Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

Бронхолитические методы: ингаляцион-

ная терапия бронхолитиками (β

-агони-

сты, холинолитики), вентиляция с не-

прерывным положительным давлением.

Антигипоксинеский метод: кислородоте-

рапия (в составе комплексной терапии

обострений заболевания).

Гормоностимулирующий метод: низко-

интенсивная ДМВ-терапия (на область

надпочечников).

Миостимулирующий метод: чрескожная

электростимуляция диафрагмы.

Гипосенсибилизирующие методы: аэрозо-

льная галотерапия, биоуправляемая

аэроионотерапия, спелеотерапия, коло-

ногидротерапия.

Психорелаксирующие методы: селектив-

ная хромотерапия, аудиовизуальная ре-

лаксация.

Седативные методы: электросонтера-

пия, гальванизация головного мозга,

лекарственный электрофорез седатив-

ных препаратов.

Кардиотонический метод: углекислые

ванны.

Противовоспалительные методы

Ингаляции глюкокортикоидов. Попа-

дая в дыхательные пути больного,

кортикостероиды уменьшают прони-

цаемость капилляров, снижают ак-

тивность базофилов и эозинофилов,

угнетают пролиферацию фибробла-

стов и синтез коллагена, снижают ве-

роятность развития склеротического

процесса в стенках бронхов. Ингаля-

ционные кортикостероиды стимули-

руют синтез β-адренорецепторов

бронхов, уменьшают их гиперреак-

тивность и способствуют восстанов-

лению поврежденного эпителия

бронхов. Ингаляционные кортико-

стероиды оказывают преимуществен-

но местное противовоспалительное

действие. Для ингаляций применяют

пять основных ингаляционных кор-

тикостероидов: триамцинолона аце-

тонид, флунизолид, бекламетазона

дипропионат, будесонид, флютиказо-

на пропионат. Дозы от 100—200 до

1000—2000 мкг/сут; зависят от тяже-

100

сти состояния больного. Применяют-

ся в дозированных аэрозольных и по-

рошковых ингаляторах, иногда через

компрессорный ингалятор.

Для небулизации доступен только

один ингаляционный глюкокортико-

стероид — будесонид (пульмикорт).

Ингаляционное применение аэрозо-

лей водорастворимых стероидов (гид-

рокортизона, дексаметазона и пред-

низолона) в настоящее время не ре-

комендуют ввиду малой эффективно-

сти и риска системных побочных эф-

фектов. Применение пульмикорта

показано в комплексной терапии

обострений БА (в отдельных случаях

в качестве альтернативы системным

стероидам) и для длительной терапии

больным гормонозависимой БА с це-

лью снижения потребности в систем-

ных стероидах. Применяют по 1 мг 2

раза в сутки. При этом в комплекс-

ной терапии обострений БА возмож-

но повышение суточной дозы до 4—6

мг (2 мл препарата разводят в 2 мл

изотонического раствора натрия хло-

рида), 2 раза в сутки; курс 10—15

процедур.

Бронхолитические методы

Вентиляция с непрерывным положи-

тельным давлением — лечебное воз-

действие на дыхательные пути боль-

ного повышенным давлением в тече-

ние всего дыхательного цикла. Дав-

ление в дыхательных путях на вдо-

хе превышает атмосферное на 15—

20 мм вод. ст. У больных с рестрик-

тивными нарушениями в экспира-

торную фазу давление в дыхательных

путях снижают до 3—5 мм вод.ст.

Положительное давление в конце

выдоха компенсирует отрицательное

давление в дыхательных путях в на-

чале вдоха и расширяет их просвет

(инспираторная поддержка давлени-

ем), что облегчает работу дыхатель-

ных мышц, восстанавливает объем

вентиляции и нормальный газооб-

мен. Продолжительность процедуры

от 30 мин до 1—2 ч, ежедневно; курс

10—15 процедур.

- симпатикотония

- нормотония

- парасимпатикотония

Рис. 2.3. Показатели вегетативного статуса у больных с бронхиальной астмой до

(слева) и после (справа) курса биоуправляемой аэроионотерапии [Пономаре-

ва Е.В., 2004].

Гормоностимулирующие методы

Низкоинтенсивная ДМВ-терапия над-

почечников активизирует гормоносин-

тетические процессы и выброс в

кровь глюкокортикоидов, приводит к

улучшению дренажной функции

бронхов. Применяют метод у боль-

ных с частыми труднокупируемыми

приступами, получающих гормоны, с

целью уменьшения их дозы, избежа-

ния синдрома отмены. Используют

электромагнитные колебания с час-

тотой 460±4,6 МГц (длина волны 33,

65 и 69 см), мощность 10 Вт, по 4—

15 мин, ежедневно или через день;

курс 8—12 процедур.

Гипосенсибилизирующие методы

Биоуправляемая аэроионотерапия.

Вдыхание аэроионов приводит к уси-

лению движения ворсинок мерцате-

льного эпителия трахеи и бронхов.

Вследствие усиления мукоцилиарно-

го клиренса повышается выделение

слизи и мокроты из дыхательных пу-

тей. Проникая в дыхательные пути,

они вызывают набухание клеток мер-

цательного эпителия бронхиол и уве-

личивают скорость дренирования

мокроты и усиливают тонус парасим-

патического отдела вегетативной нер-

вной системы (рис. 2.3). Для лечеб-

ного воздействия чаще применяют

отрицательные аэроионы, которые

получают при помощи специальных

аппаратов. Лечебная поглощенная

доза 10

аэроионов.

Спелеотерапия — лечебное пребы-

вание больных в условиях микрокли-

мата естественных пещер и соляных

выработок (соляных копей, шахт и

др.). Особенности микроклимата со-

ляных шахт, а именно: высокая аэро-

ионизация, постоянные температура

и влажность воздуха — значительно

уменьшают действие раздражающих

факторов, что благоприятно отража-

ется на реактивности бронхов. Малое

количество микроорганизмов в воз-

духе пещер и соляных копей приво-

дит к снижению сенсибилизации ор-

ганизма и уменьшению содержания

антител. Увеличивается количество

макрофагов и Т-лимфоцитов, умень-

шается содержание иммуноглобули-

нов А, С, Е. Аэрозоли солей тормо-

зят размножение микрофлоры дыха-

тельных путей, предотвращая разви-

тие воспалительного процесса. Время

воздействия 7—8 ч, ежедневно; курс

24 процедуры.

Колоногидротерапия — периодиче-

ское орошение стенок толстого ки-

шечника жидкостью. Наряду с лечеб-

ным голоданием с последующим под-

бором диеты у больных с БА пищево-

го генеза данный метод наиболее эф-

фективен. Промывная жидкость очи-

101

щает стенки кишечника от клеток от-

торгшегося эпителия, слизи, шлаков,

токсинов, гнилостных аэробных бак-

терий. Промывание восстанавливает

нормальное соотношение микроорга-

низмов кишечной флоры, которые

расщепляют питательные вещества

химуса, обусловливают естественный

иммунитет, синтезируют витамины

группы В. Это приводит к усилению

местного кровотока слизистой обо-

лочки толстой кишки, восстанавлива-

ет всасывание минеральных веществ.

Опорожнение нижних отделов тол-

стой кишки от экскрементов ослабля-

ет токсическое действие их продуктов.

В результате уменьшение количества

патогенной микрофлоры приводит к

уменьшению всасывания токсинов и

аллергенов, что в свою очередь приво-

дит к уменьшению вероятности появ-

ления приступа бронхиальной астмы,

обострения заболевания. Используют

пресную воду с лекарственными ве-

ществами, температура воды 37 °С,

давление 12—15 кПа. Воду вводят уве-

личивающимися порциями от 0,5 до

1,5 л. Общий объем вводимой воды

10—15 л. Можно использовать мине-

ральную воду.

Психорелаксирующие методы

Селективная хромотерапия — лечеб-

ное применение монохроматического

спектра видимого света. Излучение

через оптическую фокусирующую си-

стему глаза и волокна зрительного

нерва проникает в область зрительно-

го перекреста и оказывает воздейст-

вие на ядра зрительных бугров и ги-

поталамуса. Актуально применение

синего и фиолетового спектров, ко-

торые оказывают угнетающее дейст-

вие на подкорковые нервные центры,

а зеленый и желтый — уравновеши-

вают процессы торможения и воз-

буждения в коре головного мозга.

Продолжительность воздействия 20—

40 мин, ежедневно; курс 10—12 про-

цедур.

Аудиовизуальная релаксация — воз-

действие на слуховую и зрительную

102

системы акустическими оптическими

стимулами различного спектра. В ре-

зультате избирательного возбуждения

слуховых центров возникают вегета-

тивные, эмоциональные изменения,

включающие акустико-моторные,

акустико-эмоциональные рефлексы.

Применяют у больных бронхиальной

астмой неврогенного генеза. Продол-

жительность воздействия 10—15 мин,

ежедневно; курс 10 процедур.

Седативные методы

Электросонтерапия — лечебное воз-

действие импульсами тока прямоуго-

льной формы частотой 5—160 имп/с

и длительностью 0,2—0,5 мс. Токи

проводимости вызывают угнетение

активности аминергических нейро-

нов голубого пятна и ретикулярной

формации, что приводит к усилению

внутреннего торможения. Токи акти-

вируют также серотонинергические

нейроны дорсального ядра шва. На-

копление серотонина приводит к

снижению условнорефлекторной дея-

тельности и эмоциональной активно-

сти. Расположение электродов по

глазнично-затылочной методике. Си-

ла тока до 5—8 мА, продолжитель-

ность импульсов 5—20 имп/с, время

воздействия 20—40 мин, ежедневно

или через день; курс 10—12 процедур.

Гальванизация головного мозга, сег-

ментарных зон — лечебное примене-

ние постоянного электрического тока

низкого напряжения (до 80 В) и не-

большой силы (до 30 мА). Под дейст-

вием электромагнитного поля в тка-

нях головного мозга возникают токи

проводимости, которые изменяют со-

отношение в клетках и межклеточ-

ном пространстве, вызывают гипер-

поляризацию возбудимых мембран

нейронов головного мозга и понижа-

ют их возбудимость. Под анодом про-

исходят активация потенциалзависи-

мых калиевых ионных каналов и ги-

перполяризация возбудимых мембран

периферических нервных волокон

лица и воротниковой области, в резу-

льтате снижается афферентная импу-

льсация в ствол головного мозга и

понижается возбудимость коры го-

ловного мозга. В результате воздейст-

вия на головной мозг оказывается се-

дативное действие: нормализуется ве-

гетативный тонус, уменьшается го-

товность к резко выраженным ответ-

ным реакциям в виде приступа брон-

хиальной астмы на провоцирующие

обострение факторы. К методам дан-

ного воздействия относят трансорби-

тальную гальванизацию по Бургиньо-

ну (сила тока до 3—4 мА, время воз-

действия 10—20 мин, ежедневно или

через день; курс 10 процедур), эндо-

назальную гальванизацию (сила то-

ка до 2 мА, время воздействия 7—

10 мин, ежедневно или через день;

курс 10 процедур); гальванизацию

лица — полумаска Бергонье (сила то-

ка до 3—5 мА), гальванизацию ворот-

никовой области — гальванический

воротник по Щербаку (сила тока 6—

16 мА, время воздействия 6—16 мин,

ежедневно или через день; курс 10

процедур).

Лекарственный электрофорез седа-

тивных препаратов — сочетанное

воздействие на больного постоянного

электрического тока и вводимых с

его помощью седативных препаратов.

Применяют 2—5 % растворы на-

трия бромида, калия бромида, 2—5 %

растворы кальция сульфата, магния

сульфата.

В растворе лекарственные вещест-

ва диссоциируют на ионы и заряжен-

ные гидрофильные комплексы. В по-

стоянном электрическом поле ионы

проникают в глубь биологических

тканей и оказывают успокаиваю-

щее действие на ЦНС. Сила тока до

10 мА, время воздействия 15—20 мин,

ежедневно или через день; курс

10—12 процедур.

Кардиотонические методы

Углекислые ванны. Под влиянием ди-

оксида углерода за счет снижения ги-

персимпатикотонических и повыше-

ния парасимпатических влияний на

сердце происходит увеличение удар-

ного минутного объема сердца, раз-

витие коллатералей коронарного рус-

ла, мобилизация коронарного резерва

сердца при снижении потребления

им кислорода. Улучшается ауторегу-

ляция коронарного кровотока и уме-

ньшается ишемия миокарда. Диоксид

углерода углубляет и урежает дыха-

ние, минутный объем дыхания увели-

чивается на 1—1,5 л/мин. Положите-

льное влияние на бронхолегочную

систему углекислых ванн связано с

перестройкой системной и легочной

гемодинамики, влиянием на вегета-

тивную регуляцию тонуса бронхов.

Концентрация СО

в искусственных

углекислых ваннах не превышает

1,2—1,4 г/л. В процессе лечения тем-

пературу постепенно снижают с 35 до

32 °С. Продолжительность процедуры

от 5—7 мин до 12—15 мин; курс

10—15 ванн.

Противопоказания: бронхиальная

астма с часто повторяющимися и тя-

желыми приступами, а также купиру-

емыми приступами средней тяжести,

без стойкой стабилизации процесса,

спонтанный пневмоторакс, острые

гнойные заболевания легких, тромбо-

эмболия легочной артерии, солитар-

ные кисты большой величины, хро-

нический абсцесс легких.

Противопоказаны для применения

универсальных симпатомиметиков

гипертензия, атеросклероз, миокар-

дит, бессонница. Неселективные

β-адреномиметики противопоказаны

при хронической недостаточности

кровообращения, аритмии. Плати-

филлин противопоказан при глау-

коме.

Санаторно-курортное лечение

Больные с бронхиальной астмой с

нечастыми и легкими приступами, в

фазе ремиссии, при легочно-сердеч-

ной недостаточности не выше I ста-

дии направляются на климатолечеб-

ные курорты (Анапа, Алушта, Боро-

вое, Кисловодск, Нальчик, Одесса,

Сергеевка, Феодосия, Албена, Ната-

нья, Арад, Бад-Зальцунген, Мертвое

103

море, Тиверия)

и в местные санато-

рии, а при легочно-сердечной недо-

статочности не выше II стадии спустя

2 мес после отмены гормональной те-

рапии — только в местные санато-

рии.

Противопоказанием для санатор-

но-курортного лечения является

бронхиальная астма с часто повторя-

ющимися и тяжелыми приступами, а

также купируемыми приступами

средней тяжести, без стойкой стаби-

лизации процесса даже на фоне гор-

мональной терапии.

Уменьшение частоты и тяжести

приступов астмы или их исчезнове-

ние, снижение доз принимаемых ле-

карственных препаратов или их отме-

на наряду с положительной динами-

кой показателей ФВД свидетельству-

ют об улучшении состояния пациен-

тов. Снижение числа дней временной

нетрудоспособности не менее чем на

50 % при отсутствии необходимости в

стационарном лечении в течение года

и стабильное улучшение показателей

ФВД в течение года позволяют кон-

статировать стойкое улучшение со-

стояния больных с БА после санатор-

но-курортного лечения. Напротив,

нарастание частоты и тяжести при-

ступов бронхиальной астмы с увели-

чением дозы препаратов или включе-

нием кортикостероидных препаратов

на фоне усиления признаков об-

струкции бронхов при исследовании

ФВД и уменьшения эффективности

симпатомиметиков и при отрицатель-

ных пробах с бронхолитиками при

наличии бронхоспазма позволяет ве-

рифицировать ухудшение состояния

больных.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на

предупреждение приступов бронхиа-

льной астмы и повышение защитных

сил организма путем нормализации

вегетативной регуляции тонуса брон-

Кроме курорта Сочи в летний период.

104

хов (вегетокорригирующие методы),

уменьшения сенсибилизации орга-

низма (гипосенсибилизирующие ме-

тоды), улучшения дренажной функ-

ции бронхов (бронхолитические ме-

тоды), предупреждения и ликвидации

воспалительных проявлений (проти-

вовоспалительные методы), нормали-

зации гормональной дисфункции

(гормоностимулирующие методы) и

состояния центральной нервной сис-

темы (седативные, психорелаксирую-

щие методы), повышения кислород-

ной емкости крови (антигипоксиче-

ские методы).

2.4. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ

БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь — это

приобретенное заболевание, возни-

кающее в детском и юношеском

возрасте, характеризующееся лока-

лизованным хроническим нагнои-

тельным процессом в регионарно

расширенных бронхах, преимуще-

ственно нижних сегментов легких.

Бронхоэктазы — это приобретен-

ные стойкие необратимые локаль-

ные расширения бронхов в резуль-

тате деструкции и нарушения нер-

вно-мышечного тонуса их стенок с

выраженными структурными изме-

нениями и функциональной непол-

ноценностью.

В бронхоэктазах обычно формиру-

ется хронический гнойный воспали-

тельный процесс, но иногда развива-

ются так называемые сухие бронхо-

эктазы, клинически ничем не прояв-

ляющиеся или осложняющиеся кро-

вохарканьем. По происхождению

различают первичные бронхоэктазы,

возникающие при отсутствии пред-

шествующих изменений легочной

ткани, т.е. других заболеваний лег-

ких, и вторичные бронхоэктазы, яв-

ляющиеся осложнением других забо-

леваний (хронического абсцесса лег-

ких, туберкулезной каверны, инород-

ного тела бронхов, хронического об-

структивного бронхита). Первичные

бронхоэктазы, являющиеся патомор-

фологической основой бронхоэктати-

ческои болезни, чаще всего локализу-

ются в нижней доле левого легкого,

вторичные бронхоэктазы наиболее

часто располагаются в средней доле

правого легкого.

В 30—50 % случаев причину ее раз-

вития установить не удается. Счита-

ется, что бронхоэктазы — генетиче-

ски детерминированный дефект раз-

вития бронхиального дерева, кото-

рый проявляется постнатально (как

правило, в детском возрасте) под

влиянием острой респираторной ин-

фекции.

В большинстве случаев бронхоэк-

татическая болезнь может являться

следствием перенесенных в детстве

кори, коклюша, других вирусных и

бактериальных бронхолегочных ин-

фекций, первичного туберкулеза.

Вторичные бронхоэктазы в отличие

от бронхоэктатическои болезни раз-

виваются при врожденных или при-

обретенных хронических заболевани-

ях, являясь в одних случаях необяза-

тельным, а в других — закономерным

этапом их эволюции, часто бывают

распространенными или имеют неха-

рактерную для бронхоэктатическои

болезни локализацию. Вторичные

бронхоэктазы формируются после

присоединения вторичного воспали-

тельного процесса при пороках раз-

вития легких, таких как кистозная

гипоплазия, секвестрация легкого,

трахеобронхомегалия (синдром Му-

нье-Куна), бронхомаляция (синдром

Вильямса—Кемпбелла) и др. Они ча-

сто развиваются при наследственном

синдроме неподвижных ресничек и

других генетически детерминирован-

ных заболеваниях: муковисцидозе,

первичных иммунодефицитных со-

стояниях, а также нередко сочетают-

ся с иммунопатологическими заболе-

ваниями: системной красной волчан-

кой, ревматоидным артритом, ауто-

иммунным тиреоидитом, неспецифи-

ческим язвенным колитом, перници-

озной анемией и др.

Определяющая роль в развитии

бронхоэктатическои болезни принад-

лежит таким возбудителям, как Hae-

mophilus influenzae (2/3 случаев), реже

Streptococcus pneumonia, Staphylo-

coccus aureus, Pseudomonas aeruginosa,

Klebsiella spp., Proteus spp. Они про-

дуцируют вещества, угнетающие ак-

тивность ресничек реснитчатого эпи-

телия и разрушающие секреторный

IgA, играющий важную роль в защите

центральных дыхательных путей от

инфекционных агентов. Все это спо-

собствует персистированию бактери-

альной инфекции.

В патогенезе бронхоэктатическои

болезни важное значение имеют сле-

дующие факторы:

• генетически детерминированный

дефект развития бронхиального де-

рева (может касаться его хрящевой

основы и гладких мышц), вследст-

вие чего бронхи становятся легко

податливыми и деформируемыми;

• локальное нарушение бронхиаль-

ной проходимости, которое возни-

кает в результате сдавления подат-

ливых бронхов снаружи (например,

увеличенными лимфатическими

узлами или рубцовой тканью) или

изнутри (например, в результате за-

купорки их инородным телом или

слизистой пробкой при респира-

торных инфекциях) и приводит к

развитию бронхоэктаза в зоне вен-

тилируемой ими легочной ткани.

Абсорбционный коллапс легкого

(ателектаз) играет решающую роль

в возникновении бронхоэктазов.

Развивается вследствие абсорбции

воздуха из респираторной части

легкого при обтурации центрально-

го (проксимальнее бронхоэктазов)

бронха или множества перифериче-

ских (дистальнее бронхоэктазов)

бронхов. Проксимальная обструк-

ция может быть следствием эндо-

бронхиального роста опухоли, ас-

пирации инородного тела, комп-

рессии бронха увеличенными лим-

фатическими узлами. Дистальная

обструкция развивается при коклю-

105

ше, облитерирующем бронхиолите,

хроническом обструктивном брон-

хите. Ателектаз с уменьшением

объема пораженного легкого со-

провождается увеличением отрица-

тельного внутриплеврального дав-

ления, что приводит к расширению

бронхов, сообщающихся с атмо-

сферой, проксимальнее обструк-

ции. Та же сила возросшего отрица-

тельного внутриплеврального дав-

ления при ателектазе обусловлива-

ет компенсаторное вздутие аэриру-

емых участков легкого, смещение

средостения и подъем купола диа-

фрагмы. Эта «теория ателектаза»

объясняет расширение бронхов при

периферической обструкции. При

ателектазе вследствие центральной

обструкции в бронхах скапливается

секрет, продуцируемый дистальнее

места обструкции и оказывающий

давление на стенки бронхов, что

приводит к их расширению («тео-

рия давления секрета»). При пнев-

мофиброзах развитие бронхоэкта-

зов объясняет «тракционная тео-

рия»: для преодоления сил ретрак-

ции фиброзной ткани требуется со-

здание более высокого отрицатель-

ного давления на вдохе;

• воспалительный процесс, развива-

ющийся в результате нарушения

бронхиальной проходимости ниже

или выше места закупорки, захва-

тывающий, как правило, всю стен-

ку бронха и приводящий к повреж-

дению мерцательного эпителия,

хрящевой ткани, снижению тонуса

гладких мышц. Бронхиальная стен-

ка становится податливой к растя-

жению (например, при кашле,

скоплении слизи). В результате

этого формируются бронхоэктазы в

зоне ателектаза (ателектатические)

и выше его (неателектатические);

• локальный нагноительный процесс

распространяется на всю толщу

бронхиальной стенки и периброн-

хиальную ткань, а также на выше-

лежащие участки слизистой обо-

лочки бронхов. В результате фор-

мируются гнойный обструктивный

106

бронхит, новые бронхоэктазы,

пневмосклероз и эмфизема легких.

Таким образом, нагноительный

процесс начинается как локальный

и характеризуется тенденцией к ге-

нерализации;

• нарушение бронхиального дренажа

способствует развитию инфекци-

онного воспалительного процесса

при ателектазе. При обтурации пе-

риферических дыхательных путей

бронхиальный дренаж также нару-

шен, поскольку утрачивается дей-

ствие кинетической энергии возду-

ха при выдохе и кашле, необходи-

мое для движения бронхиальной

слизи. Известна также преимуще-

ственная локализация бронхоэкта-

зов в нижних отделах легких, хуже

дренирующихся, так как здесь от-

сутствует действие силы тяжести.

По морфологическим признакам

бронхоэктазы разделяют на ретенци-

онные, деструктивные и ателектати-

ческие. Ретенционные бронхоэктазы

развиваются вследствие снижения

мышечного тонуса бронхов (чаще в

связи с прогрессированием хрониче-

ского бронхита, реже при гипоплазии

мышц бронхов в детском возрасте).

По форме это обычно цилиндриче-

ские бронхоэктазы. Деструктивные

бронхоэктазы, как правило, мешотча-

тые, характеризуются гнойным рас-

плавлением стенки бронха, ее воз-

можным изъязвлением на всю глуби-

ну с последующим развитием склеро-

за, исчезновением мышц, желез, хря-

ща и эластических волокон, вовлече-

нием в воспалительный процесс рес-

пираторной ткани (перифокальная

пневмония, пневмосклероз, эмфизе-

ма легких, полный или частичный

ателектаз). Ателектатические бронхо-

эктазы по форме сходны с ретенци-

онными.

Результатами множественных дест-

руктивных и воспалительных измене-

ний бронхиального дерева становятся

неравномерность вентиляции, на-

рушения вентиляционно-перфузион-

ных отношений, прогрессирующая

артериальная гипоксия. Одним из ге-

модинамических этапов развития

бронхоэктатической болезни являет-

ся развитие легочной гипертензии,

обусловленной вазоконстрикцией

мелких легочных артериол и альвео-

лярных сосудов вследствие альвео-

лярной гипоксии, что также приво-

дит к формированию хронического

легочного сердца. Бронхоэктазы как

осложнение других заболеваний лег-

ких не рассматриваются в качестве

самостоятельной нозологической

формы.

Основные синдромы у больных с

бронхоэктатической болезнью: синд-

ром бронхиальной дискринии, ате-

лектаза, воспалительный и астениче-

ский.

Терапия бронхоэктатической бо-

лезни направлена на борьбу с ин-

фекцией, гиперсекрецией, обструк-

цией дыхательных путей и осложне-

ниями (кровохарканье, гипоксемия,

дыхательная недостаточность и ле-

гочное сердце), на улучшение дрена-

жа бронхов (муколитические препа-

раты и средства, способствующие от-

хождению мокроты), устранение за-

болеваний, повлекших развитие

бронхоэктазов (обострения хрониче-

ских заболеваний бронхолегочного

аппарата, очаги хронической инфек-

ции).

Немедикаментозное улучшение

дренажа бронхов включает активные

методы: бронхоскопический лаваж,

чрескожную микротрахеостому или

эндобронхиальную катетеризацию с

аспирацией содержимого бронхоэк-

тазов, их промыванием и последую-

щим введением лекарственных ве-

ществ; пассивные методы: ЛФК, по-

стуральный дренаж, дыхательную

гимнастику, ингаляционную тера-

пию, общий массаж, лечебную пер-

куссию, вибрационный массаж, сана-

цию бронхиального дерева (противо-

бактериальные, противовирусные и

противогрибковые препараты при на-

личии доказанного возбудителя ин-

фекционного воспаления), устране-

ние ремоделирования бронхов (инга-

ляционные глюкокортикоиды), дез-

интоксикационную терапию, имму-

номодулирующую терапию, антиме-

диаторные средства (эреспал), брон-

холитическую терапию: короткодей-

ствующие β-агонисты, метилксанти-

ны, холинолитики, антагонисты ка-

льция, общеукрепляющую терапию

(витамины, микроэлементы), профи-

лактику обострений: отказ от куре-

ния, санацию верхних дыхательных

путей, иммунизацию против вирус-

ных инфекций.

При развитии дыхательной недо-

статочности показаны использование

увлажненного кислорода, хирургиче-

ское вмешательство: оно необходимо,

когда консервативная терапия неэф-

фективна или на ее фоне возникают

осложнения. При возникновении ле-

гочного кровотечения необходимо

срочное хирургическое вмешатель-

ство.

При бронхоэктазах, локализован-

ных в отдельных сегментах или даже

долях без выраженного хроническо-

го обструктивного бронхита, показа-

но хирургическое лечение. Больные

нуждаются в определенном лечебном

режиме с использованием адекват-

ных физических нагрузок и дыха-

тельной гимнастики при полном

исключении курения, воздействия

пыли, охлаждения и злоупотребле-

ния алкоголем. Важное место в тера-

пии обострений заболевания занима-

ет антибактериальная терапия с

внутрибронхиальным введением пре-

паратов через бронхоскоп или на-

правленный катетер, интратрахеаль-

ное, интраларингеальное и ингаля-

ционное введение.

Применяют также производные

хиноксалина (диоксидин) и нитрофу-

рана (фурацилин, фурагин), а также

антисептические средства (хлорофил-

липт). Успешно используют актив-

ные методы санации бронхиального

дерева: бронхоскопический лаваж,

чрескожную микротрахеостому или

эндобронхиальную катетеризацию с

аспирацией содержимого бронхоэк-

тазов, их промыванием и последую-

107

шим введением лекарственных ве-

ществ.

В физиотерапии больных с бронхо-

эктатической болезнью решающее

значение принадлежит физическим

методам лечения, направленным на

санацию бронхиального дерева и уда-

ление скоплений гнойного секрета в

полости бронхоэктазов (бронходре-

нирущие и муколитические методы).

Методы санации бронхиального де-

рева принято делить на пассивные

(постуральный дренаж и применение

отхаркивающих средств) и активные

(аспирация содержимого бронхов).

Эффективность постурального дрена-

жа усиливается при предварительном

назначении ингаляций бронхолити-

ков и муколитиков, а также перора-

льных отхаркивающих и муколитиче-

ских препаратов. Решающее значение

имеют активные, инвазивные методы

дренирования бронхоэктазов и пора-

женных бронхов: микродренирование

трахеи и бронхов (чрескожная мик-

ротрахеостома), бронхоскопический

лаваж бронхиального дерева, эндоб-

ронхиальная направленная катетери-

зация под рентгенологическим конт-

ролем с аспирацией содержимого

бронхоэктазов и последующим введе-

нием антибактериальных, бронхорас-

ширяющих и других лекарственных

средств. При развитии хроничес-

кой частично обратимой обструкции

бронхов необходимо купирование

воспаления (противоспалительные

методы), действие которых потенци-

руют физические методы снижения

обструкции бронхиального дерева

(бронхолитические методы).

Физические методы лечения больных

бронхоэктатической болезнью

Бронходренирующие методы: массаж,

вибрационный массаж, продолжитель-

ная аэротерапия, лечебная перкуссия,

постуральный дренаж.

Муколитические методы: ингаляцион-

ная терапия веществами, воздействую-

щими на мокроту и мукокинез.

108

Противовоспалительные методы:

УВЧ-терапия, ингаляции глюкокорти-

костероидов, электрофорез хлорида ка-

льция, гепарина.

Бронхолитические методы: ингаляции

бронхолитиков (β

-агонисты, холино-

литики), оксигеногелиотерапия, венти-

ляция с непрерывным положительным

давлением.

Бронходренирующие методы

Постуральный дренаж — использова-

ние определенного положения тела

для лучшего отхождения мокроты.

Проводят в строгом соответствии с

локализацией бронхоэктазов. Боль-

ной поочередно занимает положе-

ния, способствующие максимально-

му отхождению мокроты из опреде-

ленных сегментов легких под дейст-

вием силы тяжести. Больным брон-

хоэктатической болезнью постураль-

ный дренаж обязательно проводят по

крайней мере 2 раза в день (утром

после сна и вечером перед сном).

При обострении болезни дренаж

следует использовать многократно,

каждый раз до возможно полного

освобождения бронхиального дерева

от содержимого. Перед постураль-

ным дренажем рекомендуют принять

бронходилататоры и отхаркивающие

средства. Затем через 20—30 мин

проводится постуральный дренаж.

В каждом положении больной вы-

полняет 4—5 глубоких медленных

дыхательных движений: воздух вды-

хается через нос, а выдыхается через

сжатые губы. Затем производит-

ся медленный глубокий вдох и 3—

4-кратное неглубокое покашливание.

Выделение мокроты значительно

возрастает при сочетании поко-

лачивания по грудной клетке с по-

стуральным дренажем. Хороший ре-

зультат достигается при сочета-

нии дренажных положений с различ-

ными методами вибрации грудной

клетки над дренируемыми сегмента-

ми, энергично проделанным масса-

жем.

Противовоспалительные методы

Электрофорез гепарина — сочетанное

воздействие на организм постоянного

электрического тока и вводимого с

его помощью гепарина. Гепарин пре-

дупреждает дегрануляцию тучных

клеток, повышает активность альвео-

лярных макрофагов, обладает проти-

вовоспалительным действием, спо-

собствует лучшему отхождению мок-

роты, снижает легочную гипертен-

зию. Сила тока до 10 мА, время воз-

действия 10—15 мин, ежедневно или

через день; курс 10 процедур.

Электрофорез кальция хлорида —

сочетанное воздействие на организм

постоянного электрического тока и

вводимого с его помощью кальция

хлорида. Кальция хлорид ингибирует

выделение медиаторов воспаления из

тучных клеток, обладает противовос-

палительным действием, улучшает

бронхиальную проходимость. Сила

тока 10—15 мА, время 10—20 мин,

ежедневно; курс 10 процедур.

Противопоказания: спонтанный

пневмоторакс, острые гнойные забо-

левания легких, хронические абсцес-

сы легких при резком истощении

больных, сопровождающиеся обиль-

ным выделением гнойной мокроты и

кровохарканьем.

Санаторно-курортное лечение

Больных с бронхоэктатической бо-

лезнью в фазе ремиссии при ограни-

ченных инфильтративных изменениях

без выделения гнойной обильной

мокроты, при дыхательной недо-

статочности не выше I стадии, без

склонности к кровохарканью, а также

в состоянии после оперативных вме-

шательств при окрепшем послеопера-

ционном рубце, достаточной компен-

сации функционального состояния

основных физиологических систем

организма не ранее чем через 3—

4 мес после операции при легочно-

сердечной недостаточности не выше

I стадии направляют на климатоле-

чебные курорты (Южный берег Кры-

ма, Кисловодск, Сочи, Гагра, Юмато-

во, Паланга, Анапа, Бад-Грунд, Канн,

Коста-Бланка, Коста-де-Соль, Бад-

Киссинген, Аликанте, Серебряный

Берег) с включением аэротерапии в

теплое время года при пребывании на

курорте до 30—45 дней, а при дыха-

тельной недостаточности II стадии,

без склонности к кровохарканью по-

сле санации бронхиального дерева и

послеоперационном состоянии при

легочно-сердечной недостаточности

не выше II стадии, не ранее чем через

6 мес после операции — в местные са-

натории. При тяжелом течении брон-

хоэктатической болезни санаторно-

курортное лечение не оказывает выра-

женного влияния на отдаленные ре-

зультаты терапии.

Улучшение состояния больных

бронхоэктатической болезнью кон-

статируют при положительной дина-

мике: уменьшение потливости, сла-

бости, количества отделяемой мокро-

ты, одышки, реже кашля, клиниче-

ские, лабораторные и рентгенологи-

ческие признаки ремиссии воспали-

тельного процесса в легких, отсутст-

вие обострения основного заболева-

ния в течение 6 мес. Снижение числа

дней нетрудоспособности на 50 % (по

основному заболеванию) в течение

года свидетельствует о стойком улуч-

шении состояния больных.

Ухудшение общего самочувствия,

появление слабости, потливости, по-

вышение температуры тела, учаще-

ние кашля, увеличение объема отде-

ляемой гнойной мокроты, сухие и

разнокалиберные хрипы в легких при

рентгенологических и лабораторных

признаках активности воспалитель-

ного процесса в легких и нарастание

легочно-сердечной недостаточности

ухудшают состояние.

У больных с бронхоэктатической

болезнью, перенесших операции на

легких по поводу нагноительных про-

цессов, с окрепшим послеоперацион-

ным рубцом улучшение состояния

проявляется хорошим самочувствием,

уменьшением слабости, повышением

физической работоспособности на

109