Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

13.10.2. Мезиальная окклюзия

зубных рядов

Клиническая картина. Мезиальная

окклюзия относится к аномалиям

окклюзии в сагиттальном направле-

нии и характеризуется смыканием

моляров по III классу Энгля. При

смыкании жевательных зубов обра-

зуется мезиальная ступенька. Клык

верхней челюсти образует мезиаль-

ную ступеньку с контактной точкой

клыка и первого премоляра. В пе-

реднем отделе нижние резцы обычно

перекрывают верхние (обратное

резцовое перекрытие) или образуют

прямую окклюзию.

Для определения этой аномалии

предложены различные термины, из

которых наиболее распространены

«прогения» («про» — вперед,

«генус» — подбородок), «прогени-

ческий прикус», «антериальный

прикус». Однако эти термины обо-

значают только признаки аномалии,

нередко отсутствующие даже при

значительной степени ее выра-

женности, поэтому мы считаем более

правильным термин «мезиальная

окклюзия».

Причины мезиальной окклюзии:

врожденная особенность строения

костей лицевого отдела черепа, пе-

редающаяся по наследству, болезни

матери в период беременности, ро-

довая травма, неправильное искус-

ственное вскармливание, болезнь

ребенка в раннем возрасте (рахит),

вредные привычки (сосание верхней

губы и др.), нарушение размеров и

функции языка (макроглос-сия),

короткая уздечка языка, аномалии

зубов и челюстей.

При гиподентии, обусловленной

адентией верхних зубов, верхняя

челюсть остается недоразвитой,

уменьшенной по сравнению с ниж-

ней, что приводит к формированию

мезиальной окклюзии. Значительно

реже встречается гиперодентия,

обусловленная сверхкомплектными

зубами на нижней челюсти. При этом

нижняя челюсть увеличивает-

602

ся, что также способствует форми-

рованию аномалии. Нарушение

пропорциональности размера зубов

сопровождается нарушением размера

челюстей. Так, при микродентии

верхних зубов наблюдается, как

правило, уменьшение верхней че-

люсти, а при макродентии нижних

зубов увеличение нижней челюсти. В

таких случаях формируется также

мезиальная окклюзия.

Значительное нарушение сроков и

последовательности прорезывания

зубов приводит к несоответствию

размеров челюстей: при множест-

венной ретенции верхних зубов от-

мечается уменьшение верхней че-

люсти, из-за раннего прорезывания

зубов на нижней челюсти (особенно

вторых и третьих моляров) увеличи-

вается ее размер, что способствует

формированию мезиальной окклю-

зии.

Нарушение стираемости бугорков

молочных клыков в начальном

периоде смены зубов, кариозное

разрушение молочных моляров

приводят к смещению нижней че-

люсти вперед, а также к аномалии

положения резцов — ретрузии

верхних резцов, протрузии нижних,

сочетанию этих аномалий.

Мезиальное смещение боковых зубов

нижней челюсти вследствие потери

молочных моляров, поворот по оси

боковых резцов также являются

причинами мезиальной окклюзии.

Нарушения размера и положения

челюстей, обусловливающие воз-

никновение мезиальной окклюзии:

верхняя микрогнатия и ретрогна-тия,

верхняя микро- и ретрогнатия при

нормальном размере и положении

нижней челюсти, нижняя мак-

рогнатия, прогнатия и макро- и

прогнатия при нормальном размере и

положении верхней челюсти, со-

четание этих аномалий.

Аномалии челюстей и зубных ря-

дов, приводящие к мезиальной ок-

клюзии зубных рядов, представлены

на рис. 13.86.

Рис. 13.86. Аномалии

челюстей, приводящие к

мезиальной окклюзии

зубных рядов.

1 — нижняя макрогнатия;

2 — нижняя прогнатия;

3 — верхняя микрогнатия;

4 — верхняя ретрогнатия;

5 — верхняя микрогнатия и

нижняя макрогнатия;

6 — верхняя ретрогнатия и

нижняя прогнатия; 7 —

верхняя микрогнатия и

нижняя прогнатия; 8 —

верхняя ретрогнатия и

нижняя макрогнатия.

Перечисленные выше аномалии

могут сочетаться между собой, а

также с «привычным» смещением

нижней челюсти вперед. В послед-

нем случае пациент может самосто-

ятельно или с помощью врача смес-

тить нижнюю челюсть назад. На то-

мограммах ВНЧС, выполненных при

сомкнутых зубах, отмечается

увеличение суставной щели в заднем

и верхнем отделах, а головка нижней

челюсти может находиться на

вершине суставного бугорка.

Мезиальная окклюзия наблюда-

ется в различные возрастные пери-

оды. Если у новорожденного прямое

соотношение альвеолярных от-

ростков челюстей или альвеолярный

отросток нижней челюсти выступает

вперед по отношению к

альвеолярному отростку верхней

челюсти, то можно предположить

вероятность формирования мезиа-

льной окклюзии при прорезывании

зубов у такого ребенка; при этом

требуется диспансерное наблюдение

у врача-ортодонта.

При осмотре лица пациентов с ме-

зиальной окклюзией определяют ха-

рактерные для этой аномалии лице-

вые признаки: типичное «сердитое»

выражение лица, при котором ниж-

няя губа и подбородок несколько

выступают вперед. Однако у таких

пациентов редко встречается «вогну-

тый» профиль (примерно у 5 %).

При осмотре рта отмечается ме-

зиальная окклюзия моляров и клы-

ков. В переднем отделе возможны

прямое смыкание резцов, обратное

резцовое перекрытие с наличием

обратной резцовой окклюзии или

резцовой дизокклюзии. При ме-

зиальной окклюзии могут быть

морфологические изменения на зу-

боальвеолярном или гнатическом

уровнях, что позволяет диагности-

ровать зубоальвеолярную и гнати-

ческую форму этой аномалии. При

зубоальвеолярной форме пациент

может сместить нижнюю челюсть

назад до правильного смыкания бо-

ковых зубов, при гнатической форме

такое смещение невозможно.

Выделить зубоальвеолярную или

только гнатическую форму удается

достаточно редко, так как в обоих

случаях наблюдается сочетание

аномалии зубов и челюстей.

Диагностика зависит от степени

выраженности нарушений ЧЛО. При

первой степени смыкание первых

постоянных моляров и клыков по III

классу Энгля не превышает величину

бугорка первого постоянного

моляра, сагиттальная щель

отсутствует, глубина обратного рез-

цового перекрытия минимальная,

умеренная или глубокая. При второй

степени смыкание клыков и первых

постоянных моляров по III классу

Энгля равно величине одного бугорка

первых постоянных моляров,

сагиттальная щель между резцами не

превышает 3 мм; отмечается ретрузия

резцов нижней че-

люсти. При третьей степени соот-

ношение клыков и первых постоян-

ных моляров по III классу Энгля

составляет от /

коронки первого

постоянного моляра и более, сагит-

тальная щель между резцами верхней

и нижней челюстей от 3 мм и более

при протрузии резцов верхней

челюсти.

Диагностика. Степень выражен-

ности мезиальной окклюзии можно

установить с помощью телерентге-

нографического исследования. На

ТРГ головы в боковой проекции

следует определить длину тела

верхней и нижней челюстей, их по-

ложение по отношению к переднему

отделу основания черепа, взаи-

морасположение апикальных базисов

челюстей, основное направление

роста челюстных костей. Для этого

используют методы Шварца, Бьёрка,

Ди Паоло и др.

При зубоальвеолярной протрузии

на уровне апикальных базисов

(прогнатический тип профиля лица)

при незначительном увеличении

размера тел челюстей и высту-

пающих губ по отношению к эсте-

тической плоскости, как правило,

требуется удаление отдельных зубов

для коррекции окклюзии.

Лечение. Планирование и успех

лечения мезиальной окклюзии за-

висят от тенденции роста зубоче-

люстной системы. При вертикальном

типе роста прогноз благоприятный, а

при горизонтальном — не-

благоприятный. При выступании

апикального базиса нижней челюсти

без увеличения ее тела возможно

удаление отдельных зубов на нижней

челюсти. При нижней про-гнатии, а

также при увеличении размера

апикального базиса и тела нижней

челюсти часто требуется

хирургическая коррекция либо уда-

ление отдельных зубов на нижней

челюсти.

При обратном глубоком резцовом

перекрытии, привычном смещении

нижней челюсти вперед и отсутствии

сагиттальной щели меж-

ду резцами можно применять аппарат

Брюкля: пластинку на нижнюю

челюсть с опорными кламмерами,

вестибулярной дугой и наклонной

плоскостью в переднем отделе. При

смыкании зубов режущие края резцов

верхней челюсти располагают на

наклонной плоскости на 0,5— 1 мм

ниже ее вершины. Постепенно резцы

отклоняются вестибуляр-но, скользя

по наклонной плоскости. Высоту

наклонной плоскости один раз в 3—5

дней уменьшают до тех пор, пока не

достигается смыкание боковых зубов.

При этом небная поверхность резцов

верхней челюсти соприкасается с

вестибулярной поверхностью

нижних, т.е. формируются

правильные фиссур-но-бугорковые

контакты. Аппарат Брюкля можно

применять во всех возрастных

периодах, за исключением периода

подготовки к смене зубов, так как в

этом возрасте отклонение молочных

резцов вести-булярно может

привести к небному отклонению

зачатков постоянных резцов, которые

находятся позади корней молочных

зубов.

Для лечения мезиальной окклюзии

у пациентов с первой степенью

выраженности аномалии в период

смены зубов и после него рекомен-

дуется применять съемные механи-

чески действующие ортодонтиче-

ские аппараты. При наличии обрат-

ного резцового перекрытия требуется

разобщение зубных рядов, которое в

переднем участке должно быть

минимальным, не более 0,5 мм, так

как при большем разобщении зубных

рядов язык, проникая в щель,

провоцирует возникновение диз-

окклюзии. По мере устранения об-

ратного перекрытия окклюзионные

накладки уменьшают — до достиже-

ния фиссурно-бугорковых контактов

между зубами-антагонистами.

При мезиальной окклюзии, обу-

словленной задержкой роста верхней

челюсти в переднем участке,

целесообразно использовать пози-

ционеры, изготовленные из мяг-

рис. 13.87. Аппараты для

лечения мезиальной

окклюзии: Андре-зена-

Гойпля (1), Вун-дерера (2),

бюгельный активатор

Френкеля (3), аппарат

Бальтерса (4) аппарат

Персина

(5)'

кого эластичного

полимера «Биопласт».

В случаях

привычного смещения

нижней челюсти вперед

рекомендуется

устранить его причину.

Для этого применяют

профилактические

аппараты

(двучелюстные),

смещающие нижнюю

челюсть назад. Изго-

товление таких аппаратов произво-

дится с определением конструктив-

ного прикуса: максимальное смеще-

ние нижней челюсти назад и мини-

мальное разобщение передних зубов.

Для усиления действия этих ап-

паратов и удержания нижней челю-

сти в заднем положении применяется

ортодонтическая головная шапочка с

пращевидной подбородочной

повязкой и внеротовой резиновой

тягой.

В период формирования прикуса

молочных зубов рекомендуются

массаж области альвеолярного от-

ростка верхней челюсти при его не-

доразвитии (направление движений

наружу) и нижней челюсти при его

чрезмерном развитии (направление

движений внутрь), а также исполь-

зование специальных пустышек и

сосок при искусственном вскарм-

ливании. Необходимо следить за тем,

чтобы соска и бутылочка не давили на

верхнюю челюсть и по возможности

препятствовали сильному

выдвижению нижней челюсти. В этом

периоде, как правило, применяют

механически действующие аппараты:

пластинки с протра-гирующими

пружинами под передние зубы

верхней челюсти; пластинки с

секторальным распилом и винтом для

удлинения верхнего зубного ряда и

др.

В период смены боковых зубов

рекомендуется использовать актива-

торы таких конструкций, как моно-

блок Андрезена—Гойпля, аппарат

Вундерера, открытый активатор

Кламмта, бюгельный активатор

Френкеля, аппарат Персина (рис.

13.87). В период смены зубов лечение

направлено на создание опти-

605

Рис. 13.88. Регулятор функции Френкеля

мальных условий для роста верхней

челюсти и сдерживания роста ниж-

ней. Для этого в конструкции меха-

нически действующих аппаратов

вводят вестибулярные пелоты. В пе-

риоды активного роста челюстей,

совпадающие с прорезыванием от-

дельных групп постоянных зубов,

наилучшие результаты достигаются с

помощью регулятора функций

Френкеля типа III, при использо-

вании которого не требуются ретен-

ционные аппараты (рис. 13.88).

Для уменьшения размера нижнего

зубного ряда и его сокращения у

пациентов со второй степенью вы-

раженности мезиальной окклюзии

применяют метод Хотца, последо-

вательно удаляя молочные, а затем

постоянные зубы. В связи с тем что в

постоянном прикусе активного роста

челюстей не происходит, следует

применять механически дейст-

вующие аппараты для удлинения

верхнего зубного ряда, одновременно

сокращая нижний путем удаления

отдельных зубов (чаще первых

премоляров). В этот возрастной пе-

риод используют несъемные орто-

донтические конструкции в сочета-

нии с внеротовой резиновой тягой.

Ретенционный период при этом бо-

лее длительный (10—14 мес), и дис-

пансерное наблюдение за такими

пациентами проводят до прорезы-

вания всех зубов на верхней и ниж-

ней челюстях, включая 818

8|8.

для лечения мезиальной окклюзии.

В периоде прикуса постоянных зу-

бов для устранения мезиальной ок-

клюзии первой и второй степени ре-

комендуется применять несъемную

ортодонтическую технику. Лечение

следует направлять на удлинение, а

при необходимости на расширение

верхнего зубного ряда и сокращение

нижнего, достижение правильного

резцового перекрытия и множест-

венных фиссурно-бугорковых кон-

тактов. Возможно применение как

стандартной эджуайз-техники, так и

техники прямой дуги, что наиболее

предпочтительно.

При лечении пациентов техникой

прямой дуги необходимо соблюдать

все основные правила и этапы

лечения (приклеивание бре-кетов,

установка и фиксация колец на

опорные зубы, последовательная

смена дуг и др.). При первой степени

выраженности мезиальной окклюзии

удлинение верхнего зубного ряда

происходит за счет нормализации

положения зубов в трех

направлениях, что, как правило,

достигается без применения допол-

нительных элементов, лишь по-

средством последовательной смены

дуг. Сокращение размеров нижнего

зубного ряда у таких пациентов

возможно также путем нормализации

положения зубов в трех на-

правлениях и устранения проме-

жутков между зубами, если они на-

блюдались в начале лечения или

появились в процессе его. Для

устранения этих промежутков на

этапе применения квадратных или

прямоугольных дуг рекомендуется

использовать эластичные цепочки и

межчелюстную резиновую тягу от 3|3

к 6J6. Уменьшения глубины рез-

цового перекрытия после нормали-

зации соотношения резцов по са-

гиттали достигают с помощью ре-

версионной дуги на верхний зубной

ряд для зубоальвеолярного удлине-

ния в области фронтальных зубов.

При второй степени выраженности

мезиальной окклюзии, как правило,

проводят удаление отдельных зубов на

нижней челюсти. Однако удлинения

верхнего зубного ряда за счет

нормализации положения зубов у

таких пациентов недостаточно и

требуется мезиальное перемещение не

только фронтальных, но и боковых

зубов. Для этого на этапе применения

квадратных (прямоугольных) дуг

следует использовать раскрывающие

пружины либо сделать

дополнительные петли на стальных

квадратных дугах. Это позволяет

последовательно переместить все

зубы верхней челюсти в мезиальном

направлении. Хорошие результаты

дает использование дополнительных

дуг. Во всех случаях нельзя забывать

о межчелюстной тяге от верхних

моляров к нижним клыкам.

Для уменьшения нижнего зубного

ряда после удаления отдельных зубов

обычно используют эластичные

цепочки, однако больший эффект в

этих случаях дает применение за-

крывающих пружин, так как они

обеспечивают более длительную и

постоянную силу. Для предотвраще-

ния мезиального смещения опорных

зубов нижней челюсти применяют

специальные стопоры на дугах или

изгибают петли, если используют

стальные дуги. Можно допол-

нительно применять и раскрывающие

пружины перед перемещаемыми

дистально зубами, предварительно

стабилизировав фронтальные зубы

лигатурой.

ирТОДОН1ИНС^1чиь л^-iwi.iv.

ентов с третьей степенью мезиальной

окклюзии необходимо согласовывать

с хирургом, который после

составления плана операции решает, в

каком участке и каком объеме следует

изменить положение зубов, чтобы

после или в процессе операции можно

было бы достичь оптимального

фиссурно-бугоркового контакта

боковых и режуще-бугоркового

контакта передних зубов. Если

больной отказывается от хи-

рургического лечения, надо ограни-

читься нормализацией положения

зубов для возможного достижения

косметического эффекта.

В постоянном прикусе ортодон-

тическое лечение таких пациентов,

даже при сочетании с удалением

отдельных зубов, не позволяет до-

стигнуть хороших устойчивых резу-

льтатов; таким пациентам следует

рекомендовать хирургическую кор-

рекцию. При определении объема

ортодонтического лечения учитывают

клинические и телерентгеноло-

гические критерии.

Успех лечения и его прогноз зави-

сят также от типа роста лицевого от-

дела черепа. В период полового со-

зревания происходят в большей сте-

пени удлинение тела нижней челю-

сти, уменьшение вертикальной рез-

цовой дизокклюзии, увеличивается

степень вогнутости профиля лица.

Прогноз лечения благоприятный.

У детей с мезиальной окклюзией

зубных рядов в сочетании с обратной

резцовой дизокклюзией при

горизонтальном типе роста отмеча-

ются дальнейшее удлинение тела

нижней челюсти и увеличение глу-

бины обратного резцового пере-

крытия (в пубертатный период). В

этот период увеличивается степень

вогнутости профиля лица. Прогноз

лечения неблагоприятный, показана

хирургическая коррекция нижней

челюсти. Что следует ждать в

пубертатный период у детей с

вертикальным типом роста при на-

личии мезиальной окклюзии в со-

607

четании с вертикальной резцовой

дизокклюзией? В пубертатном пе-

риоде удлиняется тело нижней че-

люсти, усугубляется вертикальная

резцовая дизокклюзия, увеличивается

длина нижней трети лица, сле-

довательно, изменяется профиль

лица. Прогноз лечения неблагопри-

ятный. У детей с мезиальной ок-

клюзией в сочетании с обратной

резцовой дизокклюзией при верти-

кальном типе роста лицевого отдела

черепа в пубертатный период

отмечаются увеличение ротации

нижней челюсти назад и удлинение ее

тела. Наблюдается дальнейшее

улучшение обратного резцового пе-

рекрытия, уменьшается степень во-

гнутости профиля лица. Прогноз

лечения у этих пациентов благо-

приятный.

13.11. Диагностика и лечение

перекрестной окклюзии

зубных рядов

Клиническая картина. Перекрестная

окклюзия — это аномалия смыкания

зубных рядов в трансверсаль-ном

направлении, при которой верхний

или нижний зубной ряд рас-

полагается вестибулярно или орально

относительно противоположного

зубного ряда, имеющего правильную

форму и нормальный размер (рис.

13.89).

По данным разных авторов, пе-

рекрестная окклюзия у детей с мо-

лочными зубами наблюдается, как

правило, при врожденных несоот-

ветствиях размеров челюстей,

осложнениях кариеса, нарушениях

физиологической стираемости зубов

и составляет от 0,3 до 1,9 % всех

аномалий окклюзии. Перед сменой

молочных зубов на постоянные, а

также в период смены зубов частота

данной аномалии увеличивается до 3

%, что свидетельствует об отсутствии

саморегуляции перекрестной

окклюзии. Особенно велика частота

перекрестной ок-

608

клюзии у детей с врожденными

аномалиями развития челюстей. Так,

перекрестная окклюзия при

расщелинах губы, альвеолярного

отростка и неба наблюдается у 72 %

детей, а при синдроме Гольденха-ра -

у 37 %.

По классификации Л.С. Персина

(1990) различают три вида пере-

крестной окклюзии: палатиноок-

клюзию, лингвоокклюзию и вести-

булоокклюзию. Возможно их соче-

тание. При палатиноокклюзии небные

бугорки верхних боковых зубов

проецируются при смыкании

орально от продольных фиссур од-

ноименных нижних зубов в результате

уменьшения поперечного размера

верхнего зубного ряда. При этом

небные бугорки боковых зубов

верхней челюсти при смыкании

контактируют не с продольными

фиссурами нижних боковых зубов, а с

их язычными бугорками и при

выраженности аномалии могут

остаться без контактов.

Лингвоокклюзия, сформированная за

счет сужения нижнего зубного ряда,

характеризуется тем, что небные

бугорки верхних боковых зубов

проецируются при смыкании в щечную

сторону от продольных фиссур

нижних одноименных зубов и

контактируют со щечными бугорками

премоляров и моляров нижней челюсти

(рис. 13.90). Вестибулоокклюзия

формируется в результате увеличения

размера верхнего и нижнего зубных

рядов в трансвер-сальном направлении.

Она может быть одно- и двусторонней.

При вестибулоокклюзии, сформирован-

ной вследствие увеличения попе-

речного размера нижнего зубного ряда,

отмечается значительное перекрытие

верхних боковых зубов нижними

(рис. 13.91).

Основным морфологическим

признаком перекрестной окклюзии

является нарушение смыкания бо-

ковых зубов в трансверсальном на-

правлении, однако центральные

резцы при этом могут контактиро-

рис. 13.89. Смыкание

моляров при физиоло-

гической окклюзии (верх).

Одно- (слева) и

двусторонняя (справа)

перекрестная окклюзия.

Рис. 13.90. Смыкание

зубных рядов при

лингвоокклюзии: пра-

восторонняя (слева),

двусторонняя (справа).

Рис. 13.91. Вестибуло-

окклюзия за счет вер-

хнего (слева) или

нижнего (справа) зубного

ряда.

вать правильно. В

клинике часто

встречаются

разновидности пере-

крестной окклюзии,

обусловленные

несимметричным

развитием зубных рядов и челюстей.

Возможно формирование

перекрестной окклюзии при

привычном смещении нижней

челюсти влево или вправо. У одного

и того же пациента наблюдается

вестибулоокклюзия или лингвоок-

клюзия на одной стороне и палати-

ноокклюзия — на другой. В случае,

когда размер верхнего зубного ряда

больше нижнего, обнаруживается

двусторонняя вестибулоокклюзия, а в

переднем отделе — глубокая рез-

цовая окклюзия. При этом линия

косметического центра может быть

не нарушена.

При диспропорции развития зуб-

ных рядов и уменьшении попереч-

ного и продольного размера верхнего

или нижнего зубного ряда на-

блюдается двусторонняя вестибуло-

окклюзия или лингвоокклюзия в

сочетании с обратной резцовой ок-

клюзией (рис. 13.92).

Симптомы функциональных на-

рушений ЧЛО при всех разновидно-

стях перекрестной окклюзии: на-

рушение эффективности жевания,

иногда неправильное глотание и не-

четкость речи, дисфункции ВНЧС,

бруксизм, функциональная недоста-

точность жевательных мышц из-за

неправильных взаимоотношений зу-

бов-антагонистов, блокирование

нижней челюсти и нарушение ее бо-

ковых движений. Перекрестной ок-

клюзии могут сопутствовать различ-

ные аномалии зубов, зубных рядов,

челюстей, а также аномалия окклю-

609

Рис. 13.92. Сочетание перекрестной

окклюзии с обратным резцовым пере-

крытием передних зубов.

зии в других направлениях (сагит-

тальном и вертикальном). Часто од-

носторонняя палатиноокклюзия со-

четается с мезиальнои окклюзией и

обратной резцовой дизокклюзией, а

лингвоокклюзия — с дистальной и

глубокой окклюзией. Перекрестную

окклюзию могут обусловливать ано-

малии поперечных размеров и поло-

жения зубов, зубных рядов и челю-

стей, влияющих на трансверсальное

взаиморасположение боковых зубов

в центральной окклюзии.

Палатиноокклюзия формируется за

счет диспропорции размеров боковых

зубов (микродентии верхней

челюсти), диспропорции числа бо-

ковых зубов (гиподентии верхних),

диспропорции поперечных размеров

зубных рядов, апикальных тел

челюстей (сужения верхнего зубного

ряда, апикального базиса верхней

челюсти). Лингвоокклюзия возникает

из-за диспропорции поперечных

размеров боковых зубов

(микродентии нижней челюсти),

диспропорции числа боковых зубов

(гиподентии нижних), диспропорции

поперечных размеров зубных рядов,

апикальных базисов, тел челюстей

(сужения нижнего зубного ряда,

апикального базиса, тела нижней

челюсти), привычного латерального

положения нижней челюсти (при

смещении нижней челюсти влево —

лингвоокклюзия справа).

Вестибулоокклюзия формируется

вследствие макродентии верхних или

нижних боковых зубов, гиперодентии

боковых зубов, вестибулярного

положения премо-ляров и моляров,

расширения верхнего или нижнего

зубного ряда, апикального базиса,

тела верхней или нижней челюсти.

Диагностика перекрестной ок-

клюзии основывается на данных

клинического обследования (жалобы

на прикусывание слизистой оболочки

щек, боли в области ВНЧС,

несоответствие размеров зубных

рядов и суперконтакты, скученное

положение резцов, несоответствие

расположения уздечек верхней и

нижней губ, выраженная асимметрия

лица), анамнеза (выяснение

наследственности, наличия вредных

привычек, положения головы во

время сна, врожденных заболеваний,

наличия травм ЧЛО, осложнений

кариеса боковых зубов и

воспалительных процессов в аль-

веолярном отростке), оощего ос-

мотра, осмотра лица и полости рта,

пальпации ВНЧС при опускании и

поднимании нижней челюсти и до-

полнительных методов исследования,

измерения размера зубов, ширины

зубных рядов и апикальных базисов

(по методам Пона, Линдер-Харт, Н.Г.

Снагиной, Шопфа), изучения

ортопантомограмм и ТРГ головы в

прямой проекции.

Этиология перекрестной окклюзии

сводится к неблагоприятным

факторам воздействия, которые вы-

зывают диспропорцию трансверса-

льных размеров, взаиморасположения

зубных рядов и развития челюстных

костей: наследственная пред-

расположенность, нарушение каль-

циевого обмена в организме (рахит,

эндокринные сдвиги в организме),

нарушение нервно-рефлекторных

процессов (некоординированная

деятельность, гипо- и гипертонус

жевательных мышц, асимметрия

тонического состояния правой и

левой жевательных мышц), брук-

сизм, вредные привычки (подпира-ние

щеки рукой, сосание пальцев, щек,

языка и др.), неправильное

положение ребенка во время сна (на

одном боку, подкладывание руки,

кулака под щеку), при занятиях на

скрипке, заболевания носоглотки,

ротовой тип дыхания, сужение верхней

челюсти в результате нарушения

воздействия хрящей носовой

перегородки на зоны роста верхней

челюсти, искривление носовой

перегородки, кариес и его

осложнения, травма, воспалительные

процессы в области альвеолярных

отростков и обусловленные ими

нарушения роста челюстей,

атипичное расположение зачатков

зубов и их ретенция, задержка смены

молочных зубов постоянными,

нарушение последовательности

прорезывания зубов, нестершийся

бугор нижнего молочного клыка на

одной стороне челюсти, раннее раз-

рушение и потеря молочных моляров;

неравномерные контакты зуб-

НЫЛ рхжд*»»*^ —. ----------------

стороннее укорочение или удлинение

ветви и тела нижней челюсти,

гемиатрофия лица, врожденные

аномалии, обусловленные несим-

метричным развитием челюстей

(расщелина губы, альвеолярного

отростка и неба, гемифациальная

микросомия и др.).

Лечение перекрестной окклюзии,

как и профилактика, зависит от ее

разновидности, причин развития,

возраста пациента и заключается в

нормализации ширины зубных рядов,

положения боковых зубов,

установлении нижней челюсти в

правильную позицию.

У детей с молочными зубами и в

период их смены необходимо вести

борьбу с вредными привычками и

ротовым дыханием, давать жесткую

пищу, назначать лечебную гимна-

стику, проводить сошлифовывание

нестершихся бугров молочных клы-

ков, затрудняющих трансверсаль-

ные (боковые) движения нижней

челюсти. Блокирующее положение

челюстей устраняют с помощью

пластинки с накусочной площадкой,

расширяющих пластинок, под-

бородочной пращи с более сильной

резиновой тягой на стороне, проти-

воположной смещению нижней че-

люсти; применяют также пластинки со

щечными и внутриротовыми пе-

лотами и заслонкой для языка или

наклонной плоскостью, регулятор

функции Френкеля, позиционер.

У детей с постоянными зубами

возможны удаление отдельных зубов

(чаще первого премоляра) и их

пришлифовка. При проведении ап-

паратурного лечения используют

механически действующие аппараты,

сочетая их с косой межчелюстной

тягой. Расширение зубного ряда

проводят пластинками с винтами и

распилом параллельно небному шву

либо секторальным распилом и

винтом, протрагирующими

пружинами и обязательным разоб-

щением зубных рядов. Хорошие ре-

зультаты дает применение несъем-

611

Рис. 13.93. Расширение верхнего зуб-

ного ряда при двусторонней палатино-

окклюзии.

ного расширяющего аппарата бю-

гельной конструкции, а также дуги

Энгля (стационарная) с межчелю-

стной резиновой тягой. Используют

кольца с крючками для орально-ве-

стибулярной тяги, пластинки с

фиксацией по Нападову, пелотами и

крючками, позиционеры, брекет-

систему.

Задача ортодонтического лечения

при односторонней палатиноок-

клюзии — одностороннее расшире-

ние верхнего зубного ряда. Прежде

всего необходимо произвести раз-

общение зубных рядов пластинкой на

верхнюю челюсть с винтом, ок-

клюзионными накладками в боковом

участке на стороне правильного

смыкания зубных рядов. Обязательно

нужны отпечатки зубов-ан-

тагонистов, что позволяет увеличить

опору. За счет активации винта

происходит одностороннее рас-

ширение верхнего зубного ряда.

При двусторонней палатиноок-

клюзии зубные ряды разобщают с

обеих сторон (без наличия окклюзи-

онных отпечатков). За счет актива-

ции ортодонтического винта или

пружины Коффина происходит дву-

стороннее расширение верхнего

зубного ряда (рис. 13.93). При нали-

чии ортодонтических колец на пер-

вые постоянные моляры со специа-

льными замковыми креплениями на

небной поверхности колец высоко-

эффективно воздействие пружинного

стального небного расширяющего

аппарата квадро-хеликс (quadro

612

helix) либо пружинящего небного

расширяющего приспособления из

никель-титанового сплава, обладаю-

щего «памятью формы».

При лингвоокклюзии (односто-

ронней) задачей ортодонтического

лечения является одностороннее

расширение нижнего зубного ряда. В

этих случаях изготавливается

пластинка на нижнюю челюсть с

окклюзионными накладками и от-

печатками зубов-антагонистов на

стороне правильного смыкания

зубных рядов. Одностороннее рас-

ширение нижнего зубного ряда

происходит за счет активации винта

или пружинящего элемента. При

двусторонней лингвоокклюзии за-

дачей лечения является двустороннее

расширение нижнего зубного ряда.

Для этого изготавливают пластинку

на нижнюю челюсть с ок-

клюзионными накладками с обеих

сторон (без отпечатков зубов-анта-

гонистов). Активация винта или

пружины способствует двусторон-

нему расширению нижнего зубного

ряда. Можно также использовать

лингвальные дуговые аппараты (рис.

13.94).

При вестибулоокклюзии (двусто-

ронней) необходимо уменьшить

трансверсальный размер «повинного»

верхнего или нижнего зубного ряда.

При вестибулоокклюзии, обу-

словленной чрезмерным развитием

верхнего зубного ряда, изготавлива-

ют пластинку на верхний зубной ряд

с окклюзионными накладками и

удлиненной окклюзионной по-

верхностью для контакта с нижним

зубным рядом.

Трансверсальное сужение верхнего

зубного ряда осуществляют за счет

обратной активации винта (винт

поставлен в аппарат в раскрученном

состоянии) или сокращения размера

пружинящего элемента.

При сочетании вестибулоокклюзии

верхнего зубного ряда и линг-

воокклюзии нижнего зубного ряда

задачей лечения является сокращение

трансверсального размера верх-

Рис. 13.94. Расширение нижнего зубного

него и расширение нижнего зубного

ряда (рис. 13.95).

Лечение перекрестной окклюзии

постоянных зубов чаще проводят с

помощью эджуайз-техники. При

этом используют раскрывающие

пружины либо пружины сжатия, а

также перекрестные межчелюстные

эластичные тяги.

13.12. Аномалии окклюзии

передних зубов

Аномалии окклюзии передних зубов

проявляются в виде нарушения их

смыкания — дизокклюзии.

В сагиттальной плоскости нами

выделены следующие аномалии ок-

клюзии фронтальных зубов:

• сагиттальная резцовая дизокклю-

зия;

• прямая окклюзия;

• обратная резцовая окклюзия;

• обратная резцовая дизокклюзия. По

вертикали:

• вертикальная резцовая дизокклю-

зия;

• глубокая резцовая окклюзия;

• глубокая резцовая дизокклюзия.

Вертикальная резцовая дизок-

клюзия оценивается в переднем и

боковых участках. Очень часто как

правильное, так и аномальное смы-

кание зубов-антагонистов в боковых

отделах сопровождается отсутствием

смыкания передних зубов —

дизокклюзией: вертикальной диз-

окклюзией фронтальных зубов, или

Рис. 13.95. Ортодонтический аппарат,

используемый для лечения вестибуло-

окклюзии верхнего зубного ряда и лин-

гвоокклюзии нижнего зубного ряда.

резцовой дизокклюзией (открытый

прикус). Гораздо реже отсутствует

смыкание зубов-антагонистов в бо-

ковых отделах.

Одна из тяжелых деформаций зу-

бочелюстной системы — резцовая

дизокклюзия, симптомом которой

является отсутствие смыкания между

передними зубами верхней и нижней

челюстей. Протяженность и величина

вертикальной щели могут быть

различными, что и определяет

тяжесть патологии.

У детей с дизокклюзией нарушена

речь. В глотании участвуют мимиче-

ские мышцы лица, проявляется это

напряжением мышц, поднимающих и

опускающих утолки рта, круговой

мышцы рта. У пациентов с дизок-

клюзией морфологические наруше-

ния зубочелюстной системы сопро-

вождаются значительными функци-

ональными нарушениями. При кли-

ническом осмотре рта отмечается

отсутствие смыкания какой-либо

613

ряда при двусторонней лингвоокклюзии.

отростка верхней челюсти в области

фронтальных зубов и чрезмерном росте

в области боковых зубов.

Выделение клинико-морфологи-

ческих разновидностей резцовой

дизокклюзии позволяет выбрать метод

целенаправленного лечения.

В период смены зубов (вторая по-

ловина) и после него саморегуляция

вертикальной дизокклюзии не на-

блюдается, поэтому для детей с мо-

лочными зубами в первой половине их

смены при первой клинико-мор-

фологической разновидности верти-

кальной дизокклюзии бывает доста-

точно изготовить пластинку на нижнюю

челюсть с пластмассовой заслонкой для

языка, которая быстро корректирует

положение языка при глотании и речи.

При второй кли-нико-морфологической

разновидности рекомендуется

использовать пластинку на нижнюю

челюсть с пластмассовой заслонкой для

языка и окклюзионными накладками в

области жевательных зубов. При лече-

нии детей с третьей разновидностью

дизокклюзии применяют в вечернее и

ночное время аппарат Андрезе-на—

Гойпля, а в остальное время —

пластинку на нижнюю челюсть с

окклюзионными накладками в области

боковых зубов и пластмассовой

заслонкой для языка. Целесообразно

использовать двучелюстной аппарат

МГМСУ. В период сформированного

прикуса постоянных зубов лечение

эффективно с помощью несъемной

аппаратуры: аппаратов Кожокару,

Энгля, брекет-системы на верхнюю и

нижнюю челюсти с реверсионными

дугами. Иногда у взрослых пациентов

проводят протезирование, при этом

вертикальную щель закрывают

коронками, удлиняющими передние

зубы, достигая их смыкания.

Учитывая сложность данного вида

зубочелюстной аномалии, большее

внимание следует уделять ее

профилактике, чтобы вовремя пре-

дупредить развитие дизокклюзии в

вертикальной плоскости.

13.12.1. Глубокие резцовые

окклюзия и дизокклюзия

Клиническая картина. В норме верх-

ние передние зубы перекрывают

нижние на у

высоты коронки,

определяется их режуще-бугорковое

смыкание. При увеличении глубины

перекрытия в области передних

резцов более чем на у высоты

коронки, а также нарушении их

правильного смыкания формируется

вертикальная аномалия окклюзии.

При этом увеличивается глубина

резцового перекрытия, однако

перекрытие может сочетаться с

сохранением режуще-бугоркового

контакта резцов верхней и нижней

челюстей или его отсутствием. В

первом случае формируется глубокая

резцовая окклюзия, во втором —

глубокая резцовая дизокклюзия

(глубокий прикус).

Диагностика. Степень выраженно-

сти аномалии определяется глубиной

резцового перекрытия. На первой

стадии формирования этой аномалии

сохраняется режуще-бугорковый

контакт между резцами верхней и

нижней челюстей, но глубина пе-

рекрытия увеличивается {глубокая

резцовая окклюзия). Затем отмечается

отсутствие режуще-бугоркового

контакта между резцами верхней и

нижней челюстей. Формируется глу-

бокая резцовая дизокклюзия.

Глубокую резцовую окклюзию

следует рассматривать как вариант

нормы (в случае глубины резцового

перекрытия не более чем на половину

коронки нижнего резца), т.е. в

дальнейшем при смене зубов может

наступить саморегуляция. Если же в

процессе формирования аномалии

происходит усугубление глубины

резцового перекрытия, то это следует

рассматривать как аномалию

окклюзии, которую необходимо

лечить. Глубокая резцовая окклюзия

может формироваться за счет

смещения верхних резцов вперед и

вниз (2) или нижних резцов назад и

вверх (3). Возможны про-

трузия верхних резцов и одновре-

менное смещение их вниз (4), а также

ретрузия нижних резцов и смещение

их вверх (5).

Иногда встречается сочетание

глубокой резцовой дизокклюзии с

аномалией смыкания в сагиттальном

направлении, например сочетание

глубокой резцовой дизокклюзии с

дистальной и перекрестной

окклюзией. Отметим, что глубокая

резцовая окклюзия (дизокклюзия)

может формироваться в «чистом

виде» без других сопутствующих

аномалий окклюзии и может сопро-

вождаться небным наклоном верхних

передних зубов — ретрузией. В

боковых участках зубных рядов

формируется дистальная окклюзия.

Лечение наиболее эффективно в

период прорезывания первых по-

стоянных моляров, клыков и вторых

постоянных моляров. План лечения

определяется положением отдельных

зубов, нарушением формы и размера

зубных рядов, смыкания зубов в

боковых отделах. По показаниям

проводят санацию полости рта,

носоглотки, пластику уздечек губ и

языка.

Детям с молочными зубами реко-

мендуется вводить в рацион питания

больше твердой пищи (фрукты

овощи и др.). При наличии вредны)

привычек (сосание пальцев, губ

различных предметов) необходимс

отучать от них в раннем возрасте

Для устранения вредных привыче!

применяют вестибулярные пластин-

ки, назначают лечебную гимнастику

для нормализации функции языка t

жевательных мышц, а также реко

мендуют замещение дефектов поел'

ранней потери молочных зубов.

Активное ортодонтическое лече

ние проводят в период смены зубов

Используют пластинки на верхнюю

челюсть с накусочной площадкой,

боковых участках разобщают зубны

ряды (на 2 мм выше, чем при поло

жении нижней челюсти в физиоло

гическом покое), что способствуе

зубоальвеолярному удлинению.

группы зубов верхней и нижней че

люстей. Наличие вертикальной ще

ли

является одним из главных кли-

нических признаков данной патоло-

гии, а по ее величине и протяжен-

ности определяют степень тяжести

такой аномалии окклюзии.

Формирование вертикальной рез-

цовой дизокклюзии может происхо-

дить за счет изменения осей наклона

резцов, зубоальвеолярного укорочения

в области передних зубов, зубо-

альвеолярного удлинения в боковых

участках верхнего зубного ряда, что

приводит к уменьшению глубины

резцового перекрытия. Глубина рез-

цового перекрытия уменьшается

также в случае смещения верхних

передних зубов назад или нижних

передних зубов вперед. Этап форми-

рования вертикальной резцовой диз-

окклюзии — прямая резцовая ок-

клюзия. Прямая резцовая окклюзия

является пограничной при формиро-

вании аномалий окклюзии передних

зубов в сагиттальной и вертикальной

плоскостях. Так, перемещение верхних

передних зубов назад и вверх (2) или

перемещение нижних резцов вперед

и вниз приводит к формированию

прямой резцовой окклюзии. В

некоторых случаях наблюдается

сочетанное перемещение верхних и

нижних резцов (4).

В зависимости от нарушения роста

челюстных костей выделены три

клинико-морфологические раз-

новидности вертикальной резцовой

дизокклюзии:

первая — в результате задержки

вертикального роста альвеолярного

отростка верхней челюсти в области

передних зубов при нормально раз-

витых альвеолярных отростках в

области боковых зубов;

вторая — в результате чрезмер-

ного вертикального роста альвео-

лярного отростка верхней челюсти в

области боковых зубов при нор-

мальном его развитии в области пе-

редних зубов;

третья — в результате задержки

вертикального роста альвеолярного

614

мл" лечения глубокой резцовой

дизокклюзии применяют моноблок

Андрезена—Гойпля. В аппарате не-

обходимо выпиливать пластмассу

из-под боковых зубов, что создает

возможность для их зубоальвеоляр-

ного удлинения. В переднем участке

зубного ряда режущие края нижних

передних зубов соприкасаются с

пластмассовым капюшоном, что

приводит к их зубоальвеолярному

внедрению. Действие аппарата

основано на растяжении жевательной

мускулатуры. При этом возникает

миотатический рефлекс, спо-

собствующий зубочелюстной пере-

стройке в вертикальной плоскости.

При глубокой резцовой дизок-

клюзии целесообразно применять

позиционеры. В этом случае при

проведении лечения с помощью

set-up-системы нижние передние

зубы на гипсовой модели «внедря-

ются», а при наложении позиционера

— частично внедряются.

В постоянном прикусе показано

использование несъемных ортодон-

тических конструкций с межчелю-

стной тягой (аппараты Энгля, Бег-га,

брекет-система), а также сочетание

функциональной и несъемной

техники.

Для лечения глубоких резцовых

окклюзии и дизокклюзии с помощью

брекет-системы применяют ютилити-

дуги, реверсионные дуги (степень

искривления дуги зависит от

выраженности патологии) с опор-

ными кольцами, а также с межчелю-

стной тягой. Лечение направлено на

устранение зубоальвеолярного уко-

рочения в области фронтальных зубов

верхней и нижней челюстей и зу-

боальвеолярного удлинения в боко-

вых участках. Это лечение проводят в

два этапа: на 1-м этапе нормализуется

смыкание зубов-антагонистов, на 2-м

этапе достигаются режуще-

бугорковые контакты путем уд-

линения нижнего зубного ряда в са-

гиттальном направлении. Цель —

достичь нормализации положения

отдельных зубов, не изменяя величи-

ны межрезцового угла, так как в слу-

чае его изменения возможен рецидив.

Ортодонтическое лечение у взрослых

сочетают с компактоостео-томией (по

показаниям).

Лечение с помощью ортодонти-

ческих конструкций целесообразно

сочетать с лечебной гимнастикой,

направленной на тренировку жева-

тельных и височных мышц и пере-

распределение функциональной на-

грузки между мышцами-антагони-

стами. Успех лечения зависит также

от тенденций роста зубочелюстной

системы. Так, у детей с глубокой

резцовой окклюзией (дизокклю-зией)

при горизонтальной тенденции роста

лицевого отдела черепа имеются

трудности в лечении, и прогноз его

неблагоприятный. Благоприятный

прогноз лечения возможен при

вертикальной тенденции роста

лицевого отдела черепа.

13.12.2. Сагиттальная резцовая

дизокклюзия

Клиническая картина. Сагиттальная

резцовая дизокклюзия является

аномалией смыкания передних зубов

в сагиттальной плоскости. Диагноз

сагиттальной резцовой дизокклюзии

правомерен в тех случаях, когда

отсутствует смыкание передних зубов

в результате их протрузии и ретрузии

нижних передних зубов, при этом

глубина резцового перекрытия

сохраняется такой же, как и у детей с

нормальной (физиологической)

окклюзией. Когда же изменяется

глубина резцового перекрытия,

сагиттальная резцовая дизокклюзия

сочетается с вертикальными

аномалиями окклюзии, а именно с

вертикальной резцовой окклюзией

(дизокклюзией).

Изменение положения верхних

передних зубов может быть в ре-

зультате их протрузии или изменения

их наклона (торка). Это является

следствием макродентии или наличия

сверхкомплектных зубов.

Причиной протрузии верхних пе-

редних зубов может быть изменение

миодинамического равновесия

мышц-антагонистов и синергистов.

Так, повышенная функция языка при

глотании, неправильное его

положение при относительном фи-

зиологическом покое нижней че-

люсти также могут привести к про-

трузии верхних фронтальных зубов

(рис. 13.96). Одновременно наблю-

дается снижение функционального

состояния круговой мышцы рта —

выносливости. Поэтому детям с са-

гиттальной резцовой дизокклюзией

трудно смыкать губы в течение

продолжительного времени. Однако

благодаря частому повторному

напряжению круговой мышцы рта

при смыкании губ повышается си-

ловая характеристика мышцы, что

проявляется в увеличении амплитуды

ЭМГ этой мышцы.

Сагиттальная резцовая дизок-

клюзия может возникнуть и в резу-

льтате ретрузии нижних передних

зубов. Этому способствуют микро-

дентия зубов нижней челюсти, их

адентия, а также короткая уздечка

языка. Наряду с ретрузией нижних

передних зубов наблюдается их ску-

ченное положение, при этом изме-

няется форма нижнего зубного ряда

(трапециевидная).

Сагиттальная резцовая дизок-

клюзия может быть в результате

вредных привычек (сосание соски,

языка, пальца, предметов). При этом

сформируются аномалии окклюзии

не только в сагиттальной, но и в

вертикальной плоскости. Са-

гиттальная резцовая дизокклюзия

отмечается в «чистом виде». В этом

случае смыкание боковых зубов

нормальное. Очень часто дисталь-ная

окклюзия сочетается с сагиттальной

резцовой дизокклюзией.

Диагностика. У детей с сагитталь-

ной резцовой дизокклюзией следует

обращать внимание на такие лицевые

признаки, как несмыкание губ,

полуоткрытый рот, расположение

верхних резцов на нижней губе.

Рис. 13.96. Формирование сагитталь-

ной резцовой дизокклюзии в результате

нарушения функции языка.

Скошенность подбородка назад ха-

рактерна для дистальной окклюзии,

обусловленной дистальным поло-

жением нижней челюсти (ретро-

генический профиль). Выпуклый

(прогнатический) профиль присущ

детям с протрузией верхних передних

зубов.

Степень выраженности аномалии

определяется величиной сагитталь-

ной щели между резцами верхней и

нижней челюстей. Следует четко

представлять, вследствие чего воз-

никла сагиттальная щель: за счет

протрузии верхних передних зубов

или их переднего положения либо за

счет ретрузии нижних передних

зубов или изменения их положения.

Лечение. Целью ортодонтическо-го

лечения является нормализация

окклюзии передних зубов. В случае

протрузии верхних передних зубов

необходимо определить причину,

приведшую к этой аномалии, затем

выявить наличие диастемы и трем

между фронтальными зубами.

Задачей лечения сагиттальной

резцовой дизокклюзии, обуслов-

ленной протрузией верхних передних

зубов (тремы и диастема между

зубами), является нормализация

положения верхних передних зубов

путем их перемещения в небном

направлении. Для этого можно ис-

пользовать пластинку на верхнюю

челюсть с вестибулярной дугой с

617

хлорвиниловым покрытием. Пред-

варительно из-под верхних передних

зубов удаляют пластмассу. Для

уплощения переднего участка верх-

него зубного ряда используют ско-

льзящую дугу Энгля, а также лице-

вую дугу с внеротовой тягой. Для

перемещаемых зубов изгибают лен-

точные перекидные амортизирующие

кламмеры, которые припаивают к

лицевой дуге. При наложении

резиновой тяги между лицевой дугой

и шейным упором верхние передние

зубы испытывают повышенную

нагрузку и перемещаются не-бно.

Для лечения протрузии верхних

передних зубов используется брекет-

система, начиная с возраста 9-10 лет.

Хорошие результаты можно до-

стичь при использовании эластич-

ного позиционера с предваритель-

ным проведением set-up.

При протрузии верхних передних

зубов, между которыми отсутствуют

тремы и диастема, лечение проводят

иначе. В связи с макродентией резцов

верхней челюсти удаляются первые

премоляры, на их место перемещают

клыки, после чего верхние резцы

смещают в небном направлении.

Такой тактикой достигается

сокращение размера верхнего зубного

ряда. Какие зубы и какое количество

зубов подлежит удалению, зависит от

величины сагиттальной щели между

резцами, а также от места

прохождения средней линии. Если

средняя линия проходит между

резцами и величина сагиттальной

щели значительная, то необходимо

удалять первые премоляры (чаще)

или вторые премоляры (слева и

справа) верхней челюсти. Если же

средняя линия смещена и не

находится в одной вертикальной

плоскости, то зубы удаляют на про-

тивоположной стороне верхнего

зубного ряда. Если коронка первого

моляра значительно разрушена, этот

зуб можно удалить.

Применяют ортодонтическую

технику для дистального перемеще-

618

ния клыков. Можно изготовить ор-

тодонтические коронки (кольца) на

второй премоляр и первый моляр,

произвести их спайку и таким образом

создать точку опоры будущего

аппарата. На клык также изготав-

ливается коронка или кольцо и с

вестибулярной стороны припаивается

в вертикальном направлении штанга.

В результате наложения резиновой

тяги происходит дисталь-ное

перемещение клыка. Можно также

изготовить пластинку на верхнюю

челюсть с опорными кламме-рами

Адамса и пуговчатыми клам-мерами.

В качестве активного элемента

применяют изогнутый кусок

проволоки диаметром 0,8 мм, один

конец которого вваривается в базис

аппарата (на уровне моляров), а

второй изгибают вертикально вниз и

вводят вертикально в трубку,

припаянную к вестибулярной по-

верхности коронки, фиксированной

на клыке, подлежащем перемещению.

Активацию проволочного элемента

осуществляют благодаря

сокращению размера М-образного

изгиба, выполненного предварительно

на активном элементе.

Сагиттальная резцовая щель может

возникнуть вследствие язычного и

скученного положения нижних

передних зубов. Наряду с этим про-

исходит усугубление глубины рез-

цового перекрытия. Лечение проводят

следующим образом. При наличии

места для резцов в зубном ряду зубы

можно поставить в правильное

положение, используя для этой цели

пластинку на нижнюю челюсть с

двумя винтами, опорными лапками на

первые моляры, пугов-чатые

кламмеры. Винты располагают на

уровне клыка и премоляра, и при их

активации нижние резцы перемещают

в сторону губы, тем самым

нормализуют их положение. Для

устранения вредного влияния нижней

губы на нижние передние зубы

изготавливают губной пластмассовый

пелот, который оттягивает нижнюю

губу и изменяет мио-

динамическое равновесие между

круговой мышцей рта и мышцами

языка.

Если наряду со скученным поло-

жением нижних передних зубов

имеется сужение зубных рядов в их

боковых участках, нужно расширить

зубные ряды в трансверсальном на-

правлении, создав таким образом

место для нижних передних зубов.

При лечении скученности положения

нижних резцов целесообразно

применять губной бампер, что по-

зволит расширить и нормализовать

нижний зубной ряд. Для лечения

можно использовать также стабиль-

ную дугу Энгля. За счет активации

лигатур, подвязанных к аномально

стоящим резцам, последние переме-

щают к дуге, нормализуют их поло-

жение. Нормализовать положение

нижних резцов можно с помощью

брекет-системы. Если же причиной

сагиттальной резцовой дизокклюзии

послужили нижние резцы, размеры

которых меньше нормальных (мик-

родентия), то следует прибегнуть к

протезированию.

При сочетании сагиттальной рез-

цовой дизокклюзии с дистальной

окклюзией лечение проводят одно-

временно. Сагиттальная щель, воз-

никающая между резцами верхней и

нижней челюстей, является сово-

купной и зависит от смыкания как

боковых, так и передних зубов. Для

устранения сагиттальной щели

нужно выяснить, какие имеются

нарушения в смыкании этих зубов.

Необходимо определить положение и

наклон верхних и нижних передних

зубов. Очень важно в этом случае

диагностировать положение нижних

резцов. Правильная позиция резцов

может меняться при наклоне

оснований челюстей и изменении

межчелюстного угла, а также зависит

от взаиморасположения апикальных

базисов челюстей (угла ANB). Чтобы

иметь возможность сравнить данные,

полученные при измерении

расстояния в миллиметрах, и данные

в градусах, значения

измеренных углов можно перевести в

миллиметры, приняв 3° = 1 мм.

Большая индивидуальная вариа-

бельность в строении черепа паци-

ента требует осторожности при ин-

терпретации отдельных измеренных

величин. Все результаты цефало-

метрического анализа должны рас-

сматриваться и оцениваться лишь в

совокупности. При анализе исход-

ного положения нижних резцов к NB

и полученного норматива могут быть

три варианта положения резцов:

ретрузионное, ортопозиция и

протрузионное положение. В каждом

из этих положений резцы находятся

под определенным силовым

воздействием со стороны губ и языка.

При ретрузии нижних резцов, как

правило, имеется гиперфункция

нижней губы. Такие пациенты в

периоде роста, с одной стороны,

хорошо реагируют на функциона-

льные ортодонтические аппараты (с

пелотами, отводящими нижнюю

губу), с другой, после завершения

активного лечения они еще долгое

время должны носить ретейнеры на

нижней челюсти от клыка до клыка.

Пациенты с протрузионно на-

клонными нижними резцами, как

правило, плохо реагируют на функ-

циональные ортодонтические аппа-

раты. Нормализация окклюзии может

быть затруднена. В тех случаях,

когда наблюдается бимаксиллярная

протрузия резцов, часто требуется

удаление отдельных зубов.

При составлении плана лечения

важно знать, к какому положению

нижних резцов следует стремиться в

ходе лечения. Основой этого анализа

является прогноз изменения с

возрастом относительно ведущих

переменных: угла ANB и величины

подбородочного выступа Pg к NB.

При учете прогнозируемых значений

угла ANB и величины Pg-NB делают

вывод: следует ли выпрямлять

протрузионно расположенные резцы

или они должны оставаться в том же

положении. Это решение

619

оказывает влияние на размер места

для зубов в зубном ряду и может

окончательно определить необходи-

мость их удаления. Различие между

имеющейся и требуемой позицией

резцов на нижней челюсти имеет

значение также для закрепления

результатов лечения.

Наряду с определением позиции

резцов верхней и нижней челюстей

немаловажно изучить резцовый угол.

Межрезцовый угол — внутренний

угол, образованный продольными

осями верхних и нижних

центральных резцов.

При физиологической окклюзии

он взаимосвязан с величиной меж-

челюстного угла и углами наклона

челюстей к плоскости основания

черепа (рис. 13.97).

При ретрузии верхних резцов на-

блюдается, как правило, увеличение

межрезцового угла, при про-трузии

— уменьшение.

13.12.3. Обратное резцовое

перекрытие

Клиническая картина. Обратное рез-

цовое перекрытие можно квалифи-

цировать как самостоятельную ано-

малию окклюзии или как сочетание с

мезиальной окклюзией боковых

зубов. Причиной обратного резцо-

вого перекрытия могут быть анома-

лии как верхней, так и нижней че-

люсти, верхнего или нижнего зуб-

ного ряда. К аномалиям верхнего

620

Рис. 13.97. Изменение

углов наклона челюстей

при межрезцовом угле

130°.

зубного ряда, верхней

челюсти, которые

привели к обратному

резцовому

перекрытию, следует

отнести адентию зубов

(например, верхних резцов),

микродентию зубов верхней челюсти,

недоразвитие верхней челюсти и ее

апикального базиса. Верхняя

ретрогнатия может также привести к

обратному резцовому перекрытию.

Сверхкомплектные зубы нижней

челюсти и их макродентия могут

быть причиной обратного резцового

перекрытия. Чрезмерное развитие

апикального базиса нижней челюсти,

нижняя макрогнатия, ее прогения

также приводят к обратному

резцовому перекрытию. Эта аномалия

окклюзии может возникнуть в

результате нарушения функции

языка, кончик которого при глотании

упирается в нижние передние зубы.

К возникновению обратного рез-

цового перекрытия приводит и за-

держка стираемости нижних молоч-

ных клыков.

Диагностика. У детей с обратным

резцовым перекрытием лицевые

признаки изменены незначительно:

между верхней и нижней губой об-

разуется ступенька, подбородочный

отдел нижней челюсти не выступает.

Более выраженные изменения на-

блюдаются у детей с обратным рез-

цовым перекрытием, которое соче-

тается с мезиальной окклюзией зуб-

ных рядов. В этом случае степень

выраженности аномалии определя-

ется величиной несоответствия в

смыкании первых моляров и вели-

чиной сагиттальной щели между

резцами верхней и нижней челюстей.

При обратном резцовом пере-

крытии может быть сохранено смы-

кание резцов, а при более выражен-

ных аномалиях смыкание резцов

отсутствует (дизокклюзия). Очень

часто при обратном резцовом пере-

крытии отмечают тремы и диастему

между передними зубами.

Лечение обратного резцового пе-

рекрытия сводится к нормализации

смыкания передних зубов. При об-

ратном резцовом перекрытии, при-

чиной которого явилось недоразви-

тие переднего участка верхнего зуб-

ного ряда, ставится цель нормали-

зации положения передних зубов

верхней челюсти и смыкания их с

зубами-антагонистами. Для этого

используют пластинку на верхнюю

челюсть с секторальным распилом и

окклюзионными накладками в

боковых участках зубного ряда или

двучелюстной аппарат Вундерера

(рис. 13.98).

При активации винта верхнече-

люстная часть аппарата перемещает

верхние передние зубы в губном на-

правлении, а нижние фронтальные

зубы в результате активации вести-

булярной дуги одновременно пере-

мещаются в оральном направлении.

Вместо ортодонтического винта

можно применять протрагирующие

пружины для перемещения фронта-

льных зубов в губном направлении.

Кроме того, можно использовать

дугу Энгля и перемещать зубы путем

активации лигатур.

Каппы Бынина и Шварца тоже

можно использовать для исправле-

ния положения верхних передних

зубов. Применение пластинки

Рейхенбаха—Брюкля позволяет не

только переместить верхние перед-

ние зубы в губном направлении, но и

устранить тремы и диастему между

передними зубами нижней челю-

Рис. 13.98. Двучелюст-

ной аппарат с винтом

Вундерера.

сти. Можно норма-

лизовать положение

верхних передних зу-

бов, применяя бре-кет-

систему.

Если причиной об-

ратного резцового

перекрытия явился

нижний зубной ряд,

нижняя челюсть, то задачей лечения

является задержка ее роста и

развития. Для этого применяют

подбородочную пращу с резиновой

тягой и шейным упором.

Часто причиной обратного резцо-

вого перекрытия являются оба зубных

ряда, поэтому целесообразно

использовать аппараты, одновре-

менно воздействующие и на верхний

зубной ряд (стимулирование роста

верхней челюсти), и на нижний

(задержка роста нижней челюсти).

Такими аппаратами являются

регулятор функции Френкеля III типа,

аппарат Персина для лечения

мезиальной окклюзии. Хороших ре-

зультатов лечения достигают, при-

меняя межчелюстную косую рези-

новую тягу III типа. Во всех этих

случаях верхний зубной ряд испы-

тывает нагрузку в губном направле-

нии, а нижний — в дистальном на-

правлении. Хирургическое лечение

показано при резко выраженной об-

ратной резцовой дизокклюзии, при-

чиной которой явилось чрезмерное

развитие нижней челюсти. Размер

нижнего зубного ряда сокращают

путем удаления комплектных зубов

нижней челюсти. Чаще всего удаляют

первые или вторые премоляры.

Подлежат удалению также зачатки

зубов мудрости, если они неправи-

льно расположены в челюстной кос-

ти, а именно их расположение не

позволяет им прорезаться, и если это

произойдет, то зубы нижней челюсти

могут сместиться вперед.

621