Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

**• -

Средние

Нозологиче

ская

форма

Врожденная J

Диагностические

процедуры

_ сроки дис

Лечеоные пансерного

мероприятия наблюдения и

лечения

Критерии

оценки

1абораторные:

этап

—

хейлорино

пластика (3—6 мес); Е

—

2 раза Заживле

год до ние ран

расщелина клинический и оио- -----------

верхней химический анализы II этап — велоплас-

губы, альве

кр0

ви, определение тика (1

—

2 года);

8 лет

(первич

ное

натяжение),

олярного ,

труппы крови и ре

этап

ра

дикаль

этсутствие

отростка,

iyc

фактора, анализ

ная

пластика неба

шатомо

твердого

<рови на ВИЧ

ин

года

5 лет);

гопографи

и мягкого

Секцию, австр

алий

этап

—

костная

ческих

неба(одно

ский антиген

/топластика расще

изменений,

и двусто

ронняя)

Иммунологический

анализ крови, клини-

ческий анализ мочи

нины альвеолярного

этростка (8—10 лет);

этап

—

реконструк

восстанов

ление речи

и отсутст-

вие дефор

тивная ринохейло

мации че

пластика (12

—

16 лет).

люстей

Специальные:

Терапия антибиоти

ками, гипосенсиби-

в отдален

ный пери-

од

рентгенография

лизирующая, обще

грудной клетки,

укрепляющая. Пер

УЗИ вилочковой

вязки, снятие швов,

железы, ЭКГ,

логотерапия, физио

эндоскопия,

терапия, ЛФК. Пси

телерентгенография

хокоррекция, орто

костей лица и черепа,

донтическое аппарат

слепки и модели че

ное лечение

люстей и их расчет

Консультации:

педиатра,

оториноларинголога,

челюстно

лицевого

хирурга,

ортодонта,

логопеда,

психолога,

окулиста,

ортопеда

травмато

лога,

психоневролога,

анестезиолога,

генети

ка,

терапевта-стоматолога

________________________________

__________

■

—

-------------

Целесообразно, чтобы штат one- ™я ^ени» м^инскои^и «ти-

цитированного центра был но альнои ^""коквалифици-„ымТГок

сн

еци°ал

СТ

иеть,, ровТннук, помошь пациентам н . занимающиеся

проблемами разви- семьям.

36:

|т

и ц а 9.2. Диспансерное наОлюдение и

кмии«»- ...................

энными расщелинами губы и неба ______----------,---------------

Травма — внезапное воздействие

на ткани и органы ЧЛО фактора

внешней среды, приводящего к

нарушению анатомической цело-

стности, функции и физиологи-

ческих процессов травмирован-

ного отдела или органа.

Травмы, встречающиеся в раз-

личные периоды детского возраста,

классифицируют как детский трав-

матизм.

Факторы внешней среды, опреде-

ляющие причину детского травма-

тизма, разнообразны, однако по

условиям и обстоятельствам воз-

действия их подразделяют на следу-

ющие виды.

Родовая травма. Этот вид травмы

наблюдается у новорожденного при

патологическом родовом акте,

особенностях проведения акушер-

ского пособия или реанимационных

мероприятий. При родовой травме

нередко встречаются повреждения

ВНЧС и нижней челюсти, которые

довольно часто у новорожденных

сразу не диагностируются, а к концу

первого года жизни выявляются в

виде нарастающего ограничения

открывания рта, недоразвития

нижней челюсти и патологии ВНЧС.

Бытовая травма. Это наиболее

частый вид детского травматизма,

составляющий более 70 % от других

видов травм. Данный вид травмы

превалирует в раннем детском и до-

школьном возрасте, снижается в

школьном возрасте по мере накоп-

ления ребенком жизненного опыта.

Предупреждение бытовых травм за-

висит от правильной организации

ухода и воспитания детей. Такие

травмы чаще связаны с падением

ребенка, ударами о разные предметы,

воздействием горячих и ядовитых

жидкостей, открытого пламени,

366

электроприборов, игрой со спичками

и другими факторами.

Уличная травма (транспортная,

нетранспортная) как разновидность

бытовой наблюдается чаще у детей

школьного возраста.

Транспортная травма. Это самая

тяжелая, как правило, сочетанная

травма. К этому виду травмы отно-

сятся черепно-челюстно-лицевые

повреждения, которые нередко

приводят к инвалидности и могут

быть причиной гибели ребенка. Она

обусловлена безнадзорностью детей,

плохим знанием правил дорожного

движения. Основой ее профилактики

должны быть воспитание в семье, в

школе (уроки по правилам дорожного

движения, чтение специальной

литературы, просмотр

видеоматериалов, компьютерные

игры), организация специальных мест

для уличных игр (парк, двор).

Спортивная травма (вследствие

организованного или неорганизо-

ванного досуга). При организованном

досуге в школе, спортивной секции

травма обусловлена неправильной

организацией занятий и тренировок.

Для профилактики травм требуются

обучение правилам выполнения

упражнений, проверка спортивного

инвентаря, «страховка», что входит в

обязанности учителя, тренера.

Травма при неорганизованном до-

суге. Причины — нарушение правил

спортивных уличных игр, аг-

рессивное катание на роликовых

коньках, мотоциклах и др. Требуются

организация игровых мест и

наставничество.

В детском возрасте нередко на-

блюдается учебно-производственный

травматизм как следствие наруше-

ния правил охраны труда, которым

педагог обязан обучить детей до

включения их в занятия в школьных

мастерских, лабораториях и т.д.

Все профилактические меропри-

ятия эффективны при систематиче-

ском обучении правилам учебно-

производственной работы и надле-

жащем надзоре за выполнением

правил по охране труда.

Травмы подразделяются на изоли-

рованные — повреждение одного

органа — вывих зуба, травма языка,

перелом нижней челюсти; множе-

ственные — разновидности одно-

направленного действия (вывих зуба

и перелом альвеолярного отростка);

сонетанные одномоментные

функционально-разнонаправленного

действия (перелом нижней челюсти

и черепно-мозговая травма); комби-

нированные — при сочетании разных

повреждающих факторов (тер-

мическое и механическое повреж-

дение).

Сочетанные травмы — частый вид

повреждений. К сожалению,

черепно-мозговая травма нередко

остается не диагностированной в

раннем периоде.

Детям со всеми видами поврежде-

ний ЧЛО помощь оказывают в

травматологических пунктах, спе-

циализированных поликлиниках и

стационарах стоматологического

профиля. При травмах ЧЛО на-

чальная (первичная) помощь дол-

жна быть экстренной, а при

устранении последствий плановой.

Настоящее время характеризуется

увеличением частоты сочетан-ных и

множественных травм, что требует

комплексной оценки состояния

ребенка челюстно-лицевыми

хирургами, стоматологом, офталь-

мологом, травматологом, нейрохи-

рургом, реаниматологом и обязате-

льного участия этих специалистов в

оказании ургентнои помощи в

условиях специализированного ста-

ционара и реаниматологического

отделения.

Участились травмы вследствие

укусов животными.

При всех видах повреждений не-

обходимо проводить вакцинацию

непривитых детей и ревакцинацию

— привитых. При укушенных

травмах следует контролировать со-

стояние животного.

Основной задачей лечения явля-

ется восстановление анатомической

целости и функции поврежденных

органов и тканей (одномоментно) —

первичная хирургическая обработка.

В раннем возрасте (до 5—6 лет)

превалируют повреждения мягких

тканей, после 5—6 лет — раны и

травмы костей лицевого черепа.

Наиболее часто при травме костей

лица возникают повреждения зубов и

альвеолярного отростка верхней

челюсти, переломы нижней челюсти,

переломы мыщелкового отростка.

10.1. Травма зубов

При травме зубов у детей могут на-

блюдаться нарушения целости от-

дельно коронки, корня или паро-

донта поврежденного зуба. Чаще же

всего в той или иной степени зуб

повреждается вместе со всеми окру-

жающими его тканями.

В зависимости от времени воз-

действия на зуб механической силы

различают острую и хроническую

травму зуба. Острая травма является

результатом кратковременного

действия на зуб механической силы,

хроническая — возникает вследствие

длительного воздействия на зуб

повышенной нагрузки. Хроническая

травма развивается, как правило, при

различных аномалиях прикуса или

неправильном ортодонтическом лече-

нии, наличии вредных привычек или

нарушении структуры твердых

тканей зуба, гораздо реже при за-

вышенной пломбе в процессе тера-

367

Р а з д е л

10 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТНЫХ

КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

певтического вмешательства. Такая

травма зуба подробно описана в

руководствах по ортодонтии и дет-

скому челюстно-лицевому протези-

рованию.

Учитывая сказанное выше, в дан-

ном разделе мы подробно останав-

ливаемся на острой травме зубов у

детей. Эта проблема до настоящего

времени остается малоизученной. У

детей раннего возраста такая травма

зубов чаще всего наблюдается в

2,5—3 года. Это объясняется

любознательностью малыша, от-

сутствием охранительных и не-

устойчивостью нервно-мышечных

рефлексов. В сменном и постоянном

прикусе пик травматизма приходится

на 8—9 лет. Связано это с

подвижностью детей, началом ак-

тивных занятий спортом, отсутст-

вием должного контроля за поведе-

нием детей со стороны взрослых.

Число таких больных в последние

годы увеличилось, так как наряду с

указанными причинами сократилась

доля организованного досуга детей,

т.е. дети стали чаще предоставлены

сами себе.

В настоящее время особое значе-

ние приобретает стоматолог-педи-

атр, знакомый с особенностями

клинической картины, диагностики

травм и методами реабилитации та-

ких пациентов.

Многолетний опыт кафедры сто-

матологии детского возраста ММСИ,

а затем кафедры детской

терапевтической стоматологии

МГМСУ показывает, что при квали-

фицированной диагностике, выборе

рационального метода лечения,

своевременном и правильном его

проведении восстанавливается

функциональная и косметическая

ценность зуба. Количество осложне-

ний при этом значительно умень-

шается.

Существует много классификаций

острой травмы зубов, однако в своей

работе мы пользуемся классифика-

цией, предложенной Н.М. Чупры-

ниной.

Классификация острой травмы зубов

[по Н.М. Чупрыниной, 1985]

1. Ушиб зуба.

2. Вывих зуба.

2.1. Неполный:

а) без смещения зуба;

б) со смещением в сторону со

седнего зуба;

в) с поворотом зуба вокруг про

дольной оси;

г) со смещением коронки в вес

тибулярном направлении;

д) со смещением коронки в сто

рону полости рта;

е) со смещением коронки в сто

рону окклюзионной плоско

сти.

2.2. Вколоченный.

2.3. Полный.

3. Трещина.

4. Перелом (поперечный, косой, про-

дольный).

4.1. Коронки в зоне эмали.

4.2. Коронки в зоне эмали и дентина

без вскрытия полости зуба.

4.3. Коронки в зоне эмали и дентина

со вскрытием полости зуба.

4.4. Зуба в области эмали, дентина и

цемента.

4.5. Корня в пришеечной, средней и

верхушечной частях.

5. Сочетанные (комбинированные)

травмы.

6. Травма зачатка.

Знание общих принципов обсле-

дования ребенка с острой травмой

зуба позволяет поставить правиль-

ный диагноз, выбрать рациональный

метод лечения, избежать осложнений

как в ближайший, так и в отда-

ленный периоды наблюдения.

Обследование детей с острой

травмой зуба состоит из опроса,

применения клинических и допол-

нительных методов (рентгенография,

термо- и одонтодиагностика,

трансиллюминационный метод с

использованием волоконно-опти-

ческих световодов).

При опросе определяется общее

состояние больного, уделяется осо-

бое внимание наличию или отсут-

ствию признаков черепно-мозговой

и указывают степень иип^л^^....

каждого зуба.

Рентгенологическое исследование

проводят при любой форме острой

травмы зубов. Иногда необходима

рентгенография в нескольких

проекциях.

Трактовка данных электроодон-

тодиагностики (ЭОД) пульпы зубов

больных с острой травмой имеет

особенности. Это объясняется степенью

сформированности корня и

повреждения сосудисто-нервного

пучка, которое нередко приводит к

возникновению травматического

неврита. В связи с этим в первое

посещение чаще всего наблюдается

снижение чувствительности пульпы

поврежденного зуба и соседних зубов. В

дальнейшем в большинстве случаев

происходит восстановление ее реакции,

если сохраняется непрерывность

нервных волокон. Необходимо помнить,

что таким же образом исследуют зубы,

расположенные рядом с

поврежденными, а при их отсутствии —

антагонисты, что позволяет сравнить

чувствительность травмированных и

здоровых зубов в период лечения и по-

следующего наблюдения.

Обследование детей с острой

травмой зубов по приведенной схеме

способствует правильной постановке

диагноза и выбору рационального

метода лечения.

Принцип лечения травмированного

зуба зависит от того, какой это зуб —

молочный или постоянный. При травме

молочного зуба тактика врача

определяется возрастом ребенка,

взаимоположением травмированного

зуба и зачатка постоянного. Все

действия врача должны быть

направлены на то, чтобы не повредить

зачаток постоянного зуба в процессе

сохранения травмированного

молочного. При травме постоянного

зуба задача врача сохранить зуб.

Несмотря на общие принципы

исследования и диагностики острой

369

травмы,

mwiw

^_,

дом черепно

мозговой травмы у детей является

сотрясение мозга.

Клиническая картина сотрясения мозга

характеризуется кратковременной

потерей сознания, наступающей в

момент травмы и продолжающейся от

нескольких секунд или минут до

нескольких часов. Расстройство

сознания сопровождается

побледнением кожных покровов,

недомоганием, слабостью, холодным

потом и рвотой, которая чаще бывает

однократной. Отмечаются

брадикардия, некоторое напряжение

пульсовой волны. После того как

больной приходит в сознание, он

жалуется на головокружение, тошноту,

отсутствие аппетита, сонливость, шум в

ушах и др. Характерна ретроградная

амнезия — больные не помнят

обстоятельств травмы. В связи с этим

часто возникает необходимость в

консультации педиатра и

психоневролога.

При поступлении пострадавшего в

лечебное учреждение выясняют

жалобы больного, дату и время

травмы, так как период, прошедший

со времени травмы до оказания первой

медицинской помощи, играет

существенную роль в выборе методов

лечения и прогнозе травмы. Выясняют

также обстоятельства травмы,

поскольку в некоторых случаях

возникают юридические аспекты,

требующие точного знания причины,

места травмы и ее последствий. Это

необходимо при судебном

производстве, назначении ребенку

пособия по социальному

страхованию.

При клиническом осмотре трав-

мированной области необходимо

оценить характер повреждения —

наличие отека мягких тканей, гема-

том, ссадин, разрывов слизистой

оболочки и т.д. В случае загрязне

ния

раны или попадания в нее ино

родных

тел показано введение про-

тивостолбнячных препаратов в дет-

ской поликлинике по месту жи-

тельства. В истории болезни тща-

травмы зубов у детей, каждое из по-

вреждений, перечисленных в клас-

сификации, имеет свою клиническую

картину и нередко требует

вмешательства детского хирурга-

стоматолога и ортодонта.

Ушиб зуба. Механическая сила,

воздействующая на зуб при ушибе,

недостаточна для появления на нем

видимых структурных разрушений,

поэтому визуально зуб, как правило,

выглядит интактным. Однако А.В.

Винниченко и В.В. Рогинский (1987),

применив волоконно-оптические

световоды при исследовании

ребенка, обнаружили неглубокие

поперечные или продольные

трещины эмали, расположенные

ближе к режущему краю коронки.

По данным Н.М. Чупрыниной

(1993), в первую очередь поврежда-

ется пародонт в результате сдавле-

ния, полного или частичного разрыва

его волокон. Состояние же пульпы

травмированного зуба зависит от

происшедших в ней изменений. Она

может погибнуть из-за прекращения

питания при полном разрыве сосу-

дисто-нервного пучка у входа его в

апикальное отверстие, при неполном

разрыве после кровоизлияния в

пульпу образуется гематома.

В связи с отсутствием видимых

изменений коронки зуба, а также

быстрым исчезновением болей дети с

этой патологией редко обращаются к

врачу. По нашим данным, дети с

ушибом молочных зубов составляют

2,5 %, постоянных — 1,5 % от всех

обратившихся с травмой к сто-

матологу. Примерно такие же цифры

(2,19 и 1,41 % соответственно)

приводит Н.М. Чупрынина (1993).

Больной жалуется на болезнен-

ность при откусывании и переже-

вывании пищи, надавливании на зуб.

При клиническом исследовании

выявляется болезненность при

перкуссии и пальпации, травмиро-

ванный зуб не смещен, подвижность

его незначительна. Рентгено-

логическая картина при ушибе зуба в

пределах возрастной нормы. На-

блюдаемое снижение электровозбу-

димости пульпы можно объяснить не

только ушибом зуба, но и степенью

сформированности корня, давностью

травмы.

Лечение и молочного, и постоян-

ного зуба заключается в создании для

него покоя сроком на 3—4 нед, что

достигается прежде всего иск-

лючением из рациона твердой пищи.

При травме молочного зуба

возможно сошлифовывание режу-

щего края антагониста или временное

разобщение прикуса (каппа,

разобщающая пластинка и др.), при

лечении постоянного зуба — выве-

дение его из окклюзии с помощью

различных ортодонтических аппа-

ратов.

Хороший эффект при лечении

любой острой травмы зубов, в том

числе ушибе и молочных, и посто-

янных зубов, дает курс магнито-ла-

зерной терапии (аппарат «Мустанг»

или «Улей-2к») — 10 процедур, на-

значаемых ежедневно продолжите-

льностью по 5 мин. Режим импуль-

сный при частоте следования импу-

льсов 28 кГц и средней мощности

лазерного излучения 15 мВт. Мето-

дика контактная, неподвижная. Из-

лучатель с магнитной насадкой по-

мещают на кожу губы в проекции

травмированного зуба.

Комплекс традиционных лечебных

мероприятий (щадящая диета,

выведение травмированного зуба из

окклюзии и др.), а также сочетан-ное

воздействие низкоинтенсивного

лазерного излучения и постоянного

магнитного поля, которое дает

выраженный противовоспалитель-

ный, противоотечный, аналгезиру-

ющий эффект, способствуют улуч-

шению микроциркуляции и стиму-

ляции репаративных процессов в

области травмы.

Прогноз чаще всего благоприят-

ный. Однако в некоторых случаях

наблюдаются гибель пульпы и раз-

витие различных форм пульпита,

периодонтита, что требует соответ-

ствующего лечения.

В целях профилактики осложне-

ний в течение года необходимо

проводить полное обследование

больного 1 раз в 3—4 мес. Следует

предупредить родителей о необхо-

димости посещения врача при по-

явлении жалоб у ребенка.

Вывих зуба характеризуется его

смещением в ту или иную сторону в

соответствии с направлением дей-

ствующей силы. Чаще наблюдаются

вывихи молочных зубов (58 %), реже

— постоянных (18,3 %). Это связано

с тем, что молочные зубы менее

устойчивы в кости.

Неполный вывих. При неполном

вывихе происходит частичное по-

вреждение периодонтальной связки,

что ведет к смещению зуба, степень

и направления которого зависят от

характеристик действующей силы.

Жалобы больных при неполном

вывихе разнообразны, но ведущими

являются боль при откусывании и

пережевывании пищи, смещение

зуба в ту или иную сторону и его

подвижность. Наблюдаются крово-

точивость слизистой оболочки, а

нередко ее разрыв. При значитель-

ном смещении зуба в сторону ок-

клюзионной плоскости невозможно

закрыть рот.

При клиническом исследовании

отмечаются смещение травмиро-

ванного зуба, его болезненность при

пальпации и перкуссии, отечность и

гиперемия окружающей слизистой

оболочки. Смещение

травмированного зуба чаще проис-

ходит в сторону полости рта.

Электровозбудимость пульпы по-

врежденных зубов снижена, так как

при неполном вывихе происходит

повреждение сосудисто-нервного

пучка.

Рентгенологическая картина, как

правило, отражает направление и

степень смещения поврежденного

зуба. При смещении коронки в сто-

рону окклюзионной плоскости пе-

риодонтальная щель расширена,

коронка зуба расположена ниже со-

седних. При оральном, вестибуляр-

ном, мезиальном или дистальном

смещении коронки периодонталь-ная

щель неравномерна на всем

протяжении.

Лечение молочного зуба с непол-

ным вывихом зависит от степени

подвижности последнего и взаимо-

расположения его корня и зачатка

постоянного зуба. При подвижности

молочного зуба I степени и смещении

его не более 1 мм проводят

медленное пальцевое вправление,

сошлифовывание антагонистов и

обеспечивают покой путем назна-

чения щадящей диеты. Шинирование

в этом случае не показано. Если

подвижность поврежденного

молочного зуба II—III степени или

имеется значительное смещение

коронки вестибулярно (при этом

корень травмирует зачаток посто-

янного), показано его удаление. При

отсроченном лечении неполного

вывиха молочных зубов хорошие

результаты дает 5-минутный

пальцевой массаж, проводимый 4—5

раз в день, позволяющий установить

смещенный зуб на прежнее место за

1—2 нед.

Если после лечения (через 3— 4

нед) жалоб нет, боли отсутствуют,

молочный зуб неподвижен, цвет

коронки не изменен, на рентгено-

грамме изменений нет, значит, на-

ступило выздоровление. Если в

процессе или после лечения коронка

становится темной, но зуб непо-

движен и на рентгенограмме имеется

резорбция кости, проводят лечение

развивающегося хронического

периодонтита. В случае значитель-

ного смещения молочного зуба, по-

движности его показано удаление

последнего.

Лечение при неполном вывихе

постоянных зубов заключается в ре-

позиции поврежденного зуба под

анестезией, шинировании с целью

иммобилизации и дальнейшем на-

блюдении. Репозицию проводят с

помощью нежного, медленного

пальцевого давления, что уменьшает

опасность вторичного повреждения

370

^71

сосудисто-нервного пучка. В от-

дельных случаях при отсроченном

лечении возможна репозиция с по-

мощью хирургических щипцов, на

щечки которых надевается отрезок

резинового шланга.

Шинирование является наиболее

ответственным этапом лечения.

Продолжительность иммобилизации

зависит от индивидуальных

особенностей больного (степень

смещения зуба, скорость течения

репаративных процессов и т.д.), в

большинстве случаев 3—4 нед. Уд-

линение срока фиксации необходимо

при большом смещении зуба,

отсроченности лечения.

Основными требованиями к ши-

нирующей конструкции являются

хорошая фиксация травмированных

зубов, легкое наложение и снятие

шины по окончании лечения, без-

вредность для зубов и организма

больного, возможность проведения

диагностических, контрольных,

различных лечебных и гигиениче-

ских мероприятий.

До внедрения в клиническую

практику композитных материалов

при повреждении зубов у детей

применялись связывание травмиро-

ванных зубов между собой с помо-

щью проволоки, подвязывание их к

индивидуальным и стандартным

проволочным дугам. Однако при

этом плохо фиксировались травми-

рованные зубы, так как особенно при

наличии молочных зубов или не

полностью прорезавшихся по-

стоянных не исключается их по-

движность по оси или вокруг нее.

Подобное шинирование болезненно,

накладывание и связывание лигатур

даже в постоянном прикусе

технически сложно. Фиксация мо-

лочных зубов или не до конца про-

резавшихся постоянных с помощью

перечисленных способов была за-

труднена и часто невозможна.

Трудности шинирования травми-

рованных зубов значительно умень-

шились с внедрением самотвердею-

щих пластмасс, что позволило изго-

372

тавливать непосредственно во рту

шины-каппы. Для этого повреж-

денные зубы и прилежащую десну

смазывают вазелином. Из предва-

рительно замешанной по инструкции

пластмассы изготавливают валик и

им обжимают поврежденные зубы по

2—3 с каждой стороны. Далее

ребенок прикусывает пластмассовый

валик, чтобы не было разобщения

прикуса. Шина не должна

перекрывать шейки зубов, чтобы не

вызвать воспаление десны и спо-

собствовать проведению ЭОД. Не-

обходимо отметить, что тепло, ко-

торое выделяется при полимеризации

пластмассы, и остаточный мономер

могут вызвать у ребенка болезненные

ощущения. Несмотря на ряд

недостатков (попадание под каппу

пищевых остатков и появление

запаха изо рта, затруднение гигиены

рта, трудность ее извлечения после

окончания лечения и др.), этот метод

широко распространен в

стоматологических учреждениях, так

как шина-каппа хорошо иммо-

билизирует поврежденные зубы и

проста в изготовлении.

Появление в стоматологической

практике композитных материалов

позволило клиницистам использо

вать их для шинирования травми

рованных зубов. На кафедре стома

тологии детского возраста ММСИ

для этих целей была разработана

проволочно-композитная шина

[Гинали Н.В., 1987], которая с

успехом используется до настояще

го времени на кафедре детской те

рапевтической стоматологии

МГМСУ (рис. 10.1).

Методика наложения проволоч-но-

композитной конструкции за-

ключается в следующем. Из орто-

донтической проволоки диаметром

0,6 мм изготавливается дуга, захва-

тывающая травмированные зубы и

по 2—3 соседних зуба с каждой сто-

роны. Концы дуги для улучшения

фиксации загибают в межзубные

промежутки. Затем под проводни-

ковой и инфильтрационной анесте-

зией зуб репонируют и пальцами

удерживают в правильном положе-

нии. Далее вестибулярную поверх-

ность травмированных и соседних

зубов обрабатывают медикаментами

(перекись водорода, спирт, эфир) и

высушивают. Среднюю треть

вестибулярной поверхности коронок

зубов, вовлеченных в шину,

протравливают кислотой из набора

композита согласно инструкции.

Остатки кислоты тщательно

смывают водой, которую удаляют с

помощью ватных валиков или

слюноотсоса. При этом необходимо

предотвратить попадание слюны на

протравленную поверхность, так как

слюна значительно ухудшает

прилипаемость композитного мате-

риала. После высушивания эмали на

вестибулярную поверхность каждого

зуба накладывают гладилкой

композитный материал, в который

погружают ранее подготовленную

проволочную дугу. После застывания

материала шинируемые зубы

соединяют в единый блок. Мини-

мальные границы описываемой

шины находятся в пределах клыков.

Однако при отсутствии зубов рядом

с травмированными возможны про-

дление границ шины и фиксация ее к

премолярам или молярам.

Преимущества проволочно-ком-

позитной конструкции заключаются

в ее простоте и безвредности, низкой

стоимости, а также возможности

проведения врачебных и ги-

гиенических манипуляций. По

окончании активного периода лече-

ния, т.е. иммобилизации, шину

снимают. С помощью экскаватора

композитный материал удаляют с

поверхности коронки, прочно фик-

сируя пальцами травмированный

зуб. Движения экскаватора должны

быть направлены в сторону десны,

что исключает дополнительную

травму пародонта. Наши наблюдения

свидетельствуют о полной без-

вредности шины для эмали зубов.

В последние годы в связи с ши-

роким внедрением в ортодонтиче-

Рис. 10.1. Проволочно-композитная ши-

на.

скую клинику брекет-систем мы

стали использовать их и для шини-

рования поврежденных зубов. Ме-

тодика фиксации фрагментов дуги от

брекет-системы при иммобилизации

зубов мало отличается от описанной

выше.

Хорошие результаты дает приме-

нение ленточных шин, используемых

для лечения переломов челюстей, так

как фиксация их еще проще, поэтому

они должны найти более широкое

распространение в детской челюстно-

лицевой травматологии.

Исходы лечения неполного вы

виха постоянных зубов зависят от

степени сформированности корня,

т.е. от возраста ребенка и степени

подвижности травмированного

зуба. В несформированных посто-

янных зубах чаще всего происходят

восстановление чувствительности

пульпы, нормализация показателей

ЭОД по мере формирования корня.

Пульпа сформированных зубов очень

часто гибнет, так как происходит ее

разрыв в области апекаль-ного

отверстия, а цифры электро-

возбудимости превышают 100 мкА. В

этих случаях проводят лечение

хронического периодонтита.

Вколоченный (внедренный) вывих

характеризуется полным или час-

тичным погружением коронки зуба

T7-J

в альвеолу, а корня — в челюстную

кость в результате удара по зубу в

области режущего края. По нашим

данным, этот вид травмы молочных

зубов встречается в 21,9 % случаев,

постоянных — в 3,5 %.

Ребенок жалуется на боль и кро-

воточивость из лунки поврежденного

зуба, болезненность при приеме

пищи, укорочение коронки зуба или

ее полное отсутствие в зубной дуге.

При объективном обследовании

десна в области вколоченного зуба

отечна, гиперемирована, имеется

нарушение ее целости. Коронка зуба

укорочена, иногда отсутствует (это

зависит от силы удара); неподвижна,

перкуссия ее, как правило,

безболезненна или незначительно

болезненна. Очень часто внедрение

зуба сопровождается его смещением

в вестибулярном или оральном

направлении. В некоторых случаях

возможен поворот зуба вокруг своей

оси.

При рентгенологическом иссле-

довании определяется смещение зуба

в сторону лунки, периодон-тальная

щель сужена, прерывиста или

отсутствует. Режущий край и

эмалево-дентинная граница нахо-

дятся выше, чем у соседних зубов,

корень зуба кажется длиннее. При

глубоком внедрении зуб на рентге-

нограмме может находиться в теле

челюсти, в области верхнечелюстной

пазухи и других местах, поэтому при

отсутствии зуба в лунке

рентгенологическое исследование

должно проводиться особенно тща-

тельно (в 2—3 проекциях).

ЭОД при вколоченном вывихе

молочных зубов не проводят из-за

неадекватной реакции ребенка. При

повреждении постоянного зуба

чувствительность пульпы значите-

льно снижается и превышает 100

мкА.

Лечение внедренного вывиха

представляет значительные сложно-

сти. До настоящего времени нет

единого мнения о целесообразности

374

репозиции зуба со сформированным

и несформированным корнем.

Мы придерживаемся следующей

тактики лечения внедренного вывиха

молочного зуба:

• при несформированных корнях

молочных зубов проводим наблю-

дение за самостоятельным «про-

резыванием» — выдвижением

травмированного зуба в течение

9—12 мес, так как в подавляющем

большинстве случаев оно проис-

ходит;

• внедренные молочные зубы со

сформированными корнями не-

обходимо удалять;

• удаление внедренного молочного

зуба в любом возрасте ребенка

показано при локализации его

вдали от места обычного располо-

жения (в мягких тканях, в глубине

тела челюсти, в верхнечелюстной

пазухе и др.).

Во всех случаях вывиха с вне-

дренным молочным зубом необхо-

димы профилактика и лечение вос-

палительных заболеваний, которые

могут привести к гибели постоянного

зуба.

Лечение такого осложненного

вывиха постоянных зубов несколько

отличается от лечения таковых

вывихов молочных зубов. Только при

внедренном вывихе постоянных

несформированных зубов также

применяется «выжидательная»

тактика, ибо они, как и молочные

зубы, за 9—12 мес самостоятельно

выдвигаются и занимают свое место

в зубном ряду.

Если корень постоянного зуба

сформирован, коронка видна в лунке,

проводят хирургическую репозицию

зуба с последующим его ши-

нированием по вышеописанной ме-

тодике. В случае расположения по-

стоянного зуба вдали от нормального

показаны удаление данного зуба и

его реплантация с последующим

шинированием по методикам,

описанным в руководствах по хи-

рургической стоматологии.

В некоторых случаях при задерж-

ке выдвижения постоянного зуба

врач-ортодонт проводит ортодонти-

ческое перемещение зуба в зубной

ряд. Это чаще всего бывает при глу-

боком внедрении постоянного

сформированного зуба.

Если в процессе лечения и дис-

пансерного наблюдения больного

молочный или постоянный зуб не

изменяется в цвете, постоянный за-

нимает правильное положение, на

рентгенограмме нет признаков ре-

зорбции кости, то это означает из-

лечение. При потемнении коронки

зуба, появлении рентгенологических

признаков рассасывания кости

необходимо лечение развивающегося

осложнения как в молочных, так и в

постоянных зубах. При наличии

стойких клинических и рентгеноло-

гических признаков в окружающих

тканях необходимо удаление мо-

лочного зуба.

В несформированных постоянных

зубах пульпа иногда сохраняется, в

сформированных — чаще не-

кротизируется, что в дальнейшем

требует также эндодонтического ле-

чения.

Полный вывих — это выпадение

зуба из альвеолы под действием

значительной силы, направленной в

сторону окклюзионной плоскости;

при этом происходит разрыв

циркулярной и периодонтальной

связок. Подобная травма молочных

зубов наблюдается в 10,6 % случаев,

постоянных — в 6,9 % случаев, чаще

верхних резцов, значительно реже

нижних. При автокатастрофах

происходит выпадение, как правило,

всех верхних 4 резцов, клыки

выпадают крайне редко. Иногда дети

приносят с собой вывихнутые зубы.

При такой травме больной жалу-

ется на боль и кровоточивость десны

в области лунки, боль при отку-

сывании твердой пищи, отсутствие

зуба в зубном ряду, дефект речи и

косметический недостаток. На

рентгенограмме часто видна пустая

лунка, иногда имеется нарушение

целостности и компактного, и губ-

чатого вещества с какой-либо сто-

роны, что свидетельствует о на-

правлении действующей силы.

При полном вывихе молочных

зубов ортопедическое лечение чаще

проводит врач-ортодонт после за-

живления раны. Ребенок находится

под диспансерным наблюдением с

целью своевременной смены протеза

и профилактики возможной де-

формации прикуса. Вопрос о ре-

плантации молочных зубов до на-

стоящего времени остается спорным,

так как при этом необходимо

учитывать состояние корня и лунки

зуба, положение корня по отношению

к зачатку постоянного зуба,

возможность полноценного шини-

рования. Наложение шины у детей с

молочными зубами крайне за-

труднено из-за малого возраста ре-

бенка и анатомических особенностей

молочных зубов. Кроме того,

возможна угроза зачатку постоянного

зуба из-за появления гнойного

воспаления.

Для лечения полного вывиха по-

стоянного зуба как сформированного,

так и несформированного методом

выбора является его реплантация по

известным методикам с

последующим шинированием. Ре-

плантация подробно описана в ру-

ководствах по хирургической сто-

матологии. В клинике реплантацию

зубов проводит детский хирург-сто-

матолог. Методы шинирования,

описанные в разделе «Неполный

вывих», эффективны и при реплан-

тации зубов. Следует отметить, если

реплантация проведена в первые 1,5 ч

после травмы, то результат будет

положительным. Если постоянный

вывихнутый зуб потерян, проводят

ортодонтическое перемещение

соседних зубов на место от-

сутствующего, а при невозможности

— протезирование. Трансплантация

зубов на место отсутствующего не

нашла должного распространения.

375

^ целью контроля реплантиро-

ванного постоянного зуба необхо-

димо диспансерное наблюдение бо-

льного. Если развивается острое

гнойное воспаление, не поддающееся

лечению, зуб удаляют.

В.А. Козлов (1964) считает, что

существуют три типа сращения стенок

альвеолы с корнем зуба — пе-

риодонтальный, периодонтально-

фиброзный и остеоидный. Перио-

донтальный тип сращения возможен

при максимальном сохранении

волокон периодонта на поверхности

стенок лунки и корня зуба. На рент-

генограмме видны периодонтальная

щель равномерной ширины, на

снимках альвеолы — кортикальная

пластинка. Данный тип сращения

считается наиболее благоприятным.

Если соединительной ткани не-

достаточно, наблюдается периодон-

тально-фиброзный тип сращения:

при этом периодонтальная щель на

снимке имеет неравномерную ширину

— участки сужения чередуются с ее

полным отсутствием. Остеоидный тип

сращения отмечается при полном

удалении тканей периодонта и с

поверхности корня, и со стенок лунки.

На рентгенограмме в этих случаях

периодонтальная щель не

определяется. Данный тип сращения

считается наиболее неблагоприятным.

В дальнейшем начинается резор-

бция корня, скорость которой раз-

лична.

Трещина. Трещиной (надломом)

Н.М. Чупрынина (1993) называет

неполный перелом зуба без отрыва

его части. Она различает: 1) трещину

эмали, проходящую над эмале-во-

дентинной границей; 2) трещину,

достигающую эмалево-дентин-ной

границы; 3) трещину, проходящую

через эмаль и дентин; 4) трещину,

проходящую через все ткани (эмаль,

дентин, пульпу и цемент) зуба.

Трещины у детей чаще сопутст-

вуют другим повреждениям: ушибу,

вывиху, перелому зуба. Наряду с

376

острой травмой зуба трещина может

возникнуть и при хронической травме

(вредная привычка, аномалии

положения зубов, прикуса и др.),

иногда бывает вертикальная трещина

при введении в канал зуба штифта

большого диаметра. При трещинах

зубов дети жалоб не предъявляют,

лишь изредка отмечают

незначительную болезненность от

термических и химических раз-

дражителей.

При осмотре зуба трещину не

всегда можно увидеть. Она чаще

обнаруживается при осмотре посто-

янного высушенного зуба сбоку с

помощью лупы или волоконно-оп-

тического световода при трансил-

люминационном исследовании. На

рентгенограмме выявить трещину

чаще всего не удается. Как правило,

трещина распространяется до

эмалево-дентинной границы, поэ-

тому специального лечения молочных

и постоянных зубов не проводят. В

случае воспаления пульпы или

периодонта показано лечение пульпита

или периодонтита, но это бывает

крайне редко. Если же образовалась

трещина, проходящая по корню, то

такой зуб подлежит удалению.

Если при травме зуба имеются два

фрагмента, ставят диагноз «пе-

релом», если же один фрагмент —

«откол» или «отлом коронки» и т.д.

Перелом коронки является самым

частым видом травмы постоянных

зубов (67,8 %). Перелом коронки

молочных зубов наблюдается в 6,5 %

случаев.

Откол коронки в зоне эмали. При

переломе коронки как молочного, так

и постоянного зуба жалобы на боли

отсутствуют. Иногда ребенка

беспокоят неприятные ощущения из-

за наличия эрозии, а в некоторых

случаях и язвы на слизистой обо-

лочке губы. Более старшие дети жа-

луются на косметический дефект.

Клинически при осмотре виден

дефект коронки зуба в пределах

эмали с шероховатыми и неровны-

ми краями. Последние часто трав-

мируют слизистую оболочку губы,

на которой образуются эрозии и

язвы.

При рентгенологическом иссле-

довании изменений в костной ткани

и корне зуба нет. Электровозбуди-

мость постоянных зубов в пределах

нормы, электровозбудимость мо-

лочных зубов не определяется из-за

неадекватной реакции ребенка. При

трансиллюминационном исследова-

нии травмированного зуба можно

обнаружить трещины эмали по краям

зуба.

Лечение молочных зубов проводят

путем сошлифовывания острых краев

коронки, полировки и последующего

покрытия плоскости отло-ма

фторлаком. В период диспансерного

наблюдения при появлении

признаков гибели пульпы показано

эндодонтическое лечение или уда-

ление зуба. При лечении постоянных

зубов также проводят сглаживание

острых краев дефекта. Толщина

снимаемого слоя за один сеанс, по

данным литературы, не должна

превышать 0,5 мм. Затем проводят

полировку дефекта полировочными

пастами и покрытие его фторлаком.

После 12—13-летнего возраста

возможно применение

композиционных материалов без

прокладки для достижения желае-

мого косметического эффекта.

В дальнейшем ведут наблюдение.

При сочетании перелома коронки

зуба с ушибом возможны потемне-

ние коронки, появление свищевого

хода на десне в связи с гибелью пу-

льпы. В таких случаях проводят эн-

додонтическое лечение и космети-

ческое восстановление коронки

композиционными материалами.

Откол коронки в зоне эмали и

дентина без вскрытия полости зуба.

При переломе коронки как молоч-

ного, так и постоянного зуба в зоне

эмали и дентина без обнажения пу-

льпы дети жалуются на боли при

откусывании жесткой пищи, при

дотрагивании до зуба. Зуб реагирует

Рис. 10.2. Поперечный отлом коронки

центрального правого резца без обна-

жения пульпы в пределах эмали и ден-

тина.

на термические и химические раз-

дражители, причем болезненность

больше, если пульпа зуба располо-

жена ближе к линии перелома.

Объективно отмечаются дефект

части коронки, болезненность при

зондировании поверхности зуба в

области перелома (рис. 10.2).

Дополнительные методы иссле-

дования при повреждении молочных

зубов заключаются в проведении

рентгенографии и термодиагностики.

При травме постоянных зубов наряду

с названными методами применяют

ЭОД и желательно

трансиллюминационный метод.

Рентгенограмма позволяет исключить

наличие перелома корня, аль-

веолярного отростка, определить

взаимное расположение линии пе-

релома коронки и границ полости

зуба. Термодиагностика у детей

младшего возраста с отломом мо-

лочного зуба помогает определить

реакцию пульпы. Этой же цели слу-

жит и ЭОД у детей более старшего

возраста при травме постоянного

зуба. При использовании трансил-

люминационного метода видны

трещины эмали постоянных зубов.

Дефекты коронок молочных зубов (с

несформированными и сфор-

мированными корнями) покрывают

фторлаком, закрывают 1 % фторце-

ментом, который при выпадении

накладывают вновь. В некоторых

Рис. 10.3. Ортодонтическая коронка на

центральном резце.

случаях подобные дефекты заполня-

ют стеклоиономерными цементами.

Молочные зубы оставляют до смены

их постоянными. Если корни мо-

лочных зубов не сформированы, то

отсутствие воспалительных явлений

и полное формирование корня,

определяемое рентгенологически,

являются признаками эффективности

лечения. В случае повреждения

коронки молочного зуба, у которого

корень сформирован, признаком его

эффективного лечения служит

своевременная смена этого зуба на

постоянный. Если развивается хро-

нический периодонтит, то необхо-

димо его лечение, а при безуспеш-

ности последнего молочный зуб

удаляют.

Лечение детей с повреждением

постоянных резцов с несформиро-

ванными корнями при отломе ко-

ронки в пределах эмали и дентина

без вскрытия полости зуба имеет ряд

особенностей. Это связано с тем, что

задачей врача является сохранение

жизнеспособности пульпы с целью

создания условий для завершения

формирования корня зуба. До

недавнего времени при отломе

коронки постоянного зуба с

несформированными корнями без

вскрытия полости наиболее распро-

страненной методикой было закры-

тие дефекта по линии отлома мате-

риалами, содержащими гидроокись

кальция, с последующим покрытием

зуба ортодонтической коронкой.

37Я

Соответственно ребенок при травме в

7—9-летнем возрасте вынужден был

ходить с металлической коронкой

(или коронками) до полного

формирования корня, т.е. 2—4 года,

что приводило к психологической

травме больного из-за негативного

отношения к нему сверстников (рис.

10.3).

В настоящее время благодаря

разнообразию стоматологических

материалов, обладающих малой

токсичностью, хорошей адгезией и

широкой световой гаммой, появилась

возможность раннего восстановления

поврежденных коронок постоянных

зубов с положительным

функциональным и косметическим

эффектом. В некоторых случаях при

замещении дефектов коронковой

части зубов с несформированными

корнями отпала необходимость в

применении металлических

ортодонтических коронок в течение

нескольких лет.

Для лечения детей в качестве

пломбировочного материала ис-

пользуют группы стеклоиономер-ных

цементов «Fuji II LS», а также

компомер «Hytac Aplitip» в эконо-

мичных шприцах фирмы ESPE (рис.

10.4; рис. 10.5). Данные материалы в

своих наборах имеют различные

оттенки, что позволяет достичь

удовлетворительного косметического

эффекта. Они малотоксичны, поэтому

при их применении только изредка

требуется дополнительная защита

пульпы материалами, содержащими

гидроокись кальция («Dycal») и др.

Следует отметить, что при вос-

становлении коронок у детей 7—9

лет применяют менее токсичные

пломбировочные материалы (стек-

лоиономерные цементы). При лече-

нии более старших детей используют

компомеры.

Большое значение при восста-

новлении коронок зубов имеет уро-

вень линии отлома. Наиболее

успешно и с наименьшими мате-

риальными затратами могут быть

замешены дефекты при косых отло-

мах медиального или дистального

угла с частичным сохранением ре-

жущего края. У больных с подоб-

ными дефектами коронок проводят

под анестезией препарирование ве-

стибулярной части коронки в пре-

делах поверхностного слоя эмали.

При реставрации коронок центра-

льных и боковых резцов у детей

младшего возраста препарирование

сводится к созданию слегка шеро-

ховатой эмали. Подобное препари-

рование можно заменить протрав-

ливанием эмали гелем, содержащим

ортофосфорную кислоту. Это

способствует максимальному сохра-

нению целостности твердых тканей

коронки зуба с несформированным

корнем. В то же время максимально

сохраненный слой эмали защищает

пульпу зуба от воздействия на нее

раздражающих факторов —

пломбировочных материалов.

Пломбировочные материалы детям

подбирают в зависимости от возраста.

У детей 7—9 лет используют только

стеклоиономерные цементы «Fuji IX

GP» и «Fuji II LS». Лечебно-

изолирующие материалы для защиты

пульпы в данной возрастной группе

наносят при наличии линии отлома,

проходящей в глубоких слоях

дентина. Так как износоустойчивость

стеклоиономерных цементов по

сравнению с композитным

материалом меньше на 50 % [Биденко

Н.В., 1999], толщина наносимого слоя

стеклоиономерно-го цемента с

вестибулярной поверхности должна

быть не менее 1,5— 2 мм.

Независимо от объема утраченной

части коронки всю вестибулярную

поверхность ее покрывают

материалами (стеклоиономер-ным

цементом или компомером).

Окончательное полирование коронки

при реставрации стеклоиономе-ром

проводят не ранее чем через 24 ч

после ее восстановления. Это

обусловлено ббльшим сроком их

полной полимеризации по сравнению

с таковым композитов и ком-

Рис. 10.4. Отлом медиального угла ко-

ронки центрального резца в пределах

эмали и дентина.

Рис. 10.5. Отлом медиального угла ко-

ронки центрального резца (пациент тот

же, см. рис. 10.4). Медиальный угол

восстановлен методикой неинвазивно-

го винирования материала Viterbond

(3 м) + «Hytac Aplitip».

померов. Причем зеркального, или

«сухого», блеска эмали можно до-

стичь только после обработки вос-

становленной поверхности препа-

ратом «Opti Cuard» (Kerr) или «Fusi

varnisch». В дальнейшем при дости-

жении ребенком более старшего

возраста стеклоиономерный цемент,

замещающий дефект, заменяют

компомером «Hytac Aplitip», причем

стеклоиономерный цемент,

соприкасающийся с линией отлома,

сохраняют. Восстановление коронки

с использованием компоме-

379

Рис. 10.7. Пациент тот же (см. рис.

10.6). Коронки центральных резцов

восстановлены методикой винирования

материалами Viterbond и Charisma.

ров практически не отличается от их

реставрации с помощью компо-

зитных материалов, применяемых в

этих целях.

После окончания лечения все дети

находятся под диспансерным наблю-

дением до окончания формирования

корней поврежденных зубов.

Повторное обследование проводят

через 10 дней, 1, 3, 6 мес после вос-

становления коронки. В первые два

посещения выявляют жалобы паци-

ента, осуществляют ЭОД зуба. В по-

следующие два посещения делают

рентгенограммы. Дальнейшее фор-

мирование корня зуба, определяемое

рентгенологически, является доказа-

тельством успешного лечения.

После окончания формирования

корня зуба при недостаточном кос-

метическом результате возможна

380

реставрация коронки зуба светоот-

верждаемыми композиционными

материалами с применением пара-

пульпарных штифтов.

Таким образом, несмотря на пе-

речисленные недостатки, космети-

ческий эффект при применении

рассматриваемых нами методов ле-

чения постоянных резцов с ^сфор-

мированными корнями у детей раз-

ного возраста при отломе коронки в

пределах эмали и дентина без

вскрытия полости зуба несравненно

выше, чем при использовании в те-

чение нескольких лет ортодонтиче-

ских коронок, в связи с чем они могут

быть рекомендованы для широкого

внедрения в клинике стоматологии

детского возраста (рис. 10.6; 10.7).

У более старших детей при нали-

чии таких дефектов зубов со сфор-

мированными корнями через 3— 4

нед после первичного обращения

(при отсутствии осложнений) дефект

замещают светоотверждаемыми ком-

позитными материалами с примене-

нием парапульпарных штифтов.

Перелом коронки в зоне эмали и

дентина со вскрытием полости зуба

(рис. 10.8). Отлом коронки посто-

янного, реже молочного зуба, может

сопровождаться обнажением пульпы

в одной точке или на большом

протяжении.

Если после травмы прошло не

более 12 ч, развивается острый час-

тичный пульпит, если до 48 ч, а по

данным А.С. Григорьяна (1965), даже

до 3 сут, — острый общий пульпит. В

более поздние сроки последний

переходит в хронические формы —

фиброзную или гангренозную.

Жалобы ребенка зависят от формы

пульпита (подробное описание см.

раздел «Пульпит у детей»).

С целью дополнительного иссле-

дования необходима рентгенография

для определения состояния корня

травмированного зуба и пе-

риапикальных тканей. ЭОД при об-

нажении пульпы у детей любого

возраста не проводят.

Лечение отлома коронки с обна-

жением пульпы и постоянных, и

молочных зубов зависит от сроков

обращения ребенка к врачу.

В постоянных зубах с несформи-

рованными корнями, если с момента

травмы прошло от 12 до 48 ч, или

пульпа обнажена на большом участ-

ке, применяют метод витальной ам-

путации, при более позднем обра-

щении (после 48 ч) — метод высокой

ампутации корневой пульпы. При

высокой ампутации корневой

пульпы восстановление коронки зуба

проводят после полного фор-

мирования корня с помощью свето-

отверждаемых композитных матери-

алов и парапульпарных или анкер-

ных штифтов.

При лечении постоянных зубов со

сформированными корнями

применяют метод витальной или

девитальной экстирпации корневой

пульпы. Канал зуба пломбируют на

% (в верхушечной части), коронку

восстанавливают с помощью

композитного материала с фиксацией

его на анкерных штифтах. Возможно

также изготовление литой

металлической культевои вкладки с

укреплением на ней косметической

коронки (пластмассовой,

металлокерамической и др.).

Ребенок находится под диспан-

серным наблюдением. Критериями

нормального формирования корня

являются его удлинение, исчезнове-

ние зоны роста, уменьшение полости

зуба, образование дентинного

мостика, отсутствие воспалительных

изменений вокруг верхушки зуба.

При лечении молочных зубов с

несформированными корнями, если с

момента травмы прошло не более 48

ч, применяют метод витальной

ампутации корневой пульпы, а при

более позднем обращении — метод

высокой ампутации. Если корень

молочного зуба сформирован,

показана витальная экстирпация

корневой пульпы.

При применении любого из на-

званных методов восстановление

Рис. 10.8. Поперечный отлом коронки

центрального резца с обнажением пу-

льпы. Проведена витальная ампутация

пульпы с наложением пасты, содержа-

щей гидроокись кальция. Через 5 мес

проецируется дентинный мостик.

коронки проводят стеклоиономер-

ными цементами или компомера-ми.

В случае использования эк-

стирпационного метода лечения

коронку можно восстанавливать

композитом химического или све-

тового отверждения. Критериями

эффективности проведенного лече-

ния являются формирование корня

несформированного молочного зуба

и своевременная его замена на

постоянный. При экстирпации

корневой пульпы в сформированном

молочном зубе лечение эффективно в

том случае, если нет изменений в

периапикальных тканях.

Необходимо помнить, что корни

депульпированных молочных зу-

бов рассасываются медленнее, чем

здоровых, поэтому надо следить за

своевременной сменой молочных

зубов на постоянные. При задерж-

ке рассасывания корней таких зу-

бов их необходимо вовремя уда-

лять, освобождая в зубном ряду

место для постоянных.

381

Рис. 10.6.

Отлом коронок центральных

резцов без обнажения пульпы.

Рис. 10.9. Поперечный перелом корня

центрального резца в средней трети.

Перелом как молочного, так и по-

стоянного зуба в области эмали,

дентина и цемента встречается

редко. Причем наряду с твердыми

тканями зуба может повреждаться и

пульпа. Иногда наблюдается полное

раздробление и коронки, и корня

зуба.

Жалобы ребенка — боль при еде,

подвижность того или иного фраг-

мента зуба, болезненность при раз-

говоре и дотрагивании языком до

зуба. В случае вскрытия полости зуба

возможны сильные самопроиз-

вольные боли.

Отлом той или иной части коронки

и корня зависит от направления

линии отлома (фронтальное,

сагиттальное, реже бывает продоль-

ное — вдоль корня зуба).

При обследовании ребенок часто сам

показывает подвижный фрагмент зуба,

который удерживается

сохранившимися мягкими тканями.

Рентгенологическое исследование не

всегда эффективно. Линия перелома,

проходящая во фронтальной

плоскости, отчетливо видна на

снимке, а в сагиттальной плоскости

может быть не видна (особенно,

если она захватывает корневой канал)

или при этом не определяется глубина

поражения твердых тканей зуба.

Электровозбудимость пульпы может

быть снижена или оставаться в

пределах нормы.

Лечение при переломе эмали,

дентина и цемента сформированных и

несформированных молочных зубов

заключается, как правило, в их

удалении. В дальнейшем показаны

протезирование дефекта зубного

ряда и профилактика деформации

прикуса. Удалению подлежат также и

постоянные зубы (сформированные и

несформированные), если имеется

продольный коронково-корневой

перелом, и при более тяжелом

повреждении — раздроблении

коронки и корня. Если линия перелома

в постоянном зубе проходит во

фронтальной или сагиттальной

плоскости, то лечение проводят сразу

же в день обращения. Под

анестезией удаляют осколок зуба,

осуществляют экстирпацию корневой

пульпы, канал пломбируют

твердеющей пастой и для преду-

преждения схождения краев десны

изготавливают временную вкладку из

быстротвердеющей пластмассы на

штифте из ортодонтической проволоки

диаметром 0,8 мм. Вкладку фиксируют

в канале на водном дентине.

После изготовления временной

вкладки ребенка направляют в орто-

донтическое отделение для решения

вопроса о возможности протезиро-

вания и дальнейшего диспансерного

наблюдения с целью профилактики

деформации прикуса [Малиновский

В.К., 1990].

Перелом корня в пришеечной,

средней и верхушечной частях (рис.

10.9; 10.10). Перелом корня зуба яв-

ляется довольно редкой формой

острой травмы и встречается в 0,5 %

молочных зубов и в 2 % —

постоянных. Перелом может прои-

зойти в верхушечной трети корня,

средней и пришеечной частях. На-

правление линии перелома может

быть поперечное, косое, продольное.

В тяжелых случаях наблюдается

несколько линий перелома. Такое

повреждение называется оскольча-

тым переломом.

Различная клиническая картина

перелома корня зуба способствует

появлению множества жалоб.

Основные жалобы у ребенка при

травме молочного или постоянного

зуба на болезненность при откусы-

вании и пережевывании пищи, до-

трагивании до зуба. При располо-

жении линии перелома в коронко-вой

трети либо при ее косом про-

хождении возможна жалоба на си-

льную подвижность коронки зуба

или полное ее отсутствие.

При осмотре обнаруживают по-

движность коронки зуба, в редких

случаях незначительное ее смеще-

ние. Перкуссия и пальпация зуба, а

также альвеолярного отростка в об-

ласти поражения болезненны. Ино-

гда коронка зуба отсутствует.

Основным методом диагностики

при переломе корня является рент-

генологическое исследование, так

как только этот метод позволяет

определить наличие и вид перелома.

Признаком перелома корня на

рентгенограмме служит темная по-

лоса (линия просветления), пересе-

кающая корень. Иногда за линию

перелома ошибочно принимают

эмалево-дентинную границу, неко-

торые анатомические образования

(дно полости носа и верхнечелюст-

ной пазухи, границы мягких тканей и

т.д.). Практика подтверждает ука-

зания многих авторов на необходи-

мость повторного рентгенологиче-

ского исследования в другой проек-

ции. Это объясняется тем, что линия

перелома иногда не видна из-за

наложения теней твердых тканей

зуба.

Во всех случаях описываемой

травмы происходит повреждение

сосудисто-нервного пучка, что от-

ражают показатели ЭОД. Они могут

быть значительно выше нормы,

вплоть до полного отсутствия элек-

тровозбудимости пульпы. Однако

при правильной диагностике, со-

временном лечении у 50 % больных

пульпа травмированного зуба со-

храняет жизнеспособность.

Рис. 10.10. Иммобилизация с помощью

проволочно-композитной шины при

переломе корня центрального зуба. Па-

циент тот же (см. рис. 10.9).

При переломе корня интактного

молочного зуба без смещения фраг-

ментов зуб стараются сохранить. В

первое же посещение назначают

щадящую диету, покой, физиотера-

певтическое лечение (инфракрасная

магнитно-лазерная терапия —-10

процедур). При этом больного берут

под диспансерное наблюдение,

которое в первый месяц проводят

каждую неделю, а затем через 1, 3, 6

мес. При сохранении жизне-

способности пульпы прогноз благо-

приятный, при изменении цвета зуба

— лечение хронического пери-

одонтита, при нарастающей резорб-

ции кости вокруг корня и увеличении

подвижности зуба — удаление зуба

(апикальный отломок можно не

удалять).

При переломе корня молочного

зуба, наличии изменений в окружа-

ющей костной ткани зуб удаляют и в

дальнейшем пациента обязательно

направляют на ортодонтическое

лечение для замещения дефекта

зубного ряда и профилактики де-

формации прикуса.

Постоянные зубы в процессе ле-

чения необходимо сохранять. Так-

тика лечения зависит от локализации

линии перелома. При переломе корня

в средней и верхушечной трети

назначают щадящую диету,

-зоч