Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

молимфоперфузия. Используют 30 %

раствор спирта (или водку) комнат-

ной температуры, продолжительность

процедуры до 1 — 1,5 ч, проводят 1—

2 раза в день.

Лечебный массаж. Механические

воздействия на пораженную область

вызывают расширение поверхност-

ных и глубоких сосудов, стимулируют

кровоток и лимфоотток по окружаю-

щим лимфатическим сосудам (меха-

нический лимфодренаж). Проводят

на конечностях по «отсасывающим»

методикам, со 2-го дня, с воздействи-

ем на проксимальные отделы (при

ушибах конечностей). Массируют с

3—4-го дня, применяя вначале щадя-

щую методику. Назначают при оста-

новке кровотечения. Проводят еже-

дневно в течение 10 мин; курс 10—

12 процедур.

Противовоспалительные методы

В первые дни (2—5-е сутки — в зави-

симости от интенсивности степени

асептического воспаления), учитывая

наличие застойной гиперемии, выра-

женной активации различных вазоак-

тивных компонентов (кислые протеа-

зы лизосом, брадикинин, гистамин,

калликреин, простагландины и др.) с

соответствующим ростом проницае-

мости эндотелия, нецелесообразно

применять методы теплового воздей-

ствия, которые могут усугубить отек

и боль (высокоинтенсивная УВЧ-,

СВЧ-терапия, ВЧ-магнитотерапия).

Ее назначают через 4—5 дней (при

небольших ушибах), а со 2-го дня —

низкоинтенсивные методы. Для лик-

видации воспаления необходимо ку-

пировать застойную гиперемию,

уменьшить активность перечислен-

ных вазоактивных веществ, проница-

емость эндотелия, повысить фагоци-

тарную активность макрофагов и

лейкоцитов, создать условия для луч-

шего дренирования области травмы.

УВЧ-терапия. Электрическое поле

УВЧ вызывает в альтеративно-экссу-

дативной фазе воспаления повыше-

ние проницаемости лизосомальных

600

мембран с усилением выхода кислых

фосфатаз, что ускоряет прохождение

этой фазы. Тормозится активность

ряда медиаторов воспаления (гиста-

мин, плазмакинины). Усиливается

фагоцитарная активность лейкоци-

тов. При применении интенсивных

дозировок с тепловым эффектом (на-

грев тканей до 1 °С) расширяются ка-

пилляры и артериолы, усиливаются

регионарный лимфоотток, миграция

лейкоцитов в очаг травмы. Это при-

водит к дегидратации очага и расса-

сыванию инфильтрата. Активизация

стромальных элементов соединитель-

ной ткани стимулирует пролифе-

ративно-регенеративные процессы.

УВЧ-терапию проводят на частотах

27,12 и 40,68 МГц продольно или по-

перечно в зависимости от локализа-

ции ушиба. В первые 2—4 дня приме-

няют низкоинтенсивное поле УВЧ, в

последующем — высокоинтенсивное.

Процедуры нельзя проводить через

влажные повязки. Продолжитель-

ность процедуры 10—12 мин, еже-

дневно; курс 5—10 процедур.

СВЧ-терапия. Высокоинтенсивные

(тепловые) электромагнитные излу-

чения с частотой 460 МГц (ДМВ-те-

рапия) и 2375 МГц (СМВ-терапия)

способствуют нагреванию тканей, бо-

гатых водой (кровь, лимфа, мышеч-

ная ткань), в области ушиба на 1—

1,5 °С. Под действием СВЧ-поля рас-

ширяются капилляры микроциркуля-

торного русла, повышается их прони-

цаемость и происходит дегидратация

воспалительного очага. Ускоряется

рассасывание продуктов аутолиза из

очага воспаления (травматического

генеза), активируются катаболиче-

ские процессы. Стимулируются миг-

рация лейкоцитов в очаг, пролифера-

ция фибробластов. СВЧ-терапию до-

зируют по принципам УВЧ-терапии.

Учитывая низкую величину теплово-

го порога для СМВ-воздействия, его

лучше использовать с 4—5-го дня в

тепловых дозировках. При ушибе

мягких тканей с близкорасположен-

ными костными структурами при

проведении СМВ-терапии надо по-

мнить о возможности ожогов надко-

стницы (в результате skin-эффекта) и

не применять в больших дозировках

(свыше 5 Вт). Продолжительность

процедуры 10—15 мин, ежедневно;

курс 5—10 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия.

Формируемые в высокочастотном

(13,56 МГц) магнитном поле в тканях

вихревые токи преобразуют энергию

магнитного поля в тепловую с нагре-

вом тканей на 2—4 °С. В результате

повышаются фагоцитарная актив-

ность лейкоцитов, утилизация ими

продуктов аутолиза тканей, происхо-

дит выраженное расширение сосудов,

с дегидратацией области травмы. Вы-

сокочастотную магнитотерапию в

тепловых дозировках целесообразно

применять с 4—5-го дня при значите-

льных ушибах. В зависимости от ло-

кализации ушиба используют индук-

тор-диск (в том числе для аппаратов

УВЧ) или кабель. Процедуры прово-

дят ежедневно, по 15—20 мин; курс

5—10 процедур.

Электрофорез противовоспалитель-

ных препаратов (2—5 % раствор каль-

ция хлорида, 0,5 % раствор преднизо-

лона, 1 % раствор дексаметазона, 5 %

раствор ацетилсалициловой кислоты,

1—5 % раствор натрия салицилата).

Кальций снижает выделение медиа-

торов воспаления, стабилизируя мем-

браны клеток, их синтезирующих,

уменьшает проницаемость сосуди-

стой стенки (противоотечное дейст-

вие). Глюкокортикостероиды тормо-

зят высвобождение цитокинов из

лимфоцитов и макрофагов, угнетают

высвобождение медиаторов воспале-

ния, индуцируют выделение липо-

кортинов — белков с противоотечной

активностью. Салицилаты уменьша-

ют влияние брадикинина, гистамина

и других медиаторов воспаления на

проницаемость сосудов, обладают ан-

тигиалуронидазной и фибринолити-

ческой активностью. Назначают на

2—3-й день после травмы при нали-

чии выраженного отека, продолжи-

тельность процедуры 15 мин, еже-

дневно; курс 5—10 процедур.

Ультрафонофорез противовоспали-

тельных препаратов (гидрокортизон,

преднизолон, кортан, индометацин,

бутадион, димексид). Ультразвук зна-

чительно расширяет сосуды микро-

циркуляторного русла (чему способ-

ствует форез сосудорасширяющих

препаратов), вызывает деполяриза-

цию гиалуроновой кислоты. При зна-

чительных ушибах с размозжением,

некрозом тканей за счет повышения

активности лизосомальных фермен-

тов травматический очаг очищается

от клеточного детрита. Противоотеч-

ному, мембраностабилизирующему

действию способствует форез указан-

ных препаратов. Процедуры проводят

по лабильной методике. Назначают с

3—5-го дня травмы (чем обширнее

ушиб, тем позже), при интенсивно-

сти ультразвука 0,2—0,6 Вт/см

, по

7—10 мин, ежедневно; курс 8—10

процедур.

Сосудорасширяющие методы

Гальванизация. Расширение сосудов

происходит в результате повышения

концентрации биологически актив-

ных веществ (брадикинин, калликре-

ин, простагландины, гистамины), вы-

зывающих активацию оксида азота и

эндотелинов, а также раздражающего

действия на нервные волокна про-

дуктов электролиза. Проводят по

продольной или поперечной методи-

ке, со 2-го дня травмы, по 15—20

мин, ежедневно; курс 7—10 процедур.

Электрофорез сосудорасширяющих

препаратов (1 % раствор никотиновой

кислоты, 5 % раствор компламина,

0,1 % раствор гистамина, 0,1—0,5 %

раствор папаверина гидрохлорида)

проводят аналогично методу гальва-

низации. Препараты (особенно гиста-

мин) активно расширяют капилляры.

Компламин также уменьшает агрега-

цию тромбоцитов в области травмы.

Продолжительность процедуры 15—

20 мин, ежедневно; курс 8—10 проце-

дур.

Инфракрасное облучение. Снижение

тонуса капилляров и артериол вызва-

601

но нагревом облучаемых тканей на

глубине до 5 см. Активация микро-

циркуляторного русла и повышение

проницаемости сосудов способствуют

удалению из очага продуктов аутоли-

за клеток, уменьшению отека (дрени-

рующий и дегидратирующий эффек-

ты). Усиление дифференцировки

фибробластов и дегрануляция моно-

цитов приводит к активации проли-

феративных процессов в более позд-

ние сроки после травмы (с 4—5-го

дня). Проводят по 15—20 мин 2—3

раза в день; курс 7—10 процедур. При

необходимости возможно воздейст-

вие через повязку.

Низкочастотная магнитотерапия.

Вызывает в крови и лимфе магнито-

гидродинамические и магнитоэлект-

рические силы, которые усиливают

локальный кровоток, уменьшают ад-

гезию и агрегацию тромбоцитов, сни-

жают застойную гиперемию, микро-

тромбирование сосудов и отек. При-

меняют магнитные поля синусои-

дальной и полусинусоидальной фор-

мы с индукцией 20—100 мТл. Индук-

торы-электромагниты по одноиндук-

торной методике располагают над об-

ластью контактно, в том числе и на

повязку. Используют со 2—3-го дня

после ушиба в течение 15— 20 мин,

ежедневно; курс 10—15 процедур.

Ультрафонофорез сосудорасширяю-

щих препаратов (компламин, эуфил-

лин). При действии ультразвука сред-

602

Рис. 17.1. Линейная скорость кровото-

ка в подколенной артерии у больных

с травмой коленного сустава под дей-

ствием интерференционных токов и

ультрафонофореза сосудорасширяющих

препаратов [Иванова О.А., 2003].

ней и высокой интенсивности в тка-

нях происходит значительное выделе-

ние тепла с повышением температуры

до 1 °С. Это, а также своеобразный

«микромассаж» тканей определяет со-

судорасширяющий эффект с усилени-

ем объемного кровотока в 2—3 раза,

повышением оксигенации тканей и

интенсивности метаболизма. Неболь-

шой сосудорасширяющий эффект са-

мого ультразвука дополняется форе-

тируемыми в эпидермис и верхние

слои дермы сосудорасширяющими

препаратами и интерференционны-

ми токами (рис. 17.1). Назначают с

3—5-го дня после травмы. Интенсив-

ность ультразвука 0,2—0,4 Вт/см

режим постоянный, методика ла-

бильная, проводят ежедневно по 7—

10 мин; курс 8— 10 процедур.

Согревающий компресс размещают

на 6—8 ч. Температура комнатная.

Возможно повторное наложение ком-

пресса через 2—3 ч. Проводят в тече-

ние 3—4 дней.

Местные пресные ванны вызывают

тепловой поток внутрь тканей с воз-

буждением термомеханочувствитель-

ных структур с выраженной сосудо-

расширяющей реакцией, увеличени-

ем проницаемости сосудистой стенки

и усилением лимфооттока, что ведет

к уменьшению отека тканей. Снятие

мышечного спазма и утилизация ал-

гогенных медиаторов снижает боле-

вой компонент клинической картины

ушиба. Процедуры проводят при тем-

пературе воды 36—39 °С, по 10—

30 мин, ежедневно; курс 10—12 про-

цедур.

Фибромодулирующие методы

Пелоидотерапия. Химические вещест-

ва грязей подавляют полимеризацию

гликозаминогликанов, муко- и гли-

копротеидов, лизируют «юный» не-

структурированный коллаген, спо-

собствуя формированию эластичной

упорядоченной рубцовой ткани. Раз-

личные компоненты грязей обеспе-

чивают также противоотечный, им-

муномодулируюший эффект. Пелои-

дотерапия ограничивает экссудацию

и отек на всех стадиях воспаления за

счет уменьшения проницаемости

плазмолеммы, усиливает рассасыва-

ние продуктов аутолиза клеток. Од-

нако, учитывая действие термическо-

го компонента пелоидотерапии, ее

лучше применять с 4—5-го дня трав-

мы и в более поздние сроки для лик-

видации стойких отеков. Производят

аппликацию предварительно автокла-

вированной грязи на область ушиба с

захватом здоровых тканей по перифе-

рии при температуре 38— 42 °С, по

30 мин, ежедневно; курс 10—12 про-

цедур.

Ультразвуковая терапия. Активи-

руя мембранные энзимы и деполиме-

ризируя гиалуроновую кислоту, ульт-

развук способствует уменьшению

отеков, рассасыванию инфильтратов,

снижению избыточной коллагено-

продуцирующей функции фибробла-

стов. Значительно увеличивается кро-

воток, что повышает степень оксиге-

нации тканей, интенсивность метабо-

лических процессов, упорядочивает

расположение коллагеновых волокон.

Для лучшего достижения эффектов

ультразвука применяют ультрафоно-

форез. Проводят воздействие кон-

тактно в области ушиба с интенсив-

ностью 0,1—0,4 Вт/см

, при возмож-

ности через воду (0,2—0,6 Вт/см

, ди-

стантно), режим в ходе курса изменя-

ют от импульсного до непрерывного.

Процедуры проводят по 5—10 мин,

ежедневно; курс 8—12 процедур.

Электрофорез ферментных препара-

тов (64 ЕД лидазы, эластин, 0,1 %

раствор лизоцима), грязевых препара-

тов (10—15 мл пелоидина, 2 мл гуми-

золя), 2—5 % раствор калия йодида,

1 таблетка апифора на 20 мл воды,

20—30 % раствор димексида. Данные

препараты оказывают протеолитиче-

ское действие, вызывая разрушение

протеогликановых комплексов, дезаг-

регацию гликозаминогликанов, лизис

коллагеновых волокон протеиназами

макрофагов, лизируя избыточный не-

структурированный коллаген. Проце-

дуры проводят по 15—20 мин, еже-

дневно; курс 10—12 процедур.

Противопоказания к физиотерапии

при ушибах мягких тканей: продолжа-

ющееся обильное кровотечение, гной-

ное воспаление (нагноившаяся гема-

тома, флегмона, абсцесс) до вскрытия

и проявления интоксикации.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на

предотвращение нагноения ушибов и

гематом путем уменьшения отека и

воспаления (противоотечные и про-

тивовоспалительные методы), подав-

ление избыточного рубцевания (фиб-

ромодулирующие методы).

17.2. ТРАВМЫ СВЯЗОК И МЫШЦ

Травмы связок и мышц — закрытые

механические повреждения мышц,

связок и суставов с нарушением их

анатомической целостности. Это

чаще всего разрывы, растяжения

(дисторсия).

Наиболее часто наблюдается растя-

жение связок голеностопного или ко-

ленного сустава, которое заключается

в надрыве отдельных волокон связок с

кровоизлиянием в их толщу или раз-

рыве мениска (в коленном суставе).

Пострадавшие отмечают боль в су-

ставе при движении, припухлость.

При обследовании выявляют локаль-

ную болезненность при пальпации,

кровоподтеки, которые могут возни-

кать через 2—3 дня после травмы.

При разрывах связок выявляют более

интенсивную боль, затруднение дви-

жений пораженной конечности, не-

редко — гемартроз. Явления растяже-

ния стихают через 5—10 сут, а при

603

разрыве продолжаются в течение 3—

4 нед.

Основные синдромы: болевой, отеч-

ный, гемодинамических нарушений

(нарушений кровоснабжения или

циркуляторных расстройств), функ-

циональных нарушений, кровоизлия-

ния (гематомы).

Лечение разрывов может быть кон-

сервативным или оперативным в за-

висимости от характера поврежде-

ний. При любом варианте лечения

проводят обезболивающие и кровоос-

танавливающие мероприятия, обес-

печивают покой пораженной части

тела с помощью иммобилизации.

Также в зависимости от места и ха-

рактера травмы иммобилизация мо-

жет быть разной по виду (мягкие по-

вязки, съемные лонгеты, циркуляр-

ные гипсовые повязки) и по срокам

(1—6 нед). Консервативное лече-

ние — тугое бинтование сустава, по-

кой, холод в течение 2 дней, затем

тепловые процедуры. При оператив-

ном лечении после снятия гипсовой

лонгеты проводят лечебную гимна-

стику, массаж и физиотерапию.

Физические методы лечения на-

правлены на восстановление функ-

ции мышц (миостимулирующие ме-

тоды) и связок (фибромодулирующие

методы), для чего необходимо купи-

ровать болевой синдром (анальгети-

ческие методы), восстановить нару-

шенное крово- и лимфообращение

поврежденных тканей (сосудорасши-

ряющие и лимфодренирующие мето-

ды), стимулировать репаративно-ре-

генераторные процессы (репаратив-

но-регенеративные методы). Физио-

терапию начинают через 1—2 сут по-

сле травмы, в том числе после опера-

тивного лечения. При наличии съем-

ной лонгеты на время проведения

процедур ее можно снимать.

Физические методы лечения травм свя-

зок и мышц

Анальгетические методы: локальная

криотерапия, электрофорез анестети-

604

ков, СУФ-облучение в эритемных до-

зах

Противовоспалительные методы: УВЧ-,

СВЧ-терапия

Сосудосуживающий метод: охлаждаю-

щий компресс

Лимфодренирующие методы: спиртовой

компресс, лечебный массаж

Сосудорасширяющие методы: гальвани-

зация, электрофорез вазодилататоров,

инфракрасное облучение, низкочастот-

ная магнитотерапия, термотерапия (па-

рафино- и озокеритотерапия), пресные

местные ванны

, красная лазеротера-

пия, ультратонотерапия.

Миостимулирующие методы: диадина-

мотерапия, амплипульстерапия, интер-

ференцтерапия, чрескожная электро-

нейростимуляция, подводный душ-мас-

саж.

Фибромодулирующие методы: ультразву-

ковая терапия, пелоидотерапия

Сосудорасширяющие методы

Ультратонотерапия. Воздействие на

ткани переменным током с частотой

22 Гц и высокого напряжения (4—

5 кВ) индуцирует в них токи прово-

димости. Трансформация энергии в

тепловую создает условия для сосудо-

расширяющего эффекта с усилением

венозного и лимфооттока. Назначают

со 2—3-го дня после травмы. Воздей-

ствие на сустав осуществляют по ла-

бильной методике по окружности су-

става, при выходной мощности 8—

10-й ступени, по 10—15 мин, еже-

дневно; курс 10—12 процедур.

Красная лазеротерапия. Энергия из-

лучения поглощается тканями на глу-

бине до 3—4 см с активацией локаль-

ных вазоактивных пептидов (NO-син-

тазы), в результате чего в облучаемых

тканях происходят расширение сосу-

дов микроциркуляторного русла, ак-

тивация термомеханочувствительных

рецепторов с реакцией усиления мик-

роциркуляции и трофики. Исполь-

См. раздел 17.1.

зуют излучение с длиной волны

0,628 мкм, мощностью ППЭ до

10 мВт/см

, со 2—4-го дня, дистантно,

по лабильной методике — по боковым

поверхностям поврежденных связок и

мышц, вдоль суставной щели, полями

по 2—3 мин на поле, до 4—5 мин

за процедуру, ежедневно; курс 10—

12 процедур.

Мионейростимулирующие методы

Назначают в период функционально-

го лечения после прекращения иммо-

билизации.

Диадинамотерапия. Из-за совпаде-

ния частоты посылок тока с частотой

сокращений миофибрилл диадинами-

ческие токи ритмически возбуждают

их и активируют метаболизм. Произ-

водят лечебное воздействие на орга-

низм токами ОВ, КП и ОР (возраста-

ющей силы) с разной продолжитель-

ностью посылок и пауз с постепен-

ным нарастанием и убыванием амп-

литуды с паузами длительностью 2—

4 с, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Амппипульстерапия. Синусоидаль-

ные модулированные токи возбужда-

ют мышечные эфференты и вызыва-

ют сокращение скелетных мышц.

Миостимулирующий эффект этих то-

ков зависит от частоты и глубины их

модуляции. Наиболее выраженным

миостимулирующим действием обла-

дает ток ПП (посылка тока с различ-

ной модуляцией — пауза), менее вы-

раженным — токи ПЧ (перемежаю-

щиеся частоты: чередование тока с

частотой 150 Гц и модулированных с

частотой 10—100 Гц) и ПЧП (переме-

жающиеся частоты — паузы 150 Гц,

модулированные токи с частотой от

10—100 Гц с паузой между их цикла-

ми. Сила действия токов нарастает с

уменьшением частоты и увеличением

глубины и разности частот модулиро-

ванных колебаний, а также периодов

их посылки — паузы. Они направле-

ны на усиление тонуса и сократите-

льной способности мышц, увеличе-

ние эластичности и растяжимости

связок и сухожилий, препятствие из-

быточному образованию соедините-

льной ткани. Стимулирующее дейст-

вие СМТ усиливается при переходе с

переменного режима воздействия (1)

на выпрямленный (II режим). Акти-

вируют мышечный кровоток и тро-

фические влияния на мышцы, улуч-

шают микроциркуляцию мышечной

ткани и ее оксигенизацию. На пора-

женные мышцы применяют последо-

вательно токи ПМ и ПЧП или ПЧ и

ПП с глубиной модуляции 50—75 %

и уменьшающейся или нарастающей

частотой модуляции, ежедневно; курс

8—12 процедур.

Чрескожная электронейростимуля-

ция. Ритмическое воздействие импу-

льсного тока, длительность (0,1 —

0,2 мс) и частота (20—400 имп/с) ко-

торых соизмеримы с продолжитель-

ностью и частотой нервных импуль-

сов в β-волокнах, приводит к увели-

чению афферентного потока в них

с усилением адаптационно-трофиче-

ских симпатических влияний. Это

усиливает репаративные процессы в

тканях сустава, а фибрилляция мышц

под действием импульсного тока ак-

тивирует процессы кровоснабжения

и способствует разрешению функци-

ональных нарушений, увеличивая

объем движений в суставе. Активный

электрод располагают на двигатель-

ных точках соответствующих нерв-

ных стволов, второй — над брюшком

мышцы; возможна поперечная мето-

дика. Эффективен при сохранении

болей, так как наряду с миостимули-

рующим и трофическим дает анальге-

тический эффект. Продолжитель-

ность процедуры 20— 30 мин с часто-

той 10—40 имп/с [близкий к частот-

ному оптимуму вегетативных (р-)во-

локон], регулируя также продолжи-

тельность импульсов 20—50 мкс, еже-

дневно; курс 8—14 процедур.

Подводный душ-массаж нормализу-

ет тонус мышц, усиливает их сокра-

тительную функцию, активирует ло-

кальный крово- и лимфоотток. Это

позволяет увеличить объем движений

в суставах. Проводят после снятия

гипсовой повязки водой с температу-

605

рой 36—38 °С, по 5—10 мин, еже-

дневно; курс 10—12 процедур.

Противопоказания к физиотерапии

касаются отдельных методов. До ку-

пирования выраженного отека интен-

сивное тепловое воздействие не про-

водят.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика связана с недо-

пущением формирования контрактур

суставов, мышечных атрофий, дли-

тельных сроков восстановления фун-

кций, на что и направлены описан-

ные выше методы лечения основных

синдромов (кроме болевого).

17.3. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Переломы — повреждения костей с

нарушением их целостности. Трав-

матические переломы бывают от-

крытыми и закрытыми.

При достаточной обездвиженности

отломков и отсутствии обширных по-

вреждений костных сосудистых сетей

через 1—2 сут после перелома парез

сосудов и стаз крови заменяются ак-

тивной гиперемией, быстро прогрес-

сирует отек тканей костномозговых

пространств и мягких тканей. Вслед

за гиперемией в зоне перелома появ-

ляются лейкоцитарная инфильтрация

и фибринозный выпот, что рассмат-

ривают как признаки асептического

воспаления, свойственного каждой

травме.

На фоне ранних реактивных изме-

нений в зоне перелома появляются

дистрофические и некробиотические

изменения: в мягких тканях — с кон-

ца первых суток, в костной ткани — с

3—7-х суток. На протяжении 5—6 мм

от краев отломков в костномозговом

канале виден тканевый детрит; не-

кротические массы подвергаются ли-

зису.

Заживление кости связано с обра-

зованием костной мозоли. Костная

606

мозоль — это регенеративное ткане-

вое образование, обеспечивающее

прочное соединение костных отлом-

ков. Источником костеобразования

являются недифференцированные

соединительнотканные клетки, рас-

полагающиеся в костномозговой по-

лости, межбалочных пространствах

губчатого вещества, сосудистых ка-

налах коркового вещества и в кам-

биальном слое надкостницы. Субст-

ратом для развития специфических

элементов костной мозоли является

фибрин, в который проникают эти

клетки. Остеоциты не участвуют в

регенерации. На процесс сращения

преимущественно влияют местные

факторы: локализация перелома,

степень смещения и подвижность

отломков, тип перелома, степень ва-

скуляризации и жизнеспособность

костных отломков, присоединение

инфекции, некачественный остео-

синтез. Заживление может происхо-

дить по двум типам.

При точном и устойчивом сопо-

ставлении костных отломков и незна-

чительном повреждении костных со-

судистых сетей в течение 2—4 нед

развивается первичное (соединитель-

нотканное) сращение с помощью ин-

термедуллярной и эндостальной ко-

стной мозоли. При стабильности от-

ломков, но значительном поврежде-

нии сосудистых сетей или полном

уничтожении щели между отломками

(только для компактной кости) сра-

щение называют первичным задер-

жанным, так как по срокам образо-

вания оно задерживается на месяцы.

В подавляющем большинстве случаев

из-за трудности обеспечения всех не-

обходимых условий костное сраще-

ние бывает вторичным, когда окон-

чательная мозоль формируется на

основе предварительной (провизор-

ной) периостальной костно-хряще-

вой мозоли (хондральный тип реге-

нерации). Вторичное сращение на-

ступает не ранее чем через 6—8 нед.

В процессе срастания отломков про-

исходит не только их слияние, но и

перестройка костной мозоли, посте-

пенная редукция, и ткань мозоли по-

степенно приобретает типичную для

кости структуру.

Нарушение процессов регенерации

кости приводит к замедленному сра-

щению переломов, образованию лож-

ных суставов, развитию контрактур

(миогенных, артрогенных, ишемиче-

ских) и продолжительных посттрав-

матических отеков.

При лечении перелома следует по-

мнить, что и костеобразование, и

рассасывание костных структур как в

норме, так и при патологии протека-

ют на фоне усиленного кровообраще-

ния. Обычно трудно определить, ка-

кая степень гиперемии благоприятст-

вует костеобразованию или рассасы-

ванию костного вещества. Вместе с

тем нарушение сращения при пере-

ломе может протекать на фоне разно-

го типа нарушений процессов репа-

рации (гиперваскулярного, гипо- и

аваскулярного).

Клиническая картина перелома

проявляется болевым, остеодеструк-

тивным, отечным, дистрофическим

синдромами, синдромом метаболиче-

ских нарушений и фибродеструктив-

ным.

Лечение больных с переломами на-

правлено на восстановление целост-

ности кости с максимальным сохра-

нением функции конечностей, суста-

вов и окружающих тканей путем

адекватной аналгезии, хорошей репо-

зиции отломков, профилактики ране-

вой инфекции. Основными методами

лечения переломов являются скелет-

ное вытяжение, гипсовая повязка,

наружный чрескостный компресси-

онно-дистракционный остеосинтез

(аппаратами Илизарова, Волкова и

др.) и оперативный остеосинтез внут-

ренними (погружеными) фиксато-

рами.

Физические методы лечения на-

правлены на уменьшение боли (ана-

льгетические методы), купирование

воспаления (противовоспалительные

методы), уменьшение отека (проти-

воотечные методы), уменьшение па-

реза мышц (миостимулирующие ме-

тоды), улучшение трофики и метабо-

лизма мягких тканей в зоне перелома

(трофостимулирующие методы) и ос-

теогенеза (витаминостимулирующие

и ионокорригирующие методы),

устранение контрактур (фибромоду-

лирующие методы) или ложной кост-

ной мозоли (остеолизирующие ме-

тоды).

Физические методы лечения при перело-

мах

Анальгетические методы: СУФ-облуче-

ние в эритемных дозах, электрофо-

рез анестетиков, диадинамо-, ампли-

пульс-, интерференцтерапия, диадина-

мо- и амплипульсфорез местноанесте-

зирующих препаратов

, ультрафонофо-

рез анальгетиков.

Противовоспалительные методы: УВЧ-,

СВЧ-терапия

Сосудорасширяющие методы: электро-

форез сосудорасширяющих препаратов,

инфракрасное облучение, низкочастот-

ная магнитотерапия скипидарные, хло-

ридно-натриевые ванны, лечебный

массаж

Репаративно-регенеративные методы:

высокочастотная магнитотерапия, инф-

ракрасная лазеротерапия, парафино- и

озокеритотерапия, пелоидо-, гелиоте-

рапия.

Миостимулирующие методы: диадина-

мо-, амплипульстерапия

, мионейро-

стимуляция.

Фибромодулирующие методы: электро-

форез дефиброзирующих препаратов,

ультразвуковая терапия, ультрафонофо-

рез дефиброзирующих препаратов

, се-

роводородные, радоновые ванны.

Остеолизирующий метод: дистанцион-

ная ударно-волновая терапия.

Витаминостимулирующие и ионокорри-

гирующие методы: электрофорез вита-

минов, СУФ-облучение (субэритемные

дозы), питьевое лечение минеральными

водами.

См. раздел 17.1.

См. раздел 17.2.

607

Рис. 17.2. Градиент температуры у больных с последствиями повреждения локте-

вого сустава (а — О °С; б — 0,5 °С; в — 1,5 °С; г — 0,8 °С) под действием интерфе-

ренцтерапии.

Анальгетические методы

Интерференцтерапия. При лечении

переломов наружным чрескожным

остеосинтезом при наличии металли-

ческих спиц в области перелома дела-

ет этот метод невозможным. В таких

случаях эффективной может быть ин-

терференцтерапия, при которой обе

пары электродов располагают по пе-

риферии места травмы, за пределами

дистракционных аппаратов. Воздей-

ствуют на ткани в области перелома с

помощью двух низкочастотных токов

с несущей частотой 4000—4200 Гц и

отличающихся по частоте друг от

друга в диапазоне 1—100 Гц, которые

в тканях в результате сложения их

608

электромагнитных волн модулируют

в зоне травматического очага в низ-

кочастотные токи с частотой биений

1—100 Гц, непосредственно воздейст-

вующие на возбудимые структуры.

Механизм обезболивания связан с

блокадой периферической нервной

импульсации из болевого очага по

принципу «воротного блока» на

спинномозговом уровне, угнетением

проведения импульсов по С-волок-

нам, в меньшей степени с делокали-

зацией болевой импульсации в ЦНС.

Интерференционные токи также спо-

собствуют дифференцировке остео-

бластов, улучшению крово- и лимфо-

тока (рис. 17.2). Назначают со 2—3-го

дня после репозиции отломков. Две

пары электродов размещают через

окошки в гипсовой повязке или про-

дольно — при компрессионно-дист-

ракционном остеосинтезе, с частотой

биений от 100 (при интенсивных бо-

лях) до 25 Гц, по 6—10 мин, ежеднев-

но; курс 10—12 процедур.

Диадинамофорез и амплипульсфорез

местных анальгетиков. Применяют

в постиммобилизационном периоде

при болях, связанных с отеками и

контрактурами разного происхожде-

ния. При более интенсивных болях

(особенно в ранние сроки травмы)

предпочтительнее методы СМТ-тера-

пии и интерференцтерапии, процеду-

ры которых легче переносятся боль-

ными. В таких случаях устанавливают

большую частоту и глубину модуля-

ции, переменный режим тока. Для

обезболивания при проведении ДДТ

чаше используют токи ДН, КП и ДП,

при СМТ-терапии — I, III и IV РР.

Обезболивание с помощью токов

низкой частоты достигается при со-

четанном воздействии с анальгетика-

ми, которые усиливают их анальгети-

ческие эффекты и вызывают гипалге-

зию. Применяют 2,5 % раствор ана-

льгина (катод) или 0,25— 0,5 % рас-

твор новокаина, лидокаина, дикаина,

реопирина (анод) — по поперечной

или продольной методике. Наличие

погружных металлических конструк-

ций не препятствует наложению

электродов, которые должны быть

размещены в проекции болевого оча-

га. При проведении одной процедуры

используют 2—3 формы тока, без

смены полярности. Продолжитель-

ность подачи каждого тока при диа-

динамотерапии до 3 мин, при ампли-

пульстерапии по 4—5 мин. Частота и

глубина модуляции при амплипульс-

терапии 50—100 Гц и 100 и 50 % со-

ответственно. Назначают ежедневно;

курс 12—14 процедур.

Улътрафонофорез аналгезирующих

препаратов (5 % бутадионовая мазь,

10 % индометациновая мазь). Ме-

ханизм обезболивающих препаратов

обусловлен ингибированием биосин-

теза простагландинов с последующим

ослаблением алгогенного влияния

кининов, а также с противовоспали-

тельным действием медикаментов

(нормализация повышенной прони-

цаемости сосудов, антигиалуронидаз-

ная активность). Анальгетический

эффект препаратов дополняется дей-

ствием ультразвука, также обладаю-

щего антикининовым и антигиста-

минным эффектом за счет влияния

на активность ферментов и уменьша-

ющего компрессию нервных провод-

ников за счет снятия отека (усилива-

ются гемо- и лимфоперфузия, веноз-

ный отток), купирующим мышечный

спазм. Интенсивность воздействия

0,4—0,6 Вт/см

, режим непрерывный,

методика лабильная, ежедневно; курс

10—12 процедур.

Сосудорасширяющие методы

Скипидарные ванны. Расширение со-

судов происходит под влиянием раз-

дражающего действия содержащихся

в скипидаре эфирных масел и терпе-

нов на немиелинизированные нерв-

ные проводники с последующим вы-

делением гистамина, кининов, аце-

тилхолина. Назначают после снятия

иммобилизации, в период образова-

ния вторичной костной мозоли, при

замедлении сроков сращения перело-

ма, поздних отеках, лимфостазе, ту-

гоподвижности в суставе, контракту-

рах, мышечной гипо- и атрофии, не-

трофических синдромах. Используют

15—60 мл (с постепенным увеличени-

ем на 5 мл через процедуру) сложно-

го состава, включающего скипидар

(«белой эмульсии» или «желтого рас-

твора»), температура воды 36—37 °С,

по 8—10 мин, через 1—2 дня; курс

10—15 процедур.

Хлоридно-натриевые ванны. Выра-

женное увеличение кровотока связа-

но с мощным тепловым потоком в

ткани из солевой ванны. Натрия хло-

рид вызывает выделение вазоактив-

ных компонентов (кининов, гиста-

мина). Помимо сосудорасширяющего

действия, ванны снижают болевую

чувствительность, так как повышен-

609