом, бронхиальной

астмой с целью уменьшения воспа-

лительных изменений, заместитель-

ной гормональной терапии в период

отмены глюкокортикоидной тера-

пии, а также для десенсибилизации

организма.

Противопоказана больным с наруше-

ниями гемодинамики в малом круге кро-

вообращения, выраженной легочной и

сердечной недостаточностью, ишемиче-

ской болезнью сердца. Этим больным на-

значают ДМВ-терапию.

ДМВ-терапия на область корней

легких. Под действием СВЧ-поля де-

циметрового диапазона расширяют-

ся капилляры микроциркуляторного

русла и повышается их проницае-

мость, усиливается регионарный кро-

воток и происходит дегидратация

воспалительного очага бронхиально-

го дерева, восстанавливаются функ-

циональная активность и метаболизм

бронхолегочной ткани. Микроволно-

вая терапия улучшает проходимость

мелких бронхов. Назначение ДМВ-

терапии предпочтительнее у больных

с сопутствующими нарушениями в

малом круге кровообращения и сте-

нокардией.

Излучатели устанавливают над об-

ластью поражения. Используют низ-

коинтенсивное воздействие с часто-

той 460 МГц, по 10 мин, ежедневно;

курс 5—10 процедур.

При бронхообструктивном синдро-

ме целесообразно воздействовать

этим физическим фактором не толь-

ко на область легких, но и на область

проекции надпочечников.

Лекарственный электрофорез. Под

действием электрического поля в

тканях изменяется поляризация кле-

точных мембран. В тканях интер-

полярной зоны повышается концент-

рация лекарственного вещества.

В электрическом поле происходит

ионизация лекарственных веществ и

увеличивается их проникающая спо-

собность в клетки. Используют ле-

карственные вещества: антибиотики

(после предварительной пробы на

данный антибиотик, за процедуру

вводится одноразовая доза антибио-

тика), кальция хлорид (2—5 % рас-

твор ), калия йодид (2—5 % раствор),

гепарин (5000-10 000 ЕД), эуфил-

лин (2—5 % раствор), платифиллин

(0,05—0,1 % раствор), магния сульфат

(2—5 % раствор), новокаин (0,25—

5 % раствор), дикаин (0,5—1 % рас-

твор). Процедуру проводят по попе-

речной, продольной или трехэлект-

родной методике. Сила тока до 10—

15 мА, по 15—25 мин, ежедневно;

курс 10—12 процедур.

Муколитические методы

Ингаляционная терапия — метод ле-

чебного воздействия на дыхательные

пути и легкие аэрозолей лекарствен-

ных веществ. Для ингаляций исполь-

зуют лекарственные вещества, воз-

действующие на мокроту и мукоки-

нез.

Увлажнители дыхательной смеси: изото-

нический раствор натрия хлорида

(0,9 %), растворы натрия гидрокарбо-

ната (1—2 %), глицерина (30 %), мине-

ральные воды.

Муколитические препараты: растворы

натрия гидрокарбоната (5 %), натрия

хлорида (3—5 %), калия йодида (1—

2 %), амброксол, ацетилцистеин.

Стимуляторы кашлевого рефлекса: рас-

твор натрия хлорида (5—10 %), пропи-

ленгликоль.

Стимуляторы реснитчатого эпителия

бронхов: β

-адреномиметики (формоте-

рол 12—24 мкг).

Применяют ультразвуковые инга-

ляторы, позволяющие распылять бо-

льшие объемы жидкости. Для ингаля-

ций суспензий глюкокортикостерои-

дов (будесонида), β

-агонистов, муко-

литиков и мукорегуляторов (ацетил-

цистеина, амброксола) используются

только компрессорные ингаляторы,

поскольку в ультразвуковых происхо-

дит разрушение структуры этих ле-

карственных препаратов.

Для ингаляций применяют 20 мл

раствора натрия хлорида, натрия гид-

рокарбоната, калия йодида на одну

процедуру. При проведении несколь-

ких ингаляций на одном ультразвуко-

вом ингаляторе можно залить в каме-

ру небулайзера 100 мл раствора, до-

зируя процедуру по 10—15 мин каж-

дому пациенту (в зависимости от

производительности используемого

ингалятора). По 1—2 ингаляции в

день; курс 8—10 дней.

Можно использовать лекарствен-

ные смеси:

• натрия гидрокарбонат 2,0 г, натрия

хлорид 1,0 г, вода дистиллирован-

ная 100 мл;

• натрия гидрокарбонат 2,0 г, натрия

хлорид 1,0 г, калия йодид 0,25 г,

вода дистиллированная 100 мл;

• натрия гидрокарбонат 1,0 г, натрия

тетраборат 1,0 г, калия йодид 0,25 г,

вода дистиллированная 100 мл;

• воды минеральные лечебные и ле-

чебно-столовые бутылочного роз-

лива (екатерингофская, ессентуки

№ 4, 17).

Механизм действия изотоническо-

го раствора натрия хлорида и других

увлажнителей связан с увеличением

объема отделяемого бронхов (воз-

действие на слой «золь») вследствие

увлажнения вдыхаемой смеси.

Основным механизмом действия ги-

пертонического раствора является

осмотический эффект: повышение

притока жидкости в просвет дыхате-

льных путей вследствие осмотиче-

ского градиента, повышения сосуди-

стой проницаемости и стимуляции

секреторной активности слизистых

оболочек желез. В результате осмо-

тического эффекта, увеличения объ-

ема секрета и снижения его вязко-

сти происходит стимуляция мукоци-

лиарного клиренса. При увеличе-

нии концентрации ингалируемых

растворов присоединяется еще один

механизм активации дренажной

функции бронхов — стимуляция

кашля.

Действие натрия бикарбоната свя-

зано с притягиванием воды на поверх-

ность секрета (слой «гель»), смягчени-

ем его и снижением адгезии. Калия

йодид также стимулирует расщепле-

ние белков мокроты при наличии лей-

коцитарных ферментов. Более кон-

центрированные растворы в сравне-

нии с изотоническими характеризу-

ются большей эффективностью в пла-

не индукции мокроты, однако их ин-

галяции сопряжены с существенно

более высоким риском бронхоспазма

у пациентов с бронхиальной гиперре-

активностью.

Лечебный эффект амброксола свя-

зан с муколитическим эффектом (де-

полимеризация мукопротеиновых и

мукополисахаридных волокон) и уси-

лением продукции сурфактанта, сни-

жающего адгезию секрета. Поскольку

действие препарата связано преиму-

щественно со стимуляцией альвео-

лярной секреции легочного сурфак-

танта, его следует применять с осто-

рожностью при заболеваниях брон-

хов с выраженной гиперсекрецией

слизи. Для ингаляции растворов амб-

роксола (лазолван, амбробене, амб-

рогексал) применяют компрессорные

ингаляторы. Следует помнить, что

для ингаляционной терапии нельзя

использовать лекарственные формы

этих препаратов в виде сиропа. Дози-

рование растворов амброксола для

ингаляций (в 1 мл 7,5 мг): по 2—3 мл

(40—60 капель) в 2 мл изотоническо-

го раствора натрия хлорида 2 раза в

день.

Ацетилцистеин относится к муко-

литикам прямого действия. За счет

свободной SH-группы он разрывает

дисульфидные связи между глико-

протеинами бронхиального секрета.

Это приводит к снижению его вязко-

сти и эластичности. Такое разжижаю-

щее действие иногда (при сниженных

или нормальных параметрах вязкости

и эластичности) может оказаться не-

желательным. Избыточное разжиже-

ние секрета может привести к нару-

шению мукоцилиарного транспорта и

возникновению бронхореи, ухудшаю-

щей параметры дыхания. Ацетилци-

стеин показан только при повышен-

ной вязкости, эластичности и проти-

вопоказан при снижении их парамет-

ров. Помимо ингаляций, используют-

ся также эндотрахеальные введения

препарата через бронхоскоп, которые

более эффективны. У тяжелых боль-

ных со сниженным кашлевым реф-

лексом следует быть готовым к про-

ведению отсасывания мокроты, сана-

ционной бронхоскопии для предот-

вращения затопления легких. Для

местного применения ацетилцистеи-

на (5 % раствор флуимуцила) на одну

процедуру используют 3—6 мл рас-

твора, разведенного в изотоническом

растворе натрия хлорида. Кратность

введений определяется индивидуаль-

но, обычно составляет 1—2 раза в

день; курс 3—6 дней. При гнойном

бронхите, бронхоэктатической болез-

ни применяют эндотрахеальное вве-

дение через фибробронхоскоп (реже

при ингаляции) комбинированного

препарата флуимуцил (ацетилцисте-

ин + тиамфеникол). Дозировка пре-

парата для местного применения: по

5—10 мл 1 раз в день после удаления

гнойной слизи через бронхоскоп;

курс 2—7 процедур.

Галоаэрозольная терапия. Включает

ингаляции сухого аэрозоля хлорида

натрия (галотерапия, галоингаляци-

онная терапия). В галокамерах моде-

лируются основные параметры мик-

роклимата подземных пещер (спелео-

терапия). Основным действующим

лечебным фактором является сухой

высокодисперсный аэрозоль натрия

хлорида. При попадании респирабе-

льной фракции аэрозоля в термина-

льные отделы бронхиального дерева

за счет осмотического эффекта про-

исходит активация дренажной функ-

ции бронхов, увеличивается количе-

ство отделяемой мокроты. С одной

стороны, это способствует устране-

нию одного из компонентов бронхо-

обструкции (гипо- или дискриниче-

ского), а с другой — существенно по-

вышается эффективность базисной

медикаментозной терапии (ингалиру-

емые лекарственные средства воздей-

ствуют непосредственно на очищен-

ную слизистую оболочку бронхиаль-

ного дерева). Выявлены также проти-

вовоспалительный и иммуномодули-

рующий эффекты сухого аэрозоля

натрия хлорида. Все это способствует

положительной динамике клиниче-

ских показателей у больных хрониче-

скими обструктивными заболевания-

ми легких и консолидации достигну-

той ремиссии.

Галокамеры рассчитаны на прове-

дение процедуры одновременно у 4—

8 человек, количество процедур на

курс — 12—16. Распыление аэрозо-

ля натрия хлорида осуществляется с

помощью галогенератора в течение

45 мин и сопровождается прослуши-

ванием музыки для релаксации. Важ-

ное значение имеет использование

галокомплексов, позволяющих созда-

вать и поддерживать на заданном

уровне на протяжении всей процеду-

ры необходимые параметры аэродис-

персной среды (концентрация сухого

аэрозоля натрия хлорида, температу-

ра, влажность и пр.). Галокамеры

оборудуются в стационарах и поли-

клиниках в специальных помещени-

ях. В зависимости от степени нару-

шения бронхиальной проходимости

используют 4 режима галотерапии с

концентрацией аэрозоля соответст-

венно 0,5-1, 1-3, 3-5 и 7—9 мг/м

Первый режим используют у больных

эмфиземой, бронхиальной астмой

атопической формы, второй — при

заболеваниях легких со сниженным

ОФД

до 60 % от должного, третий —

при снижении ОФД

более 60 %, а

четвертый — при бронхоэктатиче-

ской болезни и муковисцидозе. Ин-

галяции сухого аэрозоля натрия хло-

рида (галоингаляционная терапия)

осуществляются через мундштук или

(при сопутствующем рините) через

маску, в течение 15 мин, ежедневно;

курс 12—14 процедур.

Лечебный массаж — дозированное

механическое воздействие на мягкие

ткани обнаженного тела при помощи

специальных приемов, выполняемых

обученным человеком в определен-

ной последовательности. С целью

стимуляции движения вязкой мокро-

ты из глубоких отделов бронхиально-

го дерева рекомендуется сочетание

элементов классического массажа с

одним из следующих методов (приве-

дены в порядке убывания эффектив-

ности): вакуумный массаж грудной

стенки, внутрилегочная осциллятор-

ная перкуссия (осцилляторная моду-

ляция дыхания), вибрационный мас-

саж грудной клетки, поколачивание

грудной клетки (лечебная перкуссия).

Перед их проведением следует произ-

вести предварительную аэрозольную

ингаляцию увлажнителя — изотони-

ческого раствора натрия хлорида.

Вакуумный массаж. Лечебные эф-

фекты обусловлены механическим

воздействием на вязкую мокроту и

рефлекторным действием вышедших

из фенестрированного эндотелия

форменных элементов. Вследствие

кожно-висцеральных рефлексов уси-

ливается легочный кровоток, улучша-

ется дренирование мелких дыхатель-

ных путей, уменьшается бронхиоло-

спазм. Улучшение откашливания мок-

роты и уменьшение обструкции брон-

хов происходит уже непосредственно

после первой процедуры. С увеличе-

нием числа процедур оно становится

стабильным. Эффективность вакуум-

ного массажа зависит от среднего ис-

ходного количества выделяемой мок-

роты: при большой ее продукции эф-

фективность выше. Разрежение до-

стигает 50 кПа. Используют одну или

две банки, время 10—15 мин, через

1—2 дня; курс 4—6 процедур.

Вибрационный массаж. Лечебное

воздействие обусловлено механиче-

скими колебаниями, осуществляемое

при непосредственном контакте излу-

чателя с тканями. Вибрационный мас-

саж выполняется вибрирующими

(встряхивающими) движениями рук,

приложенными к грудной стенке. По-

очередно встряхивают все отделы

грудной клетки. Процедуру выполня-

ют при разных положениях тела. Че-

рез 30—40 мин увеличивается отхож-

дение мокроты, улучшается газовый

состав артериальной крови. Вибра-

ция, передающаяся на мокроту, раз-

рывает ее межмолекулярные связи и

тем самым улучшает реологические

свойства. Она улучшает внутрилегоч-

ное перемешивание газа. Интенсифи-

кация газообмена и вентиляции мо-

жет снять гипоксическую вазоконст-

рикцию и улучшить кровоток, а вмес-

те с ним и вентиляционно-перфузи-

онное соотношение в пораженной

зоне. Вибрация верхних отделов груд-

ной клетки (в этой области располага-

ются преимущественно мышцы, уча-

ствующие во вдохе) облегчает инспи-

раторную фазу дыхательного цикла, а

нижних (в этой области расположены

мышцы, участвующие в выдохе) — эк-

спираторную. В связи с этим следует

стремиться вибрацию верхней трети

грудной клетки проводить преимуще-

ственно при вдохе, а нижней трети —

при выдохе. Вибрация нижних отде-

лов во время вдоха вызывает ощуще-

ние нехватки воздуха, а у больных с

БА — чувство начинающегося присту-

па. Амплитуда виброперемещений

0,01—1 мм, по 10—15 мин, ежедневно

или через день; курс 10—12 процедур.

Вакуумный массаж, внутрилегоч-

ная перкуссия и вибрационный мас-

саж показаны для больных, не имею-

щих деструктивных процессов в лег-

ких. Противопоказания: спонтан-

ный пневмоторакс, новообразования,

склонность к кровотечению, состоя-

ния после операций на легких.

Осцилляторная модуляция дыхания

(внутрилегочная перкуссия). Колеба-

ния малого объема воздуха, но с вы-

сокой частотой «перкутируют» лег-

кие изнутри, улучшая реологические

свойства мокроты и отделяя ее от сте-

нок альвеол и дыхательных путей. Ме-

ханизмы увеличения отхождения мок-

роты связаны с разрушением внутрен-

них связей мокроты и ее связи со

стенкой дыхательных путей в резуль-

тате механических толчков воздушных

осцилляций, а также с увеличением

активности реснитчатого эпителия за

счет стимуляции нервов осциллятор-

ным раздражением и возникновением

резонанса. Механика дыхания улуч-

шается не в первые минуты, как при

вакуумном массаже, а только в первые

часы. В первые минуты газообмен

даже несколько ухудшается (снижение

О2

), что связано с гиперреактивно-

стью дыхательных путей. Обычно в

первые 2 ч после процедуры удаляется

половина суточного объема мокроты,

а в первые 6—8 ч — суточный объем,

наблюдавшийся в предшествующие

дни. Курс из 4—6 процедур сущест-

венно улучшает показатели дыхания.

Метод показан больным с обильным

образованием мокроты, но не имею-

щим выраженной гиперреактивности

дыхательных путей. Следует соблю-

дать осторожность у больных с БА с

высокой гиперреактивностью брон-

хов. Используют режим осцилляции

с частотой 3 Гц, соотношение време-

ни вдоха и выдоха каждой осцилля-

ции 1:2, объем воздушного потока

около 30 мл. Этот режим создает в

легких дополнительное давление 4—

5 мм вод. ст. Продолжительность про-

цедуры 15 мин, ежедневно или через

день; курс 4—6 процедур.

Лечебная перкуссия грудной клетки.

Несмотря на меньшую эффектив-

ность лечебной перкуссии в сравне-

нии с перечисленными выше метода-

ми, следует подчеркнуть исключите-

льную простоту и доступность этого

метода лечения. Для выполнения ле-

чебной перкуссии ладоням придают

чашеобразную форму, и врач или се-

стра стремятся как бы «пришлепнуть»

воздух к грудной клетке больного.

Такие поколачивания по грудной

стенке выполняют в дренирующем

положении тела с частотой 40—60

движений в минуту с последующей

минутной паузой, во время которой

больной делает глубокие вдохи и от-

кашливается. Выполняют 3—5 цик-

лов. Эффективность процедуры по-

вышается, если больной дышит

сквозь сжатые губы. Продолжитель-

ность процедуры 15 мин, ежедневно;

курс 6—8 процедур. Лечебная перкус-

сия противопоказана больным, име-

ющим склонность к легочному кро-

вотечению, а также при травме груд-

ной стенки, особенно при переломе

ребер. Перкуссия в этих условиях мо-

жет вызвать легочное кровотечение,

пневмоторакс и другие осложнения.

Не следует перкутировать грудную

клетку вблизи почек, над туберкулез-

ными и опухолевыми очагами, над

зоной абсцесса.

Продолжительная аэротерапия

(в период ремиссии) — длительное

(включая сон) воздействие на боль-

ного свежего воздуха. Возбуждение

механорецепторов и термочувстви-