Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

ется грануляционная ткань, происхо-

дящая из воспаленной синовиальной

оболочки Она состоит из фибробла-

стов, лимфоцитов, макрофагов и бо-

гата сосудами. Паннус проникает в

хрящ из синовиальной ткани и раз-

рушает его посредством воздействия

ферментов, индуцированных продук-

цией цитокинов внутри самого пан-

нуса. Постепенно происходит замена

хряща грануляционной тканью, он

исчезает, и развивается анкилоз.

Хроническое воспаление околосу-

ставных тканей, капсулы суставов,

связок, сухожилий приводит к де-

формации суставов, подвывихам,

контрактурам.

В настоящее время считают, что

аутоиммунные процессы играют ве-

дущую роль на ранних стадиях РА, а

на поздних стадиях имеют значение

неиммунные механизмы, т.е. способ-

ность паннуса к росту, инвазии и

разрушению суставного хряща.

Выделяют следующие клинико-

анатомические формы РА. Суставная

форма (наиболее частая) проявляется

главным образом характерным про-

грессирующим поражением суставов.

РА с системными проявлениями —

при этой форме, помимо типичного

суставного синдрома, отмечается по-

ражение внутренних органов. Соче-

танная форма включает РА, развива-

ющийся у больных с другими ревма-

тическими заболеваниями, чаще все-

го деформирующим остеоартрозом

или ревматизмом.

Характер заболевания, интенсив-

ность болей при РА во многом зави-

сят от степени активности процесса.

В настоящее время она подразделена

на 3 степени. Первую (низкую) сте-

пень активности диагностируют при

непостоянных, возникающих лишь

при движении, болях в суставах, со-

провождаемых утренней скованно-

стью длительностью не более 1 ч.

Экссудативные изменения в суставах

отсутствуют или незначительны. Сла-

бо выражены лабораторные показате-

ли воспаления. СОЭ повышена до

20 мм/ч. Умеренная гаммаглобулине-

210

мия, ревматоидный фактор может

быть выявлен лишь при небольших

разведениях (1:3; 1:8). Вторая (сред-

няя) степень активности характеризу-

ется упорными постоянными болями

в суставах, сопровождаемыми утрен-

ней скованностью. Последняя может

уменьшаться к вечеру. В суставах от-

четливые экссудативные изменения

на фоне пролиферативных процес-

сов. Отмечаются значительные изме-

нения крови. СОЭ повышена до

40 мм/ч, выраженная гаммаглобули-

немия (22—23 %). Ревматоидный

фактор обнаруживают в крови при

большом ее разведении (1:81; 1:64).

Третья (высокая) степень активности

проявляется интенсивными постоян-

ными болями в суставах, сопровож-

даемыми скованностью в течение

всего дня. Обнаруживают клиниче-

ские проявления висцеритов (плев-

риты, миокардиты, невриты). Выра-

женные экссудативные изменения в

суставах и резкая воспалительная ре-

акция крови с высокими титрами

РФ. Ремиссию при РА диагностиру-

ют при отсутствии болей в суставах и

скованности. Движения в суставах

ограничены лишь вследствие проли-

феративных процессов в суставах и

периартикулярных тканях после

предшествующих обострений. Лабо-

раторные тесты на воспаление не

дают патологических отклонений. По

характеру течения РА подразделяют

на быстро и медленно прогрессирую-

щий и без заметного прогрессирова-

ния. Различают 3 степени функцио-

нальной недостаточности опорно-

двигательного аппарата: профессио-

нальная способность при I степени

ограничена, при II степени — утраче-

на, при III степени — утрачена спо-

собность к самообслуживанию.

Наиболее ранними признаками РА

являются утренняя скованность в сус-

тавах, опухание суставов продолжите-

льностью более 1,5 мес, симметрич-

ность поражения суставов кистей; бы-

строе развитие атрофии регионарных

мышц, наличие подкожных регионар-

ных узелков, увеличение содержания

α- и γ-глобулинов в сыворотке крови,

наличие иммуноглобулинов в сыво-

ротке крови, наличие РФ или фагоци-

тов в сыворотке крови или синовиаль-

ной сыворотке, повышенная концент-

рация цитологических ферментов:

кислой фосфатазы в лимфоцитах и

щелочной фосфатазы в нейтрофилах,

выраженный цитоз в синовиаль-

ной жидкости (более 12 000 клеток в

1 мм

), гистологически выявляемые

изменения: усиленная пролиферация

кроющих синовиальных клеток, ги-

пертрофия ворсин, очаги некроза.

На более поздних этапах болезни

выявляют длительный субфебрили-

тет, общее похудание, увеличенную

СОЭ, рентгенологически обнаружи-

ваемые субхондральный остеопороз,

краевую узурацию эпифизов, стойкие

воспалительные изменения в суставах

с развитием их деформации и конт-

рактур. Сложность и малоизучен-

ность механизмов развития РА, учас-

тие многих систем в формировании

патологического процесса обусловли-

вают трудности в лечении РА.

Основные синдромы: иммунопатоло-

гический, воспалительных явлений,

болевой.

Лечение больных с РА направлено

на выявление и устранение причин,

способствующих обострению и про-

грессированию заболевания. При этом

должны учитываться активность про-

цесса, клиническая форма заболева-

ния, степень нарушения адаптивных

систем, сопутствующие заболевания

и возраст больного. Больным с РА

назначают диету со сбалансирован-

ным составом аминокислот, сульфа-

ниламиды продленного действия, ни-

трофурановые и аминохинолиновые

препараты, препараты золота, суль-

фасалазин, салазопиридазин, метро-

нидазол, интестопан, хинидин, нико-

дин, аскорбиновую кислоту и аскору-

тин. Назначают также антималярий-

ные препараты, подавляющие высво-

бождение лизосомальных ферментов,

образование супероксидных радика-

лов, хемотаксис лейкоцитов. В пери-

оды обострения РА проводят лечение

нестероидными противовоспалитель-

ными препаратами (НПВП) — воль-

тареном (диклофенак натрия), аце-

тилсалициловой кислотой, капоксе-

ном, пироксикамом. Отечность сус-

тавов и их скованность снижают ан-

тигистаминными препаратами (ди-

медрол, дипразил, тавегил). Для сти-

муляции иммунной системы исполь-

зуют антиоксиданты: токоферол, ре-

тинол, рутин, витамин С, а также

аминокапроновую кислоту, фито-

адаптогены (лимонник, элеутеро-

кокк, золотой корень), дибазол, ин-

сулин. Для удаления мелких иммун-

ных комплексов целесообразно ис-

пользовать иммуноглобулин, гамма-

глобулин, сухую плазму.

Физические методы лечения при-

меняют для снижения активности па-

тологического процесса, ослабления

и исчезновения в тканях суставов

воспалительных явлений (противо-

воспалительные и репаративно-реге-

неративные методы), купирования

болевого синдрома (анальгетические

методы), коррекции иммунной дис-

функции (иммуносупрессивные ме-

тоды), улучшения обмена соедините-

льной ткани и эпифизарного хряща и

улучшения локомоторной функции

(фибромодулирующие методы).

Физические методы лечения больных

ревматоидным артритом

Противовоспалительные методы: низко-

интенсивная УВЧ-терапия на область

суставов

, ДМВ-терапия на область

надпочечников

, ультрафонофорез гид-

рокортизона.

Анальгетические методы: СУФ-облуче-

ние в эритемных дозах

, транскраниа-

льная электроаналгезия, лекарствен-

ный электрофорез анальгетиков.

Иммуносупрессивные методы: аэрокрио-

терапия, лекарственный электрофорез

иммуносупрессантов, азотные ванны,

инфракрасная лазеротерапия.

См. раздел 5.1.

См. раздел 5.2.

211

Фибромодулирующие методы: пелоидо-

терапия, радоновые ванны, сероводо-

родные ванны

, йодобромные ванны,

вихревые ванны.

Противовоспалительные методы

Улыпрафонофорез гидрокортизона. Пе-

ремещение в глубь артикулярных тка-

ней лекарственных веществ в поле

ультразвуковых волн снижает актив-

ность ревматоидного процесса, ослаб-

ляет токсико-аллергическое влияние

на печень и тем самым улучшает ее

функциональное состояние. Фонофо-

рез гидрокортизона при РА уменьша-

ет воспаление в суставах, подавля-

ет иммунопатологические процессы

и приводит к ослаблению болей и

уменьшению утренней скованности.

Восстанавливается нарушенная сосу-

дистая проницаемость, улучшаются

белковый обмен и ферментативные

процессы. Ультрафонофорез гидро-

кортизона применяют у больных с

минимальной и средней степенью ак-

тивности воспаления. При стихании

активности процесса проводят ультра-

фонофорез гидрокортизона на сус-

тавы. Частота 880 кГц, режим им-

пульсный 4 мс, методика лабильная

(ППЭ 0,2—0,4 Вт/см

), продолжи-

тельность 3—5 мин, при затихающем

процессе 5—10 мин, через день; курс

до 10 процедур.

Анальгетические методы

Транскраниальная электроаналгезия.

Импульсные токи возбуждают эндо-

генную опиоидную систему ствола го-

ловного мозга, активируя выделение

эндорфина и энкефалина. Они умень-

шают афферентный поток от ноци-

цепторов в стволовые структуры го-

ловного мозга, активируя сегментар-

ный воротный механизм управления

афферентным потоком из болевого

очага. В режиме переменной скважно-

сти импульсных сигналов проявляется

См. раздел 5.1.

212

преимущественно седативный эф-

фект. Воздействие импульсных токов

на центральные звенья вазомотор-

ных рефлексов нормализуют систем-

ную гемодинамику. Режим постоян-

ной скважности, частота 1000 имл/с,

ДПС 25 %, по 15 мин, ежедневно;

курс 12 процедур.

Лекарственный электрофорез. При-

меняют лекарственные средства с

обезболивающим (анальгетическим)

действием. Сочетанное воздействие

электрического тока и местных анес-

тетиков уменьшает импульсный поток

из болевого очага и вызывает гип-

алгезию. Применяют 2,5 % раствор

анальгина (с катода) или 2—5 % рас-

твор новокаина (с анода); по попереч-

ной или продольной методике, про-

должительность 15—20 мин; курс

12—14 процедур.

Иммуносупрессивные методы

Аэрокриотерапия. При общем воздей-

ствии холода у больных наступает

кратковременный реактивный спазм

поверхностных сосудов с последую-

щей постреактивной гиперемией и

компенсаторным повышением темпе-

ратуры кожных покровов в течение

1,5 ч. После процедуры у больных

происходит стойкое торможение им-

мунного ответа, уменьшается ин-

фильтрация тканей наряду с актива-

цией пролиферации и репаративной

регенерации (рис. 5.2). Аэрокриоте-

рапия способствует устранению боли,

уменьшению воспалительного отека

и ликвидации мышечного спазма.

Метод используют в остром периоде

артрита с выраженным болевым син-

дромом.

При локальной аэрокриотерапии

на пораженный сустав воздействуют

струей сухого охлажденного воздуха

температурой от —30 до —60 °С ска-

нирующими движениями от перифе-

рии к центру. Методика лабильная;

продолжительность 3—4 мин; еже-

дневно; курс 5—15 процедур.

Продолжительность процедуры при

общем воздействии составляет от 30 с

Рис. 5.2. Профили относительного из-

менения иммунологических показате-

лей больных с РА после медикаментоз-

ной (сплошная линия) и после аэро-

криотерапии (штриховая линия).

— Т-лимфоциты; CD

— Т-хелперы;

— Т-супрессоры, Вл — В-лимфоциты.

до 3 мин. Температура в камере минус

150 °С. Курс 10—15 процедур.

Лекарственный электрофорез. Вво-

димые в ткани с помощью электриче-

ского тока иммуносупрессанты вызы-

вают блокаду интерлейкиновых ре-

цепторов лимфоцитов (преднизолон),

или подавляют активность Т-хелпе-

ров и способность нейтрофилов пе-

ремещаться к выявленным чужерод-

ным веществам — аллергенам (дела-

гил), или разрушают комплексы им-

муноглобулинов, вызывающие по-

вреждение суставов при коллагенозах

(кризанол). Используют 5 мл 2—5 %

раствора делагила, 2 мл 5 % взвеси

кризанола и 1 ампулу (30 мг) предни-

золона. Сила тока 10 мА, по 15 мин,

ежедневно; курс 10 процедур.

Азотные ванны. Пузырьки азота

осаждаются на коже в виде «газового

плаща» и снижают тактильную и бо-

левую чувствительность кожи, вызы-

вают кратковременное расширение

просвета капилляров, повышают то-

нус венул. Механическое раздражение

кожи приводит к усилению тормоз-

ных процессов в коре головного моз-

га. Азотные ванны уменьшают реф-

лекторный спазм мышц, улучшают

периферический кровоток, активиру-

ют обмен веществ. Используют кон-

центрацию азота 0,76—0,82 ммоль/л,

температура воды 35—36 °С, по 10—

15 мин; курс 12 ванн.

Фибромодулирующие методы

Инфракрасная лазеротерапия. Облуче-

ние пораженных суставов инфракрас-

ным лазерным излучением угнетает

иммунные процессы в организме, ак-

тивирует супрессорную функцию

Т-лимфоцитов и угнетает синтез им-

муноглобулинов. Воздействуют на

пораженные суставы инфракрасным

излучением (длина волны 0,89 мкм,

длительность импульса 100 нс) мощ-

ностью до 30 мВт в суммарной погло-

щенной дозе 0,5 Дж. Общая продол-

жительность процедур — до 10 мин,

ежедневно; курс 10 процедур.

Йодобромные ванны. Эти ванны хо-

рошо переносят больные с РА. Их

можно назначать лицам пожилого и

старческого возраста. Они оказывают

«мягкое» влияние на нервную, сердеч-

но-сосудистую, эндокринную, симпа-

тико-адреналовую, гипофизарно-над-

почечниковую системы. Однократная

процедура снижает тонус симпатиче-

ского и стимулирует тонус парасимпа-

тического отделов нервной системы.

Необходимо обратить внимание, что

курс йодобромных ванн, назначенных

в послеполуденные часы, оказывает

благоприятное влияние на суточные

ритмы функционального состояния

сердечно-сосудистой системы. Йодо-

бромные ванны увеличивают ампли-

туду биоритма и приближают его к су-

точному ритму здорового человека.

При назначении этих ванн в утренние

часы наблюдается напряжение регу-

лирующих механизмов. Изменение

уровня функционирования перечис-

ленных систем у больных с РА отме-

чается благоприятным сдвигом теку-

щего ревматоидного процесса. Йодо-

бромные ванны назначают больным с

РА с минимальной степенью активно-

сти или в фазе ремиссии с пролифера-

тивными изменениями в суставах и с

системными проявлениями в сочета-

нии с деформирующим остеоартро-

зом.

213

Температура воды 35—37 °С, по

10—15 мин, через день или 2 дня по-

дряд с перерывом на третий; курс

15—20 ванн.

Вихревые ванны. Лечебное воздейст-

вие на пораженные суставы больного,

помещенного в ванну с вихревыми

перемещающимися струями теплой

воды, обогащенной воздухом. Пере-

мещающиеся потоки воды активи-

руют механорецепторы кожи и про-

приорецепторы суставов и вызывают

нейрорефлекторные реакции. В ре-

зультате происходит усиление обмена

соединительной ткани, микроцирку-

ляции, лимфооттока, снижается тонус

вен, отечность и пастозность дисталь-

ных отделов конечностей. Температу-

ра воды 35—37 °С. Продолжитель-

ность процедур, проводимых ежеднев-

но или через день, составляет 10—

15 мин; курс 15—20 ванн.

Противопоказаниями к физиотера-

пии являются РА с системными по-

ражениями (висцеритами), тиреоток-

сикоз, выраженная вегетососудистая

дистония.

Санаторно-курортное лечение

Больных с последствиями перенесен-

ного ревматического полиартрита не

ранее 8—10 мес по окончании острых

и подострых явлений со стороны

сердца и при явлениях сердечной не-

достаточности не выше I стадии, па-

циентов с РА преимущественно сус-

тавной и комбинированной форм в

неактивной фазе, с минимальной и

средней активностью процесса при

возможности самообслуживания и

самостоятельного передвижения на-

правляют на бальнеолечебные курор-

ты с сероводороднымии азотно-тер-

мальными водами, а также грязеле-

чебные курорты: Аньяно-Термеалия,

Бад-Эльстер, Нишка-Баня, Фратиш-

кови-Лазне; с сероводородными во-

дами: Нальчик, Пятигорск, Ключи,

Ейск, Баден-бай-Вин, Банф; курорты

грязевые с хлоридными натриевыми

и другими минеральными водами:

Евпатория, Жданов, Нальчик, Пяти-

214

горск, Саки, Сестрорецк, Старая Рус-

са; курорты с сероводородными вода-

ми без грязей: Сочи, Серноводск-

Кавказский, Сипяк; курорты с радо-

новыми водами: Пятигорск, Белоку-

риха, Цхалтубо, Хмельник; курорты с

азотными слабоминерализованными

кремнистыми термальными водами:

Нальчик, Горячинск, Талая, а также

курорты с йодобромными водами:

Нальчик, Усть-Качка.

Противопоказаниями к санаторно-

курортному лечению являются септи-

ческие формы РА и системные пора-

жения — висцериты. Если больной

закончил курс гормональной терапии

по месту жительства, направление его

в санаторий рекомендуется не ранее

чем через 3—4 мес после курса лече-

ния. Если же больной получает под-

держивающие дозы стероидных гор-

монов, то он может быть направлен

на санаторное лечение. Радоновые

ванны противопоказаны больным с

высокой степенью активности ревма-

тоидного процесса, выраженными

экссудативными проявлениями в сус-

тавах, с недостаточностью кровообра-

щения выше I стадии, ИБС, стено-

кардией напряжения IV ФК, лейко-

пенией, гипотиреозом, плохой пере-

носимостью радоновой минеральной

воды, профессиональным контактом

с ионизирующими излучениями, доб-

рокачественными опухолями, вегето-

сосудистой дисфункцией.

Улучшение состояния больных на

курорте проявляется уменьшением

или исчезновением болевого синдро-

ма, улучшением опорной функции

(ходьба без трости), возрастанием

силы мышц (на 25 % по данным дина-

мометрии), тонуса мышц (на 25 %),

увеличением объема движений в сус-

таве на 25 %, уменьшением или исчез-

новением скованности, чувствитель-

ности при пальпации, болевого синд-

рома на 9—12 мес, увеличением объ-

ема движений сустава на четверть от

исходного, уменьшением количества

воспаленных суставов, отсутствием

тенденции к снижению двигательной

активности на 6—9 мес. Ухудшение

характеризуется невозможностью пе-

редвигаться без дополнительных

средств, снижением тонуса и силы

мышц, уменьшением амплитуды дви-

жений, выраженной болезненностью

при пальпации, нарушением формы

сустава, увеличением количества вос-

паленных суставов, нарастанием ско-

ванности, припухлости, крепитации.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на

предупреждение обострений заболе-

вания и дальнейшего прогрессирова-

ния поражения суставов (иммуности-

мулирующие методы), улучшение об-

мена в соединительной ткани и эпи-

физарном хряще (фибромодулирую-

щие методы), улучшение локомотор-

ной функции (методы коррекции ло-

комоторной дисфункции).

5.4. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА

Болезнь Бехтерева (анкилозирую-

щий спондилоартрит, болезнь

Штрюмпелля—Бехтерева—Мари) —

хроническое системное воспали-

тельное заболевание позвоночника

и периферических (синовиальных)

суставов, относящееся к группе се-

ронегативньгх спондилоартритов.

Этиология и патогенез болезни

Бехтерева (ББ) близки к ревматоид-

ному артриту. Существенным в раз-

витии является хроническое воспале-

ние урогенитальных органов, желу-

дочно-кишечного тракта, хрониче-

ский тонзиллит. Очаги инфекции

сенсибилизируют организм, ослабля-

ют иммунную систему, и процесс

развивается как аутоиммунное забо-

левание. В качестве факторов, спо-

собствующих возникновению болез-

ни, нередко выступают травма позво-

ночного столба, контузия спинного

мозга, а также переохлаждение. Су-

щественное значение в возникнове-

нии заболевания придают наличию у

больных с анкилозирующим спонди-

лоартритом и родственников антиге-

на гистосовместимости — HLA.

Повреждение коллагена связано с

циркулирующими в крови комплек-

сами антиген — антитело, которые

при прохождении через сосудистую

стенку задерживаются на базальной

мембране клеток, в состав которой

входит коллаген. К комплексам анти-

ген — антитело присоединяется ком-

племент, который вызывает допол-

нительное повреждение коллагена.

Процесс усугубляется тем, что сюда

устремляются нейтрофильные грану-

лоциты и другие клетки воспаления.

Фагоцитируя комплексы, они сами

после этого часто разрушаются, осво-

бождая свои лизосомальные фермен-

ты. Последние подвергают гидроли-

тическому расщеплению белки, нук-

леиновые кислоты и тем самым со-

здают условия для появления новых

аутоантигенов. Создается своеобраз-

ный порочный круг, объясняющий

системность поражения и длитель-

ность течения болезни. Нарушаются

межклеточные взаимодействия в зоне

воспаления. Характерной чертой па-

тологического процесса при ББ явля-

ется склонность к быстрому окосте-

нению связочного аппарата и фиб-

розного кольца межпозвоночных дис-

ков, в результате чего позвоночник

приобретает форму, похожую на бам-

буковую палку. Первичный воспа-

лительный процесс локализован в

крестцово-позвоночном сочленении

и сопровождается аутоиммунными

процессами, сходными с таковыми

при РА. Медленно, восходящим пу-

тем поражаются суставы пояснично-

го, грудного и шейного отделов по-

звоночника. В периферических суста-

вах могут развиться синовит, около-

суставной отек, фиброз синовиаль-

ной оболочки, капсулит со склонно-

стью к оссификации, анкилозирова-

нию. У пациентов чаще поражаются

хрящ, фиброзная ткань сухожилий и

межпозвоночных дисков. Одновре-

менно идет воспаление в прилегаю-

щих к этому хрящу надкостнице и

кости. Возникает костный дефект

215

(эрозия) переднего отдела позвоноч-

ника с уплотнением окружающей

ткани, образованием квадратных по-

звонков, а из внесуставных пораже-

ний чаще встречаются передний уве-

ит, ирит и иридоциклит, реже — ке-

ратит.

Клинически ББ проявляется боля-

ми в крестцово-подвздошной области

и других отделах позвоночника. При

поражении грудного отдела отмеча-

ются боли в грудной клетке по типу

межреберной невралгии. Постепенно

развивается неподвижность позво-

ночника, нарушаются осанка больно-

го и его походка. Выделяют цен-

тральную форму болезни с поражени-

ем только позвоночника (кифозная и

ригидная), ризомемическую (кроме

позвоночника, поражаются плечевые

и тазобедренные суставы), перифери-

ческую (добавляются коленные, лок-

тевые и голеностопные суставы),

скандинавскую (мелкие суставы кис-

тей и стоп) и висцеральную с допол-

нительным поражением внутренних

органов (сердца, сосудов, глаз, по-

чек). По характеру течения ББ под-

разделяют на медленно прогрессиру-

ющую, медленно прогрессирующую с

периодами обострения, быстро про-

грессирующую формы и септический

вариант.

В крови при болезни Бехтерева вы-

являют повышение СОЭ, которое не

коррелирует со степенью активности

аутоиммунного процесса и, по-види-

мому, обусловлено большой концент-

рацией анормальных глобулинов.

В то же время тесты на ревматоид-

ный фактор и антиядерные антите-

ла при данной болезни отрицатель-

ны. В большом количестве выявляют

С-реактивный белок. По клинико-

лабораторным показателям различа-

ют три степени активности — низ-

кую, среднюю, высокую. Степень ак-

тивности зависит от костных разрас-

таний, деструкции суставных костей,

повреждения мышечного аппарата,

подвывихов.

Основные синдромы: воспалительных

явлений, болевой, стойкой дефигура-

216

ции и деформации суставов, аллерги-

ческий. Лечение больных с ББ на-

правлено на санацию очагов инфек-

ции, купирование боли и воспаления

суставов, уменьшение их отека и сни-

жение сенсибилизации организма.

Для лечения применяют пирозоло-

новые препараты, индометапин,

ибупрофен, вольтарен, кетопрофен,

напроксен, ацетилсалициловую кис-

лоту, анальгин, при необходимости —

кортикостероиды, в ряде случаев —

иммунодепрессанты и цитостатики.

Физические методы лечения при-

меняют для купирования боли (ана-

льгетические методы), явлений вос-

паления и отека суставов (противо-

воспалительные методы), усиления

обмена соединительной ткани и пре-

пятствия развитию оссификаиии

(фибромодулирующие методы), сни-

жения иммунного ответа (иммуно-

супрессивные методы), уменьшения

напряжения скелетных мышц (мето-

ды коррекции осанки) и уменьшения

или устранения контрактур (дефиб-

розирующие методы).

Физические методы лечения больных

с болезнью Бехтерева

Анальгетические методы: СУФ-облуче-

ние в эритемных дозах

, транскраниа-

льная электроаналгезия, электрофорез

анальгетиков

Противовоспалительные методы: низко-

интенсивная УВЧ-терапия на область

суставов

, ДМВ-терапия на область

надпочечников, ультрафонофорез гид-

рокортизона

Фибромодулирующие методы: пелоидо-

терапия, сероводородные, радоновые

ванны

, йодобромные ванны, вихревые

ванны

, парафинотерапия, озокерито-

терапия.

Иммуносупрессивные методы: аэрокрио-

терапия, лекарственный электрофорез

иммуносупрессантов, азотные ванные

См. раздел 5.1.

См. раздел 5.3.

Методы коррекции осанки: аутореклина-

ция позвоночника, тракционная тера-

пия, подводное вытяжение позвоноч-

ника, статическая релаксация позво-

ночника, массаж.

Дефиброзирующие методы: лекарствен-

ный электрофорез (ультрафонофорез)

дефиброзирующих препаратов.

Фибромодулирующие методы

Парафинотерапия. При аппликации

нагретого (до 55—65 °С ) парафина

происходит передача тепла подлежа-

щим тканям. В связи с этим повыша-

ется регионарная температура тканей,

расширяются сосуды микроциркуля-

торного русла, усиливается местный

кровоток кожи. Гиперемия кожи уси-

ливает метаболизм в подлежащих тка-

нях, а также ускоряет рассасывание

инфильтратов и репаративную регене-

рацию в очаге воспаления. В области

аппликации парафина уменьшается

спазм скелетных мышц и компрес-

сия ноцицептивных проводников, что

приводит к уменьшению болевых

ощущений. Применяют при выражен-

ных пролиферативных изменениях в

периартикулярных тканях, хроничес-

ком течении болезни, минимальной

активности. Продолжительность про-

цедур 30—60 мин; курс 12— 15 проце-

дур.

Озокеритотерапия. При апплика-

ции нагретого (до 50 °С ) озокерита

содержащиеся в нем химические ве-

щества стимулируют пролиферацию,

дифференцировку клеток эпидермиса

и фибробластов, повышают актив-

ность эпидермальных макрофагов и

Т-хелперов. Озокерит стимулирует

неспецифические факторы иммуни-

тета кожи и формирует структурно-

упорядоченные эластичные рубцы

соединительной ткани. Продолжи-

тельность процедур, проводимых че-

рез день или 2 дня подряд с переры-

вом на третий день, по 30—60 мин;

курс 12—15 процедур.

Методы коррекции осанки

Аутореклжация позвоночника — рас-

тяжение позвоночника за счет испо-

льзования собственной массы тела

пациента. Больного укладывают на

наклонной плоскости и фиксируют в

удобном положении мягкими кольца-

ми за подмышечные впадины. Грави-

тационное воздействие на позвоноч-

но-двигательные сегменты способст-

вует расслаблению болезненно на-

пряженных мышц, улучшению взаи-

моотношений в позвоночнике и меж-

позвоночных суставах. Релаксация

позвоночника повышает функциона-

льную подвижность и улучшает мик-

роциркуляцию и метаболизм в его

сегментах. Продолжительность про-

водимых через день процедур 1—

60 мин; курс 5—8 процедур.

Тракционная терапия — механиче-

ское вытяжение позвоночника, «су-

хое» вытяжение позвоночника — пас-

сивные и активные вытяжения позво-

ночника при помощи специальных

приспособлений (блоков, колец и по-

ясов). За счет направленных статиче-

ских нагрузок на позвоночник у боль-

ного возникает декомпрессия межпоз-

воночных дисков, восстанавливается

подвижность отдельных позвоночно-

двигательных сегментов. Вследствие

дозированных механических усилий

расслабляются околосуставные мыш-

цы, уменьшается или ликвидируется

ущемление менискоидов, а декомп-

рессия спинномозговых корешков

способствует восстановлению их про-

водимости и восстановлению подвиж-

ности позвоночника, снимает спазм

мышц спины и ликвидирует анор-

мальную защитную позу. Минималь-

ная сила вытяжения составляет 15 Н,

максимальная — 900 Н. Продолжи-

тельность проводимых через день

процедур тракционной терапии 1—

60 мин; курс 5—8 процедур.

Подводное вытяжение позвоночни-

ка — механическое вытяжение позво-

ночника больного, помещенного в

общую ванну. Созданный в результа-

те дозированных механических на-

217

грузок градиент давления вдоль по-

звоночника приводит к расслаблению

околосуставных мышц, декомпрессии

межпозвоночных суставов и спинно-

мозговых сегментов. Положительное

влияние оказывает сочетанное воз-

действие механического и термиче-

ского факторов, в результате которо-

го восстанавливается анатомо-физио-

логическое взаимоотношение около-

суставных тканей, купируются реф-

лекторные околосуставные миофик-

сации и восстанавливается подвиж-

ность позвоночника. У больного сни-

жается повышенное мышечное на-

пряжение, уменьшается спазм мышц

спины и восстанавливается нормаль-

ная осанка. У больного, помещенно-

го в теплую ванну, улучшаются вас-

куляризация и трофика межпозво-

ночных дисков. Температура воды в

ванне 36—38 °С, угол наклона плос-

кости до 45°. Существует ряд методик

вытяжения позвоночника в воде: вер-

тикальное, горизонтальное, при про-

висании тела, под действием собст-

венной массы тела или груза.

Статическая релаксация позвоноч-

ника. Поддержка мышц спины и

брюшного пресса путем фиксации

пояснично-крестцового отдела по-

звоночника с помощью противоради-

кулитного бандажа, который осуще-

ствляет локальное механическое воз-

действие на ограниченные участки

тела и мышечные массивы пояснич-

но-крестцового отдела позвоночника.

В результате фиксации ограничивает-

ся объем движений, предупреждается

смещение тел позвонков и выпадение

межпозвоночных дисков в пояснич-

но-крестцовом отделе позвоночника,

снижается интенсивность радикуляр-

ного синдрома. Снижение повышен-

ного мышечного напряжения приво-

дит к уменьшению спазма мышц

спины и восстановлению движений

позвоночника в полном объеме. Про-

должительность процедуры 8—10 ч,

ежедневно или через день; курс 15—

20 процедур.

Массаж увеличивает активность в

мышцах ключевых ферментов кле-

218

точного дыхания, цикла Кребса, а

также энзимов утилизации конечных

продуктов метаболизма — лактатде-

гидрогеназы и пируватдегидрогеназы.

При контрактурах и анкилозах сила

мышц снижена и их тонус значитель-

но изменен. В таких случаях лечеб-

ный массаж оказывает положитель-

ное действие. Массаж должен прово-

диться дифференцированно в зависи-

мости от тонуса мышц. Желательно

использовать питательные кремы, со-

держащие йод и мед. Точки прикреп-

ления одной группы мышц сближе-

ны, а мышцы-антагонисты перерас-

тянуты. Для мышц, охваченных конт-

рактурой, применяют растирание,

разминание и вибрацию. Воздействие

на мышцы-антагонисты осуществля-

ют более энергично. Продолжитель-

ность массажа одной зоны 10—

20 мин, ежедневно или через день;

курс 10—15 процедур.

Дефиброзирующие методы

Лекарственный электрофорез. Приме-

няют дефиброзирующие препараты.

Проникая через неповрежденные

кожные покровы, они оказывают

противовоспалительное, антисепти-

ческое и дефиброзирующее (разрых-

ляющее соединительную ткань) дей-

ствие. Для рассасывания рубцов и

спаек используют 2—5 % раствор

йода, 0,1 г (64 ЕД) лидазы, разведен-

ной в 30 мл подкисленной воды. Ли-

даза вводится с анода; методика по-

перечная, сила тока 2—4 мА, продол-

жительность воздействия 15—20 мин,

ежедневно; курс 15—20 процедур.

Раствор йода вводится с катода; ме-

тодика поперечная, сила тока 6—

8 мА, продолжительность воздейст-

вия 30 мин, ежедневно; курс лечения

10 процедур.

Лекарственный ультрафонофорез.

Для предотвращения образовавших-

ся спаек рекомендуется проводить

ультрафонофорез лидазы, которая

обладает антигиалуронидазным дей-

ствием, вызывает деполимеризацию

гиалуроновой кислоты. Фонофорез

лидазы приводит к размягчению руб-

цово-измененных мягких тканей.

Перед процедурой одну ампулу лида-

зы (64 ЕД) разводят в 1—2 мл 1 %

раствора новокаина. Методика кон-

тактная, лабильная, режим импуль-

сный, интенсивность 0,1—0,8 Вт/см

(в зависимости от зоны воздействия

и стадии патологического процесса),

продолжительность озвучивания од-

ного поля 5 мин, общая продолжи-

тельность процедуры до 15 мин, еже-

дневно; курс лечения 10—15 про-

цедур.

Противопоказания: заболевания

сердечно-сосудистой системы и по-

чек, тиреотоксикоз, выраженная ве-

гетососудистая дистония, гнойные

процессы.

Санаторно-курортное лечение

Больных с анкилозирующим спонди-

лоартритом при условии самостоя-

тельного передвижения больного и

активности процесса не выше II сте-

пени и воспалительными спондило-

патиями направляют на бальнео- и

грязелечебные курорты. Рекоменду-

ют курорты с радоновыми (Пяти-

горск, Белокуриха, Цхалтубо, Хмель-

ник), сульфидными (Пятигорск,

Сочи, Мацеста) водами, а также гря-

зевые курорты (Пятигорск, Саки,

Аньяно-Терме, Бад-Эльстер, Колоб-

жег, Крыница, Нишка-Баня, Фра-

тишкови-Лазне).

Противопоказаниями к санаторно-

курортному лечению являются тяже-

лые деформации суставов с вторичным

синовитом при потере возможности

самостоятельного передвижения.

Улучшение состояния больных на-

блюдают при уменьшении или ис-

чезновении болевого синдрома,

улучшении походки, уменьшении де-

формации сустава, скованности, ги-

пертонуса мышц и нарастании силы

мышц на 25 %, снижении или купи-

ровании болей при пальпации по-

звоночника. Стойкое улучшение

констатируют при уменьшении боле-

вого синдрома (6—9 мес), улучше-

нии походки, уменьшении скованно-

сти и гипертонуса мышц, отрица-

тельных симптомах Зацепина, Мака-

рова, Кушелевского, нормализации

температурной реакции и анализов

мочи, замедлении СОЭ и стойком

возрастании двигательной активно-

сти. Ухудшение состояния больных

связано с нарастанием болевого син-

дрома, скованности, гипертонуса

мышц, деформации сустава, ухудше-

нием походки, снижением мышеч-

ной силы, наличием выраженной бо-

лезненности при пальпации позво-

ночника, увеличением лейкоцит-

урии, а также снижением двигатель-

ной активности и массы тела.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на

стимуляцию иммунитета (иммуно-

стимулирующие методы), повышение

функциональных свойств пораженно-

го сустава (фибромодулируюшие ме-

тоды), уменьшение напряжения ске-

летных мышц (методы коррекции

осанки), уменьшение или устранение

контрактур (дефиброзирующие мето-

ды).

5.5. СИСТЕМНАЯ

СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (СС) —

прогрессирующее заболевание сое-

динительной ткани с изменениями

кожи, опорно-двигательного аппа-

рата, внутренних органов и распро-

страненными вазоспастическими

нарушениями, поражением сосудов

по типу облитерирующего эндарте-

риита.

Этиология заболевания оконча-

тельно не изучена. Начальными фак-

торами в развитии заболевания мо-

гут быть РНК-содержащий вирус

или генетический фактор, реализую-

щий свое действие при наличии до-

полнительных влияний. Провоциру-

ющими факторами могут быть ох-

219