Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 11.8. Эндопротезы. а —

эндопротез ветви челюсти из

композита «ПолиГАП»; б — эн-

допротез из углеродсодержащих

материалов.

Рис. 11.9. Компрессионно-дистракционныи остеогенез с использованием внеро-

тового КДА при недоразвитии нижней челюсти после устранения двустороннего

вторичного деформирующего остеоартроза.

а — до лечения (недоразвитие нижней челюсти справа и слева); б, в — наложены внерото-

вые однонаправленные КДА; г — после снятия КДА, удлинение нижней челюсти на 1,9 см с

каждой стороны.

Рис. 11.7. Вторичный де

формирующий остеоарт-

роз (родовая травма).

Внешний вид и ортопан-

томограмма до лечения (а)

и после остеотомии ветви

челюсти и костной

пластики эндопротезом

(б).

Применение этих методов лечения

у детей до 9—10 лет позволяет

исключить из плана лечения как

минимум одну технически сложную

и тяжелую для больного операцию. В

дальнейшем, в периоде выздоров-

ления и позже, практически все бо-

льные нуждаются в длительном ор-

тодонтическом лечении и система-

тической функциональной терапии.

Активное диспансерное наблюдение

за такими детьми в послеопера-

ционном периоде ведется до окон-

чательной остановки физиологиче-

ского роста.

11.2. Функциональные

заболевания

височно-нижнечелюстного

сустава и их исходы

в подростковом возрасте

У детей и подростков ярко выражены

периоды активного анато-мо-

физиологического роста. В это время

нарушается соотношение структуры

и функций многих органов и систем.

Наиболее активны эти процессы в

пубертатном возрасте, когда

наблюдается возрастная

диспропорция роста опорно-двига-

тельного аппарата. В области ВНЧС

при наличии (часто случайного или

одномометного) пускового

механизма это состояние харак-

теризуется дисфункциональными

проявлениями, переходящими от

менее выраженных клинических и

функциональных нарушений к более

тяжелой патологии.

Для обозначения изменений в

ВНЧС в литературе применяют

различные термины: артропатия,

болевой синдром дисфункции

ВНЧС, артроз, травматический

артрит, нейромышечная дисфун-

кция и др.

С момента рождения ребенка,

несмотря на готовность к функцио-

нированию, ВНЧС не имеет конг-

руэнтно соприкасающихся поверх-

ностей. Возрастная эволюция ВНЧС

заключается в постоянном

увеличении конгруэнтности сочле-

новых поверхностей и мениска, что

выражается углублением суставной

впадины, увеличением суставного

бугорка, уплотнением мениска и

выделением в нем переднего и зад-

него «валиков», разделенных пере-

шейком; постепенно повышается

биомеханическая адекватность гео-

метрии суставных поверхностей и их

прочих свойств.

Суставная капсула ВНЧС пред-

ставляет собой податливую соеди-

нительнотканную оболочку, регули-

рующую движения нижней челюсти.

Капсула ВНЧС в отличие от капсул

других суставов опорно-двигатель-

ного аппарата не рвется даже при

вывихе сустава. Растяжению сустав-

ной капсулы в основном препятст-

вуют экстракапсулярные связки, со-

стоящие из фиброзной неэластичной

соединительной ткани. После

перерастяжения их первоначальная

длина не восстанавливается.

В результате быстрого роста ске-

лета связочный аппарат ВНЧС при-

ходит в состояние постоянного пе-

рерастяжения. В начальный период

такое положение компенсируется, а

длительное перерастяжение приводит

к потере тонуса. Вследствие чего при

максимальном опускании нижней

челюсти суставная головка может

выходить из суставной ямки,

устанавливаясь в положение при-

вычного подвывиха или полного

вывиха. В результате перерастяжения

связочного аппарата суставной

капсулы развивается привычный

подвывих или полный привычный

вывих, что влечет за собой посто-

янную повышенную механическую

нагрузку на сустав.

Хроническое механическое раз-

дражение всех элементов ВНЧС

может вызвать острое воспаление,

которое при несвоевременном ле-

чении переходит в хроническую

форму с развитием в суставе дист-

рофического процесса. Глубокие

морфологические изменения незре-

лых элементов ВНЧС являются

следствием длительно существую-

щего привычного подвывиха или

полного вывиха и носят вторичный

характер. Возникновению функци-

ональных заболеваний ВНЧС у детей

и подростков могут способствовать

инфекционные заболевания,

нарушения окклюзии, общая пато-

логия соединительной ткани.

Наиболее часто все нозологиче-

ские формы заболеваний при нор-

мальной окклюзии встречаются у

девочек в возрасте 12—14 лет и со-

четаются с генерализованной ги-

пермобильностью суставов опорно-

двигательного аппарата, плоско-

стопием и сколиозом различной

степени выраженности у 60 % таких

детей (см. Классификация Н.Н. Кас-

паровой в главе 11.1).

Привычный подвывих или полный

вывих ВНЧС наблюдается чаще у

девочек астенического телосложения

в возрасте 12—14 лет. Из анамнеза

выявляется наличие «щелчков»,

существующих в течение нескольких

лет в области ВНЧС, возникающих в

момент максимального опускания

нижней челюсти. У этих пациентов

имеется сопутствующая патология в

виде плоскостопия и(или) сколиоза.

При внешнем осмотре конфигурация

лица не изменена. Редко выявляется

незначительная асимметрия за счет

гемиги-пертрофии жевательной

мышцы на активной стороне

жевания. Наиболее часто

наблюдается двустороннее

поражение ВНЧС. При клиническом

осмотре и пальпации области ВНЧС

отмечают увеличение экскурсии

суставной головки нижней челюсти

при минимальном опускании ее

различной степени выраженности (от

50 до 70 мм между центральными

резцами), появление суставного

шума в виде «щелчка» и наличие

девиации (боковое смещение нижней

челюсти при максимальном ее

опускании). При односто-

роннем поражении ВНЧС девиация

наблюдается в сторону, противопо-

ложную поражению, при двусто-

роннем — сначала в сторону менее

пораженного сустава.

Для подтверждения диагноза не-

обходимо проведение дополнитель-

ных методов исследования: рентге-

нологического (томограммы ВНЧС с

двух сторон при привычном поло-

жении и максимальном опускании

нижней челюсти), функциональных

электромиографического, фоногра-

фического, аксиографического. В

отдельных случаях для исключения

патологии окклюзии необходимы

консультация ортодонта и расчет

диагностических моделей челюстей.

Детям с сопутствующей пато-

логией или дисфункцией суставов

опорно-двигательного аппарата

показана консультация травматолога-

ортопеда.

На томограммах при привычном

положении нижней челюсти выяв-

ляется уменьшение заднего отдела

суставной щели по сравнению с пе-

редним и верхним отделами, что

свидетельствует о начале патологи-

ческого процесса. На томограммах

при максимальном опускании ниж-

ней челюсти определяется увеличе-

ние экскурсии суставной головки

различной степени выраженности с

расположением ее кпереди от вер-

шины суставного бугорка (рис.

11.10).

При анализе электромиограмм

обнаруживается повышение силовой

характеристики жевательных и

височных мышц ЧЛО по сравнению с

нормой, что свидетельствует о

перераспределении нагрузки. На

фонограммах выявляются отдельные

высокоамплитудные и кратко-

временные колебания, которые со-

ответствуют симптому «щелчка» при

графическом его изображении.

Аксиографическое исследование

позволяет определить величину угла

суставного пути и его траекторию.

При привычном подвывихе или

полном привычном вывихе

426

427

Рис. 11.10. Полный передний вывих ВНЧС при его дисфункции. Томограмма.

а, б — с закрытым ртом; в, г — с открытым ртом (суставная головка вне суставной впади-

ны).

ВНЧС у всех детей происходит рез-

кое увеличение угла суставного пути

(в норме 33°). Аксиографиче-ское

исследование является неин-

вазивным, безболезненным методом

и может служить критерием

диагностики, дифференциальной

диагностики и контроля лечения.

Лечение комплексное, опреде-

ленными курсами. Детям необходимо

назначать меры общеохранительного

типа (щадящая диета), про-

тивовоспалительно-рассасывающие

мазевые повязки на область ВНЧС,

медикаментозные препараты (сали-

цилаты, антигистаминные, препараты

кальция) и физиотерапевтические

процедуры (магнитотерапия,

электрофорез 6 % раствора калия

йодида). Повторные курсы физио-

терапии (без лекарственных пре-

паратов) проводят каждые 3 мес в

течение года. Необходимо про-

должать диспансерное наблюдение с

проведением профилактических

осмотров каждые полгода. Внутри-

суставные манипуляции (инъекции,

артроскопия и др.) детям не прово-

дят.

Комплекс лечебно-профилакти-

ческих мероприятий у детей с при-

вычным подвывихом или полным

привычным вывихом позволяет

предотвратить развитие воспаления

ВНЧС и получить длительный кли-

нический эффект.

Острый артрит ВНЧС встреча-

ется и диагностируется редко. Дети

обращаются с жалобами на боли и

ограничение движения при откры-

вании рта, иногда на припухлость и

покраснение кожных покровов в

области сустава, боль, иррадиирую-

шую в ухо, височную область и шею.

Из анамнеза можно выявить наличие

«щелчков» при максимальном

опускании нижней челюсти, на

которые ребенок не обращал вни-

мания. Болевой симптом проявляется

после чрезмерной однократной

нагрузки (откусывание жесткой

пищи, крик, зевание, длительное

лечение у врача-стоматолога и др).

При клиническом осмотре кон-

фигурация лица не изменена, при-

пухлость и гиперемия области ВНЧС

наблюдаются редко. Открывание рта

болезненно, затруднено, отмечается

девиация нижней челюсти в сторону

пораженного сустава. Пальпация

области ВНЧС через кожу кпереди от

козелка уха болезненна.

На томограммах сустава при при-

вычном положении нижней челюсти

видно увеличение ширины суставной

щели на всем протяжении по

сравнению с нормой, а особенно в

верхнем отделе. Увеличение размера

суставной щели при остром артрите

можно объяснить наличием

экссудата, характерного для любого

воспалительного процесса, а также

тем, что дети сознательно оберегают

сустав, исключая обычную нагрузку.

Электромиографическое и фоно-

графическое исследования при ост-

ром артрите не проводят.

При расчете аксиограмм выявля-

ется резкое уменьшение величины

угла суставного пути по сравнению с

нормой.

Лечение необходимо проводить с

учетом явлений острого воспаления.

С этой целью назначают курс

медикаментозной противовоспали-

тельной терапии, включающей су-

льфаниламиды, салицилаты, анти-

гистаминные препараты, препараты

кальция, щадящую диету, мазевые

повязки противовоспалительно-

рассасывающего действия на область

ВНЧС, терапевтические процедуры (в

период острого воспаления

инфракрасный лазер, после снятия

воспаления магнитотерапию и

электрофорез 6 % раствора калия

йодида). Повторный курс физиоте-

рапии проводят через месяц, а затем

каждые 3 мес в течение года. После

проведения курса лечения у всех

детей с острым артритом диа-

гностируется привычный подвывих

ВНЧС большей или меньшей степени

выраженности.

На электромиограммах — увели-

чение амплитуды надподъязычных

мышц, что связано с перераспреде-

лением силовой нагрузки между двумя

группами жевательных мышц

(синергистами и антагонистами), и

снижение амплитуды жевательных и

височных мышц при смыкании зубных

рядов в положении центральной

окклюзии, т.е. признак снижения

силовой активности этих мышц.

На фонограммах при хроническом

артрите — низкоамплитудные

колебания большой длительности,

характеризующие шумовые явления в

виде «хруста» при открывании рта. При

анализе аксиограмм выявляется

уменьшение угла суставного пути по

сравнению с нормой.

Лечебные мероприятия при хро-

ническом артрите для предупреждения

обострения процесса и перехода его в

юношеский деформирующий артроз

проводят курсами каждые 4—6 мес в

течение 2 лет.

Всем детям назначают щадящую

диету, мазевые повязки на область

ВНЧС.

Дети с функциональными формами

поражения ВНЧС должны находиться

на диспансерном учете. Все лечебно-

профилактические мероприятия

проводятся курсами (см.

Диспансеризация детского населения у

стоматолога). Средняя

продолжительность наблюдения в

условиях диспансеризации 4— 5 лет.

ОПУХОЛИ И

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА

Рис. 11.11. Полный передний вывих ВНЧС при хроническом артрите. Томограмма.

а, б — с закрытым ртом (суставная головка в суставной впадине); в, г — с открытым ртом

(суставная головка вне суставной впадины).

12.1. Особенности опухолей

У детей

Опухоли у детей отличаются выра-

женными особенностями проис-

хождения, клинического проявле-

ния и патоморфологической струк-

туры.

У детей, как и у взрослых, опухоли

делятся на доброкачественные и

злокачественные. Опухоли отлича-

ются рядом свойств в зависимости

430

л "> 1

Р а з д е л 12

Хронический артрит ВНЧС

по

частоте поражения за

нимает второе

место после привычного подвывиха

и наиболее часто диагностируется в

возрасте 14—15 лет. Из-за отсутст-

вия болевого синдрома дети и по-

дростки обращаются за врачебной

помощью уже с возникшими дест-

руктивными изменениями в суста

ве,

что затрудняет проведение ле

чебных

мероприятий.

Из анамнеза у детей с хрониче-

ским артритом можно выявить на-

личие длительно (до 2 и более лет)

существующих «щелчков». К врачу

дети обращаются с жалобами на

ограниченное открывание рта, чув-

ство скованности в области сустава.

При клиническом осмотре паци-

ента выявляется ограничение от-

крывания рта до 2—

4 см. Движения

нижней челюсти теряют плавность и

становятся «ступенчатыми», при

максимальном опускании нижней

челюсти отмечается суставной шум в

виде «хруста».

На томограммах при максималь-

ном опускании нижней челюсти оп-

ределяется ограничение экскурсии

суставной головки нижней челюсти,

на томограммах ВНЧС при привыч-

ном положении нижней челюсти

выявляются уменьшение размера

суставной щели, порозность сустав-

ной головки и нарушение целости

компактной пластинки в отдельных

участках. Все эти изменения свиде-

тельствуют о грубых изменениях

элементов ВНЧС (рис. 11.11).

от индивидуальных особенностей

ребенка, факторов, вызвавших ее и

определивших ее развитие.

Доброкачественные опухоли чаще

всего имеют капсулу, после радика-

льного удаления не дают метастазов

и рецидивов. В клиническом про-

явлении они могут расти агрессивно

и быстро. Этот клинический признак

может быть ошибочно оценен как

злокачественный рост. Быстрота

роста опухолей у детей может

приводить к значительному

распространению, в том числе и на

жизненно важные области, что уг-

рожает жизни больного.

Злокачественные опухоли характе-

ризуются выраженным автономным

ростом, утратой способности к

формированию морфологически

зрелых тканевых структур, инфиль-

тративным ростом и метастазирова-

нием по кровеносной и лимфатиче-

ской системам. При злокачественных

опухолях наблюдаются имму-

нологические, гормональные и дру-

гие нарушения, угрожающие жизни

ребенка.

В группе больных с новообразо-

ваниями ЧЛО дети составляют 25,5

%. У 95 % из них выявляются

доброкачественные опухоли и у 5 %

— злокачественные. Опухоли у

детей большей частью являются ди-

зонтогенетическими, т.е. возникают

в результате нарушений эмбриоге-

неза, внутриклеточного деления или

процесса развития и диффе-

ренциации зародышевого сегмента.

Это подтверждается наблюдениями,

указывающими, что большинство

опухолей клинически проявляется в

раннем возрасте — от рождения до 5

лет. Нередко опухоли сочетаются с

пороками развития других органов.

У детей преобладают мезенхи-

мальные новообразования и почти не

встречаются эпителиальные. Чаще

всего наблюдаются соедини-

тельнотканные доброкачественные

опухоли мягких тканей лица (сосу-

дистые образования), второе место

по частоте обнаружения занимают

новообразования костей лица. Среди

новообразований тканей и органов

рта наблюдается обратная картина:

преобладают новообразования

эпителиальные (из покровного и

зубообразовательного эпителия и

эпителия слюнных желез), реже —

соединительнотканные (из крове-

носных сосудов), крайне редки

нейрогенные опухоли.

Опухоли и опухолеподобные об-

разования челюстных костей чаще

выявляются у детей 7—12 и 12—16

лет и очень редко до 1 года.

Самая высокая частота новообра-

зований в полости рта наблюдается у

детей до 1 года и в 12—16 лет. Но-

вообразования дизонтогенетиче-ской

природы выявляются при рождении

ребенка или в первые 5 лет жизни и

редко позже. Это зависит от

локализации новообразования: чем

глубже оно располагается и чем

сложнее анатомо-топографи-ческое

строение области расположения

новообразования дизонтоге-

нетической природы, тем позднее по

времени оно проявляется и ви-

зуализируется клинически.

В 7—12-летнем возрасте учащение

новообразований объясняется

периодом наиболее активного роста

костей лица, а в 12—16 лет — повы-

шенной эндокринной деятельностью

(интенсивный рост организма,

половое созревание). Частота выяв-

ления отдельных видов опухолей

также зависит от возраста ребенка.

Так, гемангиома, лимфангиома,

дермоид, миобластома, меланоти-

ческая нейроэктодермальная опухоль

младенца чаще обнаруживаются в

первые 5 лет жизни, ретикулярные

саркомы — в возрасте от 2 до 5 лет.

У детей старшего возраста чаще

бывают доброкачественные опухоли

челюстных костей. Прослеживается

связь биологической акселерации с

учащением развития некоторых

видов опухолей.

Имеется гормональная зависи-

мость некоторых видов опухолей и

диспластических процессов. У маль-

чиков чаще встречаются шыти-

клеточные опухоли, лимфангио-мы,

ангиофибромы, злокачественные

опухоли лимфатического аппарата, у

девочек — гемангиомы, тератомы,

папилломы слизистой оболочки рта,

синдром Олбрайта.

Одна из особенностей опухолей

детского возраста — семейное

предрасположение к некоторым из

них: фиброматозу десен, нейро-

фиброматозу, херувизму, гемангио-

ме. Установление у родителей такого

типа наследственности облегчает

своевременное распознавание этих

опухолей у ребенка и помогает

наметить пути их раннего лечения.

Течение некоторых опухолей

чрезвычайно своеобразно: гемангиомы

и лимфангиомы обладают ин-

фильтрирующим ростом, могут

прорастать в соседние органы, раз-

рушая их; такие опухоли трудно

удалить. То же можно отметить в

клиническом проявлении гамартом,

рабдомиом. Клинико-рентгеноло-

гическая картина, темпы и характер

роста десмопластических фибром

нижней челюсти схожи с таковыми

остеогенных сарком. Следовательно,

интенсивность проявления роста

опухолей у детей не совпадает с

типичными признаками доброкаче-

ственности или злокачественности.

Специфической особенностью

некоторых новообразований (ге-

мангиома, лимфангиома, папилло-

матоз слизистой оболочки полости

рта) является способность их к

спонтанной регрессии, которую

объясняют тем, что эти опухоли яв-

ляются последней стадией прената-

льных нарушений.

Диагностика доброкачественных и

злокачественных опухолей у детей

проводится с большим опозданием,

ибо время от начала заболевания и

время его проявления не совпадают.

Обнаружение опухоли может

произойти через недели, месяцы,

иногда годы от истинного начала

заболевания.

диагностики доброкачественных и

особенно злокачественных опухолей:

• относительная редкость многих

видов новообразований ЧЛО у де-

тей;

• отсутствие патогномоничных

(обязательных) признаков опухоли

и наличие других патологических

генетических процессов,

имитирующих опухоли. На ранних

этапах развития опухоли возможны

постановка неонкологического

диагноза и соответственно

назначение неадекватного лечения;

• несвоевременное и неадекватное

лечение, которое нередко прово

дят детям в неспециализирован

ных отделениях.

Начальные этапы развития опухо-

лей в большинстве случаев кли-

нически не проявляются, поэтому

раннюю диагностику новообразо-

ваний мягких тканей лица и че-

люстных костей у детей нужно

проводить с онкологической на-

стороженностью!

Основные положения, которые

должны быть учтены:

• внимание к нетипичным и необъ-

яснимым признакам течения лю-

бого заболевания;

• знание ранних симптомов прояв-

ления опухолей;

• помнить, что в разных возрастных

группах могут быть различия в

проявлении опухоли;

• есть преобладание той или иной

нозологической формы у детей в

разных возрастных группах;

• скорейшее направление ребенка в

специализированное учреждение и

отказ от периода «наблюдения»;

• независимо от того, к какому спе-

циалисту обратился ребенок (те-

рапевт-стоматолог, ортодонт), его

обследование должно быть тща-

тельным с целью поиска возмож

ного проявления признаков ново-

образования;

• отдельные патологические про-

цессы не верифицируются в пер-

вые годы жизни (нейрофиброма-

тоз при наличии начальных кли-

нических симптомов заболевания

не выявляется патоморфологом,

что приводит к ошибочным диа-

гностике и лечению);

• рациональное использование пе-

риодов диспансеризации органи-

зованного и неорганизованного

детского населения (детский сад,

школа, интернат), выявление но-

вообразований при проведении

санации полости рта;

• обнаружение новообразования

требует его немедленной верифи-

кации и лечения в специализиро-

ванном детском челюстно-лице-

вом стационаре, а при подозрении

на злокачественное новооб-

разование — в специализирован-

ном онкологическом детском от-

делении.

Наиболее часто в детском возрасте

встречаются поражения губ, языка,

твердого и мягкого неба, альвео-

лярного отростка, челюстных костей,

подъязычной области, слюнных

желез. При диспансерном наблюде-

нии стоматолог и участковый педи-

атр могут выявить врожденные кис-

ты и свищи шеи, дермоиды, мио-

бластомы языка, лимфангиомы и

гемангиомы лица, нейрофиброматоз

и др. Совместное обследование ре-

бенка до 1 года следует проводить

ежемесячно, затем 3—4 раза в год до

5-летнего возраста, а в последующем

ежегодно. При подозрении на

опухоль следует направить ребенка в

специализированное детское сто-

матологическое учреждение.

Диагноз опухоли у детей четко

может быть поставлен на осно-

вании клинико-рентгенологичес-

кой картины и морфологического

исследования биоптата. В боль-

шинстве случаев такой подход

должен быть обязательным.

Меры профилактики опухолей у

детей: 1) выявление семейной пред-

расположенности к некоторым фор-

мам опухолей; 2) антенатальная ох-

рана плода.

Диагностика опухолей у детей

тесно связана с вопросами деонто-

логии: с одной стороны, родители

должны быть осведомлены о состо-

янии ребенка и опасности промед-

ления с лечением, с другой — они не

должны терять надежды на оказание

реальной помощи ребенку. При

общении с детьми необходимо

учитывать, что дети наблюдательны,

начинают быстро разбираться в

терминологии и могут реально оце-

нивать угрозу своему здоровью и

даже жизни. Это требует бережного,

тактичного, внимательного от-

ношения к больному ребенку и ис-

пользования информационного и

интерпретационного способов об-

щения врача и родителей.

Плохие исходы зависят от непра-

вильной и поздней диагностики, что

объясняется слабой онкологической

настороженностью детских

стоматологов и педиатров, недоста-

точной изученностью большинства

новообразований ЧЛО у детей и

трудностью диагностики.

Классификация опухолей. Класси-

фикаций опухолей периода детского

возраста нет. Всемирная организация

здравоохранения (ВОЗ) опубликовала

6 серий Международной

гистологической классификации

опухолей (МГКО), построенных с

учетом локализации, гисто-

логического строения и клинического

течения опухолей: «Гистологическая

классификация опухолей мягких

тканей» (№ 3), «Гистологическая

классификация опухолей рта и

ротоглотки» (№ 4), «Гистологическая

классификация одонтогенных

опухолей, кист челюстей и смежных

заболеваний» (№ 5), «Гистоло-

гическая классификация костных

опухолей» (№ 6), «Гистологическая

классификация опухолей слюнных

желез» (№ 7), «Гистологическая

классификация опухолей кожи»

(№ 12)

Гистологические классификации

некоторых нозологических форм

периодически пересматриваются и

дополняются. Так, в классификацию

опухолей слюнных желез в 1991 г.

внесены изменения: муко-

эпидермоидные опухоли крупных

слюнных желез, которые занимают

второе место по частоте встречае-

мости у детей, отнесены к группе

«злокачественных».

Опухоли в зависимости от проис-

хождения (ткань, орган) подразделя-

ются на следующие группы, в кото-

рых учитываются известные гисто-

логические виды новообразований:

А. Доброкачественные

I. Эпителиальные опухоли II.

Опухоли мягких тканей

III. Опухоли костей и хряще-

вых тканей

IV. Опухоли лимфоидной и

кроветворной тканей

V. Опухоли смешанного

генеза VI. Вторичные

опухоли VII.

Неклассифицируемые

опухоли VIII. Опухолеподобные

состояния Б. Злокачественные

В периоды возрастной пере-

стройки тканей при морфологиче-

ском исследовании трудно решить

вопрос, относятся ли данные клетки к

незрелой, недифференцированной

ткани или это клетки злока-

чественной опухоли (разобраться

можно только с учетом отдаленных

результатов лечения). Поэтому в

детском и подростковом возрасте

установить четкие границы между

доброкачественными и злокачест-

венными опухолями не всегда воз-

можно. А.И. Пачес (1983) вводит

понятие о новообразованиях про-

межуточной группы. Очевидно, та-

>См. МК.Б-10, класс II (1997).

кие новообразования у детей и по-

дростков, как десмопластическая

фиброма, пролиферирующая форма

фиброзной дисплазии, литическая

форма остеокластомы и др., рацио-

нальнее включать в промежуточные

— между доброкачественными и

злокачественными опухолями, что

облегчит распознавание и выбор

тактики лечения этих новооб-

разований. Многие виды образований

в МГКО разделены на опухоли и

опухолеподобные (сходные с опу-

холями) поражения. Для некоторых

нозологических форм четкого раз-

граничения нет.

Далеко не все виды патологических

процессов, представленных в МГКО,

встречаются в повседневной практике

детской стоматологии. Многие из них

могут быть не диагностированы при

клиническом обследовании и

выявляются лишь при тщательном

морфологическом исследовании.

Однако выделение разновидностей

этих процессов на основе

гистологической типизации нельзя

игнорировать. В данном учебнике

описаны те формы опухолей, которые

часто обнаруживают в органах и

тканях полости рта, лица и

челюстных костях в детском и по-

дростковом возрасте.

Все новообразования ЧЛО делятся

на три основные группы: 1) опухоли

и опухолеподобные поражения

мягких тканей полости рта, лица и

шеи (55 %); 2) опухоли слюнных же-

лез (5 %); 3) опухоли и дисплазии

челюстных костей (40 %).

12.2. Новообразования мягких

тканей полости рта, лица и шеи

12.2.1. Общие принципы

диагностики и лечения

Обследование ребенка с новообра-

зованиями является сложным про-

цессом, так как о многих признаках

развития опухоли, не имея ДОСТа-

Л1Л

ДЧ^

точно жизненного опыта, представ-

ления о проявлении, ощущениях,

нестойких признаках, он сам не

способен рассказать. В то же время

при правильно составленном плане

опроса пациента врач может собрать

требующуюся информацию.

Обследование ребенка всегда

проводят с участием родителей и чем

младше ребенок, тем важнее для

врача суметь своевременно

предложить наводящие вопросы

родителям, облегчая задачу участия

их в процессе сбора анамнеза, кли-

нического осмотра и реализации

необходимых способов дополните-

льного исследования, которые по-

зволят правильно сформулировать

диагноз.

При опухолях ЧЛО необходимы

общее, специальное и дополнитель-

ное исследования.

Общее исследование — один из

важнейших моментов оценки со-

стояния детей, соответствия биоло-

гического и хронологического воз-

раста, анатомо-топографических и

функциональных проявлений жиз-

недеятельности растущего организма

и уровня их гармоничного развития.

Нужно учитывать также особенности

психоэмоционального статуса

ребенка.

Местные проявления новообразо-

ваний характеризуются вариабель-

ностью, обусловленной растущим

организмом: одна и та же нозологи-

ческая форма может иметь особен-

ности в разных возрастных группах.

Дополнительные исследования —

инструментальные, лабораторные,

морфологические, аппаратные — для

разных возрастных групп различны

как по методике проведения, так и по

техническим средствам,

обеспечивающим их выполнение.

Большое значение в диагностике

новообразований мягких тканей лица

и шеи имеет изучение анамнеза

заболевания.

Анамнез, жалобы. В первую оче-

редь важно установить первые сим-

436

птомы болезни, поэтому цель опроса

родителей и ребенка — выявление

жалоб, анамнеза заболевания и жизни

больного.

Дети могут жаловаться на наличие

припухлости или образования в том

или ином участке ЧЛО (в подъ-

язычной, подбородочной, подниж-

нечелюстной), увеличение языка

(макроглоссия), неясную речь, из-

менение прикуса и расположения

зубов.

Жалобы на затрудненное глотание и

дыхание могут быть при ге-мангиоме

(при приеме твердой пищи), дистопии

щитовидной железы, аденоме корня

языка, опухолях окологлоточного

пространства и др. Имеется связь

некоторых новообразований с

пороками развития, например, у

некоторых детей наблюдается

сочетание лимфангиомы с такими

заболеваниями и пороками развития,

как врожденная катаракта глаза,

расщепление кончика языка, короткая

уздечка языка и скрытая срединная

расщелина альвеолярной части

нижней челюсти, врожденная

патология нижних конечностей,

врожденный порок сердца,

нарушение функции органов

внутренней секреции и др. Некоторые

новообразования у детей имеют

врожденный характер, т.е. возникают

внутриутробно (сосудистые,

дермоиды, миобластомиома).

С врожденным характером опу-

холей у детей связана краткость ла-

тентного периода — времени от

возникновения опухоли до ее кли-

нического проявления.

Важно также располагать данными

о предыдущих обследованиях и

проведенном лечении, эффекте на-

значаемых ранее лечебных процедур-

Осмотр лица, полости рта и шеи

позволяет получить важные диагно-

стические сведения. Так, при ге-

мангиомах лица кожа в пределах

патологического очага имеет окраску

от ярко-розовой до багрово-красной с

синюшным оттенком.

В надбровной области, у наружного

угла глаза или у корня носа чаще

всего обнаруживаются дермоидные

Нарушение конфигурации лица

может отмечаться при сосудистых

опухолях в области больших слюн-

ных желез, нейрофиброматозе, а

также при ряде других заболеваний

неопухолевой природы.

Диагностическое значение имеет

также локализация новообразований:

под слизистой оболочкой аль-

веолярного отростка у детей груд-

ного возраста часто выявляются

доброкачественные миобластомы

(зернисто-клеточная миобластома); в

области корня языка — фибромы,

фиброаденомы, которые следует от-

личать от эмбриональных остатков

щитовидной железы или ее основной

массы; в мышцах боковой по-

верхности языка возникают рабдо-

миомы. В языке могут развиваться

злокачественные опухоли: фибро-

саркомы, гемангиосаркомы, рабдо-

миосаркомы.

В мягких тканях на границе твер-

дого и мягкого неба, а также в толще

околоушной слюнной железы

диагностируются опухоли слюнных

желез. На слизистой оболочке губ

выявляются гемангиомы, ретенци-

онные кисты малых слюнных и

слизистых желез, папилломы и др.

На слизистой оболочке щеки, по

линии смыкания зубов, нередко об-

наруживаются фибромы, папилломы

и др.

Осмотр полости рта состоит из

осмотра зубов, десневых сосочков,

слизистой оболочки. Нарушение

правильного расположения зубов

при опухолях мягких тканей —

вследствие давления их на зубы и

альвеолярный отросток, а также при

доброкачественных и злокаче-

ственных опухолях челюстей вслед-

ствие разрушения кости альвеоляр-

ного отростка. Чаще всего это бывает

при гемангиомах, фибромато-зе,

ретикулярной саркоме, эозино-

фильной гранулеме.

Ограничение движений нижней

челюсти, болезненное открывание

рта и другие функциональные нару-

шения — более поздние признаки

опухолевого поражения крыловидно-

челюстных пространств и око-

лоушно-жевательной области.

Пальпаторное исследование. При

пальпации очага поражения уточ-

няют консистенцию, характер по-

верхности, границы новообразования

и его отношение к окружающим

тканям, зону и глубину инфи-

льтрации, смещаемость, болезнен-

ность. Пальпацию мягких тканей

лица и органов полости рта произ-

водят бимануально. Мягкая тесто-

ватая консистенция опухоли, а также

симптом зыбления мягких тканей над

ней скорее свидетельствует о

некостном ее происхождении или

воспалительном характере заболе-

вания. Наличие пульсации в толще

опухоли указывает на то, что опухоль

обильно снабжена кровеносными

сосудами.

Пальпация лимфатических узлов

позволяет установить степень уве-

личения и форму их, болезненность,

подвижность, консистенцию и связь

с окружающими мягкими тканями.

Увеличение и болезненность

лимфатических узлов, сопро-

вождающие рост опухоли, могут на-

водить на мысль о злокачественном

заболевании и метастазировании

опухоли в лимфатическую систему.

Пальпацией заканчивается кли-

ническая диагностика, и на основа-

нии полученных данных врач должен

поставить предварительный диагноз.

Дополнительные методы иссле-

дования и окончательная диагнос-

тика. Большое значение в диаг-

ностике опухолей у детей имеют

дополнительные методы исследо-

вания, среди которых наиболее

приемлемы неинвазивные. Наиболее

широко применяют рентгено-

логическое исследование, которое

при новообразованиях мягких тканей

позволяет определить состоя-

Л11

Рис. 12.1. Эхограмма лимфангиомы

околоушно-жевательной области.

ние кости, где оно расположено;

методом эхографии (рис. 12.1)

уточняют распространенность но-

вообразования, глубину поражения,

структуру, взаимоотношения с

другими мягкотканными образо-

ваниями. Допплерография позволяет

установить расположение и диаметр

сосуда, скорость и интенсивность

кровотока (см. рис. 12.1), что очень

важно при диагностике

ангиодисплазий различной струк-

туры (венозные ангиодисплазий,

артериовенозные коммуникации,

гемангиомы). Ангиографиче-ское

исследование применяют у детей при

необходимости распознавания

архитектоники сосудистых

новообразований, что может быть

одним из основных критериев в

выборе вида лечения ребенка.

Тепловизиография — неинвазив-

ное исследование, необходимое при

подготовке ребенка с пигментными

невусами к операции и дифферен-

циальной диагностике с мелано-мой.

Эндоскопические методы иссле-

дования ротоглотки позволяют уста-

новить распространение новообра-

зований в эту сложную анатомиче-

скую область, недоступную визуали-

зации без специального инструмен-

тального пособия.

Высокоинформативным способом

в распознавании опухолей мягких

тканей в глубоких анатомических

пространствах является МРТ. При

некоторых видах опухолей эф-

фективна контрастная рентгеногра-

фия. Лабораторные исследования

(анализы крови и мочи — биохими-

ческие, иммунологические и по по-

казаниям специальные) проводят

всем детям с опухолями при обсле-

довании и подготовке к хирургиче-

скому лечению.

Установление точного диагноза

возможно лишь на основе комплек-

сного исследования, включая пато-

морфологическое. Особое значение

приобретает метод инцизионной

биопсии. По материалу пунктата

трудно отличить гиперпластические

процессы от опухолевых поражений.

В этих случаях предпочтительнее

инцизионная биопсия опухоли и

лимфатического узла. Биопсия

опухоли у ребенка должна быть

проведена только в условиях дет-

ского специализированного стацио-

нара.

Склонность организма детей к

опухолеподобным гиперплазиям,

большое сходство эмбриональных

тканей с бластоматозными, а также

своеобразное, специфическое для

детей морфологическое сходство

некоторых злокачественных и доб-

рокачественных опухолей делают

патологоанатомический диагноз

трудным.

Окончательный диагноз устанав-

ливают после сопоставления и ана-

лиза жалоб, анамнеза, данных ос-

мотра, результатов дополнительных

диагностических исследований, в том

числе морфологического, оценки

возраста и общего состояния ребенка

Лечение. Терапия основана на об-

щебиологических закономерностях

течения опухоли у детей. При этом

учитывают локализацию, гистологи-

ческий тип, клиническое течение,

возраст и общее состояние ребенка.

Основной метод — оперативное

вмешательство. При некоторых ви-

дах опухолей консервативное —

СВЧ-криодеструкция, склерозиру-

юшая терапия различными препа-

ратами (70 ° спирт, тромбовар и др.),

СВЧ-гипертермия, лучевая терапия и

химиотерапия. Хирургическое

лечение после удаления опухолей

мягких тканей должно завершаться

реконструктивно-восстанови-тельной

операцией с использованием всех

известных методов — местными

тканями, свободными лоскутами

(васкуляризированными и

неваскуляризированными), тканями

стебельчатого лоскута, методом

дермотензии здоровых тканей. Для

проведения восстановительных ре-

конструктивных операций у детей

нет противопоказаний.

Выбор метода лечения и место его

проведения (поликлиника, ста-

ционар или специализированное

детское отделение) зависят от вида

опухоли, возраста ребенка,

характера, распространенности и

локализации патологического

процесса, клинического течения и

индивидуальных особенностей

больного.

Лечение ограниченных новообра-

зований органов и мягких тканей

полости рта (папилломы, ретенци-

онные кисты, фибромы) у детей до-

школьного и школьного возраста

проводят, как правило, в условиях

детского хирургического отделения

стоматологической поликлиники. В

младшем детском возрасте хирурги-

ческие и другие виды лечения пато-

логических процессов в полости рта

желательно осуществлять в условиях

детского специализированного

стационара.

Лечение проводят по заранее со-

ставленному плану каким-либо од-

ним методом или комбинированно с

определением всего курса лечения,

т.е. дозировки, ритма, длительности и

последовательности тех или иных

лечебных мероприятий. Детей со

злокачественными опухолями

направляют в детские онколо-

гические центры. Операцию выпол-

няют без отсрочки, но после всех

необходимых исследований и под-

готовки ребенка.

При оперативном вмешательстве

требуется соблюдение двух важней-

ших условий.

Первое условие — это радикаль-

ность операции, объем которой за-

ранее должен быть продуман. Час-

тичное иссечение злокачественных, а

также большинства добро-

качественных опухолей или их вы-

лущивание влечет за собой продол-

жение роста опухоли в более бурном

темпе или возникновение рецидива,

при котором возможность

радикального лечения при повторном

вмешательстве резко уменьшается.

Второе условие — обязательное

гистологическое исследование всех

удаленных опухолей, даже не вызы-

вающих сомнений в их доброкаче-

ственности.

Для лечения злокачественных

опухолей применяют также лучевую

терапию, противоопухолевую хими-

отерапию, гормональную терапию и

их комбинации.

Показания к лучевому лечению

опухолей у детей: а) возможность

успешного лечения новообразования

только лучевым методом без

операции при условии установления

морфологического диагноза после

биопсии; б) лечение опухолей,

склонных к рецидивированию после

хирургического иссечения; в) при

заранее известных технических

трудностях, препятствующих ради-

кальному оперативному вмешатель-

ству.

Лекарственное лечение опухолей

включает химио- и гормонотерапию.

A1Q

12.2.2. Доброкачественные опухоли

и опухолеподобные образования

слизистой оболочки полости рта,

мягких тканей лица и шеи

Среди новообразований полости рта

у детей преобладают опухолепо-

добные (62,6 %). Чаще новообра-

зования встречаются у девочек (57,3

%).

Дети с доброкачественными но-

вообразованиями полости рта со-

ставляют 4,9 % от общего числа хи-

рургических больных. Среднее время

от появления первых симптомов

заболевания до обращения к врачу,

по данным нашей кафедры, состав-

ляет 8,9 нед (2,1 мес).

Наибольшая заболеваемость от-

мечается в возрасте от 1 мес до 1

года. Высокая заболеваемость в пе-

риод новорожденности и грудной

период связана с выявлением ново-

образований дизонтогенетического

происхождения. Частота их к возра-

сту 3 лет резко падает, а к 12—16

годам нарастает. Рост заболеваемо-

сти в последующих возрастных

группах связан с увеличением травм

и усилением гормональной функции

взрослеющего организма.

Опухоли чаще обнаруживают на

слизистой оболочке нижней губы,

альвеолярного отростка и языка,

реже в подъязычной области, на

верхней губе, в области твердого и

мягкого неба. Опухолеподобные

образования чаще локализуются в

области нижней губы, подъязычной

области, на слизистой оболочке

альвеолярных отростков.

Наибольшее количество опухолей

полости рта происходит из эпители-

альной ткани (плоского, железисто-

го, зубообразовательного эпителия):

опухоли составляют 18,6 %, опухо-

леподобные образования — 81,4 %.

Одни из них развиваются в резуль-

тате дизэмбриоплазий (дермоидные и

эпидермоидные кисты, железы

Серра, ретенционные кисты подъ-

язычной слюнной железы, связанные

с врожденной атрезией под-

нижнечелюстного протока), в про-

исхождении других (папилломы, па-

пилломатозы) предполагается роль

вирусов. Опухоли неопластической

природы — папилломы, некоторые

виды папилломатоза, невусы, ново-

образования больших и малых

слюнных желез. Большое значение

придается травме (ретенционные

кисты и малых слюнных желез).

Эпителиальные опухоли возника-

ют в постнатальный период. У де-

вочек они наблюдаются в 2,25 раза

чаще. Эти опухоли обычно локали-

зуются в области языка, реже в об-

ласти верхней и нижней губы, твер-

дого и мягкого неба, крайне редко в

углах рта, на слизистой оболочке щек

и в подъязычной области. Все они

характеризуются медленным,

бессимптомным ростом. Наибольшие

трудности в диагностике пред-

ставляют редко встречающиеся

опухоли: невусы, новообразования

слюнных желез. К рецидиву склонны

папилломы и опухоли слюнных

желез. Лечение эпителиальных опу-

холей хирургическое.

Папиллома (рис. 12.2). Среди эпи-

телиальных опухолей из многослой-

ного плоского эпителия папилломы

занимают второе место после сосу-

дистых опухолей. Папилломы, как

правило, встречаются в возрасте

7—12 лет, у девочек в 1,9 раза чаще.

Эти опухоли локализуются на языке,

губах, в области твердого и мягкого

неба. Опухоль представляет собой

разрастание сосочкового характера в

виде выступа округлой или овальной

формы, кустика (вид цветной

капусты), чаще единичное, иногда

множественное. Папилломы могут

иметь блестящую гладкую по-

верхность и в этом случае их трудно

дифференцировать от фибромы. Они

бывают на широком основании или

на ножке, имеют бледно-розовую

окраску, соответствующую окраске

окружающей слизистой оболочки.

Длительно существующие

папилломы вследствие ороговения

поверхностного слоя эпителия при-

обретают белесоватую окраску, ста-

новятся более плотными, шерохова-

тыми. При хронической травме па-

пилломы бывают темно-красными,

синюшно-красными с явлениями

изъязвления. Растут медленно. Диф-

ференцируют папиллому от фибро-

мы, желез Серра.

Лечение. Показано удаление опу-

холи с подлежащей основой, так как

папиллома имеет повышенную

митотическую активность в основа-

нии.

Невусы, или пигментные опухоли,

на слизистой оболочке полости рта у

детей встречаются крайне редко (1,2

% от истинных опухолей). Их

различают по внешнему виду, раз-

мерам, плотности, наличию волося-

ного покрова или сосудистых

структур. Невусы могут озлокачест-

вляться. Признаки озлокачествле-

ния: быстрый рост, изъязвление,

изменение окраски, уплотнение, зуд,

боль. Больным с невусом необходима

консультация онколога.

Дифференцируют невусы от сосу-

дистых новообразований, папиллом

(имеющих сосочковый характер).

Лечение хирургическое — иссече-

ние в пределах здоровых тканей.

Опухолеподобные образования из

плоского эпителия относятся к

группе редко встречающихся.

Папилломатоз — множественные

сосочковые разрастания на слизистой

оболочке полости рта (2,2 % от

опухолеподобных). Обнаруживаются

чаще в возрасте 7—12 лет, что

говорит в пользу их постнатального

происхождения. Различают реак-

тивный и неопластический папил-

ломатоз. К реактивным папиллома-

тозам относят множественные со-

сочковые разрастания на слизистой

оболочке полости рта, прекращающие

свой рост при устранении хро-

нического воздействия различных

раздражителей (механических, тер-

мических, химических, микро-

бных). Папилломатозные разрастания

локализуются чаще на верхней и

нижней губе, слизистой оболочке

щек, языка, реже в области углов рта

и на альвеолярном отростке.

Клинически папилломатозы пред-

ставляют собой образования в виде

бляшек округлой или овальной

формы на широком основании,

чаще сосочкового характера. Бляшки

могут располагаться отдельно или

слившись между собой. По цвету

соответствуют окружающей

слизистой оболочке или несколько

бледнее, мягкие или слегка плотно-

ватой консистенции, безболезненные

при пальпации, диаметром от 0,2 до 2

см. Эти образования встречаются

одинаково часто у мальчиков и

девочек. Дифференциальная

диагностика сложная. Папилломатоз

неопластической природы не-

обходимо отличать от гиперплазии

слизистой оболочки полости рта,

возникшей при воздействии эндо-

генных факторов (авитаминозы, на-

рушения обмена веществ, перене-

сенные инфекционные заболева-

ния).

Лечение зависит от этиологии па-

пилломатоза: при папилломатоза)

неопластической природы — хирур-

гическое (может быть использова?

лазерный скальпель), при обширном

поражении — криодеструкцю

(поэтапная), в других случаях — иск-

лючение причины возникновения.

Рис. 12.2. Папиллома слизистой обо

лочки красной каймы нижней губы.

44Г1

Рис. 12.4. Фиброма щеки.

Опухоли из зубообразовательно-

го эпителия. Зубообразовательный

эпителий является источником воз-

никновения опухолеподобных об-

разований — желез Серра (9,3 % от

опухолеподобных) (рис. 12.3). Же-

лезы Серра — результат дизонтоге-

неза и выявляются в возрасте до 1

года. Они локализуются на слизистой

оболочке альвеолярного отростка

верхней и нижней челюсти, твердого

неба. Встречаются единичные и

множественные образования.

Клинически железы Серра

представляют собой образования,

имеющие форму полушария, распо-

ложенные на неизмененной слизистой

оболочке десневого валика,

белесовато-желтоватого цвета,

плотной консистенции, безболез-

ненные при пальпации, диаметром от

1 до 4—5 мм. Их необходимо

дифференцировать от папиллом,

442

фибром, преждевременно прорезав-

шихся зубов.

Лечение не требуется, так как же-

лезы Серра к году, как правило, ис-

чезают.

Опухоли из соединительной ткани.

Опухоли соединительнотканного

происхождения построены по типу

зрелой соединительной ткани.

Наиболее часто встречаются фибромы

(рис. 12.4). Они занимают третье

место после сосудистых и эпи-

телиальных опухолей (23,6 % опу-

холей), могут быть одиночными и

множественными. Различают фиб-

ромы твердые, когда морфологически

определяется плотное расположение

коллагеновых волокон, иногда с

отложением извести, и мягкие, когда

морфологически определяются

рыхлое расположение волокон и

единичные зрелые элементы в них. В

мягких фибромах может

образовываться слизистый компонент,

что обозначается как фибро-миксома,

но клинически они не отличаются от

мягких фибром.

В этиологии фибром большую

роль играют врожденная пред-

расположенность тканей, а также

дополнительная травма слизистой

оболочки при жевании. Фибромы

могут иметь дизонтогенетическое

происхождение и выявляться сразу

после рождения ребенка. В постна-

тальном периоде фибромы у детей

чаще появляются в возрасте 12—16

лет, одинаково часто у мальчиков и

девочек. Локализуются чаще в области

языка, нижней губы, твердого и

мягкого неба, реже в области аль-

веолярного отростка, верхней губы,

щеки. Клинически представляют

собой округлой или овальной формы

образование на широком основании,

иногда на ножке, по цвету такое же,

как окружающая слизистая оболочка.

Консистенция фибром — от мягкой до

очень плотной. Лечение хирургическое

— удаление в пределах здоровых

тканей.

Фиброматоз десен — редкое за-

болевание, проявляющееся диффуз-

ными фиброматозными разрастани-

ями плотной консистенции, захва-

тывающими весь или частично аль-

веолярный отросток верхней или

нижней челюсти, а иногда обеих че-

люстей. Фиброматоз десен некото-

рые авторы относят к хроническим

воспалительным процессам, другие

считают его истинным новообразо-

ванием, указывают на его семей-но-

наследственный характер. При-

чинами гиперплазии десен могут

быть прием медикаментов, эндо-

кринные нарушения. У детей фиб-

роматоз десен встречается в возрасте

7— 12 и 12—16 лет, как правило, у

девочек. Клинически различают две

формы: локальную, когда поражение

отмечается на уровне нескольких

зубов, и диффузную, когда раз-

растания захватывают всю часть

альвеолярного отростка верхней и

нижней челюстей. Процесс локали-

зуется в десневых сосочках и рас-

пространяется на альвеолярный от-

росток. Коронки зубов могут быть

скрыты разрастаниями вплоть до их

режущего края. При пальпации

фиброматозные разрастания плот-

ные, неподвижные, безболезненные.

Рентгенологически могут обна-

руживаться деструктивные измене-

ния альвеолярного отростка. Гисто-

логически определяются коллаге-

новые волокна с единичными кле-

точными структурами. Диагностика

фиброматоза не представляет труд-

ностей, но иногда его необходимо

дифференцировать от гиперпласти-

ческого гингивита.

Лечение хирургическое — иссече-

ние разрастаний вместе с надкост-

ницей (во избежание рецидива).

Кость закрывают йодоформным

тампоном. При локальной форме

разрастания иссекают одномомент-

но, при диффузной — в несколько

этапов. При деструкции костной

ткани требуются обработка очагов

поражения фрезой и коагуляция.

Миома — опухоль из мышечной

ткани и чаще локализуется в области

языка, дна полости рта. Различа-

ют несколько видов опухоли из мы-

шечной ткани.

Рабдомиома состоит из попереч-

нополосатых мышечных волокон и

выглядит как узел в толще языка.

Лейомиома состоит из гладких

мышечных волокон и располагается

чаще на небе.

Миобластомиома (опухоль Абри-

косова, зернисто-клеточная мио-

бластома) относится к группе ди-

зонтогенетических опухолей и вы-

является у детей на первом году

жизни. Локализуется чаще в области

языка, нижней губы, мягкого неба,

дна полости рта. Одинаково часто

встречается у мальчиков и девочек.

Клинически представляет собой

образование округлой или овальной

формы с блестящей гладкой

поверхностью, белесовато-жел-

товатого цвета, при пальпации

плотное, безболезненное, чаще с

четкими контурами, диаметром от 0,3

до 1 см. Располагается непо-

средственно под эпителием. Встре-

чаются миобластомиомы и без четких

контуров. Образования могут быть

единичными и множественными.

Рост медленный, бессимптомный.

Дифференцировать необходимо от

фибром, папиллом. Часто диагноз

устанавливают лишь после

гистологического исследования.

Лечение хирургическое.

Миксома — опухоль неясного ге-

неза. Локализуется в области альве-

олярной части и твердого неба. Воз-

никает в возрасте 7—12, 12—16 лет,

что говорит о постнатальном проис-

хождении. Она бывает округлой

формы, бугристой, сосочкового ха-

рактера. Может наблюдаться как при

доброкачественных, так и при

злокачественных опухолях и иметь

двойное название — миксомио-ма,

миксохондрома, миксофиброма,

миксосаркома и т.д. Встречается

одинаково часто у мальчиков и де-

вочек. Опухоль необходимо диффе-

ренцировать от фибром, неврином,

папиллом, чаще диагноз ставят после

гистологического исследования.

44 ^

Рис. 12.3.

Железы Серра на альвеоляр

ном отростке верхней челюсти.