Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

Консервативное лечение варикоз-

ной болезни проводят у больных с

начальными формами варикозной

болезни, а также для подготовки бо-

льных с тяжелой хронической веноз-

ной недостаточностью к оперативно-

му лечению и для скорейшей их реа-

билитации в послеоперационном пе-

риоде. Основные цели консерватив-

ного лечения: устранение факторов

риска, коррекция образа жизни, пи-

тания, улучшение флебогемодинами-

ки (эластическая компрессия, ЛФК,

физиотерапия, постуральный дре-

наж), нормализация функции веноз-

ной стенки, коррекция нарушений

микроциркуляции, гемореологии,

лимфооттока, купирование воспали-

тельных реакций.

Медикаментозное лечение включа-

ет несколько групп флеботропных

препаратов: гаммабензопероны (дет-

ралекс, циклотрифор), производные

рутина (анавенол, венорутон, рутин,

троксерутин, троксевазин), пикноге-

нолы (эндателон), сапонины (анаве-

нон, зиайсцин, репарил, эскузан),

производные спорыньи (вазобрал) и

синтетические вещества (гливенол,

гинкор-форт, доксиум).

Физические методы лечения вари-

козной болезни оказывают патогене-

тическое действие и направлены на

купирование основного синдрома за-

болевания — варикоза. Среди этих

методов выделяют методы, воздейст-

вующие непосредственно на стенку

вен (венотонизирующие методы), а

также на гемореологические факторы

крови, флебодинамику (лимфодрени-

рующие и гипокоагулирующие мето-

ды). При прогрессировании дистро-

фического синдрома применяют тро-

фостимулирующие методы.

Физические методы лечения варикозной

болезни

Венотонизирующие методы: компресси-

онная терапия, внутритканевый элект-

рофорез венотоников, сегментарная ба-

ротерапия.

560

Лимфодренирующие методы: низкочас-

тотная магнитотерапия («бегущее» маг-

нитное поле), электрофорез протеоли-

тических ферментов, лечебный массаж.

Гипокоагулирующие методы: электрофо-

рез антикоагулянтов, дезагрегантов,

фибринолитических препаратов, маг-

нитооптическая терапия, ЛОК.

Репаративно-регенеративные методы:

местная дарсонвализация, инфракрас-

ная лазеротерапия, сероводородные

ванны

Антигипоксический метод: озоновые

ванны

Венотонизирующие методы

Компрессионное лечение. Его терапев-

тический эффект определяется улуч-

шением функциональной способно-

сти недостаточного клапанного аппа-

рата, возрастанием резорбции ткане-

вой жидкости в венозном колене ка-

пилляра и снижением ее фильтрации

в артериальном, увеличением фибри-

нолитической активности крови.

Для компрессионного лечения ис-

пользуют эластические бинты корот-

кой (удлинение бинта не более 70 %

от исходной длины), средней (70—

140 %) и длинной (более 140 %) рас-

тяжимости. Кроме того, в настоящее

время широко применяют специали-

зированный медицинский компрес-

сионный трикотаж (гольфы, чулки,

колготки). Его преимущества перед

бандажами, формируемыми из элас-

тических бинтов, в том, что он обес-

печивает физиологическое распреде-

ление давления, постепенно убываю-

щего в проксимальном направлении

от стопы до верхней трети бедра, учет

анатомических особенностей конеч-

ности, исключающий необходимость

дополнительного моделирования ци-

линдрического профиля, и высокую

прочность и длительное сохранение

исходной степени компрессии.

См. раздел 16.1 и 16.4.

См. раздел 16.2.

Медицинский трикотаж может

быть профилактическим, создающим

давление на уровне лодыжек не более

18 мм рт.ст., и лечебным, обеспечива-

ющим компрессию от 18,4 мм рт.ст. и

выше. Лечебный трикотаж делят на 4

компрессионных класса: 1-й класс —

18,4—21,2 мм рт.ст.; 2-й класс —

25,1—32,1 мм рт.ст.; 3-й класс —

36,4—46,5 мм рт.ст.; 4-й класс — бо-

лее 59 мм рт.ст. Такая эластическая

компрессия осуществляется в ограни-

ченном промежутке времени, до 3—6

мес, при хирургическом или инъек-

ционном лечении варикозной болез-

ни, для профилактики варикозной

болезни и ее осложнений во время

беременности, предоперационной

подготовки, направленной на улуч-

шение трофики кожи и профилакти-

ки варикотромбофлебита.

Эластический трикотаж использу-

ют для предупреждения явлений ве-

нозной недостаточности в группах

риска (беременность, при ведении

малоподвижного образа жизни, дли-

тельных ортостатических нагрузках,

вынужденном приеме гормональных

препаратов, наследственной предрас-

положенности, колебаниях массы

тела), а также для замены на корот-

кое время лечебного трикотажа. Ве-

личина давления, обеспечиваемая

профилактическим трикотажем (до

18 мм рт.ст.), существенно ниже ле-

чебного уровня компрессии, поэтому

для отличия лечебных изделий от

профилактических последние имеют

маркировку в DEN. Необходимо по-

мнить, что маркировка трикотажа в

DEN — чисто техническая характери-

стика плотности изделий, зависящая

от количества и качества эластиче-

ских волокон; прямой корреляции

между количеством DEN и степенью

компрессии нет.

Электрофорез венотоников. Осуще-

ствляют путем электроэлиминации из

циркулирующей крови препаратов,

вводимых предварительно внутривен-

но или перорально. Постоянный ток

способствует снижению отека пара-

вазальной клетчатки за счет осмоти-

ческого лимфодренажа. Применяют

препараты гинкор-форт (эффективны

при начальных формах варикозной

болезни), детралекс (при осложнен-

ных формах). Предварительно перо-

рально или внутривенно вводят вено-

тоник и размещают электроды на по-

раженной области по поперечной ме-

тодике, применяют электрофорез

площадью от 200 до 300 см

, сила

тока 10—15 мА, продолжительность

процедуры 40—60 мин, ежедневно

или через день; курс 8—10 процедур.

Сегментарная баротерапия. На ко-

нечности, помещенные в специаль-

ные барокамеры, оказывают воздей-

ствие повышенным барометрическим

давлением (максимально до 113

КПа). Наряду с увеличением тонуса

венозной стенки происходят умень-

шение фильтрации жидкости через

стенку эндотелия, улучшение лимфо-

оттока. Проводят по разработанным

схемам изменения давления в камере,

продолжительность процедур до 30

мин, ежедневно или через день; курс

15—25 процедур.

Лимфодренирующие методы

Для снятия отеков используют мето-

ды, препятствующие застою лимфы

за счет формирования в лимфатиче-

ской жидкости и крови магнитогид-

родинамических сил (низкочастотная

магнитотерапия «бегущим» магнит-

ным полем), механического воздейст-

вия (лечебный массаж), ликвидации

(или препятствия формированию)

белкового коагулянта в сосудах (элек-

трофорез протеолитических фермен-

тов). Не рекомендуется назначать

лимфодренирующие методы, связан-

ные с тепловым воздействием на со-

суды (ввиду возможности усиления

отеков из-за снижения тонуса стенок

сосудов), и методы интенсивного ме-

ханического воздействия (в частно-

сти, импульсные токи низкой часто-

ты) из-за опасности тромбоэмболии

и разрыва истонченных стенок сосу-

дов с развитием кровотечения.

561

Рис. 16.3. Формирование эффектов массажа у больных варикозной болезнью.

Низкочастотная магнитотерапия

«бегущим» магнитным полем в жидких

тканях (кровь, лимфа) способствует

возникновению магнитогидродина-

мических сил. Последние вызывают

ускорение крово- и лимфооттока.

Повышается также тонус венул. По-

раженную конечность помещают в

блок соленоидов. Магнитное поле с

индукцией до 40 мТл и частотой 10—

100 имп/с последовательно формиру-

ется при прохождении тока через

витки индукторов-соленоидов. Ин-

дукция магнитного поля в первых

двух процедурах — 3 мТл, в после-

дующих — 10 мТл. Частота бегуще-

го импульсного магнитного поля

10 имп/с, направление поля центро-

стремительное, продолжительность

ежедневно проводимых процедур

20 мин; курс 14 процедур.

Электрофорез протеолитических

ферментов (трипсин, химопсин, хи-

мотрипсин, террилитин, коллагеназа,

лекозим). Указанные ферменты вы-

зывают лизис белкового коагулянта в

562

венозных сосудах, являющихся од-

ним из факторов лимфостаза. Назна-

чают по поперечной методике, по

15—20 мин ежедневно; курс 10—20

процедур.

Лечебный массаж. Проведение мас-

сажа в проксимальных к варикозным

венам областях вызывает расширение

лимфатических сосудов (рис. 16.3).

Проводят по «отсасывающим» мето-

дикам с использованием в патологи-

ческой области щадящих механиче-

ских приемов, ежедневно. Курс 10—

15 процедур.

Гипокоагулирующие методы

Применение перечисленных ниже

методов позволяет в некоторой сте-

пени задержать прогрессирование

процесса тромбирования в венозной

системе. Их использование вызывает

снижение содержания фибриногена,

повышение уровня свободного гепа-

рина, индекса активизации анти-

тромбина, снижение времени рекаль-

цификации плазмы, повышение ан-

титромботической активности сосу-

дистого эндотелия

Магнитооптическая терапия (низ-

кочастотное магнитное поле инфра-

красное лазерное излучение) вызыва-

ет значительное снижение времени

рекальцификации плазмы крови, что

свидетельствует о сдвиге системы ге-

мостаза в сторону гипокоагуляции.

Клинически это проявляется умень-

шением отека паравазальной клетчат-

ки и прилежащих тканей пораженной

конечности. Кроме того, при магни-

тооптической терапии увеличивается

количество активных эритроцитов, в

результате чего повышается кисло-

родтранспортная функция крови и

улучшается микроциркуляция в очаге

трофических изменений. Об этом

можно судить по значимому увеличе-

нию капиллярного кровотока, где от-

мечено повышенное напряжение

кислорода, что косвенно свидетельст-

вует об улучшении уровня тканевого

дыхания и трофики пораженных тка-

ней. Используют магнитотерапию ко-

нечностей в «бегущем» магнитном

поле: пораженную конечность поме-

щают в блок соленоидов. Индукция

магнитного поля в первых двух про-

цедурах — 3 мТл, в последующих —

10 мТл. Частота «бегущего» импуль-

сного магнитного поля 10 имп/с,

продолжительность ежедневно про-

водимых процедур 20 мин; курс

14 процедур. После процедуры маг-

нитотерапии выполняют инфракрас-

ную лазеротерапию варикозно-изме-

ненных вен. Используют аппарат ла-

зеротерапии с магнитной насадкой

(постоянное магнитное поле с индук-

цией 60 мТл), частота следования

импульсов 300, 600, 900, 1500 имп/с.

Лазерное излучение направляют пер-

пендикулярно поверхности предвари-

тельно обработанной зоны телеанги-

эктазий, при значительной величине

поверхности ее делят на несколько

полей. Продолжительность облуче-

ния каждого поля 1—2 мин, с 4-й

процедуры — 2—4 мин. Плотность

потока энергии лазерного излучения

до 4—6 мВт/см

. Процедуры прово-

дят ежедневно; курс 14 процедур.

Электрофорез гипокоагулянтов и

дезагрегантов (10 000 ЕД гепарина,

2 % раствор трентала, 5 % раствор

ацетилсалициловой кислоты, 5 %

раствор теоникола, 1 % раствор ни-

котиновой кислоты, фибринолизин).

Препараты вводят местно, используя

поперечную методику, или с распо-

ложением неактивного электрода в

проксимальной части конечности, не

затронутой варикозным процессом,

что усиливает лимфодренаж, либо в

поясничной области позвоночника.

Продолжительность ежедневно про-

водимых процедур 15—20 мин, курс

10—15 процедур.

Противопоказания: геморрагиче-

ские осложнения, наличие флебо-

тромбоза в варикозных венах (проти-

вопоказаны местные воздействия,

могущие повлечь тромбоэмболию, —

диадинамотерапия, амплипульстера-

пия, массаж).

Санаторно-курортное лечение

Показано больным с варикозной бо-

лезнью при любой форме нарушения

венозного кровообращения. Курорты

с радоновыми водами более показаны

при поражении поверхностных вен.

Направляют на бальнеолечебные ку-

рорты: Пятигорск, Сочи, Сергиев-

ские Минеральные Воды, Усть-Кач-

ка, Кемери, Белокуриха, Цхалтубо,

Арзни, Шмаковка. При стойких тро-

фических расстройствах целесообраз-

но лечение сероводородными вода-

ми, активно влияющими на местное

кровообращение. Больных также

можно направлять на курорты с азот-

ными кремнистыми водами. Направ-

ление больных с варикозными скле-

розированными венами на курорт по-

казано с целью предоперационной

подготовки. На аналогичные курорты

направляют больных через 4—6 нед

после хирургического лечения забо-

левания.

Противопоказаниями к санаторно-

курортному лечению являются бо-

563

лезни почек (нефрозы, нефриты) —

бальнеотерапия с сероводородными и

азотно-кремнистыми водами, лейко-

пения (ниже 3,5 х 10

/л) — бальнеоте-

рапия с радоновыми водами.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на

предупреждение прогрессирования

хронической венозной недостаточно-

сти и развитие осложнений (тром-

бофлебита, трофических язв) путем

укрепления венозной стенки (веното-

низирующие методы) и снижения

свертываемости крови (гипокоагули-

рующие методы).

16.6. ТРОМБОФЛЕБИТ

ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ

Тромбофлебит — воспаление сте-

нок вен с последующим развитием

их тромбоза.

Воспаление венозной стенки (фле-

бит) может предшествовать развитию

тромбоза (в этих случаях говорят о

тромбофлебите) или возникать вслед

за ним (флеботромбоз). Большинство

авторов считают термины «тромбо-

флебит» и «флеботромбоз» синони-

мами.

В развитии тромбофлебита важное

значение имеют нейротрофические,

эндокринные нарушения, изменение

реактивности организма, поврежде-

ние сосудистой стенки, нарушения

биохимического состава крови, изме-

нения кровотока (например, при сер-

дечной недостаточности), венозный

стаз (на фоне варикозного расшире-

ния вен). Несомненна роль инфек-

ции (местное воздействие возбудите-

ля на венозную стенку или общеток-

сическое действие на свертывающую

и противосвертывающую системы

крови, всю сосудистую систему,

включая vasa vasorum вен). Возник-

новению тромбофлебита могут пред-

шествовать различные операции,

564

особенно на органах малого таза, в

пахово-подвздошной области, абор-

ты, роды (вследствие развития после-

родового метроэндометрита или ад-

нексита), травмы, в том числе длите-

льная катетеризация вен.

Первичное воспаление возникает

как следствие реакции венозной

стенки на раздражители инфекцион-

ного, аллергического (аутоиммунно-

го) характера, поступающие с током

крови по лимфатическим сосудам,

периваскулярным пространствам.

Системный характер патологии под-

тверждается изменениями белковооб-

разующей функции печени, в кини-

новой системе, системе комплемента.

Это приводит к дальнейшему по-

вреждению сосудистой стенки и на-

рушениям в системе гемостаза за счет

преобладания синтеза прокоагулян-

тов, ингибиторов фибринолиза и

снижения продукции гепарина, акти-

ваторов фибринолиза, повышения аг-

регации тромбоцитов и эритроцитов.

Все это предрасполагает к тромбооб-

разованию.

Взаимоотношения процессов вос-

паления и тромбоза определяют пато-

морфогенез тромбофлебита. Воспа-

лительный процесс в стенке вены мо-

жет предшествовать тромбозу, разви-

ваясь во внутренней оболочке сосуда

(эндофлебит). Эндофлебит в сочета-

нии с тромбозом называют эндотром-

бофлебитом. В случаях нарушения

гемодинамики в венах, при патоло-

гии свертывающей системы крови

первоначально образуется тромбоз

(флеботромбоз), к которому присое-

диняются воспалительные изменения

эндотелия. Воспаление и тромбоз

vasa vasorum возникают поздно, когда

процесс переходит на наружные

стенки вены, либо не возникает во-

обще. При перифлебите воспалитель-

ный процесс распространяется на

стенки вены со стороны окружающих

вену тканей (перитромбофлебит).

Воспалительной инфильтрации вна-

чале подвергаются стенки vasa vaso-

rum, что приводит к развитию дист-

рофических и некротических измене-

ний стенки вены. Перитромбофлебит

чаще возникает вследствие гнойных

процессов (фурункулов, абсцессов,

флегмон). Распространение воспали-

тельной инфильтрации на все слои

стенки при перитромбофлебите за-

вершается образованием пристеноч-

ного, а затем и обтурирующего тром-

ба. Исходом тромбофлебита является

склероз венозной стенки и тромба с

разной степенью восстановления

просвета вены.

Наиболее часто тромбофлебит раз-

вивается в сосудах нижних конечно-

стей, прямокишечных, реже в венах

таза и др. Различают острый и под-

острый периоды тромбофлебита.

Средняя продолжительность каждого

до 3 нед. Термин «хронический тром-

бофлебит» в настоящее время боль-

шинство авторов не применяют, а

рассматривают осложнение тромбоф-

лебита — посттромбофлебитический

синдром.

В клинической картине тромбофле-

бита вен голени имеются проявления

воспалительного и болевого синдромов с

болями, отеком и инфильтрацией по

ходу тромбированных вен, повышени-

ем температуры тела, возможен ок-

клюзионный синдром вследствие рез-

кого нарушения венозного оттока, с

отеком и цианозом стопы и голени.

Анализ состояния системы гемостаза

указывает на наличие гиперкоагуля-

ционного синдрома. Синдром гемоди-

намических нарушений связан с изме-

нениями кровотока в венозной и ар-

териальной сети.

Лечение тромбофлебита может

быть консервативным, оперативным,

амбулаторным. Физические методы

лечения назначают для купирования

воспалительного процесса (противо-

воспалительные методы), угнетения

тромбообразования (гипокоагулирую-

щие методы), восстановления гемоди-

намических нарушений (венотониче-

ские и сосудорасширяющие методы),

купирования боли (анальгетический

метод), снижения прогрессирования

фиброзно-склеротических процессов

(дефиброзирующие методы).

Физические методы лечения тромбофле-

бита

Противовоспалительные методы:

УВЧ-терапия, СУФ-облучение в эри-

темных дозах, инфракрасная лазероте-

рапия

, электрофорез противовоспали-

тельных препаратов, высокочастотная

магнито-, парафино-, озокеритотера-

пия.

Анальгетический метод: локальная кри-

отерапия

Гипокоагулирующие методы: низкочас-

тотная магнитотерапия

, электрофорез

антикоагулянтов и антиагрегантов

, се-

роводородные, хлоридно-натриевые

ванны, пелоидотерапия

Венотонизирующие методы: внутриор-

ганный электрофорез венотоников

местная дарсонвализация.

Сосудорасширяющий метод: инфракрас-

ное облучение

Дефиброзирующий метод: электрофорез

дефиброзирующих препаратов

Репаративно-регенеративные методы:

сероводородные, радоновые ванны

Противовоспалительные методы

Электрофорез нестероидных противо-

воспалительных средств (5 % раствора

ацетилсалициловой кислоты, 1—5 %

раствор натрия салицилата, 10—30 %

раствора диметилсульфоксида демек-

сид, ДМСО, на 30 % растворе кото-

рого приготавливают и растворы дру-

гих противовоспалительных средств),

серы форетируемой при электрофо-

резе 5 % раствора натрия тиосульфа-

та, 5 % водного раствора ихтиола,

3—5 % раствора унитиола). Противо-

спалительный эффект салицилатов

обусловлен снижением влияния ме-

диаторов воспаления на проницае-

мость сосудов, торможением актив-

ности ряда ферментов, участвующих

в синтезе этих медиаторов. Салици-

См. раздел 16.1.

См. раздел 16.4.

См. раздел 16.5.

565

латы тормозят энергетическое обес-

печение биохимических процессов,

участвующих в воспалении, ингиби-

рующих спонтанную и индуцирован-

ную агрегацию тромбоцитов, дают

аналгезирующий эффект, в частности

за счет уменьшения алгогенного дей-

ствия брадикинина. Димексид оказы-

вает анальгетическое и фибринолити-

ческое действие. Сера, содержащаяся

в указанных препаратах, усиливает

тканевое дыхание, повышает актив-

ность анаэробных дегидрогеназ, уси-

ливает процессы обмена белков, уг-

леводов, что ускоряет репаративную

регенерацию. Назначают в подостром

периоде клинического течения по

15—20 мин, ежедневно; курс 8—

10 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия.

Вихревые токи, индуцируемые маг-

нитным полем с частотой 13,56; 40,68

и 27,12 МГц, преобразуют энергию

поля в тепловую, повышая темпера-

туру тканей на 2—4 °С. Противовос-

палительное действие связано с уве-

личением фагоцитарной активности

лейкоцитов и макрофагов, повыше-

нием дифференцировки фибробла-

стов, расширением сосудов микро-

циркуляторного русла, ускорением

лимфооттока. Последнее обеспечива-

ет уменьшение отека тканей. Назна-

чают в пролиферативной и репара-

тивно-пролиферативной фазах. Про-

водят с использованием индуктора

кабельного типа, мощность слаботеп-

ловая, тепловая, по 20 мин, ежеднев-

но; курс 8—10 процедур.

Парафине- и озокеритотерапия.

При назначении этих методов на

тело пациента действуют термиче-

ский и химический (при озокерито-

терапии) факторы. В результате в

тканях накапливаются низкомолеку-

лярные гуморальные вещества, спо-

собствующие расширению сосудов

микроциркуляторного русла и уско-

ряющие кровоток. Гиперемия тканей

способствует усилению метаболиче-

ских процессов, ускорению рассасы-

вания инфильтратов и репаративной

регенерации. Содержащиеся в озоке-

566

рите углеводороды, минеральные

масла, смолы стимулируют неспеци-

фические факторы иммунитета в

коже, способствуют образованию

структурно упорядоченных эластич-

ных рубцов соединительной ткани в

ходе разрешения воспаления. Назна-

чают в подострой фазе клинического

течения, на этапе репаративной ре-

генерации воспалительного процес-

са. Проводят аппликации теплоно-

сителей при температуре 50 °С, по

30 мин, ежедневно; курс 10—12 про-

цедур.

С настороженностью следует отно-

ситься к использованию в остром пе-

риоде низкоинтенсивной СМВ-тера-

пии, учитывая тепловой порог этого

вида СМВ-излучений и возможность

прогрессирования заболевания.

Гипокоагулирующие методы

Антитромботическая физиотерапия

направлена на устранение гиперкоа-

гуляции, торможения фибринолиза и

повышенной агрегации форменных

элементов крови.

Хлоридно-натриевые ванны. В про-

цессе курсовой терапии активируются

факторы противосвертывающей сис-

темы крови и уменьшается адгезив-

но-агрегационная активность тромбо-

цитов. Повышенное осмотическое

давление снижает возбудимость и

проводимость болевых афферентов.

Дегидратация поверхностных тканей

способствует лучшему оттоку крови и

лимфы с уменьшением отеков. В под-

остром периоде применяют местные и

общие (концентрации 20—30 г/л) ван-

ны, температура воды 35—36 °С,

по 12—15 мин, ежедневно; курс 8—

10 процедур.

Дефиброзирующие методы

Лечение обструкционного синдрома

(при небольшой степени уменьшения

просвета вен следует говорить об

отечном синдроме, хотя отек при

тромбофлебите обусловлен как вос-

палением стенок вен, так и венозной

недостаточностью вследствие тром-

боза) с помощью физических методов

тесно связано с комплексной анти-

тромботической и противовоспалите-

льной терапией, которая существен-

но улучшает микроциркуляцию и

способствует устранению гемодина-

мических расстройств в пораженной

конечности. Необходимо учитывать,

что исходом организации тромба яв-

ляется склеротический процесс тром-

ба и венозной стенки с неупорядо-

ченно располагающимися коллагено-

выми волокнами и уменьшением

числа эластических волокон. При от-

сутствии реканализации тромба и бо-

льшой его величине кровоток в круп-

ных венах может не восстановиться.

Кроме того, фиброзно-склеротиче-

ские процессы при перифлебите мо-

гут быть причиной сдавления сосуди-

сто-нервных образований с соответ-

ствующими осложнениями.

Вопрос о возможности примене-

ния ультразвуковой терапии и ульт-

рафонофореза (ферментных препа-

ратов, пелоидов, а также противо-

воспалительных средств) достаточно

сложен, так как наличие механиче-

ского фактора действия УЗ чревато

развитием тромбоэмболии. Приме-

нение метода возможно при убедите-

льных доказательствах организации

тромба в качестве дефиброзирующе-

го и противовоспалительного метода

(не в острой стадии). Аналогичные

сомнения должны быть и при назна-

чении массажа, который скорее по-

казан в условиях санатория через

3—4 мес после стихания острых яв-

лений.

Противопоказания: наличие гной-

ного процесса, высокая (более 38 °С)

температура тела, развитие ишемиче-

ского тромбофлебита. Противопо-

казанными могут считаться мето-

ды, провоцирующие тромбоэмболию

(низкочастотная электротерапия, виб-

ротерапия, магнитотерапия «бегу-

щим» магнитным полем, импульсная

магнитотерапия).

Санаторно-курортное лечение

Больных, перенесших тромбофлебит

магистральных вен с остаточными

явлениями, направляют на бальнео-

логические (Сочи—Мацеста, Серги-

евские Минеральные Воды, Псе-

купск, Пятигорск, Талги, Белокури-

ха) и грязелечебные курорты по

окончании острых и подострых явле-

ний не ранее чем через 3—4 мес по-

сле тромбофлебита глубоких вен и

через 2 мес после тромбофлебита по-

верхностных вен с любой формой на-

рушения венозного кровообращения

(компенсированной и декомпенсиро-

ванной). Санаторно-курортному ле-

чению подлежат также лица, у кото-

рых не восстановился венозный кро-

воток, с развитием посттромбофлеби-

тического синдрома, наличием ин-

фильтратов варикозных язв.

Противопоказания: тромбоэмболи-

ческая болезнь, наличие признаков

воспаления острого и подострого ха-

рактера.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на

предупреждение рецидивирования

тромбофлебита и развития некоторых

осложнений, в первую очередь по-

сттромбофлебитического синдрома у

лиц, предрасположенных к этому

(наличие очагов хронической инфек-

ции, нарушения функции печени, в

системе гемостаза, венозная недоста-

точность и др.) — гипокоагулирую-

щие и дефиброзирующие методы.

16.7. ПОСТТРОМБО-

ФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Посттромбофлебитический синд-

ром (ПТС) — хроническая венозная

недостаточность нижних конечно-

стей, развившаяся после перене-

сенного острого тромбофлебита.

Причиной такого синдрома явля-

ется закупорка магистральных вен

567

тромбом или (чаще) нарушение про-

ходимости реканализированных вен,

в которых в результате тромбофлеби-

та оказались разрушенными веноз-

ные клапаны, а также наличие сдав-

ливающего паравазального синдрома.

Возникающая дисфункция мышеч-

но-венозного насоса сопровождает-

ся венозным стазом и вторичным

лимфостазом, которые приводят к

функциональным и морфологиче-

ским изменениям в коже, подкожной

клетчатке и других тканях конечно-

стей.

Указанные изменения в тканях

связаны и с ишемизацией тканей

из-за функционирования патологиче-

ских артериоловенулярных шунтов.

При посттромбофлебитическом син-

дроме часто возникают рецидивы

тромбофлебита.

Основные синдромы: синдром гемо-

динамических нарушений, симпто-

мами которого являются боли и оте-

ки из-за нарушения венозного отто-

ка и наличия лимфостаза, вари-

козное расширение подкожных вен

конечности вследствие несостоятель-

ности клапанов прободающих вен с

рефлюксом крови из глубоких вен;

гиперкоагуляционный синдром, име-

ющий причинную связь с нарушени-

ями венозной гемодинамики; синд-

ром дистрофических нарушений тка-

ней конечности, проявлениями ко-

торого являются истончение кожи,

ее пигментация и индурация, разви-

тие трофических язв и синдром лим-

фостаза, характеризующегося нали-

чием отеков разной степени плот-

ности.

Лечение посттромбофлебитическо-

го синдрома может быть консерва-

тивным, оперативным, комбиниро-

ванным. Консервативное лечение

применяют при благоприятном тече-

нии болезни и наличии противопока-

заний к операции.

Цель физиотерапии — улучшение

венозной гемодинамики в конечно-

сти, уменьшение лимфостаза. умень-

шение или ликвидация трофических

нарушений.

568

Физические методы лечения посттром-

бофлебитического синдрома

Венотонизирующий метод: внутриорган-

ный электрофорез венотоников

Миотонические методы: диадинамо-,

амплипульстерапия, импульсная маг-

нитотерапия, лечебный массаж.

Методы, направленные на уменьшение

лимфостаза: НЧ-магнитотерапия («бе-

гущее» магнитное поле), сегментарная

вакуум-терапия, электрофорез протео-

литических ферментов, лечебный мас-

саж

Гипокоагулирующие методы: электрофо-

рез антикоагулянтов и дезагрегантов,

инфракрасная лазеротерапия, хлорид-

но-натриевые, сероводородные ванны,

пелоидотерапия

Трофостимулирующие методы: местная

дарсонвализация, НЧ-магнитотерапия

(синусоидальное и полусинусоидальное

магнитное поле), УЗ-терапия.

Вегетокорригирующие методы: ВЧ-маг-

нитотерапия, СУФ-облучение (эритем-

ные дозы), диадинамотерапия, лечеб-

ный массаж.

Антигипоксические методы: озоновые

ванны

, оксигенобаротерапия

Дефиброзирующие методы: ультразвуко-

вая терапия, электрофорез дефибрози-

рующих препаратов, радоновые, йодо-

бромные ванны, пелоидотерапия

Репаративно-регенеративные методы:

сероводородные, радоновые ванны

Миотонические методы

Если гемодинамические нарушения

обусловлены несостоятельностью или

отсутствием венозных клапанов в ре-

канализированных венах, то возмож-

но (при учете противопоказаний —

см. далее) применение миотониче-

См. раздел 16.5.

См. раздел 16.9.

См. раздел 16.6.

См. раздел 16.2.

См. раздел 16.3.

См. раздел 16.1.

См. раздел 16.4.

ских методов, улучшающих гемоди-

намику за счет активного усиления

работы мышечно-венозного насоса.

Диадинамо- и амплипульстерапия.

Импульсные токи с частотами 50 и

100 Гц вызывают деполяризацию на

мембранах миофибрилл скелетных

мыши и гладких мышц сосудов с по-

следующим сокращением. Работа та-

кого «мышечного насоса» уменьшает

застойные явления в венозных сосу-

дах. Электроды располагают по пери-

метру патологического очага (катод

дистальнее), продольно; при отсутст-

вии опасности эмболизации возмож-

но поперечное расположение. Приме-

няют токи ДН — 1—2 мин, ОР (ОВ) —

6—8 мин, без смены полярности, или

СМТ II и III РР по 3-5 мин, ЧМ -

100—50 Гц, ГМ 50—100 %, ежедневно;

курс 8—12 процедур.

Импульсная магнитотерапия. Обра-

зуемые импульсными магнитными

полями вихревые электрические токи

возбуждают двигательные волокна пе-

риферических нервов и ритмические

сокращения скелетных мышц в облас-

ти варикозно-измененных вен (фено-

мен магнитостимуляции). Работа

мышц уменьшает степень венозной

недостаточности. Используют магнит-

ные поля с большой индукцией (1,2—

3 Тл) с частотой импульсов 3—40 в

1 мин, индукторы располагают ста-

бильно в проекции очага. Продолжи-

тельность процедуры 5—15 мин, еже-

дневно; курс 10—15 процедур.

Дефиброзирующие методы

Ультразвуковая терапия. Характери-

зуется преимущественно трофиче-

ским и метаболическим эффектом

при нарушении трофики кожи (уве-

личивает объемный кровоток, сте-

пень оксигенации, активность фер-

ментативных процессов, оказывает

противоотечное действие). Учитывая

глубину поражения вен, ультразвук

не может оказывать дефиброзирую-

щее действие при наличии параваза-

льного синдрома, сдавливающего со-

судисто-нервные образования. Про-

цедуры проводят по лабильной мето-

дике, 0,2—0,4 Вт/см

, режим посто-

янный, по 7—10 мин на поле, еже-

дневно; курс 10—15 процедур.

Противопоказания к физиотера-

пии: выраженные симптомы обостре-

ния тромбофлебита. Противопоказа-

ния к использованию отдельных ме-

тодов могут быть связаны прежде

всего с опасностью эмболизации при

их применении. Это методы с актив-

ным механическим воздействием на

различные структуры тканей или вы-

зывающие мышечные сокращения.

Учитывая это, следует уточнять у хи-

рургов перед их назначением степень

эмбологенности конкретной формы

заболевания.

Санаторно-курортное лечение

Больных с посттромбофлебитическим

синдромом при любой форме наруше-

ния венозного кровообращения на-

правляют на бальнеологические ку-

рорты с наличием источников серово-

дородных (при стойких трофических

расстройствах), радоновых (преиму-

щественно при компенсированной

форме нарушения венозного кровооб-

ращения) вод, азотными кремнисты-

ми термальными водами (Пятигорск,

Сочи, Сергиевские Минеральные Во-

ды, Усть-Качка, Кемери, Белокуриха,

Цхалтубо). После проведения опера-

тивных вмешательств на магистраль-

ных венах больных направляют на те

же курорты при компенсации веноз-

ного кровообращения через 4—6 нед

после операции.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на

предотвращение нарастания степени

венозной недостаточности и ее

осложнений путем снижения коагу-

ляционного потенциала (гипокоагу-

лирующие методы), уменьшения

лимфостаза (лимфодренирующие, ве-

нотонизирующие, миотонические ме-

тоды).

569