Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

МКБ развивается при нарушении

минерального (водно-солевого) обме-

на в почках. Образованию камней

способствуют изменения уродинами-

ки, препятствие оттоку мочи, изме-

нения электролитного состава крови

и мочи. Конкременты длительное

время могут не вызывать симптома-

тики. При попадании конкрементов в

мочевыводящие пути может развить-

ся рефлекторный спазм, отек, воспа-

лительные изменения мочеточника,

уретры. Присоединение вторичной

инфекции определяет клиническую

картину вторичного пиелонефрита.

Болевой синдром проявляется ту-

пыми, ноющими болями хроническо-

го течения, которые могут периоди-

чески сменяться острыми — почеч-

ной коликой. Боли связаны с меха-

ническим воздействием камня на

стенки мочевыводящих путей, дила-

тацией лоханки и стенок мочевого

пузыря, нарушением оттока мочи с

повышением внутрилоханочного дав-

ления, растяжением фиброзной кап-

сулы почки, спазмом мочеточника,

присоединением воспалительного

процесса.

Основные синдромы: болевой, диз-

урический, гипертензивный, астени-

ческий, уролитиаза, острой почечной

недостаточности.

Терапия больных с МКБ включает

режим, диету (без экстрактивных ве-

ществ), медикаментозные препараты.

Основное внимание уделяется купи-

рованию болевого синдрома и вос-

становлению проходимости мочевы-

водящих путей. Для этого используют

спазмолитики (баралгин, но-шпа, бу-

скопан), ненаркотические (анальгин)

и наркотические (промедол) анальге-

тики, неспецифические противовос-

палительные средства (индометацин).

После купирования почечной колики

назначаются уросептические и/или

антибактериальные препараты с уче-

том выявленного возбудителя. Для

лечения используют отвары листьев

толокнянки, листьев брусники, на-

стой плодов петрушки, а также спе-

циальные урологические манипуля-

190

ции для восстановления уродинами-

ки (стентирование, оперативное вме-

шательство).

Физические методы лечения боль-

ных с МКБ направлены на уменьше-

ние размеров камней (уролитические

методы), низведение камней в моче-

вой пузырь (миостимулирующие, ми-

орелаксирующие, мочегонные мето-

ды), купирование болевого синдрома

(анальгетические методы), нормали-

зацию гемо- и лимфоперфузии в поч-

ках (сосудорасширяющие методы),

ликвидацию воспалительных измене-

ний при сопутствующих заболевани-

ях мочевыводящих путей (противо-

воспалительные методы).

Физические методы лечения больных

с мочекаменной болезнью

Миорелаксирующие и спазмолитические

методы: пресные ванны, хлоридно-нат-

риевые ванны, инфракрасное облуче-

ние, местная вибротерапия, сауна

Миостимулирующие методы: диадина-

мотерапия, амплипульстерапия, коло-

ногидротерапия.

Мочегонный метод: высокочастотная

магнитотерапия'.

Сосудорасширяющие методы: гальвани-

зация

, парафинотерапия, озокеритоте-

рапия, пелоидотерапия

, низкочастот-

ная магнитотерапия

, скипидарные

ванны.

Уролитические методы: питьевое лече-

ние минеральными водами с органиче-

скими веществами, ультразвуковая ли-

тотрипсия.

Миорелаксирующие и спазмолитиче-

ские методы

Теплые пресные ванны. Обладают

спазмолитическим, сосудорасширяю-

щим и мочегонным эффектами. Эти

эффекты ванн при МКБ обусловле-

ны возбуждением термомеханочувст-

См. раздел 4.1.

См. раздел 4.2.

вительных рецепторов кожи и голов-

ного мозга. Метод применяют при

болях хронического характера (курсо-

вая терапия) и для купирования ко-

лики. Для стимуляции отхождения

камней при отсутствии колик можно

сочетать с вибротерапией (виброван-

нами) и вихревыми потоками воды

(вихревые ванны). Температура воды

38—40 °С и выше, по 12—15 мин;

курс — до купирования колик.

Хлоридно-натриевые ванны. Облада-

ют более выраженным тепловым дей-

ствием, чем пресные ванны. Лечебные

эффекты, механизмы действия и ме-

тодика проведения процедуры анало-

гичны теплым пресным ваннам. Кон-

центрация хлорида натрия в воде 10—

40 г/л, температура воды 38—40 °С.

Инфракрасное облучение вызывает

повышение теплообразования в тка-

нях на глубине до 5—6 см, поэтому

миорелаксирующее действие на глад-

кую мускулатуру мочевыводящих пу-

тей при МКБ носит преимуществен-

но рефлекторный характер. Облуче-

нию подвергаются поясничная об-

ласть и проекция мочеточника спере-

ди, время облучения до 30 мин, еже-

дневно; курс 10—12 процедур. Сосу-

дорасширяющее действие связано не

только с релаксацией мышц сосуди-

стой стенки, но и с расширением со-

судов микроциркуляторного русла за

счет влияния вазоактивных компо-

нентов, концентрация которых в кро-

ви возрастает.

Местная вибротерапия. При мест-

ной вибротерапии производят вибро-

массаж рефлекторных зон в проекции

почек (сзади) и мочеточников (на пе-

редней брюшной стенке и сзади).

Стимуляция механорецепторов кожи

вызывает рефлекторное уменьшение

тонуса гладкой мускулатуры мочевы-

водящих путей, что способствует вы-

ведению камней. Механические коле-

бания вызывают также усиление кро-

вотока и лимфообращения в мочевы-

водящих путях. С целью миорелакса-

ции и изгнания камней небольшого

диаметра применяют частоту вибра-

ций в диапазоне 50—250 Гц, которая

стимулирует преимущественно глубо-

корасположенные механорецепторы.

Лечение проводят по лабильной мето-

дике, по 10—15 мин, ежедневно; курс

10—12 процедур. Для общей виброте-

рапии используют вибростенды и виб-

роматрацы. Противопоказанием к виб-

ротерапии является выраженная ато-

ния мочеточника.

Миостимулирующие методы

Диадинамотерапия и амплипульстера-

пия обладают выраженным миости-

мулирующим действием на мускула-

туру мочеточников за счет влияния

как на миофибриллы, так и на мо-

торные нервные волокна. В результа-

те мелкие камни низводятся в моче-

вой пузырь. Электроды локализуют

на стороне расположения камней в

поясничной области (в проекции ло-

ханки почки) и передней брюшной

стенке над лобковым симфизом (мес-

то впадения мочеточника в мочевой

пузырь). С целью исключения анти-

перистальтики при использовании

выпрямленного режима подачи тока

площадь катода должна быть меньше

площади анода. Катод устанавливают

в поясничной области (проксималь-

нее места конкремента).

Наиболее эффективно примене-

ние диадинамических токов ОР, ОВ,

по 6—8 мин на процедуру, и синусо-

идальных модулированных II и IV

РР (ПП и ПН) отдельно или после-

довательно в выпрямленном режиме,

ЧМ 30-50 имп/с, ГМ 75—100 %, по

5—6 мин, ежедневно, до отхождения

камней. Метод эффективен при ло-

кализации камней в нижней и сред-

ней трети мочеточника при размерах

камней до 10 мм, при отсутствии

острых выступов. Перед проведени-

ем процедур показан прием теплой

воды (по 5 мл/кг) за 1—2 ч до амп-

липульстерапии, а непосредственно

перед ее проведением назначают ме-

тоды, обладающие миорелаксирую-

щим действием (высокочастотная

магнитотерапия, ванны с теплой во-

дой).

191

Колоногидротерапия. Наряду с уси-

лением моторной функции кишечни-

ка вследствие раздражения термоме-

ханорецепторов подслизистого слоя

имеет место рефлекторная стимуля-

ция моторной функции мочеточника,

а также спазмолитическое и диурети-

ческое действие за счет термического

воздействия на мочеточник. Возмож-

но применение гидроколонотерапии

в положении больного лежа, сидя и

лежа в воде (подводное кишечное

промывание). В кишечник вводится

минеральная вода или лекарственные

растворы, в том числе лекарственных

растений, в количестве от 5 до 15 л

на процедуру. Лечение проводят че-

рез 2 дня на третий. Целесообразно

применять метод у больных МКБ с

камнями в мочеточнике при сопутст-

вующей патологии (хронические ко-

литы, хронические запоры, ожире-

ние, подагра и др.).

Общая вибротерапия. При общей

вибротерапии происходит тотальное

возбуждение механорецепторов с по-

следующим эффектом стимуляции

мочевыводяших путей. Процедуру

проводят пациенту, сидящему в спе-

циальном кресле на виброплатформе.

Частота вибраций 7—15 Гц, по 10—

12 мин, до получения эффекта — не

более 8—10 процедур. За 10—20 мин

до процедуры больной должен при-

нять около 500 мл воды (минераль-

ной или питьевой).

Сосудорасширяющие методы

Скипидарные ванны. Эфирные масла

и терпены, входящие в состав ски-

пидара, раздражают рецепторный

аппарат в кожных покровах. В ре-

зультате аксон-рефлекса и реакции

сегментарного аппарата симпатиче-

ской нервной системы происходит

расширение сосудов почек, вклю-

чая и сосуды клубочков, и развива-

ется сосудорасширяющий эффект.

В 120—200-литровой ванне разводят

от 30 до 60 мл сложнокомпонентно-

го раствора, содержащего скипидар

(«белой эмульсии» или «желтого рас-

192

твора»), с постепенным увеличением

его количества в процессе курсово-

го лечения. Ванны назначают через

день или 2 дня подряд с перерывом

на третий, по 10—12 мин; курс 10—

12 процедур.

Уролитические методы

Питьевые минеральные воды способ-

ствуют удалению камней или умень-

шению их размера, а также препят-

ствуют их образованию за счет спаз-

молитического действия, диуретиче-

ского эффекта, изменения свойств

мочи (рН, вязкость), растворения

солей, составляющих основу конкре-

ментов, и противовоспалительного

действия.

Предпочтение отдается слабо- и

маломинерализованным минераль-

ным водам. Камни определенного со-

става образуются при соответствую-

щем уровне рН. При наличии урат-

ных и оксалатных камней, при повы-

шении содержания мочевых солей

для уменьшения кислотности мочи

показаны воды: ессентуки № 4, сла-

вяновская, березовская, смирнов-

ская, нафтуся, краинка, саирме,

джермук. При уролитиазе у больных

с фосфатными камнями и фосфат-

урией при щелочной реакции мочи

назначаются воды: арзни, нарзан, до-

ломитовый нарзан, марциальные во-

ды, нафтуся, ессентуки № 20.

Применяют минеральные воды сла-

бой минерализации продолжительно-

стью до 3 нед в дозе 3—4 мл/кг, 3 ра-

за в день. Ессентуки № 20, нафтуся

могут назначаться в количестве 300—

400 мл/на прием (суточная доза до

1600 мл). Кроме того, при МКБ при-

меняют метод «водного удара», в

основе которого лежит повышенная

водная нагрузка за один прием воды

(0,8—1,0 л теплой воды в течение 1—

2 ч). Помимо слабо- и маломинерали-

зованных минеральных вод, для «вод-

ного удара» можно использовать

и прием теплой пресной воды, чая.

«Водная нагрузка» назначается 1—

2 раза в неделю. Предварительно при-

нимают спазмолитические препараты,

теплую пресную ванну. Метод ис-

пользуют для изгнания мелких кам-

ней из почек и мочеточников (до

0,8 см в диаметре) при удовлетво-

рительной уродинамике. Противо-

показаниями являются почечная ко-

лика, заболевания сердечно-сосуди-

стой системы. Следует учесть, что

ряд вышеуказанных минеральных вод

(например, нафтуся) следует упо-

треблять только из источника, так

как входящие в их состав компоненты

не выдерживают длительного хра-

нения.

Ультразвуковая литотрипсия. Ульт-

развук в биологические ткани из во-

дной среды (ванны) проникает прак-

тически без потерь и отражается от

плотных включений (камней) в тка-

нях, передавая им почти всю энергию

и импульс. Эффективность отраже-

ния ультразвуковой волны тем выше,

чем больше различаются механиче-

ские свойства (акустический импе-

данс) мягких тканей и твердых конк-

рементов. Следовательно, при рас-

пространении в однородных тканях

ультразвук даже достаточно высокой

интенсивности поглощается моно-

тонно и не вызывает деструкции, но

разрушает конкременты, отдавая им

почти всю энергию на границе разде-

ла «ткань — конкремент». Давление

ультразвука до 10 Па, продолжитель-

ность импульсов 1 мс, количество по-

сылок — до 10.

Противопоказаниями к физиотера-

пии больных с МКБ являются обту-

рирующие камни, калькулезная ану-

рия, выраженная гематурия, частые

приступы почечной колики, пионеф-

роз, гнойный паранефрит, острый

(или обострение хронического) пие-

лонефрит, наличие выраженных па-

тологических анатомических измене-

ний в почках и мочевыводящих пу-

тях (рубцовых деформаций, сужений,

перегибов), камни диаметром более

10 мм с острыми краями (относитель-

ные противопоказания для ряда ме-

тодов) и хроническая почечная недо-

статочность III стадии.

Санаторно-курортное

лечение

Санаторно-курортное лечение боль-

ных с МКБ показано при наличии

единичных мелких камней (до 5 мм

в диаметре), склонных к самостоя-

тельному отхождению, без наруше-

ния уродинамики и в отсутствие

макрогематурии, через 1,5—2 мес

после оперативного удаления конк-

рементов; после проведения ударно-

волновой литотрипсии (при нали-

чии в мочевых путях фрагментов до

5 мм) с перспективой к самостоя-

тельному отхождению, с мочекамен-

ным диатезом (без нарушений уро-

динамики) направляют на лечение

на бальнеолечебные и климатобаль-

неолечебные курорты (Железно-

водск, Пятигорск, Кисловодск, Сла-

вянск, Боржоми, Березовские Мине-

ральные Воды, Краинка, Саирме,

Джермук, Исти-Су).

Улучшение состояния больных с

МКБ констатируют по общему состо-

янию, отсутствию почечной колики,

атаки пиелонефрита, отхождению

конкремента, анализам мочи (сниже-

ние лейкоцитов, эритроцитов, белка).

Восстановление выделительной и

концентрационной функции почек,

нормализация биохимического и об-

щего анализов крови, продвижение

камня, исчезновение дизурии, отсут-

ствие рецидива камнеобразования до

2 лет, нормализация анализов мочи,

крови и восстановление функциона-

льной способности почек свидетель-

ствуют о стойком улучшении. Напро-

тив, усиление болей, температура, ге-

матурия, пиурия, почечная колика,

протеинурия, обострение пиелонеф-

рита, изменения в крови воспалите-

льного характера, нарушение азото-

выделительной и секреторной функ-

ции с развитием гидронефротической

трансформации, олигурия, анурия и

возникновение дизурии свидетельст-

вуют об ухудшении состояния боль-

ных.

Противопоказанием к санаторно-

курортному лечению является моче-

193

каменная болезнь при наличии кам-

ней, требующих хирургического ле-

чения (после обследования уроло-

га). Особого внимания требуют боль-

ные с коралловидными камнями по-

чек. После санаторного лечения час-

то наблюдается увеличение этих

камней и ухудшение функциональ-

ного состояния почек. Больных с

такими камнями можно направлять

на санаторно-курортное лечение

лишь после оперативного вмеша-

тельства.

Физиопрофилактика

Первичную профилактику мочека-

менной болезни следует проводить у

пациентов с мочекислым диатезом и

хроническим пиелонефритом. Она

направлена на предупреждение обра-

зования конкрементов путем коррек-

ции ионного обмена и уменьшения

вязкости мочи (ионкорригирующие

методы). Вторичная профилактика

направлена на предупреждение ре-

цидива камнеобразования и связа-

на со своевременным лечением вос-

палительных процессов в мочевы-

водящих путях (противовоспали-

тельные методы), улучшением отто-

ка мочи (мочегонные методы), кор-

рекцией нарушений солевого об-

мена.

Список литературы

Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Меди-

цинская реабилитация больных с за-

болеваниями внутренних органов:

Руководство для врачей.— М., 2000.—

328 с.

Немедикаментозное лечение в клини-

ке внутренних болезней/Под ред.

Л.А. Серебряной, Н.Н. Середюка,

Л.Е. Михно. — Киев, 1995. — 528 с.

Пономаренко Г.Н. Физические методы

лечения: Справочник.— СПб., 2002.—

299 с.

Шулутко Б.И. Нефрология. — СПб.,

2002. - 728 с.

194

Тесты

1. Выберите оптимальный метод фи-

зиотерапии, рекомендуемый для ле-

чения хронического пиелонефрита в

стадии обострения:

а) инфракрасное облучение облас-

ти почек;

б) ДМВ-терапия;

в) парафинотерапия;

г) озокеритотерапия;

д) высокочастотная магнитотера-

пия;

е) электрофорез фурагина на об-

ласть почек.

2. Укажите физический метод лече-

ния, оказывающий спазмолитиче-

ский эффект при дискинезии моче-

выводящих путей:

а) местная дарсонвализация;

б) низкочастотное импульсное

магнитное поле;

в) вибротерапия;

г) франклинизация;

д) ДМВ-терапия.

3. Назначьте оптимальный вариант

бальнеотерапии больному с патоло-

гией почек для улучшения диуреза:

а) углекислые ванны;

б) сероводородные ванны;

в) радоновые ванны;

г) питьевые минеральные воды;

4. При хроническом пиелонефрите

целесообразно назначить минераль-

ную воду:

а) малой минерализации;

б) средней минерализации;

в) высокой минерализации.

5. Репаративно-регенераторный эф-

фект при хроническом пиелонефрите

вызывают:

а) гальвано-пелоидотерапия (пело-

идоэлектрофорез);

б) диадинамотерапия;

в) подводный душ-массаж;

г) жемчужные ванны;

д) скипидарные «желтые» ванны.

6. Укажите оптимальный метод полу-

чения быстрого диуретического эф-

фекта у больного с заболеванием по-

чек:

а) лазеротерапия;

б) ультразвуковая терапия;

в) УВЧ-терапия;

г) СВЧ-терапия;

д) амплипульстерапия.

7. Выберите препарат, оптимальный

для электрофореза при воспалитель-

ных заболеваниях почек в фазе обо-

стрения:

а) уросульфан;

б) эуфиллин;

в) новокаин;

г) калия йодид.

8. Гальванизация при обострении

хронического пиелонефрита:

а) применяется в любых случаях,

кроме общих противопоказаний;

б) противопоказана;

в) применяется при хорошем отто-

ке мочи.

9. Амплипульстерапия при хрониче-

ском пиелонефрите оптимальна в ре-

жиме:

а) I РР (ПМ);

б) II РР (ПП);

в) III РР (ПН);

г) IV РР (ПЧ).

10. Однократно до 400—800 мл или до

1500—1600 мл несколько раз в сутки

можно употреблять внутрь воду при:

а) хроническом пиелонефрите;

б) мочекаменной болезни;

в) хроническом гломерулонефри-

те;

г) хроническом цистите;

д) дискинезии мочевыводящих

путей.

11. Выберите вариант сочетанной

(или комбинированной) физиотера-

пии с максимальным противовоспа-

лительным, диуретическим и улучша-

ющим пассаж мочи действием при

патологии почек:

а) гальванизация и питьевые ми-

неральные воды;

б) ультразвуковая терапия и пить-

евые минеральные воды;

в) амплипульстерапия, хлоридно-

натриевые ванны и питьевые ми-

неральные воды;

г) УВЧ-терапия и питьевые мине-

ральные воды.

12. Выберите физический метод лече-

ния при хроническом пиелонефрите,

если у больного в анализе мочи выяв-

лено 15 эритроцитов в поле зрения:

а) УВЧ-терапия на область почек;

б) парафиновые аппликации на

область почек;

в) ультразвуковая терапия на об-

ласть почек;

г) электрофорез кальция на об-

ласть почек;

д) временно воздержаться от фи-

зиотерапии на область почек.

13. Физиотерапия на область почек

показана при:

а) поликистозе почек;

б) хронической почечной недо-

статочности III степени;

в) обострении хронического гло-

мерулонефрита;

г) мочекаменной болезни с корал-

ловидными камнями;

д) мочекаменной болезни с кам-

нями до 10 мм в диаметре и с

гладкой поверхностью.

14. При какой патологии мочеполо-

вой системы показано применение

суховоздушной бани (сауны):

а) хронический гломерулонефрит в

фазе ремиссии, симптоматическая

гипертензия (АД 110/70 мм рт.ст.);

б) хронический гломерулонефрит

с изолированным мочевым синд-

ромом в фазе ремиссии;

в) хронический гломерулонефрит

в фазе ремиссии, нефросклероз,

хроническая почечная недоста-

точность II степени;

г) хронический простатит.

15. При мочекаменной болезни реко-

мендуют питье минеральных вод:

а) только слабой минерализации;

б) слабой и малой минерализа-

ции;

в) средней минерализации.

195

16. Промывания кишечника при мо-

чекаменной болезни:

а) противопоказаны;

б) показаны при наличии камней

диаметром до 15 мм с гладкой по-

верхностью;

в) показаны при наличии камней

до 10 мм в диаметре с гладкой по-

верхностью;

г) показаны при наличии камней

любого размера, формы и локали-

зации.

17. Выберите вариант сочетанной фи-

зиотерапии при мочекаменной болез-

ни с локализацией камня в мочеточ-

нике:

а) высокочастотная магнитотера-

пия, амплипульстерапия, питье-

вые минеральные воды;

б) ультразвуковая терапия, питье-

вые минеральные воды;

в) УВЧ-терапия и минеральные

ванны;

г) минеральные ванны и питьевые

минеральные воды.

18. Укажите вариант мочекаменной

болезни, при котором показана фи-

зиотерапия с целью изгнания камней:

а) наличие камней диаметром до

15 мм;

б) наличие сопутствующего хро-

нического пиелонефрита в фазе

обострения;

в) наличие гладкого камня диа-

метром 8 мм;

г) резкий анатомический изгиб

мочеточника ниже расположения

конремента.

19. Вибромассаж больному с мочека-

менной болезнью:

а) противопоказан;

б) показан при любой локализа-

ции и размерах камня;

в) показан при локализации кам-

ня в мочеточнике.

20. При активном лечении пиелонеф-

рита для достижения противовоспа-

лительного и диуретического эффек-

тов назначают:

а) низкочастотную магнитотера-

пию;

б) хлоридно-натриевые ванны;

в) внутриорганный электрофорез

фурадонина;

г) диадинамотерапию.

Глава 5 ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

СУСТАВОВ, ПОЗВОНОЧНИКА

И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

5.1.ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз — это хроническое

прогрессирующее невоспалитель-

ное заболевание периферических

и/или центральных (позвоночных)

суставов с деструкцией суставного

хряща и дегенеративными измене-

ниями в эпифизах сочленяющихся

костей, с формированием субхонд-

ральных костных кист и краевых

костных разрастаний.

При деформирующем остеоартрозе

(ДОА) патологические изменения

происходят в гиалиновом хряще и

субхондральных отделах эпифизов ко-

стей. В основе заболевания лежат де-

полимеризация и убыль компонентов

протеогликанов в суставном хряще,

что изменяет его гидродинамиче-

ские свойства и уменьшает скорость

диффузий питательных веществ в

нем. Хондроциты секретируют колла-

ген II типа и протеогликаны, а так-

же ферменты, разрушающие матрикс.

Большая часть молекул протеогликана

существует в виде агрегатов. Крупные

агрегаты гидрофильны, связывают во-

ду. Вода составляет 70 % от массы сус-

тавного хряща. Большие, наполнен-

ные водой соединения протеоглика-

нов переплетены друг с другом и стя-

нуты сетью волокон коллагена II ти-

па, придавая хрящу эластичность.

Хондроциты расположены в хряще-

вой ткани, лишенной сосудов, и полу-

чают питание путем диффузии из ка-

пилляров синовиальной оболочки и

субхондральной кости через синови-

альную жидкость и матрикс хряща,

поэтому высокоактивные в молодом

возрасте хондроциты очень чувстви-

тельны к нарушению кровоснабжения

в суставе. При расстройстве функции

хондроцитов или их гибели происхо-

дит репаративная регенерация, проли-

ферация неполноценных хондроци-

тов. Они вырабатывают уменьшенное

количество протеогликанов, состав

которых также изменен. Неполноцен-

ные и нестабильные протеогликаны

менее агрегированы, что позволяет им

легко покидать матрикс.

Наряду с коллагеном II типа по-

врежденные хондроциты продуциру-

ют короткий, не образующий фиб-

рилл коллаген I типа. В результате

изменения состава основного веще-

ства хряща происходит разволокне-

ние и расщепление матрикса, умень-

шается гидрофильность хряща, фор-

мируется хондроидная ткань со сни-

женной способностью к растяжению

и компрессии. Клетки ее склонны к

эндогенной оссификации. Для ком-

пенсаторного перераспределения ме-

ханической нагрузки при гибели хря-

ща по краям суставных поверхностей

разрастается хондроидная ткань, ко-

торая в дальнейшем окостеневает,

превращаясь в остеофиты. На рентге-

нограмме обнаруживают уменьшение

суставной щели. ДОА рентгенологи-

чески подразделяют на четыре ста-

дии. При выраженном ДОА находят

усиление костеобразования в субхон-

дральных участках: утолщение кост-

ных трабекул, субхондральный скле-

роз, эпостоз, кисты с ободком остео-

склероза, остеофиты. Выделяют пер-

вичный и вторичный ДОА. Вторич-

ный ДОА развивается после повреж-

дения хряща вследствие механиче-

ской травмы, перенесенного воспале-

ния сустава, статической перегруз-

ки (укорочение конечности), при ге-

нерализованной гипермобильности,

подвывихах тазобедренных суставов

при родах, а также в результате тер-

мических воздействий. При отсутст-

вии в анамнезе дефектов развития

197

опорно-двигательного аппарата, зна-

чительных травм или профессиональ-

ных микротравм, перенесенных вос-

палений, а также других явных при-

чин повреждения хряща и возникно-

вения генерализованного поражения

суставов (верхних, нижних конечно-

стей и позвоночника) определяют как

первичный ДОА. Он составляет око-

ло половины всех случаев ДОА. Забо-

левание многих суставов позволяет

предполагать, что возникновение и

течение первичного ДОА определяют

не столько внешние, сколько внут-

ренние факторы — наследственная

предрасположенность, нервно-эндо-

кринные нарушения, изменения об-

щего обмена и кровообращения. Ве-

дущая роль в развитии первичного

ДОА принадлежит нарушению регио-

нарной гемодинамики и микроцир-

куляции с последующим присоедине-

нием элементов тканевой гипоксии.

У больных с первичным ДОА, как

правило, в детские и юношеские

годы были случаи значительного ох-

лаждения, которое совпадало с отри-

цательными эмоциями (падение в

прорубь).

При повреждении тканей суставов

вследствие низкой температуры про-

исходит нарушение обмена хондро-

цитов с последующей их дистро-

фией и гибелью, а также возника-

ют расстройства микроциркуляции

в сосудах синовиальной оболочки

и субхондральных отделов эпифизов.

В последующем развиваются микро-

инфаркты, которые в дальнейшем

превращаются в кисты. Ишемия и

некроз субхондральной кости с про-

грессирующей облитерацией сосудов

нарушают питание хряща спонгиоз-

ной кости и являются важнейшими

факторами дегенерации хондроцитов.

Об этом свидетельствует тот факт,

что именно рядом с участками эпи-

физов со значительной кистевидной

перестройкой, т.е. наиболее выра-

женным расстройством кровообраще-

ния, отмечено наибольшее разраста-

ние новообразованной окостеневаю-

щей хондроидной ткани. Кистовид-

198

ная перестройка субхондральных от-

делов локализована преимуществен-

но по периферии, где влияние охлаж-

дения значительно, а ишемия усугуб-

ляется нарушением кровотока в си-

новиальной оболочке. Расстройству

сосудистого кровообращения в суста-

вах способствует гиперадреналине-

мия, вызываемая холодом. Она же

повышает чувствительность сосудов к

прессорным веществам. Тем самым

запускается процесс нарушения об-

мена в хряще, происходит постепен-

ная гибель хрящевых клеток. Рас-

стройству циркуляции крови способ-

ствуют также эмоциональный стресс

и нервно-психическое напряжение.

В патогенезе клинических проявле-

ний ДОА играют роль три фактора:

изменение суставных поверхностей

кости, фиброзно-склеротические из-

менения синовиальной оболочки, ре-

активный синовит.

Основной синдром — синдром мета-

болических нарушений, который

формируется при наследственной

предрасположенности, механических

повреждений, обменного и эндо-

кринного дисбаланса. При этом воз-

никают нарушения обмена и синте-

тической активности хондроцитов и

физико-химические повреждения

матрикса суставного хряща.

Синдром воспалительных явлений

связан с изменениями в матриксе в

виде избыточной гидратации (отеч-

ный синдром), разрывом коллагено-

вых волокон, нарушением эластично-

сти и упругости, сопровождающимся

ультрастуктурными изменениями

хондроцитов, потерей протеоглика-

нов. Освобождающиеся протеоглика-

ны, продукты распада коллагена и

хондроцитов, являясь антигенами,

индуцируют воспаление и боль. Ме-

ханизм болей при ДОА можно пред-

ставить следующим образом. Перио-

дические и кратковременные боли,

возникающие при значительной на-

грузке сустава или длительной его

неподвижности, «стартовые» боли в

начале движения могут быть объяс-

нены спазмом сосудов, ишемией тка-

ней сустава, что подтверждено рез-

ким асимметричным гипертонусом

на реовазограмме конечности. При

частых спазмах сосудов, наблюдае-

мых в период длительного психоэмо-

ционального стресса, как и при выра-

женных морфологических изменени-

ях хрящевой и костной тканей, в по-

лости сустава возникает гипоксия,

значительно изменяется обмен ве-

ществ и вследствие этого, а также

из-за раздражения синовиальной

оболочки детритом высвобождаются

биологически активные вещества (се-

ротонин, гистамин) и активируются

ферменты, которые в свою очередь

раздражают болевые рецепторы, боль

в суставах становится стойкой.

Лечение больных с деформирую-

щим остеоартрозом проводят диффе-

ренцированно, комплексно, длитель-

но, этапно (стационар — поликли-

ника — санаторий), с соблюдением

преемственности и индивидуальных

особенностей больного (возраста,

пола, стадии, формы заболевания,

функционального состояния опор-

но-двигательного аппарата, наличия

осложнений и сопутствующих забо-

леваний). На всех стадиях заболева-

ния применяют медикаментозную

терапию, физиотерапию, лечебную

физкультуру, проводят ортопедиче-

скую коррекцию статических нару-

шений, а в тяжелых стадиях (в слу-

чае неэффективности консерватив-

ной терапии) — хирургическое вме-

шательство — корригирующие арт-

родезы, артропластику.

Диетотерапию строят на принципах

предупреждения (или лечения) ожи-

рения. Для снижения активности ли-

зосомальных ферментов (борьба с ре-

активным синовитом) внугрисуставно

вводят ингибиторы протеиназ (тра-

силол, гордокс). С целью улучшения

метаболических, в частности окисли-

тельно-восстановительных, процессов

в хряще рекомендуется промывать су-

ставную полость изотоническим рас-

твором натрия хлорида и вводить в

нее кислород. При выраженном боле-

вом синдроме можно использовать

бруфен, кверсалин, индометацин.

Рефлекторные спазмы мышц устраня-

ют миорелаксантами (лидокаин, ску-

тамил).

Больным с поражениями сердечно-

сосудистой и эндокринной систем ре-

комендуются АТФ, витамины группы

В, никотиновая кислота, никошпан,

сердечно-сосудистые средства, поло-

вые, анаболические гормоны (сине-

строл, неробол, нероболил). С целью

воздействия на иммунные изменения

можно применять делагил, резохин,

плаквенил. Применяют также препа-

раты, оказывающие противовоспали-

тельное и обезболивающее дейст-

вие, — салицилаты, индольные и пи-

разолоновые производные, миорелак-

санты, гидрокортизон.

Физические методы лечения на-

правлены на купирование периодиче-

ских и кратковременных болей, воз-

никающих при значительной нагруз-

ке на сустав или длительной его не-

подвижности (анальгетические мето-

ды), купирование индуцированного

антигенами воспаления (противовос-

палительные и репаративно-регене-

ративные методы) и обусловленной

им локомоторной дисфункции (мето-

ды коррекции локомоторной дисфун-

кции), а также восстановление нару-

шений обмена и синтетической ак-

тивности хондроцитов (трофостиму-

лирующие методы).

Физические методы лечения больных

с остеоартрозом

Анальгетический метод: СУФ-облуче-

ние в эритемных дозах.

Противовоспалительные методы: низко-

интенсивная УВЧ-терапия, высокоин-

тенсивная сантиметроволновая тера-

пия, инфракрасная лазеротерапия.

Репаративно-регенеративный метод:

высокоинтенсивная высокочастотная

магнитотерапия.

Фибромодулирующие методы: ультразву-

ковая терапия, сероводородные ванны,

радоновые ванны, пелоидотерапия, ин-

фракрасная лазеротерапия.

199