Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

покой и проводят физиотерапевти-

ческое лечение, а также иммоби-

лизацию зуба с помощью различных

шин (проволочно-композитная шина,

шины из фрагментов бре-кет-

системы и др.). Ребенка берут под

диспансерное наблюдение (сроки см.

выше).

При сохранении жизнеспособно-

сти пульпы прогноз благоприятный.

В случае некроза пульпы проводят

эндодонтическое лечение,

пломбирование канала фосфат-це-

ментом с введением металлического

штифта для соединения фрагментов.

При продольном переломе корня и

сообщении линии перелома с

полостью рта показаны немедленное

удаление зуба и направление

больного к врачу-ортодонту.

В случае перелома корня в при-

шеечной части с травматической

ампутацией коронки с обезболива-

нием удаляют корневую пульпу,

пломбируют верхнюю треть канала.

Ампутированную коронку при ее

сохранности и отсутствии дефектов

твердых тканей в области линии

перелома фиксируют на металли-

ческом штифте с помощью фосфат-

цемента в канале корня. Ребенка

наблюдают с целью профилактики

периодонтита. При потере коронки

канал пломбируют аналогично.

Запломбированный канал оставляют

в лунке и ребенка направляют в

ортодонтическое отделение для

рационального протезирования и

дальнейшего наблюдения.

Сочетанные (комбинированные)

травмы, по данным Н.М. Чупрыни-

ной (1993), встречаются в 3,9 %

случаев и чаще всего постоянных

зубов. Жалобы больного зависят от

вида травмы.

При осмотре должны быть выяв-

лены все признаки, свойственные

тому или иному повреждению. Сле-

дует очень тщательно проводить

рентгенологическое исследование,

чтобы определить изменения самого

зуба и окружающих его тканей.

Лечение детей с сочетанными трав-

мами зубов направлено на устране-

ние как основного повреждения, так

и сопутствующих. Наиболее часто

сочетаются ушиб зуба и отлом

коронки, перелом корня и неполный

вывих отломка в любом на-

правлении.

Лечение. Важно учесть все воз-

никшие изменения и применить

наиболее рациональные приемы и

методы. Больные должны находиться

под диспансерном наблюдением

(сроки см. выше) для профилактики

осложнений и при необходимости их

следует направлять к ортодонту.

Травма зачатка чаще всего про-

исходит в результате вколоченного

вывиха молочного зуба. Тактика

врача зависит от степени внедрения

этого зуба. Если внедрение зуба

значительное, назначают покой,

физиотерапевтическое лечение. При

разрыве слизистой оболочки,

внедрении корня молочного зуба в

зачаток постоянного молочный зуб

удаляют. Ребенок наблюдается в

диспансере (сроки см. выше). В

случае появления признаков гибели

пульпы молочного зуба показано его

эндодонтическое лечение. Больному

необходимо наблюдение. Возможно

развитие местной гипоплазии

постоянного зуба в виде появления

на коронке различного цвета пятен,

эрозий. При нарушении

замыкательной пластинки фолликула

постоянного зуба после

значительного внедрения молочного

зуба и гибели его пульпы может

развиться воспалительный процесс,

который часто приводит к гибели

зачатка постоянного зуба.

Диспансеризация детей, перенес-

ших острую травму зубов. Любой вид

травмы зубов может привести к

осложнениям. Следовательно, все

дети, имевшие острую травму зубов,

должны находиться на диспансерном

учете. Цель диспансеризации —

профилактика, своевремен-

ное выявление и лечение осложне-

ний травмы.

Опыт лечения больных с острой

травмой зубов, а также данные ли-

тературы позволяют рекомендовать

следующие принципы и сроки дис-

пансерного наблюдения. После

окончания активного лечения трав-

мы больной наблюдается лечащим

врачом в течение первого года каж-

дые 3—4 мес, в дальнейшем — не

реже 2 раз в год. При каждом посе-

щении врача больной обследуется в

полном объеме и при необходимости

направляется к специалистам

смежных специальностей в зависи-

мости от вида возникающих ослож-

нений.

В случае травмы молочных зубов в

любом возрасте ребенка своевре-

менная и правильная их смена по-

стоянными является основанием для

снятия больного с диспансерного

учета. Критерием снятия больного с

учета при травме постоянного зуба с

несформированным корнем служит

полное завершение формирования

верхушки корня.

Диспансерное наблюдение за бо-

льным, получившим травму посто-

янного сформированного зуба, при

отсутствии осложнений осуществ-

ляется в течение года.

Несмотря на контроль со стороны

врача, родители должны быть

предупреждены о необходимости

явки при появлении у ребенка жалоб.

10.2. Травмы мягких тканей лица

По механизму действия встреча-

ются преимущественно неогнест-

рельные (механические) травмы. К

сожалению, в последнее время у

детей стали наблюдаться огне-

стрельные травмы.

Травмы мягких тканей лица могут

быть закрытыми — без нарушения

целости кожных покровов (ушибы) и

открытыми — с нару-

шением целости кожных покровов

(ссадины, царапины, раны). Все виды

повреждений, кроме ушибов, бывают

открытыми и первично ин-

фицированными.

К открытым травмам ЧЛО отно-

сятся также все виды повреждений,

проходящих через зубы, воздухо-

носные пазухи, полость носа. Это

обязывает врача своевременно и в

полном объеме проводить терапию,

предупреждающую развитие воспа-

лительного процесса или его мани-

фестацию в процессе лечения по-

вреждений мягких тканей лица и

челюстных костей.

Анатомо-топографические осо-

бенности строения ЧЛО у детей

(эластичная кожа, большой объем

клетчатки, хорошо развитое крово-

снабжение лица, неполная минера-

лизация костей, наличие зон роста

костей лицевого черепа, наличие

зубов и их зачатков) определяют

общие особенности проявления у них

травм. В младшем и дошкольном

возрасте травмы мягких тканей лица

сопровождаются обширными и

быстро нарастающими коллатера-

льными отеками, кровоизлияниями в

ткани (по типу инфильтрата),

формированием внутритканевых

гематом. При сочетании этих травм с

повреждением костей лица и зубов,

несмотря на хорошую защиту

мягкими тканями костей лица, по-

вреждение мягких тканей может со-

провождаться типичными для дет-

ского возраста повреждениями костей

по типу «зеленой ветки», под-

надкостничными переломами фраг-

ментов, полными переломами без их

смещения. Вывихнутые зубы могут

внедряться в мягкие ткани и

становиться дополнительным фак-

тором их механического поврежде-

ния. Установить в период сменного

прикуса «отсутствие» зуба в зубном

ряду и найти его визуально или

пальпаторно в тканях бывает трудно.

Это требует обязательного рент-

генологического контроля, ибо в

дальнейшем такое «инородное те-

484

■хя*.

ло» в толще мягких тканей стано-

вится причиной развития абсцессов и

флегмон мягких тканей лица,

этиологию которых установить

сложно. При вскрытии гнойника

можно найти это инородное тело

(зуб). Если такое инородное тело не

обнаружено, лечение становится

паллиативным и через некоторое

время возможно повторное образо-

вание абсцесса или флегмоны в ме-

сте расположения инородного тела.

Чаще это бывает при травме аль-

веолярного отростка верхней челю-

сти и внедрении молочного или по-

стоянного зуба в область носогуб-

ной борозды, щеки, дна носа и др.

Ушибы, ссадины, царапины. Уши-

бом называется закрытое поврежде-

ние мягких тканей лица без нару-

шения их анатомической целости с

возможным ограничением функции

(при повреждении щечной или око-

лоушно-жевательной областей и губ

— верхней или нижней).

Клиническая картина. Имеют зна-

чение механизм травмы, сила и место

приложения повреждающего агента,

возраст пострадавшего и его общее

состояние в момент повреждения.

При ушибах отмечается нарастающая

травматическая припухлость в месте

повреждения, а в ближайшее время

появляется кровоподтек, имеющий

синюшную окраску, который затем

приобретает темно-красный или

желто-зеленый оттенок. В месте

ушиба мягких тканей пальпаторно

определяется плотноватый,

болезненный участок наподобие

инфильтрата. Это происходит в

результате имбибиции тканей

экссудатом (последствие

кровоизлияния). Признаки воспа-

ления при ушибах не выявляются

или возникают поздно. Внешний вид

ребенка с ушибом часто не со-

ответствует тяжести травмы в связи с

нарастающим отеком и формиру-

ющимися гематомами. Общее со-

стояние при ушибах без особых из-

менений, но психоэмоциональные

нарушения значительны.

386

Ушибы в области подбородка мо-

гут приводить к повреждению

связочного аппарата ВНЧС (отра-

женно). В подобных случаях ак-

тивные и пассивные движения

нижней челюсти вызывают у ре-

бенка боль — возникает подозре-

ние на перелом мыщелкового от-

ростка. Для уточнения диагноза

обязательно рентгенологическое

исследование.

Ссадины, царапины, даже без по-

вреждения базального слоя дермы, не

сопровождающиеся кровотечением,

первично инфицированы. Основные

клинические признаки этих видов

повреждения — боль, нарушение

целости кожи, слизистой оболочки

полости рта, отеки, гематома (щечная

и приротовая области, губы и др.).

При обширных отеках может быть

ограничение открывания рта. Связь

эпидермиса с базальным слоем

дермы и клетчаткой у детей еще

непрочная, поэтому происходят

отслойка кожи или подкожной

жировой клетчатки и скопление в

этом месте крови (гематома).

Наиболее характерным симптомом

гематомы является ее флюктуация

(зыбление). Пальпация этой области

повреждения болезненна. При ушибе

мягких тканей лица на уровне

зубного ряда, как правило,

повреждается и слизистая оболочка

губы, рта, может произойти полный

вывих зуба (молочного, постоянного

с ^сформированным корнем,

постоянного со сформированным

корнем).

Обследуя ребенка, даже при уши-

бах, ссадинах, царапинах необхо-

димо исключить черепно-мозго-

вую травму и травму костей лица.

Это вызывает затруднения, так как

в момент травмы отсутствуют

свидетели, а ребенок не может от-

ветить на вопросы врача и уточ-

нить, были ли головокружение,

потеря сознания, тошнота, рвота,

что характерно для черепно-моз-

говой травмы.

Лечение. Ушибы, не сопровожда-

ющиеся переломами лицевых костей

и сотрясением головного мозга, а

ограничивающиеся только под-

кожными кровоизлияниями и обра-

зованием гематом, довольно быстро

излечиваются. Этому способствует

местное применение холода в со-

четании с давящей повязкой, осо-

бенно в первые часы после травмы.

В дальнейшем эффективны сухое

тепло, физиотерапевтические про-

цедуры (УФО, УВЧ, лазеротерапия и

др-), гирудотерапия. Образовав-

шуюся гематому следует пунктиро-

вать с тщательным соблюдением

правил асептики и наложить на нее

давящую повязку.

Мелкие поверхностные поврежде-

ния кожи лица (ссадины, царапины)

заживают быстро, без нагноения.

После антисептической обработки

0,1 % раствором хлоргексидина, 1 —

2 % спиртовым раствором йода такие

повреждения быстро эпителизиру-

ются под струпом, не оставляя, как

правило, заметных рубцов.

Раны. Раной называют нарушение

целости кожных покровов и

слизистых оболочек с повреждением

подлежащих тканей.

Различают раны: неогнестрельные

— ушибленные и их комбинации,

рваные и их комбинации, резаные,

укушенные, рубленые, колотые;

огнестрельные — оскольчатые,

пулевые; компрессионные; элект-

ротравму; ожоги; отморожения. Раны

бывают также касательными,

сквозными, слепыми (в них в каче-

стве инородных тел могут быть вы-

вихнутые зубы). В последние годы у

Детей участилась и усугубилась тя-

жесть повреждений за счет неорга-

низованно-спортивных травм (ка-

тание на роликовых коньках, мото-

циклах), укушенных и огнестрель-

ных ран, а также их комбинации (во

время пребывания детей в зоне

стихийных бедствий или военных

Действий).

В быту у детей младшего возраста

Наиболее часто встречаются раны

языка, губ, неба; у старших — раны

более разнообразной локализации, но

также чаще всего наблюдается

поражение приротовой области,

слизистой оболочки рта и альвео-

лярного отростка, подбородочного

отдела лица, носа, лба, надбровных

дуг и др.

Все раны инфицированы либо

бактериально обсеменены, в ЧЛО

быстро контаминируется инфекция

полости рта, зубов, зева и др.

Лечение ран лица у 80 % детей

проводят в условиях поликлиники,

но более чем в 20 % случаев требу-

ется госпитализация в специализи-

рованные челюстно-лицевые стаци-

онары. Если дети попадают в детское

общехирургическое отделение (чаще

при сочетанных и множественных

травмах), их не всегда осматривает

челюстно-лицевой хирург в ранний

период, и травмы ЧЛО могут

остаться нераспознанными.

Клиническая картина раны зависит

от области ее расположения (голова,

лицо, шея). Основные признаки

нарушения функции — боль,

кровотечение, инфицирован-ность.

Наблюдаются сопутствующие

изменения общего состояния —

черепно-мозговая травма,

кровотечение, шок, нарушение ды-

хания (условия развития асфиксии).

Эти нарушения необходимо

устанавливать в ранние сроки с

целью рационального планирования

места оказания экстренной помощи

ребенку, выбора обезболивания,

тактики лечения. Уже при ранах

мягких тканей лица значительно

увеличивается частота повреждений

костей лица и других сопутствующих

повреждений. Чем раньше

установлен диагноз, проведена

первичная хирургическая обработка

ран в полном объеме, устранены

сопутствующие осложнения, тем

лучше будет исход.

Раны ЧЛО часто проявляются как

сочетанные и множественные. При

множественных и сочетанных че-

387

репно-челюстно-лицевых поврежде-

ниях могут наблюдаться признаки

черепно-мозговой травмы и перело-

мов костей черепа. Однако при

осмотре легко определяются только

раны, другие повреждения часто

остаются недиагностированными и

поэтому неоправданно упрощается

ситуация. Клиническая картина этих

повреждений выявляется позднее,

когда нарушается функция внешнего

дыхания, развиваются или

усугубляются бронхолегочные

осложнения, шок, возникают вы-

раженные изменения функций ЦНС

и сердечно-сосудистой системы.

Своевременная диагностика по-

вреждений ЧЛО и раннее оказание

специализированной помощи в

полном объеме являются про-

филактикой шока, кровопотери,

инфицирования других областей,

иных осложнений.

При ранах ЧЛО ребенок сразу и

обязательно должен быть осмотрен

детским челюстно-лицевым хирур-

гом совместно с другими специали-

стами. Оказание помощи должно

быть организовано комплексно,

быстро и в полном объеме.

Клинические проявления ран лица

у детей отличаются большим

разнообразием. Чаще всего раны

могут быть отнесены к ушибленным,

рваным, резаным и др. Раны

характеризуются быстронарастаю-

щим коллатеральным отеком, со-

провождаются значительным кро-

вотечением и в связи с функцио-

нальными особенностями мимиче-

ской мускулатуры имеют зияющий

вид, что не всегда соответствует тя-

жести повреждения.

При ранах приротовой области,

губ и языка, помимо кровотечения и

зияния ран, у детей нарушен прием

пищи, отмечаются слюнотечение,

невнятная речь, что отягощает

состояние ребенка. Появляются

условия для аспирации кровяных

сгустков, слюны и обрывков тка-

388

ней, что угрожает жизни ребенка

развивающейся дыхательной недо-

статочностью.

Раны области носа сопровожда-

ются значительным кровотечением и

отеком, что затрудняет распозна-

вание переломов костей носа. Для

ран околоушно-жевательной области

характерны повреждения около-

ушной слюнной железы, что может

проявляться обильным кровотече-

нием, травмой лицевого нерва.

Раны дна полости рта опасны из-за

быстро распространяющегося отека,

кровотечения, что способствует

развитию нарушений дыхания,

бронхолегочных осложнений. Чем

меньше возраст ребенка, тем быстрее

нарастают эти явления и требуют

экстренной помощи. Раны языка

могут сопровождаться обильным

артериальным кровотечением (при

ранении язычной артерии), способ-

ствуют западению языка, всегда

зияют.

Диагностика ран, как и любых

травм, включает установление вре-

мени повреждения, вида травмиру-

ющего фактора, определение сома-

тического состояния, психоэмоцио-

нальных особенностей ребенка.

Кроме клинического, всегда показано

рентгенологическое исследование.

Необходимо проведение

консультаций невропатолога, ней-

рохирурга, окулиста, оторинола-

ринголога, детского травматолога.

Прогностически неблагоприят-

ными являются неустановленные

черепно-мозговые повреждения.

Колотые раны дна полости рта

способствуют развитию обширных

отеков дна рта, нарушению дыхания,

вплоть до асфиксии.

Нередко бывают осложнения при

ранах, полученных от укусов

насекомых, животных. Они харак-

теризуются длительным течением

даже при своевременно проведенной

первичной хирургической обработке.

Лечение. При ранах кожных по-

кровов лица первичную хирургиче-

скую обработку и наложение пер-

вичного шва проводят с учетом

сроков от начала развития раневого

процесса. При первичной хирурги-

ческой обработке ран следует учи-

тывать косметические требования,

степень развития раневой инфекции

и фазы течения раневого процесса.

При этом виде ран выделяют фазу

воспаления, когда развиваются

сосудистые реакции и происходит

некробиотическое очищение раны;

фазу репаративных процессов; фазу

формирования рубца и

эпителизации. Пофазовое воздейст-

вие на рану способствует раннему

выздоровлению, улучшает исход и

сокращает срок и степень бактериа-

льного загрязнения ран, активизи-

рует репаративные процессы в ней.

Первичную хирургическую обра-

ботку ран лица часто из-за экстрен-

ности проводят нестандартно, что

отличает ее от любого планового

оперативного вмешательства. Одно

из основных требований при обра-

ботке ран ЧЛО у детей — максима-

льно щадящий подход к некрото-

мии. Необходимо при этом стараться

максимально сохранить ткани, что

безопасно у детей благодаря

высоким регенеративным возмож-

ностям тканей ЧЛО.

При обширных ранах лица, со-

провождающихся повреждением

костей лицевого скелета, первая

помощь чаще заключается в нало-

жении повязки на рану и доставке

ребенка в специализированную

стоматологическую клинику.

Внимание врача должно быть об-

ращено на основные осложнения ран

ЧЛО (асфиксия, кровотечение, шок)

и их устранение.

Угроза асфиксии связана с попа-

данием в верхние дыхательные пути

кровяного сгустка, свободно лежа-

щего лоскута поврежденных мягких

тканей, вывихнутого зуба, костного

осколка, другого инородного тела, а

также со смещением языка (что ча-

сто бывает при травмах языка, дна

рта и подбородка). У детей возможны

развитие ларингоспазма (при крике,

плаче), обтурация верхних

дыхательных путей избыточной

продукцией слизи, ибо слизистая

оболочка верхних дыхательных пу-

тей у них очень ранима и быстро

реагирует на психоэмоциональное

состояние спазмом и увеличением

секреции.

Первая помощь должна быть эк-

стренной. В любой обстановке нужно

придать ребенку положение сидя,

лицом вниз или лежа, повернув его

на бок, освободить полость рта

пальцем, тампоном, отсосом от

содержимого, прошить язык и вы-

двинуть его из полости рта. Если

указанные мероприятия неэффек-

тивны, следует провести интубацию,

менее желательна трахеотомия.

Кровотечение может быть диф-

фузным (в этом случае эффективна

тугая, давящая повязка с последую-

щим ушиванием в ране или на про-

тяжении), из артериальных стволов

(язычной, нижнечелюстной, лицевой,

височных, сонных). Нужно четко

определить кровоточащий сосуд,

прижать его пальцем, наложить да-

вящую повязку до оказания экст-

ренной помощи (остановка крово-

течения в ране или на протяжении).

При кровотечении из костной раны

(перелом челюстей) показаны тугая

тампонада, остановка кровотечения

местным прижатием сосуда или на

протяжении, затем фиксация и им-

мобилизация костей при первичной

хирургической обработке.

При кровотечениях из носа чаще

проводят заднюю и реже переднюю

тампонаду. Дети очень чувствитель-

ны к кровопотере, поэтому важно

(немедленно!) возместить объем и

качество циркулирующей крови.

Кровопотеря — один из главных

факторов в развитии шока у ре-

бенка за счет резкого уменьшения

объема циркулирующей крови и

изменения ее качественных ха-

">ОП

рактеристик. В борьбе с травма-

тическим шоком устранение кро-

вопотери имеет важнейшее зна-

чение для сохранения жизни ре-

бенка.

Травматический шок. На развитие

шока влияют сильнейшая эмоцио-

нальная реакция на боль, генерали-

зация возбуждения ЦНС без условий

к ее адаптации в связи с незрелостью

структур головного мозга у ребенка.

Шок сопровождается нарушением

функции дыхания, деятельности

сердечно-сосудистой и дыхательной

систем, изменением водно-солевого

обмена и др. Чем меньше возраст

ребенка, тем быстрее может

развиться травматический шок.

Принципы борьбы с шоком —

ранняя помощь в виде надежного

обезболивания, остановки крово-

течения, возмещения и нормализация

объема и качества циркулирующей

жидкости путем переливания крови,

перфторана, реопо-лиглюкина,

плазмы, прецепитатов и др.

Помните, что фиксация и иммо-

билизация костных фрагментов,

выполненные своевременно, яв-

ляются одним из эффективных

этапов профилактики шока у де-

тей! Транспортировка такого ре-

бенка в специализированное ле-

чебное учреждение должна быть

экстренной, даже переход из по-

ликлиники в стационар необхо-

димо осуществлять в положении

ребенка лежа на каталке (незави-

симо от расстояния).

Помните, что при травме ЧЛО не-

зависимо от ее характера должно

быть установлено наличие или от-

сутствие черепно-мозговой трав-

мы, ибо в раннем возрасте она

может протекать бессимптомно!

При диагностировании черепно-

мозговой травмы независимо от ее

вида и тяжести, возраста ребенка

лечение должно осуществляться то-

лько в стационарных условиях с

участием нейрохирурга и невропа-

толога.

Однако значительная часть детей в

возрасте 6—7 лет и старше при ранах

небольшой протяженности,

безопасных для развития осложне-

ний, могут находиться на лечении в

поликлинике. Этапы проведения

первичной хирургической обработки

ран ЧЛО одинаковы для детей и

взрослых как в поликлинике, так и в

специализированных стационарах.

Анатомические особенности лица

(обильное кровоснабжение и

иннервация) и высокие иммуноби-

ологические свойства его тканей

позволяют отсрочить первичную

хирургическую обработку ран. При

ранениях лица допустимы более

широкие, чем при ранениях других

областей, сроки первичной (24—36

ч) и первично отсроченной хирур-

гической обработки ран с наложе-

нием глухого шва и профилактиче-

ским введением антибиотиков (до 72

ч).

Хирургическую обработку ран

лица необходимо проводить с учетом

функциональных и косметических

требований по правилам, которые

предусмотрены при пластических

операциях на лице.

Отсечение тканей должно быть

минимальным. Удалению подле-

жат лишь полностью размозжен-

ные, свободно лежащие и заведомо

нежизнеспособные участки тка-

ней. Следует щадить отломки ли-

цевых костей, удалять только

кость, полностью потерявшую

связь с надкостницей. При послой-

ном ушивании ран лица необходимо

восстановить непрерывность ми-

мических мышц. Особенно тщате-

льно следует сшивать края кожи,

устанавливая их в правильное ана-

томическое положение. Швы на-

кладывают на кожу самой тонкой

атравматичной нитью.

Нельзя допускать натяжения кожи

при наложении швов. При не-

обходимости проводят иммоби-

лизацию кожи для более легкого

сближения краев раны. Особенно

тщательно соединяют края раны в

окружности естественных отвер-

стий на лице (губы, крылья, кон-

чик и перегородка носа, веки,

брови, ушные раковины).

При ранениях с дефектами тканей,

когда ушить края раны без на-

тяжения невозможно, а проведение

пластических операций нерациона-

льно, для уменьшения объема обра-

зующегося впоследствии дефекта

или рубца накладывают пластинча-

тые швы. Во время хирургической

обработки ран лица с дефектом

тканей, если позволяют местные

условия, можно проводить пласти-

ческие операции: пластику местными

тканями, лоскутами на ножке,

свободную пересадку кожи и др.

Выполнить такой вид первичной

хирургической обработки можно

только при удовлетворительном об-

щем состоянии ребенка и надежном

обезболивании.

При проникающих ранениях лица

сразу же следует изолировать рану от

полости рта путем мобилизации и

ушивания слизистой оболочки рта.

Порядок первичной обработки

раны при комбинированных повреж-

дениях зубов, челюстей и мягких

тканей следующий.

1. Начинать специальное лечение

детей нужно с выбора метода обез-

боливания. У детей все манипуляции

(включая детальный осмотр раны)

предпочтительно проводить с

обезболиванием. При отсутствии

возможностей использования нар-

коза применяют местное обезболи-

вание — инфильтрационное и/или

проводниковое (по показаниям).

Анестетики, как известно, оказывают

ингибирующее действие на за-

живление ран, что обусловлено уг-

нетением синтеза мукополисахари-

дов и коллагена. Повреждение тканей

вводимым анестетиком можно

уменьшить, изменяя его концентра-

цию, используя иглу меньшего ка-

либра, осуществляя подход через

интактные ткани и удлиняя время

введения анестетика (1 мл в течение

10 с) и др. Выбор анестетиков — см.

главы «Обезболивание» и «-Удаление

зубов».

Вазоконстрикторы у детей следует

добавлять с осторожностью (в

старшем возрасте), но при этом не-

обходимо помнить, что возможны

снижение жизнеспособности лоску-

тов и повышение риска инфекци-

онных осложнений.

2. Туалет раны — важная врачеб-

ная процедура, так как способствует

деконтаминации пиогенной флоры и

механическому очищению раны;

ирригационные мероприятия

проводят слабыми растворами пер-

манганата калия, фурацилина,

хлоргексидина, диоксидина, фер-

ментов и др.

3. Разобщение сквозной раны с

полостью рта осуществляют путем

ушивания раны слизистой оболочки

рта. При дефиците слизистой

оболочки рану в последующем ведут

под тампоном. После ревизии

костной раны, удаления из нее

свободно лежащих фрагментов, за-

чатков зубов, осколков, сравнивания

острых краев, сопоставления

фрагментов фиксацию и иммоби-

лизацию последних проводят одним

из консервативных методов

(зубонадесневые шины) или хирур-

гических (мини-пластины, микро-

пластины), фиксацию зубов осуще-

ствляют разными способами (см.

Лечение травм зубов). Хирурги-

ческий метод фиксации костных

фрагментов путем наложения мини-

пластин, микропластин, шурупов

показан в старшем возрасте. Раны в

области твердого неба чаще ведут

под йодоформными тампонами,

которые удерживают индивидуально

изготовленными защитными

пластинами.

1Q\

При неблагоприятном исходе,

когда образуются грубые келоидные

или гипертрофические рубцы, остаются

рубцовые деформации и дефекты

мягких тканей, которые могут

сопровождаться нарушением

функции: слюнные свищи, травма-

тические парезы лицевого нерва

(при травме бокового отдела лица),

вывороты и атрезии в области есте-

ственных отверстий (веки, ротовая

щель, наружный нос), лечение проводят

в плановом порядке и, как правило, не

ранее чем через 6— 8 мес после

травмы.

Травма жевательной мускулатуры,

слизистой оболочки рта может стать

причиной ограничения опускания

нижней челюсти — контрактуры.

Лечение последствий ран мягких

тканей лица должно осуществляться в

плановом порядке только в

специализированном стационаре. До

поступления ребенка в стационар

проводят консервативное лечение:

санацию, ортодонтическую терапию (с

целью предупреждения нарастания

вторичных деформаций костей лица).

Под влиянием Рубцовых массивов в

области лица и шеи рано развиваются

деформации костей лица и прикуса, а

также шейного отдела позвоночника и

др. Если имеется угроза жизни (при

микро-стоме), ее устраняют независимо

от периода, прошедшего с момента

повреждения (рис. 10.11).

Для наблюдения за ребенком и

уточнения показаний к проведению

плановых реабилитационных меро-

приятий дети должны быть постав-

лены на диспансерный учет (см.

Диспансеризация детей у стомато-

лога).

Ожоги лица и шеи. Среди постра-

давших от ожогов преобладают дети

до 1—4 лет. В этом возрасте дети

опрокидывают на себя сосуды с го-

рячей водой, берут в рот незащи-

щенный электрический провод, иг-

рают со спичками и т.д. Отмечается

типичная локализация ожогов

голова, лицо, шея и верхние конеч-

ности. Причиной ожога лица и рук у

детей младшего возраста являются

также ожог пламенем при попадании

игрушек на электро- или газовые

плиты. В возрасте 10—15 лет ожоги

лица и рук возникают чаще у

мальчиков при игре со взрывчатыми

веществами. Температура жидкости

может быть не очень высокой, но

этого достаточно, чтобы вызвать

ожог I—II степени нежной кожи

ребенка.

При небольшом ожоге ребенок

активно реагирует на боль плачем и

криком. При обширных ожогах об-

щее состояние ребенка тяжелое, хотя

он удивляет своим спокойствием.

Ребенок бледен и апатичен.

Сознание полностью сохраняется.

Цианоз, малый и частый пульс, по-

холодание конечностей и жажда —

симптомы тяжелого ожога, шока.

Шок у детей развивается при зна-

чительно меньшей площади пора-

жения, чем у взрослых.

В течении ожоговой болезни раз-

личают 4 фазы: ожоговый шок,

острую токсемию, септикопиемию,

реконвалесценцию.

Диагностика при ожогах не вызы-

вает трудностей. Однако участки по-

ражения, кажущиеся вначале неглу-

бокими, в дальнейшем могут быть

местами некроза с распространением

его на глубину эпителиального слоя

и дермы и далее в подлежащие ткани,

включая кости лица.

Лечение детей с ожогами осуще-

ствляют только в условиях специа-

лизированных ожоговых центров. В

стоматологические стационары дети

поступают с последствиями ожогов

(рис. 10.12). Около 25 % детей,

перенесших ожоговую болезнь,

нуждаются в многоэтапном рекон-

структивно-восстановительном ле-

чении. Его следует начинать рано,

выбирая щадящие методы. Эффек-

тивны все виды пластики мягких

тканей — местная, свободная кожная,

пластика тканями стебельчатого

лоскута. В последние годы испо-

льзуют метод тканевого растяжения

(экспандерная технология), который

позволяет закрывать значите-

393

4. После первичной хирургиче

ской обработки ран мягких тканей

лица наложение глухого шва опре-

деляется всеми указанными выше

условиями и может быть выполнено

через 24—36 ч, при профилактике

осложнений гнойной инфекции

антибактериальными препаратами —

через 48 ч, реже через 72 ч, при

ушивании ран в области есте

ственных

отверстий г л у х о й шов

н а к л а д ы в а ю т неза-

в и с и м о от в р е м е н и по-

с т у п л е н и я р е б е н к а .

При некоторых видах поврежде-

ний мягких тканей и условий разви-

тия раневого процесса первичный

отсроченный шов может быть нало-

жен на 3—4-й день. При хорошем

состоянии репаративных процессов в

ране можно накладывать ранний

вторичный шов через 2—3 нед.

Указанные выше закономерности

первичной хирургической обработки

ран лица выработаны хирургами

Военно-медицинской академии

(1998), опыт работы которых заслу-

живает внимания. Сроки наложения

швов при травме лица по мере

усовершенствования методов пер-

вичной хирургической обработки ран

меняются, поэтому нужно следить за

публикациями на эту тему. Рост

детского травматизма обязывает это

делать, так как сведения учебника по

данному вопросу быстро устаревают.

Консервативные мероприятия по

лечению ран лица направлены на

стимуляцию раннего заживания,

профилактику воспаления мягких

тканей и травматического остеомиелита

костей. Кроме антибактериальной,

гипосенсибилизирую-щей,

детоксикационной и общеукрепляющей

терапии, детям показано проведение

гипербарической оксигенации (ГБО),

лазеротерапии в сочетании с ультразву-

ковой терапией, магнитотерапии,

электрофореза йодидов, лидазы,

миогимнастики, массажа и др.

Рис. 10.11.

Электротравма.

а — микростома; б — после устранения микростомы.

392

Рис. 10.12. Выворот нижней губы, ке-

лоидные рубцы нижнего отдела лица,

дефект ушной раковины после ожога

пламенем бензина.

льные площади «выращенной» ко-

жей, идентичной по текстуре утра-

ченной. Метод расширяет возмож-

ности пластики местными тканями,

альтернативен свободной кожной

пластике и пластике тканями стебе-

льчатого лоскута, не имеет возраст-

ных противопоказаний (рис. 10.13).

Очень важно своевременно начи-

нать лечение детей с рубцами и

Рубцовыми массивами и планировать

лечение не позднее чем через 6—8

мес после выздоровления. Все

предшествующее время необходимо

использовать для консервативного

лечения, применяя физические ме-

тоды воздействия на рубцы, среди

которых очень эффективен метод

СВЧ-криодеструкции.

Дефекты, рубцы и рубцовые мас-

сивы головы, лица и шеи представ-

ляют значительную трудность для

восстановительного лечения. Размер

и глубина рубцовых изменений

зависят от поверхности обожженного

участка и степени ожога. После

ожогов I степени остается пигмен-

тация пораженных участков кожи.

После ожогов II степени, когда по-

вреждение не распространяется за

пределы толщины кожного покрова,

394 .

Рис. 10.13. Электротравма, а —

алопеция, рубцы, дефект покровных костей

черепа, лба, окологлазничной и щечной

областей. Этап дермотензии; б — через 1 год

после лечения.

образуются плоские, чаще атрофи-

ческие рубцы, нарушающие внешний

вид, подвижность и рельеф кожи.

Для ожогов III—Ша степени

характерно образование рубцовых

массивов, приводящих к выворотам и

смещению подвижных участков

лица — век, губ, углов рта. При бо-

лее глубоких ожогах — Шб и IV сте-

пеней поражается не только кожа, но

и подкожный жировой слой, мышцы

лица и челюстные кости, образуются

мощные неподвижные рубцы

келоидного характера. Особенно

тяжелы последствия ожогов,

сопровождающихся гибелью кож-но-

хрящевых отделов носа и ушных

раковин. При таких повреждениях

требуются сложные пластические

операции, но косметический эффект

достигается не всегда. В детском

возрасте келоидные рубцы лица и

шеи, особенно после ожогов,

препятствуют пропорциональному

развитию костей лица и приводят с

возрастом к развитию тяжелых вто-

ричных костных деформаций, что

требует раннего лечения для профи-

лактики нарастания вторичных де-

формаций костей лица всего черепа

(рис. 10.14; 10.15).

Дети должны находиться на дис-

пансерном учете. Лечение их про-

водят последовательно и система-

тически до устранения функциона-

льных нарушений и достижения эс-

тетических результатов.

Последствия ожоговой травмы

требуют планового лечения только в

условиях детского специализиро-

ванного челюстно-лицевого стаци-

онара.

Отморожение лица развивается

обычно при однократном более или

менее длительном воздействии тем-

пературы ниже 0 °С. Степень чувст-

вительности к холоду у детей раз-

лична и зависит от ряда физических

причин и состояния организма. При

большой влажности и сильном ветре

отморожение может наступить даже

при небольшом понижении

температуры воздуха. Из

биологических факторов, способст-

вующих отморожению, имеют зна-

чение возраст, пониженное питание

и нарушение кровообращения. У

детей младшего возраста отморо-

жение наступает быстрее и не сразу

диагностируется.

Рис. 10.14. Обезображивающие келоид-

ные рубцы нижнего отдела лица и шеи,

деформация зубных рядов во фронталь-

ном отделе через 1 год после ожога

пламенем.

Рис. 10.15. Рубцовый массив нижнего

отдела лица и шеи, вторичная дефор-

мация нижней челюсти через 6 лет после

ожога пламенем.

Различают общее замерзание и

местное отморожение различной

степени. Местному отморожению

подвергаются обычно обнаженные

части тела — нос, ушные раковины,

щеки, пальцы рук и ног.

Выделяют 4 степени местного

отморожения: I степень характери-

зуется расстройством кровообра-

щения кожи без необратимых по-

вреждений, т.е. без некроза; II сте-

пень сопровождается некрозом по-

верхностных слоев кожи до рост-

кового слоя; III степень — тоталь-

ный некроз кожи, включая ростко-

вый и подлежащие слои; при IV

степени повреждаются все слои

тканей, даже кости.

Клиническая картина. Наблюда-

ются расстройства или полное пре-

кращение кровообращения, нару-

шение чувствительности и местные

изменения в зависимости от степени

повреждения и присоединившейся

инфекции. Степень отморожения

определяют только через некоторое

время (пузыри могут появиться на

2—5-й день).

Под воздействием низких темпе-

ратур у детей иногда отмечается

особый вид хронического дерматита,

получившего название «ознобление»,

или «ознобыш» (pernio). Поражение

развивается в результате длительного

воздействия холода, причем не

обязательно, чтобы температура

воздуха была ниже О "С. Чаще

заболевание наблюдается в холодное

время года: осенью, продолжается

зимой, а с наступлением тепла

самостоятельно проходит.

Отморожению подвергаются

главным образом щеки, нос, ушные

раковины, тыльные поверхности

пальцев рук. Появляется красное или

синюшно-багровое отечное

припухание. В тепле на пораженных

участках ощущаются зуд, иногда

чувство жжения и болезненность. В

дальнейшем, если охлаждение

продолжается, на коже образуются

расчесы и эрозии, которые могут

вторично инфицироваться. У детей

грудного возраста после длительного

пребывания на воздухе в холодное

время наблюдается озноб-

ление на щеках в виде ограниченных

уплотнений, иногда с легкой

синюшной окраской.

Лечение. При оказании первой

помощи по методу Голомидова по-

раженный участок закрывают теп-

лоизолирующей повязкой, которая

состоит из марлеватного слоя, по-

лиэтиленовой пленки, шерстяной

ткани. Наложение такой повязки

способствует снижению влияния

температуры снаружи и постепен-

ному восстановлению кровообра-

щения в подлежащих тканях, что

регулирует микроциркуляцию в по-

врежденном участке: тепло приходит

с током крови, способствует

постепенному восстановлению об-

менных процессов.

Теплоизоляцию сочетают с меро-

приятиями, направленными на общее

улучшение кровообращения (горячее

питье, капельное вливание

жидкостей, введение сосудорасши-

ряющих средств).

После восстановления чувствите-

льности кожи рекомендуется на-

кладывать повязки с бальзамом

Вишневского. Этим способом уда-

ется избежать нарастания признаков

отморожения [Исаков Ю.Ф., 2001].

Последующее лечение проводят в

зависимости от степени отмороже-

ния. При отморожении I степени

ребенка переносят в теплое поме-

щение, а кожу смазывают медицин-

ским рыбьим или другим жиром.

Если диагностировано отморожение

II степени, удаляют пузыри и

накладывают повязку с каротином,

синтомицином, затем ее снимают или

заменяют новой. Рекомендуются

облучение кварцевой лампой, УВЧ,

УЗИ-терапия, лазеротерапия, УФО,

кератопластики (местно). Более

глубокое отморожение мягких тканей

лица у детей наблюдается крайне

редко.

Профилактика ознобления заклю-

чается в устранении фактора посто-

янного охлаждения пораженных

участков лица и защите их от дейст-

вия холода. Перед прогулкой в мо-

розные дни щеки детей следует сма-

зывать тонким слоем жира (крема).

10.3. Повреждения челюстных

костей

Анатомо-топографические осо-

бенности строения челюстей и

костей лица у детей в возрастном

аспекте, наличие молочных зубов

и зачатков постоянных зубов в

верхней и нижней челюстях, ме-

ньшая прочность, значительный

объем губчатого вещества и тон-

кий кортикальный слой, зоны ро-

ста и слабовыраженная минера-

лизация кости значительно отли-

чают костную ткань ребенка от

таковой у взрослого.

Детская кость эластична и гибка.

Надкостница у детей толще, обильно

снабжена кровеносными сосудами,

растяжима и устойчива к разрыву.

Надкостница образует футляр вокруг

кости, который придает ей большую

гибкость и защищает при травме,

поэтому переломы костей лица у

детей встречаются реже, чем у

взрослых.

Наиболее выражены особенности

строения кости и надкостницы у

детей младшего и дошкольного воз-

раста. Это, с одной стороны, защи-

щает лицевой скелет и снижает

число переломов, с другой, обу-

словливает типичные для детского

возраста варианты повреждения,

отличающиеся своеобразными кли-

ническими признаками, рентгено-

логической картиной и лечением.

К типичным вариантам повреж-

дения костей лица относятся ро-

довая травма (см. Ушибы кости и

надкостницы, переломы по типу

«зеленой ветки», поднадкостнич-

ные переломы, полный перелом без

смещения отломков, перелом со

смещением отломков и травмати-

ческий остеолизис).

10.3.1. Повреждения костей лица

Клиническая картина. Ушибы кости и

надкостницы чаще бывают в детском

и подростковом возрасте. Они

протекают по типу закрытой травмы

(без ссадин, царапин, ран на коже) и

приводят к развитию асептического

воспаления с последующим

формированием гиперостоза. Этот

вид повреждения в ранние сроки не

диагностируется. Даже при

рентгенологическом исследовании,

проводимом с целью исключения

перелома челюсти, ушибы кости и

надкостницы не выявляются, а

утолщение надкостницы верифици-

руют как ее воспалительную инфи-

льтрацию, обусловленную кровоиз-

лиянием или гематомой мягких

тканей. Ушибы надкостницы у детей

способствуют усиленному пери-

остальному построению кости в ме-

сте травмы, что проявляется ее

утолщением, имитирующим ново-

образование. Утолщение кости воз-

никает через 3—4 нед после по-

вреждения и рентгенологически

выглядит как напластование костных

разрастаний на поверхности кости. В

первые недели костные разрастания

имеют нежный трабе-кулярный

рисунок, позже переходят в плотную,

слоистую кость. Ушибы,

завершающиеся формированием

травматического гиперостоза, чаще

развиваются на нижней челюсти,

очень редко на верхней (рис. 10.16).

Переломы по типу «зеленой вет-

ки» или «ивового прута». Этот вид

перелома объясняется гибкостью

костей у детей. По этому типу наи-

более часто развиваются переломы

мыщелковых отростков. На рентге-

нограммах, выполненных в прямой

носолобной проекции, отчетливо

выявляется изгиб мыщелкового от-

ростка кнаружи. При этом наблю-

дается разрыв компактной пластинки

и губчатого вещества только по

наружной поверхности отростка, а с

внутренней поверхности ком-

396

397

Рис. 10.16. Травматический гиперостоз

через 6 мес после травмы (рентгено-

грамма).

Рис. 10.17. Перелом мыщелковых отро-

стков и тела нижней челюсти.

пактная пластинка непрерывна.

Надкостница внутренней поверхно-

сти сохраняет целость и препятст-

вует дальнейшему смещению фраг-

ментов (рис. 10.17).

Если такие переломы своевре-

менно не диагностируются, через

некоторое время (5—7 дней) они

могут стать полными переломами с

типичным смещением фрагментов,

что обусловливается развитием вос-

палительных изменений в области

перелома и под влиянием функции

челюсти. Подвижность незакреп-

ленных фрагментов в ранний период

после травмы препятствует обра-

зованию морфогенетического белка

кости — основного индуктора репа-

ративной регенерации и задерживает

образование костной мозоли.

Поднадкостничные переломы ха-

рактеризуются тем, что сломанная

кость остается покрытой надкост-

ницей. Чаще всего поднадкостнич-

398

ные переломы наблюдаются в боковом

отделе нижней челюсти, скуловой

кости. Смещение отломков в таких

случаях не отмечается или ,

незначительное. Поднадкостнич-| ные

переломы в детском возрасте

диагностируются трудно. У этой

группы костных повреждений от-

сутствуют классические клинические

признаки (нарушения прикуса и

функции, крепитация).

Эти переломы костей сопровож-

даются болью в месте приложения

силы и изменениями мягких тканей

(ушиб, гематома, рана). Таким об-

разом, истинные признаки повреж-

дения нивелируются.

Диагностика всех видов переломов

костей лица требует обязательного

рентгенологического исследования

не менее чем в двух проекциях, но

выбор вариантов исследования

диктуется локализацией перелома и

возрастом ребенка.

Травматический остеолиз наблю-

дается при отрыве головки нижней

челюсти. Механизм процесса не-

ясен, условно его можно сравнить с

травматическим эпифизеолизом

трубчатых костей. Рентгенологически

обнаруживают полное рассасывание

костного вещества головки.

Исчезновение контуров головки

нижней челюсти выявляется через 2—

3 мес после травмы. В более

поздние сроки развиваются дефект и

деформация дистального конца ветви

нижней челюсти, выполняющего

функцию ложного сустава.

Формируется неоартроз. Движения

нижней челюсти сохраняются в

полном объеме. Если травма прои-

зошла в первые годы жизни ребенка, к

7—12 годам можно видеть отставание

роста одной половины нижней

челюсти.

Переломы переднего отдела аль-

веолярной части верхней и нижней

челюстей занимают одно из первых

мест среди других повреждений ли-

цевых костей. Они сопровождаются

разрывами слизистой оболочки и

подлежащих мягких тканей, а также

вывихом или переломом зубов.

Иногда вместе с травмированным

альвеолярным отростком смещаются

фолликулы постоянных зубов. Они

нередко погибают. Смещение

отломанного альвеолярного отростка

приводит к нарушению прикуса (рис.

10.18).

Такие переломы чаще бывают у

детей 8— 11 лет. При переломах аль-

веолярного отростка сила воздейст-

вия распространяется на участок

небольшой протяженности, как

правило в переднем отделе. Этот вид

травмы участился вследствие

агрессивных игр на улице (катание

на роликах, качелях). Анатомическое

положение альвеолярного отростка,

неполный зубной ряд у детей этого

возраста часто способствуют

открытому повреждению.

Травмированный фрагмент может

быть очень подвижен, что наблюда-

ется при полных переломах, огра-

ниченно подвижен, иметь различное

положение (что придано на-

правлением удара) внутрь полости

рта, в сторону, кпереди. Всегда от-

мечается дизокклюзия зубов.

При диагностике требуется тща-

тельный выбор варианта рентге-

нологического исследования (линия

перелома не всегда видна). Одно-

временно с переломом альвеолярно-

го отростка верхней челюсти возмо-

жен перелом альвеолярного отростка

нижней челюсти (при падениях с

велосипеда, травмах на качелях и

др.). Вывихи и переломы зубов

затрудняют диагностику переломов

альвеолярного отростка. Травмы бо-

ковых отделов альвеолярного отро-

стка у детей крайне редки.

Переломы верхней челюсти. У де-

тей переломы верхней челюсти вто-

рого и третьего уровня сочетаются,

как правило, с черепно-мозговой

травмой. Такие повреждения бывают

в результате падения с высоты, при

транспортной травме. Этот вид

травмы у детей стал встречаться

значительно чаще. Повреждения

средней зоны лица могут сочетаться

Рис. 10.18. Перелом альвеолярного от-

ростка верхней челюсти соответственно

фронтальной группе зубов.

не только с черепно-мозговой трав-

мой, переломами основания черепа,

но и с переломами нижней челюсти,

наружного носа, глазницы, скуловой

кости и дуги.

Ранняя диагностика и своевре-

менная репозиция отломков являются

важными факторами профилактики

бронхолегочной недостаточности,

предупреждают усугубление течения

черепно-мозговой травмы, шока,

способствуют остановке

кровотечения и распространению

инфекции.

Переломы нижней челюсти пре-

обладают у мальчиков старше 7 лет и

обусловлены в основном бытовой

травмой и неорганизованным спор-

тивным досугом. Перелому способ-

ствуют положение и анатомическая

форма нижней челюсти. По лока-

лизации на первом месте стоят оди-

нарные переломы тела нижней че-

люсти, на втором — переломы мы-

щелкового или мыщелковых отро-

стков (отраженные), далее двойные и

множественные. Продольные пе-

реломы ветви челюсти и переломы

1QQ

Рис. 10.19. Поднадкостничный перелом тела нижней челюсти без смещения фраг-

ментов. Линия перелома проходит через зачатки клыков.

Рис. 10.20. Перелом тела нижней челюсти со смещением фрагментов.

тельные выбор и проведение обез-

боливания.

При одинарных полных переломах

тела нижней челюсти смещение

отломков обусловлено его направле-

нием, функцией жевательных мышц и

размером фрагментов (рис. 10.20).

Выраженность смещения увеличивается

по мере удаления линии перелома от

центральных резцов. Нарушение

целости слизистой оболочки,

подвижность или полный вывих зубов в

линии перелома наблюдаются почти во

всех случаях.

Переломы в области угла челюсти

встречаются реже, при них мо-

жет не быть нарушений целости

слизистой оболочки и смещения

отломков. Гематома и коллатераль-

ные отеки у таких детей выражены

слабее, но функция нижней челюсти

нарушена. Наблюдается дизок-

клюзия в области моляров на сто-

роне повреждения. Смещение от-

ломков возможно при расположении

линии перелома позади жевательной

мышцы.

Двойной перелом нижней челюсти

сопровождается смещением от-

ломков. Это может создавать усло-

вия для нарушения внешнего дыха-

ния, вести к дислокационной ас-

фиксии (западает корень языка), что

опасно особенно у детей младшего

возраста, когда беспокойное

поведение, крик, плач способствуют

одновременно ларингоспазму или

усиленной экссудации слизи и

обтурации ею трахеи. Прикус нару-

шен, слизистая оболочка травмиро-

вана на значительном протяжении,

массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более

чем у половины детей сопровож-

даются черепно-мозговой травмой

разной степени выраженности.

Именно при переломах нижней че-

люсти черепно-мозговая травма

остается недиагностированной, а ее

последствия проявляются в пубер-

татном возрасте и причина их оста-

ется неустановленной.

В последние годы с увеличиваю-

щейся безнадзорностью детей, ур-

банизацией жизни, учащением

транспортных и огнестрельных

травм переломы нижней челюсти

часто сочетаются с тяжелыми

травмами верхней челюсти II и III

зоны и черепно-мозговыми по-

вреждениями.

К травмам мыщелкового отростка,

которые нередко встречаются у

Детей, относится одинарный пере-

лом мыщелкового отростка, когда

сила воздействия приложена с про-

тивоположной стороны или травма

происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой

локализации встречаются очень ча-

сто, не имеют выраженной клини-

ческой картины и если своевременно

не диагностированы, то в конце

первой недели у ребенка появляются

резкая боль и отек в области кожных

покровов ниже козелка уха, иногда

инфильтрат, ограничение движения

нижней челюсти, девиация.

При двустороннем полном пере-

ломе этой локализации отмечается

дизокклюзия в результате смещения

нижней челюсти кзади, и контакт

зубов верхней и нижней челюстей

имеется только на последних зубах;

клинически выражена сагиттальная

щель (открытый прикус). У детей при

этом виде перелома может произойти

вывих головки нижней челюсти и

сместиться кпереди, кзади, внутрь и

кнаружи. Варианты переломов

мыщелкового отростка

многообразны. Переломы

мыщелкового отростка нередко со-

четаются с повреждением мягкот-

канных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы од-

ного мыщелкового отростка харак-

теризуется болью, ограничением

открывания рта, нарушением ок-

клюзии; латеральным сдвигом ниж-

ней челюсти, отсутствием движения

ВНЧС. Пальпаторно четко выражены

ограничение и боль при боковых

движениях челюсти в сторону,

противоположную травмированной.

Двустороннее повреждение

характеризуется дизокклюзией по

типу открытого прикуса со смеще-

нием челюсти кзади и ограничением

ее движения. Возможна деформация

заднего края ветви (определяется при

пальпации). Подвижность головок

(пальпаторно) не выражена.

Вывих ВНЧС. Непосредственной

причиной такого вывиха может быть

травма или чрезмерно широкое

раскрывание рта при крике, рвоте,

удалении зуба или других врачебных

манипуляциях. Врож-

ИП1

венечного отростка бывают редко

(см. рис. 10.17).

Если переломы происходят по

типу «зеленой ветки» (рис. 10.19),

поднадкостнично или бывают не-

полными, типичные признаки пе-

релома отсутствуют. Интенсивно

нарастающий отек, гематомы, осо-

бенно в области дна рта, нарушают

артикуляцию, вызывают слюноте-

чение, боль. Установить же типич-

ные признаки перелома нижней че-

люсти (нарушения прикуса, функ-

ции, подвижность отломков) слож

но.

При осмотре ребенка требуют

ся

очень бережное отношение, тща-

денное или приобретенное несовер-

шенство связок и суставной капсулы

способствует вывиху.

Различают травматические и

привычные вывихи, хотя строгое их

разграничение не всегда возможно.

Вывих может быть полным и не-

полным (подвывих), односторонним

или двусторонним. В зависимости от

направления, в котором сместилась

головка нижней челюсти, различают

передний, боковой и задний вывихи.

У детей чаще всего наблюдается

передний вывих. Наиболее тяжело

протекает задний вывих, который у

детей может быть при переломе

основания черепа.

При переднем вывихе рот широко

открыт, ребенок не может само-

стоятельно его закрыть. При паль-

пации обнаруживаются выход голо-

вок нижней челюсти из ямок и сме-

щение их вперед.

Вывих нижней челюсти проявля-

ется смещением головки из сустав-

ной ямки без самостоятельной эк-

скурсии в нее.

При вывихах наблюдаются растя-

жение связочного аппарата и сме-

щение диска. Это бывает при асте-

ничном общем развитии ребенка и

рассматривается как дисфункция

ВНЧС; наблюдается также при дис-

пропорциях роста элементов сустава

(мягкотканных и костных).

При двусторонних вывихах боль-

ные предъявляют жалобы на невоз-

можность закрыть рот, жевать, гло-

тать, разговаривать. Внешне нижняя

челюсть смещена книзу, щеки

натянуты, отмечается слюнотечение;

в области суставных ямок —

западение.

Для вывихов ВНЧС наиболее ха-

рактерны дизокклюзия по типу от-

крытого прикуса, смещение нижней

челюсти вперед без размаха

движений; боль выражена слабо.

Патологические переломы. В от-

личие от травматического перелома

это нарушение целости кости, из-

мененной каким-нибудь предшест-

вовавшим патологическим процес-

сом. Наиболее частой причиной та-

ких переломов челюстей являются

новообразования костей, реже хро-

нические остеомиелиты.

Переломы скуловой кости не бы-

вают изолированными. Мощная

скуловая кость, как правило, не ло-

мается, а внедряется в верхнечелю-

стную пазуху, разрушая ее переднюю

стенку. Этот вид повреждения

рассматривают как сочетанный или

множественный скулочелюстной

перелом. Перелом расценивается как

открытый, так как костные

фрагменты свободно сообщаются с

внешней средой через верхнечелю-

стную пазуху. Переломы скуловой

дуги чаще всего бывают закрытыми.

Абсолютным признаком такого

повреждения является нарушение

движений нижней челюсти вследст-

вие механического препятствия, со-

зданного отломками дуги для дви-

жений венечного отростка.

10.3.2. Травматический остеомиелит

костей лица

Травмы костей лица у детей и по-

дростков нередко сопровождаются

воспалительными изменениями

мягких тканей и травматическим

остеомиелитом. Травматический ос-

теомиелит и воспалительные изме-

нения окружающих мягких тканей

могут сочетаться, особенно в тех

случаях, когда клиническое течение

остеомиелита проявляется как острое

или обострение хронического.

Травматический остеомиелит ха-

рактеризуется гнойно-некротиче-

ским процессом в костях, сопро-

вождается формированием секве-

стров и репаративными измене-

ниями в кости.

Как известно, у детей школьного

возраста и подростков чаще наблю-

даются переломы нижней челюсти,

соответственно и травматический

остеомиелит нижней челюсти у них

по сравнению с поражением других

костей встречается в 10—30 % слу-

чаев. Среди условий, которые спо-

собствуют развитию травматиче-

ского остеомиелита, необходимо

выделить позднее обращение к вра-

чу, которое у детей и подростков

может быть обусловлено ошибкой в

постановке диагноза при некоторых

видах переломов (например, мы-

щелкового отростка), а также при

ушибах кости и переломах любой

другой локализации, когда не уста-

новлены подвижность фрагментов,

линия перелома (даже при проведе-

нии рентгенологического исследо-

вания при переломах по типу «зеле-

ной ветки», поднадкостничных). Чем

позднее начинается лечение, тем

благоприятнее условия для развития

гнойно-воспалительных осложнений.

Неполноценные репозиция и

фиксация фрагментов, нера-

циональная иммобилизация челю-

стей также являются причинами,

способствующими развитию трав-

матического остеомиелита.

Развитие травматического остео-

миелита костей может усугубляться

присоединением вторичной инфек-

ции при первично-инфицированных

травмах, которые наблюдаются

всегда при переломах челюстей с

прохождением линии перелома через

зубы и воздухоносные пазухи. Кроме

того, переломы костей лица

сопровождаются повреждениями

мягких тканей (ушибы, гематомы,

раны) и распространением инфекции.

Распространение инфекции может

быть из инфицированной линии

перелома в окружающие ткани. При

поражении мягких тканей

воспаление может охватывать окру-

жающие ткани, в том числе костную.

При переломах мыщелкового

отростка и нижней челюсти (за

пределами зубного ряда) проявление

воспаления кости может на-

блюдаться позднее, чем при откры-

тых переломах.

Низкая реактивность организма

из-за неадекватной противовоспа-

лительной и антибактериальной те-

рапии, которая может подавлять

нормальную микрофлору, снижать

неспецифическую и иммунологи-

ческую резистентность организма,

способствовать повышению устой-

чивости микроорганизмов к анти-

биотикам, также приводит к разви-

тию травматического остеомиелита.

Активности развития гнойно-

воспалительных изменений при

травматическом остеомиелите костей

лица способствует вид бакте-

риальных ассоциаций, среди которых

более половины приходится на

облигатно-анаэробные штаммы и

меньше на факультативно-анаэроб-

ные.

В настоящее время частота раз-

вития травматического остеомиелита,

несмотря на наличие информативных

способов ранней диагностики, новых

видов фиксации отломков и

иммобилизации челюстей,

высокоэффективных способов

консервативного фармаколо-

гического и нефармакологического

лечения, не имеет тенденции к

снижению.

При своевременном хирургиче-

ском и консервативном лечении

(вскрытие гнойного очага, дрени-

рование нагноительного процесса в

мягких тканях при травме), приме-

нении комплексной терапии (такого

же объема, как и при одонтоген-ных

воспалениях в мягких тканях)

процесс завершается быстро — в

течение 1—2 нед (при условии ра-

циональной фиксации травмиро-

ванной челюсти). При неполном

выполнении комплекса лечения

может развиться травматический

остеомиелит. Типичная картина

острого травматического остеомие-

лита у детей характеризуется менее

выраженными начальными призна-

ками, так как процесс начинается при

наличии открытой костной раны,

когда скапливающийся экссудат

имеет свободный выход в полость

рта и в окружающие мягкие ткани;

последнее способствует фор-

402

4ПЧ