Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

Трофостимулирующие методы: диа-

динамотерапия, интерференцтерапия,

местная дарсонвализация.

Анальгетические методы

СУФ-облучение. Облучение болевой

зоны в эритемных дозах приводит к

созданию продуктов фотодеструкции,

которые вызывают образование им-

муноглобулинов А, М, Е и других со-

единений, регулирующих тонус и

проницаемость сосудов кожи. Вслед-

ствие этого в прилежащих слоях

кожи и сосудах происходит образова-

ние биологически активных веществ

и вазоактивных медиаторов, которые

активируют ионные каналы нейтро-

филов и лимфоцитов, а также проме-

жуточные звенья обмена азота, суще-

ственно увеличивают тонус сосудов и

локальный кровоток в пораженном

суставе. Это приводит к формирова-

нию эритемы, нарастанию перинев-

рального отека и компрессии нерв-

ных проводников. Возникающий в

области облучения парабиоз кожных

афферентов распространяется по все-

му волокну и блокирует импульса-

цию из болевого очага. Активация

продуктами фотодеструкции механо-

сенсорного поля кожи вызывает ин-

тенсивный поток афферентной импу-

льсации в ЦНС, который ослабляет

центральное внутреннее торможение

и делокализует болевую доминанту.

Облучение области пораженного сус-

тава начинают с 6—8 биодоз (на сто-

пы, голеностопный сустав), на тазо-

бедренные, коленные, плечевые, лок-

тевые, лучезапястные — с 5—6 био-

доз. Через 1—2 дня дозу увеличивают

на 1—2 биодозы. Курс 4—6 облуче-

ний.

Противовоспалительные методы

Низкоинтенсивная УВЧ-терапия.

Электрическое поле УВЧ способству-

ет ограничению воспалительного про-

цесса за счет активации фагоцитов и

фибробластов. Слаботепловые дозы

200

приводят к уменьшению инфильтра-

ции в суставе. Высокочастотное элек-

трическое поле снижает повышенную

проницаемость капилляров микро-

циркуляторного русла и тормозит вы-

ход из них базофилов. За счет ориен-

тационных смещений биологических

молекул в электрическом поле УВЧ

подавляется образование свободных

радикалов, стабилизируется фосфоли-

пидный цитоскелет эозинофилов и

лаброцитов, ограничивается выход из

лизосом медиаторов воспаления. Под

воздействием импульсного поля УВЧ

активируются метаболические реак-

ции в клетках, усиливается фагоци-

тарная активность лейкоцитов и уско-

ряются пролиферативные процессы в

воспаленном суставе. Импульсное

электрическое поле УВЧ, особенно в

комплексе с внутрисуставными инъ-

екциями гидрокортизона, не только

дает высокую эффективность, но и

вызывает у больных длительную ре-

миссию. Применяют метод местно на

суставы при 1—II стадиях заболева-

ния, наличии реактивного синовита.

Для проведения процедур используют

электромагнитные колебания часто-

той 27,12 и 40,68 МГц, что соответст-

вует длине волны 11,05 м. Методика

поперечная, мощность 20—30 Вт, до-

за слаботепловая, продолжительность

5—12 мин, ежедневно; курс 8—12 про-

цедур.

Высокоинтенсивная сантиметровол-

новая терапия. Сантиметровые волны

высокой интенсивности оказывают

на артикулярные и периартикуляр-

ные ткани выраженное тепловое воз-

действие. За счет увеличения скоро-

сти кровотока, количества функцио-

нирующих капилляров и расширения

мелких сосудов усиливаются регио-

нарная гемодинамика и лимфоотток,

процессы диффузии и проницае-

мость. Эти процессы способствуют

рассасыванию продуктов аутолиза

клеток из воспалительного очага, ак-

тивируют катаболические процессы в

облучаемых тканях сустава. Это улуч-

шает кровоснабжение хряща, расса-

сывает очаг экссудации в синовиаль-

ных оболочках. Высокоинтенсивная

СМВ-терапия проводится на область

пораженных суставов в начальных

стадиях ДОА при слабо выраженных

явлениях синовита для активизации

метаболизма и микроциркуляции в

тканях сустава. Используют электро-

магнитные волны сантиметрового

диапазона (частота 2450 МГц) по ди-

стантной методике, мощность 40—

60 Вт, доза среднетепловая; ежеднев-

но или через день, по 15—20 мин;

курс лечения 12—15 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия. В ре-

зультате фотоинактивации кожных

афферентов лазерное излучение угне-

тает тактильную чувствительность в

зоне облучения. Уменьшение импуль-

сной активности нервных окончаний

С-афферентов приводит к снижению

болевой чувствительности, а также

возбудимости проводящих нервных

волокон. При дегенеративных заболе-

ваниях позвоночника применение ла-

зерного излучения снижает повышен-

ную возбудимость рецепторного ап-

парата, ликвидирует патологическую

доминанту в ЦНС, улучшает пери-

невральное кровообращение, норма-

лизует функциональную лабильность

нервных стволов, что приводит к

обезболивающему эффекту.

Облучению подвергаются паравер-

тебральные зоны в области поражен-

ных корешков. Выходная мощность

инфракрасного излучения — 30 мВт

(на шейный отдел), 60 мВт (на груд-

ной отдел) и 100 мВт (на поясничный

отдел). Частота модуляции 100 Гц, но

начиная с 4—5-й процедуры ее снижа-

ют до 10 Гц. На каждую паравертеб-

ральную точку воздействуют по 2 мин,

общая продолжительность 8—10 мин,

ежедневно; курс 15 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Высокоинтенсивная высокочастотная

магнитотерапия. В результате равно-

мерного локального нагрева облучае-

мых тканей сустава на 2—4 °С, на

глубину 8—12 см и повышения тем-

пературы тела больного на 0,3—

0,9 °С в области воспаления повыша-

ется дисперсность продуктов аутоли-

за клеток и увеличивается фагоцитар-

ная активность лейкоцитов, что спо-

собствует дегидратации и рассасыва-

нию воспалительного очага поражен-

ного сустава. В очаге воспаления ак-

тивируются фибробласты и макрофа-

ги, что вызывает стимуляцию клеточ-

ного иммунитета и регенерацию в

зоне повреждения, а также уменьше-

ние дегенеративно-дистрофических

процессов в тканях сустава. При по-

вышении температуры тканей в зоне

воздействия происходит расширение

капилляров, артериол и венул, увели-

чивается число функционирующих

сосудов мышечного типа с усилением

кровотока в них. Формируются арте-

риальные коллатерали и возрастает

число анастомозов в микроциркуля-

торном русле. Проницаемость гисто-

гематического барьера повышается,

что приводит к активации тканевого

дыхания и увеличению скорости лим-

фоперфузии и улучшению питания

хряща, оказывает рассасывающее

действие на экссудацию при синови-

те, влияет на периартикулярные про-

лиферативные процессы.

Высокоинтенсивную высокочастот-

ную магнитотерапию назначают боль-

ным с ДОА I и II стадии, при незна-

чительных явлениях или отсутствии

вторичного синовита с болевым синд-

ромом и периартикулярными измене-

ниями. Используются электромагнит-

ные поля высокой и ультравысокой

частоты (13,56, 27,12, 40,68 МГц) и

высокой интенсивности (от 20 Вт).

Доза тепловая, по 15 мин, ежедневно;

курс 12 процедур.

Фибромодулирующие методы

Ультразвуковая терапия приводит к

улучшению метаболизма и кровооб-

ращения в суставах и периартикуляр-

ных тканях, снятию напряжения в

мышцах конечностей, повышению их

трофики и силы, рассасыванию экс-

судата в суставах, уменьшению боли

и скованности движений. Ультразву-

201

Рис. 5.1. Хрящ у больного с остеоартрозом коленного сустава до (а) и после (б)

ультрафонофореза гидрокортизона.

ковые колебания повышают актив-

ность лизосомальных ферментов кле-

ток, что приводит к очищению вос-

палительного очага от клеточного

детрита и патогенной микрофлоры.

Местное расширение сосудов микро-

циркуляторного русла приводит к

увеличению объемного кровотока в

слабоваскуляризованных тканях в 2—

3 раза, повышению степени их окси-

генации и интенсивности метаболиз-

ма. Активация ультразвуковыми ко-

лебаниями мембранных энзимов и

деполимеризация гиалуроновой кис-

лоты приводят к рассасыванию оте-

ков в пораженных суставах или их

уменьшению, снижению компрессии

ноцицептивных нервных проводни-

ков в зоне воздействия. Ультразвук

избирательно усиливает кровоток и

повышает температуру на один градус

на границе разнородных артикуляр-

ных тканей. В результате увеличива-

ется их эластичность, нагревание тка-

ней сустава уменьшает проводимость

термомеханочувствительных структур

сухожилий и связок, что приводит к

ослаблению болей в суставах и уме-

ньшению мышечного спазма. Ультра-

фонофорез гидрокортизона стимули-

рует репаративную регенерацию хон-

дроцитов (рис. 5.1). Чаще используют

ультразвук малой (0,05—0,4 Вт/см

) и

средней (0,5—0,7 Вт/см

) интенсив-

ности. Частота 880 кГц. При стабиль-

202

ном озвучивании доза не должна пре-

вышать 0,3 Вт/см

, а при воздействии

через воду интенсивность увеличива-

ется в 1,5—2 раза. Режим постоянный

или импульсный (длительность им-

пульса 4 или 10 мс). Методика кон-

тактная, лабильная, по 10—12 мин,

ежедневно, курс 10—12 процедур.

Сероводородные ванны. У больных с

деформирующим остеоартрозом баль-

неотерапия весьма эффективна. Мета-

болический эффект оказывают серо-

водородные ванны. Сульфидные воды

повышают клеточный метаболизм.

Под влиянием сульфидных ванн уме-

ньшается выведение оксипролина с

мочой, снижается содержание гексо-

заминов и повышается активность

кислой фосфатазы в сыворотке крови,

что косвенно свидетельствует об улуч-

шении обмена коллагеновых фибрилл

и основного межуточного вещест-

ва соединительной, костно-хрящевой

тканей и других элементов сустава. Во

время приема сульфидных ванн при-

сутствующий в воде свободный серо-

водород диссоциирует на ионы во-

дорода, гидросульфит иона и серу. Се-

роводород за счет активизации по-

лиморфно-клеточных мононуклеаров

стимулирует репаративную регенера-

цию и упорядочивает структуру кол-

лагеновых волокон в рубцах. Кроме

того, ионы серы стимулируют митоти-

ческую активность гепатоцитов и

инактивацию токсинов микросомаль-

ной фракцией цитохромов Р450, что

приводит к усилению синтеза белков

и гликопротеидов. Свободная сера и

ее соединения (сульфиды) блокируют

цитрохромоксидазу, липазу, тормозят

клеточное дыхание, пентозный цикл и

синтез липопротеидов низкой плотно-

сти, обладающих выраженным атеро-

генным действием. Сульфиды, вклю-

чаясь в метаболизм мукополисахари-

дов, утилизируют хондроитинсерную

кислоту. Сероводород вызывает на-

копление биологически активных ве-

ществ и медиаторов в поверхностных

тканях. Начальный кратковременный

спазм сосудов сменяется их продол-

жительным расширением. Импульс-

ная активность нервных проводников

кожи к концу процедуры понижается,

что приводит к уменьшению болевой

и тактильной чувствительности. Та-

ким образом, сероводородные ванны

улучшают кровообращение и трофи-

ческие процессы в тканях суставов,

способствуют росту и нормально-

му функционированию синовиальных

ворсинок, секретирующих синовиаль-

ную жидкость, положительно влияют

на состояние мышечной системы. Се-

роводородные ванны (при отсутст-

вии поражений почек) назначают с

концентрацией сероводорода 50—

150 мг/л, по 8—15 мин, при темпера-

туре воды 34—36 °С, через день; курс

10—14 процедур.

Радоновые ванны оказывают поло-

жительное влияние на миокард через

стимулирование адаптационно-тро-

фической функции симпатико-адре-

наловой системы. Ванны вызывают

увеличение проницаемости стенок

сосудов и усиление миграции поли-

морфно-ядерных лейкоцитов в очаг

воспаления с выбросом ими коллаге-

назы и других ферментов, что опре-

деляет ее целесообразность при гипо-

реактивности. Это приводит к акти-

вации коллагеназы, способствующей

рассасыванию очагов склероза в си-

новиальной оболочке. Альфа-излуче-

ние радона снижает проводимость

немиелинизированных нервных про-

водников, что приводит к уменьше-

нию болевой чувствительности. Радо-

новые ванны вызывают кратковре-

менный спазм, а затем продолжите-

льное расширение артериол и незна-

чительное снижение венулярного от-

тока, в результате чего наступает ги-

перемия кожи. Наступающее под

влиянием радоновых ванн улучшение

кровообращения, микроциркуляции

в синовии и метафизе костей повы-

шает метаболизм в эпифизарном хря-

ще и устраняет гипоксию и нарушен-

ный метаболизм, которые развились

в хондроцитах и соединительноткан-

ном ретикулуме. Вследствие этого

повышается сопротивляемость хря-

ща, улучшается его функция, а также

жизнедеятельность всего сустава,

уменьшается воспалительная реакция

синовиальной оболочки. Радоновые

ванны (1,5 кБк/л) у больных с ДОА

вызывают выраженное снижение ак-

тивности кислых гидролаз и протео-

гликаноподобных соединений в сы-

воротке крови, способствуют умень-

шению деструктивных явлений в

эпифизарном хряще и повышению

неспецифической резистентности ор-

ганизма. Радоновые ванны применя-

ют при концентрации радона 1,5—

3,0 кБк/л. Температура воды в ванне

должна быть 36—37 °С, время проце-

дуры 12—15 мин, ежедневно или че-

рез день; курс 10—15 ванн.

Пелоидотерапия. Лечебная грязь

стимулирует анаболические и тормо-

зит катаболические процессы в тка-

нях суставов, улучшает снабжение

хряща питательными и энергетиче-

скими веществами. Лечебное дейст-

вие грязи обусловлено повышением

уровня стероидообразования и актив-

ности симпатико-адреналовой систе-

мы, оказывающей нормализующее

влияние на иммунную реактивность

организма (назначают при гипореак-

тивности для оптимизации гормона-

льного фона), его адаптивные воз-

можности и нейротрофические про-

цессы. Изменения клинического те-

чения ДОА сопровождаются сниже-

нием экскреции с мочой оксипроли-

203

на, содержания в сыворотке крови

гексозаминов и активности кислой

фосфатазы, что косвенно свидетель-

ствует об улучшении обмена коллаге-

новых фибрилл и основного межу-

точного вещества соединительной

ткани костно-хрящевой системы и

других элементов суставов. Грязеле-

чение, усиливая процессы обмена ти-

амина и его коферментной формы,

существенно повышает потребность

организма больного в этом витамине,

поэтому во время лечения пелоидами

больного с деформирующим остеоар-

трозом целесообразно назначать ко-

карбоксилазу, так как при этой пато-

логии отмечаются глубокие наруше-

ния метаболизма тиамина. Хорошие

результаты дают комбинированные

методы пелоидотерапии с индукто-

термией на уровне Т

—L

(по 8—

10 мин через день, интенсивность

воздействия 180—200 мА). В этих

случаях пелоид накладывают спустя

3—4 ч после физиотерапевтической

процедуры.

При поражении суставов рук гря-

зевые аппликации осуществляют на

воротниковую зону, а при вовлече-

нии ног — на поясничный отдел по-

звоночника по сегментарно-рефлек-

торной методике. Температура грязи

должна быть 42—44 °С, продолжи-

тельность проводимых через день или

с перерывом на третий день процедур

от 15—20 мин (сульфидная грязь) до

25—30 мин (сапропелевая и торфя-

ная); курс 12—18 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия. Инф-

ракрасное лазерное излучение избира-

тельно поглощается молекулами нук-

леиновых кислот и кислорода, инду-

цирует репаративную регенерацию

тканей и усиливает их метаболизм.

При инфракрасном лазерном облуче-

нии пограничных с очагом воспале-

ния тканей происходит стимуляция

фибробластов. Образующиеся при по-

глощении энергии лазерного излуче-

ния продукты денатурации белков,

аминокислот пигментов и соедини-

тельной ткани действуют как эндоген-

ные индукторы репаративньгх и тро-

204

фических процессов в тканях, акти-

вируют созревание грануляционной

ткани на облучаемой поверхности.

Используют инфракрасное излучение

(λ = 0,89 мкм), мощность до 10 Вт, ча-

стота 50 Гц), в течение 8—10 мин,

ежедневно; курс 8—12 процедур.

Трофостимулирующие методы

Диадинамотерапия. При совпадении

частот модуляции и следования по-

тенциалов действия по нервным во-

локнам В-типа однополупериодный

волновой (ОВ) ток ритмически воз-

буждает и активирует трофические

влияния симпатической нервной сис-

темы и местные защитные гумораль-

ные механизмы. За счет сокращения

под действием диадинамического

тока миофибрилл скелетных мышц и

гладких мышц сосудов усиливается

кровоток, а также увеличивается ко-

личество активных анастомозов и

коллатералей, что улучшает гемоди-

намику, трофику, обменные процес-

сы в суставе. Воздействуют токами

ДН 1 мин, ОВ 6 мин (3 мин — в пря-

мой полярности, 3 мин — в обрат-

ной), ОР 2—3 мин, сила тока — до

выраженной вибрации, ежедневно;

курс 8—12 процедур.

Амплипулъстерапия стимулирует

периферическое кровообращение,

улучшает трофику тканей, оказывает

аналгезирующее действие, благопри-

ятно влияет на обменные процессы в

суставе. Синусоидальные модулиро-

ванные токи вызывают ритмически

упорядоченный поток афферентных

сигналов в центральную нервную си-

стему, который подавляет импульсы

из болевого очага, они более эффек-

тивно, чем ДДТ, блокируют перифе-

рические проводники болевой чувст-

вительности, вплоть до их парабио-

за, а также эффективно воздейству-

ют на болевые очаги, расположен-

ные в глубоколежащих тканях кост-

но-мышечной системы. Лечение

проводят по сегментарной методи-

ке. Электроды накладывают при по-

ражении суставов рук на область

—С

VII

и Т

—Т

(1-е поле) и

на область пораженных суставов

(2-е поле). Применяют переменный

режим, глубина модуляций 50 %, ча-

стота 80 Гц, III и IV род работы,

по 5 мин каждый, ежедневно; курс

10 процедур.

Интерференцтерапия. Интерфе-

ренция исходных токов возникает в

широкой зоне межэлектродного про-

странства, что позволяет воздейство-

вать на глубоколежащие ткани на

значительной площади. В зависимо-

сти от частоты биений интерферен-

ционные токи вызывают ритмиче-

ское сокращение гладких мышц со-

судов, что приводит к усилению их

кровоснабжения и лимфооттока.

Происходящие при этом изменения

в регионарной гемодинамике устра-

няют тканевую гипоксию и повыша-

ют интенсивность тканевого дыха-

ния. Этому способствуют и сущест-

венное уменьшение спазма сосудов,

усиление венозного оттока, что при-

водит к снижению отеков и улучше-

нию трофики суставов. Интерфе-

ренцтерапия эффективна у больных

с ДОА, особенно при поражении

крупных суставов. В области суста-

вов накладывают две или три пары

электродов. Каждую пару размещают

поперечно или продольно. Применя-

ют ток постоянной частоты 100 Гц,

по 2—3 мин, затем ток ритмической

частоты в диапазоне 25—100 Гц,

сила тока — до выраженной вибра-

ции. Продолжительность процедуры

10—12 мин, ежедневно или через

день; курс 10—15 процедур.

Местная дарсонвализация. Искро-

вой разряд с несущей частотой

ПО кГц вызывает избирательную

стимуляцию трофических волокон,

которые стимулируют фагоцитоз и

выделение БАВ (гепарин, проста-

гландин, цитокины) и медиаторов

(гистамин), а также их ингибиторов

в подлежащих тканях, которые и ак-

тивируют трофические процессы в

прилежащих тканях сустава. Мето-

дика лабильная, мощность средняя,

продолжительность процедур 8—

10 мин, ежедневно; курс 10—12 про-

цедур.

Противопоказания: резкое обостре-

ние синовита, старческий возраст с

выраженными атеросклеротическими

поражениями сосудов сердца и мозга.

Санаторно-курортное лечение

Больных с остеоартрозом на почве

нарушения обмена веществ и функ-

ций желез внутренней секреции с

вторичным синовитом и без него на-

правляют на бальнеолечебные и гря-

зелечебные курорты: Евпатория, Со-

чи, Ессентуки, Пятигорск, Хмельник,

Цхалтубо, Мироновка, Джеты-Огуз,

Одесса, Бад-Брамбах, Бадгастайн,

Баден-Баден, Бад-Кройцнах, Виши,

Вулиагмени, Дакс (Серебряный бе-

рег), Кайяфа, Калделаш, Колора-

до-Спрингс, Лендек-Здруй, Нишка-

Баня.

Противопоказаниями к санаторно-

курортному лечению являются тяже-

лые формы поражения костей, суста-

вов с обильным отделяемым, тяжелы-

ми общими явлениями (гектическая

температура, резкое истощение) или

амилоидозом внутренних органов и

тяжелые деформации суставов с вто-

ричным синовитом при потере воз-

можности самостоятельного передви-

жения.

Улучшение состояния больных ос-

теоартрозом сопровождается умень-

шением болевого синдрома, дефор-

мации суставов, скованности, гипер-

тонуса мышц и нарастанием силы

мышц на 25 %, снижением потливо-

сти, улучшением психического состо-

яния.

Значительное улучшение констати-

руют при стойком улучшении поход-

ки, уменьшении болевого синдрома

(более 6—9 мес), скованности, стой-

ком уменьшении гипертонуса мышц,

нормализации температурной реак-

ции, замедлении СОЭ, возрастании

двигательной активности. Об ухудше-

нии состояния свидетельствуют нара-

стание болевого синдрома, скованно-

сти, гипертонуса мышц, деформации

205

сустава, ухудшение походки, сниже-

ние мышечной силы, наличие выра-

женной болезненности при пальпа-

ции позвоночника, нарастание пот-

ливости, ухудшение психического со-

стояния, снижение температуры на

0,5 °С, повышение СОЭ, увеличение

лейкоцитурии, снижение двигатель-

ной активности, массы тела.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на

предупреждение развития дегенера-

тивных изменений в суставном хряще

(фибромодулирующие методы). Вто-

ричная профилактика заключается в

предупреждении локомоторной дис-

функции (методы коррекции локомо-

торной дисфункции), восстановле-

нии нарушений обмена и активности

хондроцитов (трофостимулирующие

методы).

5.2. ПОДАГРА

Подагра — гетерогенное по проис-

хождению заболевание суставов и

почек, связанное с нарушением мо-

чекислого обмена, накоплением в

крови мочевой кислоты и отложе-

нием в тканях кристаллов натри-

евой соли, уратов, что клиниче-

ски проявляется рецидивирующим

острым артритом и образованием

подагрических узлов (тофусов).

Болезнь названа «подагрой» из-за

поражения большого пальца ноги.

Подагра относится к болезням «оши-

бок метаболизма» и микрокристалли-

ческим артропатиям, связана с почти

постоянной гиперурикемией — повы-

шением содержания в сыворотке кро-

ви мочевой кислоты (более 0,25—

0,32 ммоль/л) и выпадением микро-

кристаллов мочевой кислоты в ткани

сустава, почки, сосудистую стенку,

реже — в сердце, глаза. Гиперурике-

мия может быть следствием ряда

причин: либо избыточного образова-

ния уратов (метаболический, или

206

продукционный, тип), либо недоста-

точности выведения их почками (по-

чечный, или ретенционный, тип),

либо результатом того и другого (сме-

шанный тип). Это первичная — на-

следственная подагра.

Переедание и неумеренное по-

требление алкоголя способствуют

гиперурикемии, так как жирная пи-

ща и алкоголь блокируют почечную

экскрецию мочевой кислоты, вызы-

вая накопление последней в крови.

Способствуют гиперурикемии скле-

розирование сосудов почек при ги-

пертонической болезни, а также

стрессовые ситуации, дегидратация.

Все эти моменты увеличивают кон-

центрацию мочевой кислоты в крови

при первичной подагре. Вторичная,

симптоматическая подагра встреча-

ется в 5—8 % случаев и развивается

при болезнях крови со значительным

распадом ядерных клеток — гемоли-

тической анемии, гемоглобинопати-

ях. Вторичную подагру наблюдают

при лечении гемобластозов цитоста-

тиками, злокачественных новообра-

зований — лучевой и химиотера-

пией. Возникает вторичная подагра

при обширном псориазе с разруше-

нием большого количества клеток.

Симптоматическую подагру выявля-

ют при длительном приеме никоти-

новой кислоты, салицилатов, тиази-

довых диуретиков, при сахарном

диабете с частым кетоацидозом, ин-

токсикации свинцом. Наиболее час-

той причиной вторичной подагры

являются болезни почек с почечной

недостаточностью. Можно выделить

три фазы патогенеза: гиперурикемия

и накопление уратов в организме,

отложение уратов в тканях, острое

подагрическое воспаление.

Ураты откладываются в суставах,

бурсах, во влагалищах сухожилий,

коже, почках, вызывая морфологиче-

ские изменения в этих тканях, а мо-

чевая кислота выпадает в синовиаль-

ной жидкости в виде кристаллов с

последующим проникновением их в

хрящ, синовиальную оболочку, в суб-

хондроидальную кость, где, образуя

тофусы, определяет округлые дефек-

ты в кости (пробойники). Возникают

припухлость, яркая гиперемия с по-

следующим шелушением I плюсне -

фалангового сустава и даже всей сто-

пы. Местная температура повышена.

Локальное воспаление сопровождает-

ся общей реакцией организма боль-

ного — ознобом, повышением темпе-

ратуры и резким сдвигом острофазо-

вых показателей, лейкоцитозом, ней-

трофилезом, повышением СОЭ.

Острый приступ подагры развивается

в первый день болезни, обычно но-

чью. Мучительный период стихает

через 2, максимум через 5—7 дней, а

на месте воспаления могут остаться

плотные, возвышающиеся над по-

верхностью кожи подагрические

узелки — тофусы. Последующие при-

ступы возникают через разные интер-

валы времени, захватывая все новые

суставы ног и рук.

У мужчин происходит снижение

тестостерона, эстрадиола и гонадо-

тропина в крови. У них чаще сме-

шанный тип гиперурикемии, преоб-

ладают протеинурический и гипер-

тензивный варианты нефропатий,

уратурия, двусторонний гидронеф-

роз, кисты почек, нередко развитие

нефротического синдрома. У жен-

щин, напротив, преобладает метабо-

лический тип гиперурикемии. При-

ступы артрита имеют более стер-

тую клиническую картину и помимо

I плюснефалангового сустава часто

поражаются суставы рук, преоблада-

ют латентные формы, нефропатий и

часто оксалатурия. Отложения каль-

ция в суставах и периартикулярных

тканях, подагрические пороки серд-

ца отсутствуют. Тофусы у женщин

встречаются гораздо реже, что за-

трудняет диагностику подагры.

Основные синдромы: метаболиче-

ские нарушения, воспалительные из-

менения, болевой. Назначают комп-

лексное лечение, которое включает

нормализацию пуринового обмена,

купирование острого приступа по-

дагрического артрита, лечение хро-

нического полиартрита (восстанов-

ление функции пораженного сус-

тава).

Нормализация пуринового обмена

осуществляется с помощью системы

мероприятий, в число которых входят

нормализация питания, ликвидация

факторов, способствующих гиперури-

кемии, длительный прием медика-

ментов, направленных на снижение

синтеза мочевой кислоты в организ-

ме и повышенному выведению ее

почками. Тучным больным необходи-

мо похудеть, так как ожирение зако-

номерно сочетается с увеличением

продукции уратов и одновременным

снижением их выделения почками.

Обязательно запрещение алкоголя,

который при частом приеме вызывает

гиперурикемию. Полагают, что мо-

лочная кислота, являющаяся конеч-

ным продуктом метаболизма этило-

вого спирта, замедляет выделение

уратов почками.

Лечение больных подагрой вклю-

чает диету № 6. Необходимо ограни-

чить употребление продуктов, бога-

тых пуринами, — мяса, рыбы, пече-

ни, почек, бобовых — и принимать

много жидкости — более 1,5 л в сут-

ки, противовоспалительные препара-

ты, анальгетики в острый период, пи-

разолоновые препараты — бутадион,

реоперин, пиразолидин, анальгин,

индометацин. Салицилаты и корти-

костероиды применять нецелесооб-

разно, так как они способствуют на-

коплению мочевой кислоты в орга-

низме. Наряду с этим назначают ури-

козурические средства, повышающие

выделение мочевой кислоты почками

(уродан, этамид, антуран), и урико-

депрессивные средства, тормозящие

образование мочевой кислоты в кро-

ви (аллопуринол).

Физические методы лечения при-

меняют с целью купирования болей

(анальгетические методы), уменьше-

ния воспалительных явлении в суста-

вах (противовоспалительные мето-

ды), коррекции деформаций в суста-

вах и нарушений пуринового обмена

в суставах (фибромодулирующие ме-

тоды).

207

Физические методы лечения больных

с подагрой

Анальгетический метод: СУФ-облуче-

ние в эритемных дозах

Противовоспалительные методы: низко-

интенсивная УВЧ-терапия, сантимет-

роволновая терапия

, высокочастотная

магнитотерапия, ДМВ-терапия на над-

почечники.

Фибромодулирующие методы: ультразву-

ковая терапия, пелоидотерапия, радо-

новые ванны, сероводородные ванны,

инфракрасная лазеротерапия

, питье-

вые минеральные воды.

Противовоспалительные методы

Высокочастотная магнитотерапия.

Вихревые токи преобразуют энергию

электромагнитного поля в тепловую,

что приводит к локальному нагреву

облучаемых тканей на глубину 8—12

см, а также повышению температуры

тела больного на 0,9 °С. Это приводит

к повышению дисперсности продук-

тов аутолиза в области воспаления и

увеличению фагоцитарной активно-

сти лейкоцитов, что способствует де-

гидратации и рассасыванию воспали-

тельного очага. В результате увели-

ченной выработки эндогенного тепла

в этих тканях усиливается кровоснаб-

жение и увеличивается приток крови

к тканям сустава, улучшается лимфо-

отток, повышается диффузия и про-

ницаемость, что ведет к улучшению

питания хряща, оказывает рассасыва-

ющее действие на экссудацию при си-

новите, а также влияет на периартику-

лярные пролиферативные процессы.

Для проведения процедур используют

электромагнитные колебания часто-

той 13,56 МГц (длина волны 22,13 м).

Доза среднетепловая, по 20—30 мин,

ежедневно; курс 12 процедур.

Низкоинтенсивная ДМВ-терапия.

Воздействуют на область проекции

надпочечников. Электромагнитные

См. раздел 5.1.

208

волны низкой интенсивности изби-

рательно поглощаются дипольными

молекулами связанной воды, боковы-

ми группами белков и гликолипи-

дов плазмолеммы. Они активируют

выброс в кровь глюкокортикоидов,

уменьшая воспалительные явления в

суставах, и тормозят дифференциров-

ку соединительной ткани. Для деци-

метроволновой терапии используют

электромагнитные колебания часто-

той 460 МГц (длина волны 65 см),

доза слаботепловая по 10 мин, еже-

дневно или через день; курс 10 про-

цедур.

Фибромодулирующие методы

Питьевые минеральные воды. Исполь-

зуют маломинерализованные щелоч-

ные гидрокарбонатно-натриевые во-

ды, которые способствуют ощелачи-

ванию мочи. Гидрокарбонатный ион

(НСО

) нейтрализует желудочное со-

держимое, что сопровождается реф-

лекторным повышением секреции

тонкого кишечника, поджелудочной

железы и печени, повышением инт-

радуоденального рН на 0,2—0,8. Воз-

никающий обратимый алкалоз тка-

ней тормозит образование мочевой

кислоты и ускоряет ее выведение,

препятствуя образованию мочекис-

лых солей. В щелочной среде хорошо

растворяются ураты и оксалаты. Ка-

тионы натрия, попадая в интерсти-

ций и кровь, восстанавливают их

осмолярность, которая имеет важное

значение в транскапиллярном транс-

порте питательных веществ и жид-

кости, распределении и выведе-

нии воды из организма почками.

Применяются воды: боржом, ессен-

туки № 17 и 4, железноводская, наф-

туся. Минеральную воду принимают

4—6 раз в день с учетом секреторной

и моторной функций желудка. Начи-

нают со 100 мл и постепенно увели-

чивают количество выпитой воды до

200—250 мл. Курс лечения минераль-

ными питьевыми водами на курорте

составляет 21—26 дней, в амбулатор-

ных условиях — 28—40 дней.

Противопоказания: острый приступ

подагрического артрита, подагриче-

ское поражение сосудов, подагриче-

ская почка.

Санаторно-курортное лечение

Больных с подагрой без выраженного

приступа подагрического артрита с

сопутствующей мочекаменной бо-

лезнью без поражения подагриче-

ским процессом почек во внеприс-

тупный период направляют на баль-

неогрязелечебные курорты: Евпато-

рия, Сочи, Ессентуки, Пятигорск,

Аргман, Сураханы, Чимион, Балдоне,

Шихово, Одесса, Аньяно-Терме, Бад-

Эльстер, Колобжег, Крыница, Ниш-

ка-Баня, Фратишкови-Лазне.

Противопоказаниями к санаторно-

курортному лечению при подагре яв-

ляются острая и хроническая подаг-

ра, наличие подагрической почки,

выраженное подагрическое пораже-

ние суставов со средней и высокой

степенью активности процесса, выра-

женное экссудативное воспаление в

суставах с поражением висцеральных

органов, проведение гормональной

терапии, сопутствующие заболевания

печени, почек и желчевыводящих

путей.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на

стимуляцию обмена веществ (методы

коррекции метаболических наруше-

ний), обмена пуринов и их выделе-

ние, рассасывание и отложение ура-

тов в периартикулярных и артикуляр-

ных тканях (фибромодулирующие

методы).

5.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) — хро-

ническое аутоиммунное воспаление

соединительной ткани с преимуще-

ственным поражением суставов по

типу эрозивно-деструктивного про-

грессирующего полиартрита.

Этиология и патогенез ревматоид-

ного артрита до сих пор неизвестны,

хотя предполагают следующие этио-

логические факторы: генетические

(у больных с РА установлена наслед-

ственная предрасположенность к на-

рушению иммунологической реактив-

ности) и инфекционные агенты (ви-

рус Эпштейна—Барр). В последние

годы обсуждается роль микобактерий

в развитии РА. Они экспрессируют

стрессорные белки, которые способ-

ны вызвать артрит. Факторами риска

РА являются возраст старше 45 лет,

женский пол, наследственная пред-

расположенность, сопутствующие за-

болевания (врожденные дефекты ко-

стно-суставной системы, носоглоточ-

ная инфекция).

В основе патогенеза РА лежат ауто-

иммунные процессы, возникновению

которых способствует дефицит Т-су-

прессорной функции лимфоцитов.

Один из этиологических факторов вы-

зывает развитие иммунной реакции.

Повреждение сустава начинается с

воспаления синовиальной оболоч-

ки — синовита, приобретающего за-

тем пролиферативный характер с по-

вреждением хряща и костей — пан-

нус. Интенсивность и клинический

тип воспалительного процесса опре-

деляются генами иммунного ответа.

Повреждение иммунными комп-

лексами тканей сустава ведет к даль-

нейшему аутоантителообразованию и

хронизации воспалительного процес-

са. В патогенезе РА огромную роль

играют цитокины. Они вырабатыва-

ются преимущественно клетками им-

мунной системы, костного мозга,

фибробластами, моноцитами, тром-

боцитами, макрофагами.

Большое значение в патогенезе РА

имеют также эндотелиальные клетки,

которые регулируют процессы свер-

тывания крови и агрегации тромбо-

цитов, сосудистый тонус, иммуновос-

палительные реакции, синтезируют

цитокины, участвуют во всех фазах

острого и хронического воспаления.

Под влиянием аутоиммунного

воспалительного процесса формиру-

209