Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

патологии. По степени искривления

сколиозы делят на 4 группы: сколиоз

I степени — боковое отклонение до

10° ; II степени — до 11—30°; III сте-

пени — до 31—50°; IV степени — до

51° и более (кифосколиоз грудного

отдела позвоночника, задний и пе-

редний реберный горб).

В зависимости от вида отклонения

дуги сколиозы подразделяют на про-

стые и сложные: простые имеют один

изгиб, сложные — 2 или 3 изгиба,

один из которых является первичной

дугой, остальные — вторичные, ком-

пенсаторные.

По локализации дуги различают

5 типов сколиозов: верхнегрудной,

грудной, грудопоясничный, пояс-

ничный, комбинированный (нали-

чие двух первичных дуг в грудном и

поясничном отделах, развивающихся

параллельно).

Наиболее тяжелая форма искрив-

ления позвоночника — диспластиче-

ский сколиоз, возникновение кото-

рого связано с аномалией L

—S

сопровождается дисплазией и дисме-

лией нижних отделов спинного моз-

га. Деформация локализована в по-

яснично-крестцовом отделе и имеет

тенденцию к неуклонному прогрес-

сированию. Наличие сколиотиче-

ской дуги в данном случае сопро-

вождается неврологическими рас-

стройствами (сегментарные наруше-

ния чувствительности, акроцианоз,

асимметрия сухожильных рефлексов,

вазомоторные расстройства). Кроме

того, компенсаторная дуга, возника-

ющая в грудном отделе позвоночни-

ка, приводит из-за резкой торсии

позвонков к формированию полого

реберного горба, снижению жизнен-

ной емкости легких (ЖЕЛ) и нару-

шению функции внешнего дыхания

(ФВД).

Основные синдромы нарушений

осанки и сколиотической болезни у

детей: дисциркуляторный (наруше-

ния гемоциркуляции на уровне ско-

лиотической или кифотической ду-

ги), дистрофический (нарушение

нейротрофических процессов в по-

470

звонках, связочно-суставном аппара-

те и мышцах, деминерализация, ос-

теопороз тел позвонков, особенно на

выпуклой стороне дуги), миодисто-

нический (повышение тонуса мышц

спины со стороны вогнутой части

сколиотической дуги, снижение то-

нуса на противоположной стороне,

снижение тонуса мышц брюшной

стенки, возможно наличие контрак-

туры подвздошно-поясничной мыш-

цы), болевой, связанный с миодисто-

нией и наблюдающийся при избы-

точной нагрузке на мышцы спины, и

синдром деформации позвоночника.

Патогенетическое лечение сколио-

за направлено на формирование

предпосылок для создания навыка

правильной осанки (оперативное ле-

чение при врожденном сколиозе,

консервативное лечение основного

заболевания, вызвавшего нарушение

осанки, устранение бытовых факто-

ров), коррекцию положения позво-

ночника в возможных пределах и

удержание коррекции путем форми-

рования мышечного корсета и воспи-

тания навыка правильной осанки.

При оперативном лечении сколио-

за предусматриваются коррекция де-

формации и фиксация позвоночника.

Операция показана при сколиозах

II—III степени, прогрессировании

основного патологического процесса.

Однако ни один из методов опера-

тивного лечения не исправляет пол-

ностью деформации и рассчитан

лишь на уменьшение угла искривле-

ния и остановку прогрессирования

деформации. Коррекцию осанки у

пациентов осуществляют с помощью

комплекса мероприятий. При этом

следует учитывать, что консерватив-

ные мероприятия эффективны при

сколиозе I и II степени. С этой целью

применяют разгрузку позвоночника,

корректоры осанки, ЛФК, массаж

спины и некоторые физические ме-

тоды лечения. У больных со сколио-

зом III—IV степени физические ме-

тоды лечения (хлоридно-натриевые

ванны, грязевые аппликации) приме-

няют для подготовки к операции.

Физические методы лечения обяза-

тельны в комплексном лечении детей

со сколиозом и направлены на восста-

новление биоэлектрической активно-

сти мышц на выпуклой и вогнутой

сторонах искривления (коррекция

осанки и локомоторной дисфункции),

активацию метаболизма (метаболиче-

ские методы), устранение нестабиль-

ности позвоночника (миостимулиру-

ющие и миорелаксирующие методы)

и улучшение гемоциркуляции (сосу-

дорасширяющие методы).

Физические методы лечения детей с де-

фектами осанки

Методы коррекции осанки: корректоры

осанки, мануальная терапия, тракцион-

ная терапия.

Миостимулирующие методы: диадина-

мотерапия, амплипульстерапия, элект-

ромиостимуляция, импульсная и низ-

кочастотная электротерапия, подвод-

ный душ-массаж, души.

Миорелаксирующие методы: массаж

спины по релаксирующим методикам,

вибротерапия, теплые пресные ванны.

Методы коррекции локомоторной дис-

функции: пелоидо-, теплотерапия

Метаболические методы: хлоридно-нат-

риевые ванны, общие УФ-облучения.

Сосудорасширяющий метод: лекарствен-

ный электрофорез вазодилататоров.

На первом этапе консервативного

лечения используют методы, облада-

ющие сосудорасширяющим и трофи-

ческим лечебным эффектом. Исполь-

зование этих методов создает предпо-

сылки для последующей коррекции

положения позвоночника и форми-

рования навыка правильной осанки.

Второй этап лечения предполагает

использование методов коррекции

осанки с целью изменения патологи-

ческого положения позвоночника в

возможных пределах.

См. раздел 14.2.2.

Методы коррекции осанки

Эти методы применяют у подростков

с хорошо развитыми мышцами спи-

ны и брюшного пресса, достаточной

силой и силовой выносливостью этих

мышечных групп. Использование

этих методов у больных, не имеющих

хорошо сформированного мышечно-

го корсета, может привести к увели-

чению деформации сколиотической

дуги.

С другой стороны, развитые мыш-

цы спины и брюшного пресса обес-

печивают правильное положение по-

звоночника и удержание этого поло-

жения длительное время. В связи с

вышесказанным первостепенное зна-

чение на данном этапе лечения имеет

лечебная физкультура, в частности ак-

тивная и пассивная коррекция. Ак-

тивная коррекция включает составле-

ние режима двигательной активно-

сти, освоение корригирующих навы-

ков выполнения физических упраж-

нений и борьбу с неправильными по-

зами при помощи различных общеук-

репляющих упражнений {выравнива-

ющей лечебной гимнастики), выполне-

ние упражнений, направленных на

укрепление мышечного корсета,

мышц спины (мобилизация позво-

ночника, разгрузка и вытяжение,

привычная правильная осанка). При

пассивной коррекции физическую

нагрузку осуществляют без активного

участия больного (вытяжение позво-

ночника на наклонной плоскости,

ортопедические редрессации, корсе-

ты и др.).

Статическая релаксация позвоноч-

ника корсетами. Режим двигательной

активности для больных подразуме-

вает определенные правила статиче-

ских нагрузок. Не рекомендуется

долго находиться в одной позе сидя

или стоя; выполнение школьных до-

машних заданий следует проводить

лежа на животе с опорой верхней по-

ловины туловища на специальную

подставку или стоя на коленях, опи-

раясь локтями на стол. Исключено

использование кроватей с панцирной

471

сеткой, на пружинном матраце дол-

жен быть дощатый или фанерный

щит. Подушка должна быть плоской.

Показания к ношению корсетов:

сколиоз II—III степени (деформация

25—40°) у детей с незавершенным ро-

стом костной ткани. Корсет разгру-

жает позвоночник за счет передачи

давления с черепа на тазовые кости, а

также способствует выработке стере-

отипа правильной осанки. Корсет за-

меняют каждые 6—12 мес, при этом

положительный эффект считается до-

стигнутым и продолжение ношения

корсета имеет смысл, если через 1 —

2 мес от начала коррекции угол иск-

ривления уменьшился на 5°.

Миостимулирующие методы

СМТ-терапия. Серии посылок тока

возбуждают нервные волокна мышеч-

ных афферентов, вызывая ритмиче-

ское сокращение большого числа ми-

офибрилл. Максимальным стимули-

рующим действием обладают I и II

РР, при сколиозе I степени использу-

ют I и IV РР, при сколиозе II и III

степени — II и V РР, по 3—5 мин

каждый, частота модуляций 30—

60 Гц, глубина модуляций 50—75 %,

ежедневно; курс 10 процедур.

Диадинамотерапия по сравнению с

СМТ-терапией оказывает более выра-

женное стимулирующее действие. Ис-

пользуют токи ОН в течение 2 мин,

ДВ, ДП по 2—3 мин каждого вида;

сила тока — до ощущения интенсив-

ной безболезненной вибрации; курс

10 процедур. Проводят ежедневно.

Для электростимуляции ослаблен-

ных мышц спины (наружной косой,

квадратной и длинной на стороне

выпячивания позвоночника) исполь-

зуют импульсный ток. Продолжи-

тельность процедуры 15—20 мин,

ежедневно; курс 15—20 процедур.

Низкочастотная электростимуля-

ция. Электроды располагают паравер-

тебрально на уровне поражения. При

сколиозе I степени — I и II РР (ПМ и

ПЧ), частота от 30—60 Гц, глубина

модуляций 50—75 %, по 3—5 мин,

472

ежедневно; курс 10 процедур. При

сколиозе П и III степени — II и IV

РР с теми же параметрами.

Импульсная электростимуляция.

Электроды располагают паравертеб-

рально в зоне поражения. Использу-

ют токи ОН в течение 2 мин; ОР —

8—10 мин, ежедневно; курс 15—20

процедур.

Электростимуляция показана при

сколиозе I, II степени (величина де-

формации до 30°). Проводят длитель-

но: по нескольку часов в день, в тече-

ние 6—10 мес. Электроды располага-

ют паравертебрально с двух сторон от

вершины сколиотической дуги либо

(при S-образном сколиозе) по сред-

неподмышечной линии на уровне де-

формации.

Электростимуляцию необходимо

проводить только на фоне регулярных

занятий лечебной гимнастикой, на-

правленной на увеличение силы и си-

ловой выносливости мышц спины и

брюшного пресса. Изолированное

применение электростимуляции спо-

собно вызывать прогрессирование де-

формации на 10° и более у 70 % боль-

ных.

Подводный душ-массаж мышц шеи,

спины, грудной клетки применяют

с целью получения трофического,

миостимулирующего эффекта. Давле-

ние не выше 1500 кПа, температура

воды 36 °С, продолжительность про-

цедуры 15—20 мин, через день; курс

10—15 процедур.

Струевой душ (температура 34—

27 °С) на область атрофированных

мышц или циркулярный душ (темпе-

ратура 35—36 °С). Продолжительность

процедуры 5—8 мин, ежедневно или

через день; курс 15—20 процедур.

Миорелаксирующие методы

Массаж ослабленных мышц спины по

релаксирующим методикам. Продол-

жительность процедуры 10—15 мин,

ежедневно; курс 15—20 процедур.

Вибротерапия. Воздействуют меха-

ническими колебаниями при непо-

средственном контакте излучателя

(вибратора) с тканями больного. Ам-

плитуда виброперемещений от 2 до

5 мм, частота 10—250 Гц. Продолжи-

тельность ежедневно или через день

проводимых воздействий на одну

зону не превышает 1—2 мин, а общая

продолжительность 12—15 мин; курс

10—12 процедур; повторный курс

проводят через 2—3 мес.

Теплые пресные ванны. Температура

пресной воды 38—39 °С. Продолжите-

льность проводимых ежедневно или

с перерывом на 3-й день ванн 12—

15 мин; курс 12—15 процедур; повтор-

ный курс назначают через 2 нед.

Метаболические методы

Общие УФ-облучения (в летнее вре-

мя — гелиотерапия) проводят по

основной схеме (см. приложение 5).

Продолжительность солнечных ванн

постепенно увеличивают с 10—15 мин

до 1,5—2 ч с учетом географической

широты, времени года и дня.

Хлоридно-натриевые ванны. Концен-

трация 20—40 г/л, температура 36—

37 °С. Продолжительность проводи-

мых через день процедур 10—15 мин;

курс 12—15 ванн.

Сосудорасширяющие методы

Лекарственный электрофорез вазоди-

лататоров (никотиновая кислота, ди-

базол, папаверин, магния сульфат,

кальция хлорид и др.) проводят

при продольном расположении элек-

тродов. Плотность тока 0,03—

0,05 мА/см

, продолжительность воз-

действия 15—20 мин, ежедневно;

курс 10—15 процедур.

Санаторно-курортное лечение

Детей со сколиозами I, II, III степени

с непрогрессирующим или медленно

прогрессирующим течением направ-

ляют на бальнео- и грязелечебные

курорты (Евпатория, Джермук, Ана-

па, Геленджик и др.) с продолжитель-

ностью лечения от 2—3 до 6 мес или

в местные санатории.

На этапе санаторно-курортного ле-

чения используют те же режимные

ограничения, что и на амбулаторном

этапе, применяют методы электроле-

чения и ЛФК, однако на курорте

основное место отводят методам кли-

мато- и бальнеотерапии, грязелече-

нию.

Значительное улучшение у пациен-

тов констатируют при уменьшении

смешения во фронтальной плоскости

по костным ориентирам, увеличению

показателей динамометрии, электро-

миографии, уплощению реберного

горба, отсутствию рентгенологиче-

ских признаков прогрессирования

процесса.

Отсутствие положительной дина-

мики регистрируют по клинической

картине, увеличению искривления

позвоночника по данным рентгено-

граммы на 5—10°. Наконец, ухудше-

ние проявляется отсутствием клини-

ческих изменений или увеличением

искривления на рентгенограмме бо-

лее 10°.

Противопоказания для направле-

ния больных в санаторий: сколиозы

с быстропрогрессирующим течением

при индексе стабильности ниже 0,5.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика дефектов осан-

ки направлена на повышение неспе-

цифической резистентности путем

усиления трофики мышц (трофости-

мулирующие методы) и силы их со-

кращений (миостимулируюшие ме-

тоды).

14.2.5. ОЖОГИ

Термические ожоги — повреждения,

возникшие от местного теплового

воздействия. Наиболее частыми

травмирующими агентами у детей

являются горячие жидкости, при

этом температура жидкости может

быть не очень высокой, но вызвать

ожог I—II степени на нежной коже

ребенка. В зависимости от глубины

473

поражения выделяют 4 степени

ожога. Прогноз определяется пло-

щадью обожженной поверхности и

глубиной поражения.

Местное повреждение развивается

по закономерностям раневого процес-

са, проходя стадии первичных анато-

мических и функциональных повреж-

дений, реактивного воспаления и по-

следующей регенерации. Обширные

ожоги приводят к развитию ожого-

вой болезни, характеризующейся на-

рушениями систем жизнеобеспече-

ния. В патогенезе ожогов выделяют

следующие синдромы: интоксикации,

воспалительный, дистрофии, болевой.

Лечение ожогов включает борьбу с

шоком (при развитии ожоговой бо-

лезни), лечение ожоговой поверхно-

сти и защиту ее от инфицирования.

Осуществляют интенсивную инфузи-

онную терапию (под контролем кис-

лотно-основного состояния и водно-

солевого баланса), вводят обезболи-

вающие средства (анальгетики, нар-

котики). Основным методом у детей

является лечение под повязкой, от-

крытый способ применяют редко.

Необходимые условия ведения боль-

ного с ожогами — полноценное пита-

ние и правильный уход.

При ожогах I—II степени физиоте-

рапию начинают с первых дней, при

более глубоких и распространенных

поражениях, развитии ожоговой бо-

лезни — после ликвидации ожогового

шока и острой ожоговой токсемии.

Физические факторы применяют

для купирования болевого синдрома,

при ожогах и их осложнениях (рубцо-

вые контрактуры), для профилактики

раневой инфекции, а также при под-

готовке больного к аутопластике.

Физические методы лечения детей

с ожогами

Противовоспалительные методы: УВЧ-,

СВЧ-терапия

См. раздел 14.1.1.3.

474

Аналъгетические методы: СУФ-облуче-

ние в эритемных дозах, диадинамотера-

пия

Анестезирующий метод: электрофорез

новокаина.

Дефиброзирующие методы: ультразвуко-

вая терапия, фонофорез гидрокортизо-

на, пелоидотерапия, электрофорез де-

фиброзирующих препаратов.

Анестезирующий метод

Электрофорез новокаина проводят не-

посредственно через повязку, ко-

торую смачивают лекарственным

раствором; плотность тока 0,02—

0,03 мА/см

, продолжительность про-

цедуры 15 мин, проводят через день;

курс 8 процедур.

Дефиброзирующие методы

Используют для профилактики обра-

зования келоидных рубцов и конт-

рактур.

Ультразвук назначают сразу после

заживления ожоговой поверхности

(интенсивность 0,4 Вт/см

, непре-

рывный режим, по 3 мин на поле).

При давности повреждения более

2—3 мес используют фонофорез гид-

рокортизона, через день, курс 8 про-

цедур.

Пелоидотерапию применяют при

температуре 40—44 °С, продолжи-

тельность процедуры 15 мин.

Электрофорез дефиброзирующих

препаратов (йод, лидаза, пелоидин)

осуществляют при силе тока 0,02—

0,03 мА/см

, через день, курс 8 про-

цедур.

При давности контрактур более

года эффективность консервативного

лечения невысока, но может исполь-

зоваться в период подготовки к ре-

конструктивным операциям.

См. раздел 14.1.2.1.

Санаторно-курортное лечение

Детей с последствиями ожогов и

осложнениями термических пораже-

ний (дерматогенные контрактуры,

келоидные рубцы, обострение сопут-

ствующей патологии) направляют в

санатории соответствующего про-

филя.

14.2.6. ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожение — повреждение тка-

ней организма, вызванное длитель-

ным местным воздействием низкой

температуры.

Степень чувствительности к холоду

зависит от состояния ребенка: его

возраста, питания, имеющихся нару-

шений кровообращения. Общее за-

мерзание встречается редко. Местное

отморожение в зависимости от глуби-

ны поражения характеризуется нару-

шением или прекращением кровооб-

ращения, нарушением чувствитель-

ности и некрозом поверхностных

слоев кожи, тотальным некрозом

кожи или всех тканей.

При длительном, регулярном воз-

действии холода у детей (особенно

на фоне сопутствующего авитами-

ноза, гипотрофии) может возник-

нуть особый вид хронического дер-

матита («ознобление»), характеризу-

ющийся появлением на тыльных по-

верхностях пальцев, щеках, ушных

раковинах красных или синюшно-

багровых припухлостей кожи, ощу-

щения зуда, жжения, болезненности

в тепле.

Лечение включает физическое со-

гревание больного (теплые ванны,

метод теплоизолирующих повязок),

применение инфузионной терапии,

сосудорасширяющих препаратов, ан-

тибактериальных средств, витаминов,

асептических повязок. По показани-

ям выполняют некро- и некрэкто-

мию.

Физические методы применяют

для усиления кровообращения в по-

врежденных тканях (сосудорасширя-

ющие методы), уменьшения воспа-

ления (противовоспалительные ме-

тоды) и усиления репаративной реге-

нерации тканей (трофические ме-

тоды).

Физические методы лечения детей с от-

морожениями

Сосудорасширяющие методы: теплые

ванны, инфракрасное облучение.

Противовоспалительные методы: низко-

интенсивная УВЧ-терапия, СУФ-облу-

чение в эритемных дозах.

Репаративные методы: ультразвуковая

терапия, местная дарсонвализация.

С первых часов травмы проводят

согревание больного: погружают его

в общую ванну или используют мест-

ные ванны (ручные, ножные), посте-

пенно повышая их температуру до

38—40 °С. При наличии повреждений

кожи рекомендуется использовать ин-

фракрасное тепло от лампы Минина

по 20—30 мин ежедневно.

Для ускорения отторжения некро-

тических масс и очищения очага вос-

паления назначают УВЧ-терапию в

слаботепловой дозе (до 30 Вт), по

5—10 мин на очаг поражения и сег-

ментарные зоны, СУФ-облучение в

эритемных дозах (начиная с 1 биодо-

зы, добавляя по 1/2 биодозы до 3 био-

доз) проводят на область поражения

и окружающих тканей, а также испо-

льзуют для лечения ознобления, ку-

пирования явлений дерматита и уме-

ньшения зуда.

На стадии репарации с целью сти-

муляции репаративных процессов

применяют ультразвуковую терапию

(частота 3 МГц, интенсивность излу-

чения 0,2—0,4 Вт/см

, в непрерыв-

ном режиме, 3—5 мин на поле) и

местную дарсонвализацию (дистантная

методика, 5—6 мин).

475

14.2.7. ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ

КРИВОШЕЯ

Кривошея — деформация шеи врож-

денного или приобретенного про-

исхождения, характеризующаяся

неправильным поворотом голо-

вы — ее наклоном вбок и поворо-

том вокруг вертикальной оси.

Причинами кривошеи являются

врожденный порок развития мягких

тканей (грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы — ГКСМ) или аномалии

развития шейного отдела позвоноч-

ника. Родовая травма, ишемия спо-

собствуют более выраженной дефор-

мации. Степень выраженности де-

формации находится в прямой зави-

симости от степени замещения мы-

шечной ткани соединительной тка-

нью.

Клинические признаки врожден-

ной мышечной кривошеи отчетливо

выявляют со 2—3-й недели жизни,

когда пострадавшая мышца утолща-

ется в средней и нижней трети,

уплотняется и укорачивается, вслед-

ствие чего образуется припухлость

плотной консистенции, не спаянная

с подлежащими тканями. При появ-

лении плотного тяжа возникает на-

клон головы, затем развивается

асимметрия размеров и расположе-

ния ушных раковин. С возрастом у

части детей уплотнение ГКСМ зна-

чительно уменьшается, до полного

исчезновения и восстановления фун-

кций мышцы. В других случаях забо-

левание прогрессирует, мышца ста-

новится менее эластичной, нерастя-

жимой, укорачивается, ограничива-

ется подвижность головы. Наиболее

выражена деформация при мышеч-

ной кривошее в возрасте 3—6 лет,

что связано с отставанием в росте

ГКСМ при правильном разви-

тии шейного отдела позвоночника.

У большинства больных измененны-

ми бывают обе ножки ГКСМ, у час-

ти детей — одна. Пораженная мыш-

ца обычно тоньше нормальной, име-

ет форму плотного тяжа. Как прави-

476

ло, на стороне поражения укорачи-

ваются трапециевидная и передняя

зубчатая мышцы. Степень наклона и

поворота головы обусловлена изме-

нениями в соответствующей нож-

ке — при поражении преимущест-

венно грудной ножки больше выра-

жен поворот головы, при грубых из-

менениях ключичной — наклон го-

ловы. При небольшой деформации

наблюдается кифоз в шейном отде-

ле, выпуклостью обращенный в сто-

рону, противоположную деформа-

ции. В случае выраженной деформа-

ции и у старших детей обнаружива-

ют сколиоз шейного, грудного и по-

ясничного отделов позвоночника.

Таким образом, в патогенезе врож-

денной мышечной кривошеи ведущим

синдромом является дистрофия мы-

шечной ткани и ее перерождение в

соединительную ткань (диспластиче-

ский синдром).

Кривошея, вызванная относитель-

но кратковременной ишемией шей-

ных мышц (вследствие родовой трав-

мы) и иннервирующих их нервных

стволов, имеет более благоприятный

период с более быстрым и полным

восстановлением структуры и функ-

ции ГКСМ. При наличии диспласти-

ческого синдрома прогноз более се-

рьезный.

Консервативное лечение является

ведущим методом с первых недель

жизни. Рекомендуются ношение во-

ротника Шанца и особая укладка ре-

бенка в кровати: пораженная мышца

должна быть обращена к стене, с тем

чтобы ребенок, следя за событиями в

комнате, непроизвольно придавал

мышце правильное положение. Кор-

ригирующие укладки и повязки эф-

фективны на ранних сроках лечения,

приблизительно до 3 мес. Оператив-

ное вмешательство показано при на-

растающей асимметрии лица и чере-

па, у детей старше 3 лет.

При нерезко выраженной форме

мышечной кривошеи своевременное

консервативное лечение (несколько

курсов физиотерапии и лечебной

гимнастики) приводит к полному из-

лечению на первом году жизни ре-

бенка. При более тяжелой степени

деформации консервативное лечение

продолжают до 3 лет, когда полно-

стью исчезнут симптомы увеличения

окружности и уплотнения ГКСМ.

Оперативное вмешательство показа-

но детям старше 3 лет при неэффек-

тивности консервативного лечения,

нарастающей асимметрии лица и че-

репа, развитие которой, в отличие от

симптомов натяжения мышц и на-

клона головы, предупредить консер-

вативными методами нельзя.

Консервативное лечение включает

физические методы, направленные

на улучшение трофики тканей (тро-

фостимулирующие методы), усиле-

ние кровотока (сосудорасширяющие

методы) и активацию обмена в сое-

динительной ткани (дефиброзирую-

щие методы).

Физические методы лечения детей

с кривошеей

Трофостимулирующие методы: лечеб-

ный массаж, инфракрасное облучение,

теплотерапия.

Сосудорасширяющий метод: электрофо-

рез вазодилататоров

Дефиброзирующий метод: электрофорез

йода.

Трофостимулирующие методы

Инфракрасное облучение используют в

течение 15—20 мин, ежедневно; курс

10—15 процедур.

Теплотерапия. Применяют аппли-

кации парафина при температуре

40—44 °С по 20—30 мин на область

пораженной мышцы. Тепловое воз-

действие приводит к локальному по-

вышению температуры облучаемой

поверхности и вызывает гиперемию

тканей. Нагревание тканей сущест-

См. раздел 14.2.4.

венно ускоряет метаболические про-

цессы, способствует рассасыванию

инфильтратов, уменьшению спазма

скелетных мышц, перестройке и раз-

мягчению рубцов соединительной

ткани. Процедуры проводят ежеднев-

но; курс 10—12 процедур.

Массаж пораженной и здоровой

мышц, трапециевидной мышцы,

мышц лица применяют для улучше-

ния эластических свойств ГКСМ.

Приемы массажа используют диффе-

ренцированно в зависимости от со-

стояния мышцы: на здоровой стороне

рекомендуется выполнение стимули-

рующих приемов, на пораженной —

расслабляющих. После процедуры

массажа показаны пассивные корри-

гирующие гимнастические упражне-

ния. Лечебная гимнастика и массаж

являются методами коррекции и на-

правлены на повышение эластично-

сти, нормализацию тонуса, улучше-

ние трофики как пораженной мыш-

цы и ее ножек, так и мышц непора-

женной стороны. Курс массажа

15—25 процедур, повторные курсы

проводят через 2—3 мес. Требуется

регулярное, неоднократное в течение

дня выполнение комплекса корриги-

рующих упражнений ежедневно; курс

8—12 процедур.

Дефиброзирующие методы

Электрофорез дефиброзирующих пре-

паратов (йод, лидаза) применяют по

продольной методике, плотность тока

0,02—0,03 мА/см

, продолжитель-

ность процедуры 15 мин, ежедневно;

курс 15—20 процедур; курс повторя-

ют через 2—3 мес.

Санаторно-курортное лечение

Детей с мышечной кривошеей после

оперативного вмешательства направ-

ляют на бальнео- и грязелечебные

курорты (Анапа, Пятигорск, Евпато-

рия, Одесса), а также в местные сана-

тории.

477

14.3. РАХИТ

Рахит — заболевание детей ранне-

го возраста, с расстройством косте-

образования, ведущим патогенети-

ческим звеном которого является

дефицит витамина D и его актив-

ных метаболитов в период наиболее

интенсивного роста организма.

Причинными и предрасполагаю-

щими факторами к возникновению

рахита являются дефицит солнечного

облучения (ультрафиолета зоны В),

пищевые нарушения, перинатальные

факторы (недоношенность, плацен-

тарная недостаточность), снижение

двигательной активности ребенка,

дисбактериозы, синдромы нарушен-

ного всасывания (целиакия, муковис-

цидоз), нарушения обмена витамина

D и др.

Эндогенный витамин D

(холекаль-

циферол) синтезируется в мальпигие-

вом и базальном слоях кожи из 7-де-

гидрохолестерина под действием

средневолнового ультрафиолетового

излучения. В печени из холекальци-

ферола образуется промежуточный

метаболит 25-гидрохолекальциферол,

являющийся основой двух активных

метаболитов витамина D: 1,25-дегид-

рохолекальциферола и 24,25-дегидро-

холекальциферола, которые образуют-

ся в проксимальных канальцах почек.

Синтез 25(ОН)D

в печени активиру-

ют гипокальциемия, дефицит витами-

на D

, гиперпаратиреоидизм. Эти же

факторы (и гипофосфатемия) стиму-

лируют синтез в почках 1,25(ОН)

При нормо- и гиперкальциемии в

почках синтезируется преимущест-

венно 24,25(ОН)

. Основными эф-

фектами обоих обменно-активных ме-

таболитов витамина D

являются сти-

муляция всасывания кальция и фос-

фора в кишечнике и стимуляция ми-

нерализации кости. Эти процессы

осуществляются за счет активации

синтеза кальцийсвязывающих белков

и повышения активности аденилат-

циклазы. Кроме того, 1,25(ОН)

оказывает и противоположное дейст-

478

вие — активирует остеокласты, резор-

бцию в условиях гипокальциемии,

способствует выходу кальция из кости

в кровь.

Недостаток 1,25(ОН)

вызывает

снижение синтеза кальцийсвязываю-

щего белка и всасывания солей каль-

ция в кишечнике, уменьшает способ-

ность органической матрицы костей

фиксировать их, вызывает снижение

синтеза цитратов в тканях. Гипокаль-

циемия ведет к усилению функции

паращитовидных желез. Паратгормон

уменьшает реабсорбцию фосфатов в

почечных канальцах и ликвидирует

гипокальциемию, усиливая синтез

1,25(ОН)

и стимулируя резорб-

цию кальция из кости. В связи с этим

гипофосфатемия является ранним

признаком рахита.

При недостатке витамина D усили-

вается выделение с мочой аминокис-

лот, развивается аминоацидурия, на-

рушается структура органической

матрицы кости — коллагена. При ра-

хите нарушается оссификация в эпи-

физах хрящей, происходит рассасы-

вание эпифизных хрящей, нарушение

эпифизарного роста кости и др.

Варианты течения рахита: каль-

цийпенический (костные изменения

с преобладанием процессов остеома-

ляции, повышенная нервно-мышеч-

ная возбудимость, расстройства веге-

тативной нервной системы); фосфо-

пенический (признаки гиперплазии

остеоидной ткани, выраженная мы-

шечная гипотония, общая вялость,

заторможенность); без отклонений

содержания кальция и фосфора в сы-

воротке крови от нормы (признаки

гиперплазии остеоидной ткани без

отчетливых изменений нервной и

мышечной системы).

Периоды заболевания: началь-

ный — от 1,5 нед до 1 мес с наруше-

ниями функций вегетативной нер-

вной системы и поведенческими из-

менениями; период разгара — отчет-

ливые изменения костной системы

по типу остеоидной гиперплазии или

остеомаляции, замедленного костеоб-

разования, выраженная мышечная

гипотония, задержка психомоторного

развития, нарушения функций внут-

ренних органов (ЖКТ, сердца, лег-

ких); период репарации (реконвалес-

ценции) — у ребенка исчезают при-

знаки активного рахита, нормализу-

ется концентрация фосфора в крови,

хотя уровень кальция может быть и

сниженным; период остаточных яв-

лений (диагностируется у детей 2—

3 лет при наличии последствий пере-

несенного рахита II—III степени).

Различают легкую степень тяжести

рахита (изменения, характерные для

начального периода рахита); сред-

нюю (умеренно выраженные измене-

ния костной системы и внутренних

органов); тяжелую (выраженные де-

формация костей, поражения нер-

вной системы, внутренних органов,

задержка в физическом и психомо-

торном развитии), острое течение

(выраженные неврологические про-

явления, признаки остеомаляции ко-

стной системы); подострое (симпто-

мы остеоидной гиперплазии, одно-

временное наличие у ребенка пора-

жений костей в разные периоды пер-

вого года жизни) и рецидивирующее

(волнообразное) течение рахита (кли-

нические, лабораторные и рентгено-

логические признаки активного про-

цесса при одновременном наличии

рентгенологических данных, указы-

вающих на закончившийся активный

рахит — наличие полосок обызвеств-

ления).

Основные синдромы: витамин-D-де-

фицитный синдром; деминерализа-

ции (и связанные с ним нарушения

метаболизма костной ткани — остео-

маляция, остеопороз, а также гипер-

плазия); мышечной гипотонии; веге-

тативных нарушений (лабильность

вазомоторных реакций, повышенная

потливость, тахикардия); измене-

ния нервно-мышечной возбудимости

(тремор, вздрагивания при засыпа-

нии, нарушения дневного и ночного

сна, беспокойство, гиперестезия или

вялость, заторможенность реакций) и

задержки физического, а при тяже-

лом рахите и психического развития.

Дифференциальный диагноз клас-

сического витамин-D-дефицитного

рахита проводят с различными вари-

антами рахитоподобного заболевания

(с витамин D-зависимым рахитом,

витамин-D-резистентным рахитом,

вторичным рахитом).

Лечение рахита включает рацио-

нальное питание (преобладание про-

дуктов, богатых витаминами, ми-

неральными веществами, в частности

кальцием), двигательный режим с до-

статочным пребыванием ребенка на

свежем воздухе, ежедневная гигиени-

ческая гимнастика и массаж; назначе-

ние масляного или спиртового раство-

ра витамина D

, видехола в достаточ-

ной суточной и курсовой дозе. Крите-

рием эффективности лечения витами-

ном D

является нормализация лабо-

раторных показателей: уровня кальция

и фосфора, активности щелочной фос-

фатазы в сыворотке крови.

Физические методы лечения рахи-

та направлены на восполнение дефи-

цита витамина D

в организме (вита-

миностимулирующие методы), нор-

мализацию обмена кальция и фос-

фора в костно-мышечной системе

(ионокорригирующие методы), пре-

дупреждение и коррекцию деформа-

ций опорно-двигательного аппарата в

I или II периоде заболевания (миоре-

лаксирующие методы), коррекцию

задержки психомоторного развития

(психостимулирующие методы), по-

вышение неспецифической резистен-

тности организма (иммуностимули-

рующие методы).

Физические методы лечения больных

рахитом

Витаминокорригирующие и ионокорриги-

рующие методы: СУФ-облучение в су-

бэритемных дозах, гелиотерапия

электрофорез кальция хлорида по об-

щей методике Вермеля.

Миорелаксирующие методы: лечебный

массаж, электрофорез прозерина, ап-

См. раздел 14.2.1.

479