Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

• определение прикуса (окклю-

зии зубных рядов);

• оценку расположения уздечек

верхней и нижней губ, языка;

• оценку расположения и размера

языка;

• изучение конфигурации неба.

Клиническое обследование начи-

нается с опроса ребенка и его роди-

телей. Ортодонта интересуют общие

данные о пациенте: возраст, место

жительства, бытовые условия, пита-

ние, место воспитания или обучения,

род занятий родителей. Опрос также

необходим для определения

этиологии аномалии зубочелюстной

системы. Следует выяснить у матери

ребенка, каково было состояние ее

здоровья во время беременности, ка-

ковы наследственность и течение ро-

дов, доношенным или недоношенным

родился ребенок, его масса тела при

рождении, способ вскармливания

(грудное, искусственное или

смешанное) и до какого времени;

который по счету ребенок. Уточняют,

в каком возрасте и какой степени

тяжести он перенес различные за-

болевания — рахит, диспепсию, га-

строэнтерит, корь, коклюш, ветряную

оспу, скарлатину, дифтерию и др.

Обращают внимание на время

прорезывания первых молочных зу-

бов, а также когда ребенок начал хо-

дить и говорить. Выясняют, как ды-

шит ребенок днем и ночью (дыхание

носовое или ротовое, с закрытым или

открытым ртом), привычное по-

ложение ребенка во время сна, есть

или были вредные привычки и какие

(сосание пальца, языка, кусание ног-

тей, карандаша и др.). Уточняют вре-

мя и причины преждевременной по-

тери молочных и постоянных зубов,

время начала смены зубов. Выясня-

ют, проводились ли ранее ортодон-

тическое лечение (в каком возрасте,

как долго, какими аппаратами), опе-

ративное вмешательство в полости

рта (по какому поводу и когда), была

ли травма ЧЛО, какие неудобства

пациент испытывает в данный мо-

мент, на что жалуется (эстетические

или функциональные нарушения).

При осмотре ребенка оценивают его

соматическое и психическое разви-

тие, соответствие его возрасту. Обра-

щают внимание на рост, массу тела,

упитанность, физическое развитие и

осанку. Лицо пациента осматривают

в фас и профиль, определяют высоту

и симметричность его левой и правой

половин, положение головы. Все эти

сведения позволяют дать общую

характеристику роста и формирова-

ния организма и, что важно, помога-

ют определить патогенетическую

взаимосвязь зубочелюстных анома-

лий с ослаблением опорно-связоч-

ного аппарата и нарушением осанки.

13.5.2. Антропометрические

исследования лица и головы

пациента

Антропометрическое исследование

основано на закономерностях стро-

ения лицевого и мозгового отделов

черепа, пропорциональности соот-

ношения разных отделов головы и

отношений их к определенным

плоскостям. Изучение лица пациента

проводят по фотографиям и

телерентгенограммам (ТРГ). Для

характеристики размеров головы и

лица пациента определяют следую-

щие их параметры: ширину, высоту,

длину и глубину. Ширину головы и

лица изучают в верхней, средней и

нижней ее частях (рис. 13.12):

• ширину головы (ей—ей) — между

латерально выступающими точка-

ми (ей) на боковой поверхности

головы слева и справа;

• морфологическую ширину лица

(zy—zy) — между наиболее высту-

пающими кнаружи точками (zy)

скуловой дуги слева и справа;

• ширину лица (go—go) — между

нижними и кзади расположенными

точками (go) углов нижней че-

люсти справа и слева. Также из-

меряют ширину нижней челюсти.

Измерение длины головы (gl—op)

проводят между наиболее выступа

ющей точкой (gl) на нижней части

ба по срединно-сагиттальной

плоскости выше корня носа, между

бровями и наиболее выступающей

кзади точкой (ор) затылка на сре

динно-сагиттальной плоскости

(рис. 13.13).

Высоту головы (t—v) определяют от

точки (t), расположенной на козелке

уха, по перпендикуляру к линии gl—

ор до наиболее выступающей точки

(v) на окружности головы. Изучают

наряду с определением высоты

головы высоту лица: мор-

фологическую (верхняя, нижняя и

полная) и физиономическую.

Верхнюю морфологическую вы-

соту лица (п—рг) измеряют между

точкой (п), находящейся на пересе-

чении медианной (срединной) плос-

кости с носолобным швом, и самой

передней точкой (рг) альвеолярного

гребня верхней челюсти в срединном

сечении при ориентации черепа по

франкфуртской плоскости.

Нижнюю морфологическую вы-

соту лица (рг—gn) определяют меж-

ду точками рг и gn соединения кон-

тура нижнего края нижней челюсти

и наружного контура симфиза.

Полную морфологическую высоту

лица (n—gn) измеряют между точкой

п и точкой gn. Физиономическую

высоту лица (tr—gn) определяют

между точкой (tr), расположенной на

сагиттальной плоскости на границе

между лбом и волосистой частью

головы, и точкой gn.

Глубину лица оценивают по 4

размерам, которые определяют от

точки t до точек: п — накожной, sn

— наиболее заднерасположенной

точки на месте перехода нижнего

контура носа в верхнюю губу, pg —

самой передней точки подбородоч-

ного выступа в срединном сечении

при ориентации головы по франк-

фуртской плоскости, gn.

Для характеристики формы головы

и лица применяются индексы,

представляющие собой процентное

Рис. 13.12. Измерение ширины головы

(ей—ей), морфологической ширины

лица (zy—zy), гениальной ширины лица

(go—go).

Точки костной основы обозначают заглав-

ными буквами, а точки мягких тканей —

строчными.

Рис. 13.13. Измерение длины (gl—ор) и

высоты (t—v) головы.

соотношение размеров головы и

лица.

Форму головы определяют по

поперечно-продольному, высотно-

продольному и высотно-попереч-

ному индексам. Наибольшее значе-

ние имеет и чаще всех используется в

практической работе поперечно-

продольный (черепной, головной)

индекс — процентное соотношение

525

Рис. 13.14. Определение лицевого ин-

декса Izard.

Рис. 13.15. Изучение лица в фас (по

ширины и длины головы. Эта вели-

чина при долихоцефалической форме

головы менее 75,9, при мезоце-

фалической - 76-80,9, при брахи-

цефалической - 81-85,4, при ги-

пербрахицефалической — 85 5 и

выше.

Форму лица можно определить с

помощью различных лицевых ин-

526

дексов. Лицевой индекс по Garson

определяют по процентному соот-

ношению морфологической высоты

лица (n—gn) и ширины лица в об-

ласти скуловых дуг (zy—zy). По ве-

личине этого индекса выделяют

следующие типы лица: очень широ-

кое, широкое, среднее, узкое, очень

узкое.

Морфологический лицевой индекс

(IFM) Izard равен процентному

отношению расстояния от точки

пересечения средней линии лица

(oph) и касательной к надбровным

дугам до точки gn к ширине лица в

области скуловых дуг (zy—zy). Ве-

личина индекса 104 и более харак-

теризует узкое лицо, от 97 до 103 —

среднее, от 96 и меньше — широкое

(рис. 13.14).

zy-zy

Лицо пациента изучают в фас и

профиль. В фас оценивают симмет-

ричность левой и правой половин

лица, а также соразмерность верхней,

средней и нижней трети лица (рис.

13.15). Профиль лица оценивают по

его виду, который бывает вогнутым,

прямым и выпуклым в зависимости от

соотношения положения точек n, sn и

pg. При оценке профиля лица

учитывают положение верхней (UL) и

нижней губ (LL) по отношению к

эстетической плоскости (название

предложено Ricketts), проходящей

через точку (EN) на кончике носа и

точку (DT), соответствующую точке

pg. Высту-пание нижней губы

соответствует выпуклому профилю

лица. Вогнутым профиль лица

считают при отстоянии нижней губы

назад от эстетической плоскости

более чем на 2 мм.

Между формой лица и шириной,

длиной зубных рядов, их апикаль-

ными базисами установлена устой-

чивая взаимосвязь, поэтому при

определении индивидуальной сред-

ней нормы размера зубных рядов

обязательно учитывают форму лица.

13.5.3. Измерения гипсовых

моделей челюстей

В первое посещение пациента от-

тискной массой снимают слепки с

челюстей до переходной складки,

чтобы отчетливо были видны аль-

веолярные отростки, апикальные

базисы и небный свод, подъязычная

область, уздечки языка и губ. Моде-

ли отливают из гипса или супер-

гипса. Основание моделей можно

оформить при помощи специальных

приборов, резиновых форм или

обрезать так, чтобы углы цоколя со-

ответствовали линии клыков, осно-

вания были параллельны жеватель-

ным поверхностям зубов. На моде-

лях отмечают фамилию, имя паци-

ента, возраст и дату снятия слепков.

Такие модели называют контроль-

ными, или диагностическими.

Для изучения размеров зубов,

зубных рядов, апикальных базисов

челюстей целесообразно исполь-

зовать измеритель или специальный

штангенциркуль, а также различные

приспособления типа ортокреста,

симметроскопа, ортометра. Изучение

моделей проводят в трех взаимно

перпендикулярных плоскостях:

сагиттальной, окклюзионной, тубе-

ральной (фронтальной) и соответст-

вующих им направлениях: сагит-

тальном, трансверсальном и верти-

кальном.

Измерения зубов. Измерение ши-

рины, высоты и толщины коронко-

вой части зуба. Ширину коронковой

части зуба определяют в самой ши-

рокой части зуба: на уровне экватора

у всех зубов, на уровне режущего

края у нижних резцов (рис. 13.16).

Для передней группы зубов это ме-

диально-латеральный размер зуба, а

для боковой — мезодистальный. Од-

нако в современной научной лите-

ратуре как отечественной, так и за-

рубежной о ширине коронковой ча-

сти всех зубов говорят как о мезио-

дистальном его размере.

Высоту коронковой части посто-

янных зубов измеряют от режущего

Рис. 13.16. Измерение ширины зуба с

помощью штангенциркуля.

края зуба до его границы со слизи-

стой оболочкой: передних зубов —

по середине вестибулярной поверх-

ности, боковых — по середине щеч-

ного бугра.

Толщина коронковой части зуба —

это его мезиодистальный размер для

резцов и клыков и ме-

диолатеральный размер для премо-

ляров и моляров.

Средние значения нормальной

коронковой части молочных зубов

представлены в табл. 13.3, постоян-

ных — в табл. 13.4.

Взаимоотношение размеров по-

стоянных резцов верхней и нижней

челюстей определяют по индексу

Тонна. Этот индекс в норме равен

1,33.

Сумма ширины 4 верхних резцов _

Сумма ширины 4 нижних резцов

Т а б л и ц а 13.3. Средняя ширина мо-

лочных зубов в мм (по Ветцелю, 1950)

Резцы

Клы

ки

Моляры

Челюсть

цент

раль-

ный

боко

вой

пер

вый

вто

рой

Верхняя

Нижняя

6,75

4,55

5,4

4,85

7,1

6,1

7,2 6

10,75

527

Измерения зубных рядов проводят

в трансверсальном (поперечном) и

сагиттальном (продольном)

направлениях. В трансверсальном

направлении изучают ширину, в са-

гиттальном — длину зубных рядов.

Трансверсальные размеры зубных

рядов. У детей в период прикуса

молочных зубов З.И. Долгополова

(1973) предложила измерять ширину

зубных рядов на верхней и нижней

челюстях между центральными и

боковыми резцами, клыками,

первыми и вторыми молочными

молярами. Измерительные точки у

центральных и боковых резцов и

клыков расположены на вершинах

зубных бугорков, у первых и вторых

молочных моляров — на жеватель-

ных поверхностях в переднем уг-

лублении на месте пересечения

продольной и поперечной борозд.

В период прикуса постоянных зу-

бов для определения трансверсаль-

ных размеров зубных рядов исполь-

зуют методику Пона, которая осно-

вана на зависимости между суммой

мезиодистальных размеров 4 верх-

528

них резцов и расстоянием между

первыми премолярами и первыми

молярами на верхней и нижней че-

люстях. С этой целью Пон предложил

точки измерения, которые при

смыкании зубов верхней и нижней

челюстей совпадают, и, следовате-

льно, ширина их зубных рядов оди-

накова.

В области первых премоляров

ширину зубного ряда, согласно По-

ну, измеряют на верхней челюсти

между точками в середине межбуг-

ровой фиссуры, на нижней челюсти

между дистальными контактными

точками на скате щечных бугров.

В области первых постоянных

моляров ширину зубного ряда

определяют на верхней челюсти

между точками в передних углубле-

ниях продольной фиссуры, на ниж-

ней челюсти между задними щеч-

ными буграми (рис. 13.17).

В период смены зубов вместо из-

мерительных точек на премолярах

используют дистальные ямочки

первых молочных моляров на верх-

ней челюсти или их задние щечные

Рис. 13.17. Измерительные точки Пона и измерение зубных рядов.

бугры на нижней челюсти. Кроме

ширины зубных рядов в области

премоляров и моляров, целесообразно

изучать ширину зубных рядов в

области клыков между вершинами их

режущих краев.

Сагиттальные размеры зубных рядов

у детей определяют в возрасте от 3 до

6—7 лет (в период прикуса молочных

зубов).

Длину переднего отрезка зубного

ряда измеряют от середины рас-

стояния между мезиальными углами

центральных резцов с их вестибуляр-

ной поверхности по сагиттальной

плоскости до точки пересечения с

линией, соединяющей дистальные

поверхности коронок молочных клыков,

общую же сагиттальную длину зубного

ряда — до точки пересечения с линией,

соединяющей дистальные поверхности

вторых молочных моляров (рис. 13.18).

Измеряют также лонгитудиналь-ную

длину зубных рядов, которая в норме

равна сумме мезиодистальных размеров

12 зубов.

Симметричность зубных рядов и

смещение боковых зубов исследуют

путем сопоставления размеров правой и

левой половин зубного ряда и

определения одностороннего мези-

ального сдвига боковой группы зу

бов

на гипсовых моделях челюстей (рис.

13.19). Для этого проводят по-

строение прямоугольных треуголь-

ников, одним катетом у которых

является срединный небный шов,

другим —

перпендикуляр от него до

точек Пона на первых премолярах и

первых молярах, а гипотенузой —

линия между контактными точками

Рис. 13.18.

Определение длины перед

него от

резка зубного ряда.

529

Рис. 13.19. Изучение симметричности

зубного ряда по Schmuth.

Рис. 13.20. Изучение симметричности

зубных рядов по методике Fuss.

центральных резцов и точками

Пона (рис. 13.20).

Смещение боковых зубов мези-

ально на гипсовых моделях челю-

стей можно определить, сравнивая

расстояния от межрезцового сосоч-

ка до вершин клыков или точек Пона

на первых премолярах и первых

молярах справа и слева. На стороне

предполагаемого мезиаль-ного

смешения боковых зубов это

расстояние будет меньше по срав-

нению с противоположной стороной

и нормой (рис. 13.21).

Положение боковых зубов можно

также оценить относительно точки

«О», расположенной на пересечении

срединного небного шва и касатель-

ной к дистальным поверхностям пер-

вых постоянных моляров. Расстояние

от этой точки до измерительных то-

чек Пона на первых премолярах (ли-

ния б) и первых моляров (линия а), а

также расстояние по срединному

небному шву от точки «О» до вер-

шины межрезцового сосочка. Рас-

стояние от точки «О» до измери-

тельных точек справа и слева должно

быть равным (рис. 13.22).

Необходимо исследовать сегмен-

ты зубных рядов, небный свод.

Значения параметров небного

свода (длину, высоту, ширину и угол

неба) определяют по следующей

методике:

• длину небного свода — от вершины

межрезцового сосочка (латераль-

ные аппроксимальные поверхности

центральных резцов) по средин-

ному небному шву до линии, сое-

диняющей дистальные поверхно-

сти первых постоянных моляров;

Рис. 13.22. Изучение симметричности

зубного ряда с помощью точки «О».

глубину небного свода — по ве-

личине перпендикуляра от наи-

более глубокой точки на вычер-

ченном контуре неба на линию,

соединяющую вершины межзуб-

ных сосочков между вторыми

премолярами и первыми моля-

рами;

ширину небного свода — по ли-

нии, соединяющей вершины

межзубных сосочков между вто-

рыми премолярами и первыми

молярами;

угол неба (угол «а») — по методи-

ке Персина и Ерохиной, основы-

ваясь на некоторых положениях

при его построении. Исходной

Рис. 13.23. Измери-

тельные точки для

определения ширины

и длины апикальных

базисов челюстей (по

Хаусу).

плоскостью является плоскость,

параллельная туберальной, кото-

рая проходит через измерительные

точки Пона в области первых

премоляров. В месте ее пересе-

чения с сагиттальной плоскостью

на срединном небном шве — точка

1 — строят угол, составляющими

которого являются линия, па-

раллельная основанию плоскости

симметрографа, и линия до вер-

шины межрезцового сосочка —

точка 2.

Индекс высоты неба определяют

на гипсовых моделях челюстей и

рассчитывают по формуле:

Индекс высоты неба =

Высота неба

Ширина зубного ряда

Измерения апикального базиса.

Ширину апикального базиса верхней

челюсти определяют на гипсовой

модели по прямой между наиболее

глубокими точками в области fossae

canina (в углублении между

верхушками клыков и первых пре-

моляров), а на модели нижней че-

люсти — между этими же зубами,

отступя от уровня десневого края на

8 мм (рис. 13.23).

531

530

100.

Рис. 13.24. Симметроскопия верхнего зубного ряда.

рис. 13.25. Построение'

диаграммы Хаулея-

Гербера- Гербста.

Длину апикального базиса изме-

ряют на верхней челюсти от точки А

(место пересечения срединного не-

бного шва с линией, соединяющей

центральные резцы в области шейки

с небной поверхности) по средин-

ному небному шву до линии, соеди-

няющей дистальные поверхности

первых постоянных моляров; на

нижней челюсти — от точки Б (пе-

редняя поверхность режущих краев

центральных резцов) по перпенди-

куляру до пересечения с линией, со-

единяющей дистальные поверхно-

сти первых постоянных моляров.

13.5.4. Графические методы

диагностики

Изучение формы зубных рядов.

Верхний и нижний зубные ряды в

период прикуса молочных зубов

представляют собой полукруг, в пе-

риод прикуса постоянных зубов

верхняя зубная дуга имеет форму

полуэллипса, нижняя — параболы.

Форму зубных рядов можно оцени-

вать с помощью графических мето-

дов, используя различные приспо-

собления или геометрические по-

строения, — симметроскопию, фо-

тосимметроскопию, симметрогра-

фию, параллелографию, диаграмму

Хаулея—Гербера—Гербста.

532

Симметроскопия. С помощью

этого метода изучают место распо-

ложения зубов в трансверсальном и

сагиттальном направлениях. Орто-

крест (ортодонтический крест) при-

меняют для экспресс-диагностики.

Он представляет собой прозрачную

пластину, на которую нанесен

крест с миллиметровыми деления-

ми или миллиметровая сетка с де-

лениями через 1—2 мм. Пластину

накладывают на гипсовую модель

верхней челюсти, ориентируя крест

по срединному небному шву, и за-

тем изучают расположение зубов по

их отношению к срединной и попе-

речной линиям (рис. 13.24).

Фотосимметроскопия представ-

ляет собой метод симметроскопии

диагностических моделей челюстей

с последующим их фотографирова-

нием в определенном режиме. Фо-

тографию моделей челюстей со

спроецированной на нее миллимет-

ровой сеткой в дальнейшем изуча-

ют и проводят измерения.

Пользуются при этом симметро-

графом, на котором изучаемую диа-

гностическую модель челюсти ори-

ентируют, а затем фиксируют отно-

сительно перпендикулярно распо-

ложенных измерительных шкал.

Целесообразно применять паралле-

лограф, который позволяет прово-

дить сагиттальные, трансверсаль-

ные и угловые измерения. На моде-

ли челюсти находят условную базо-

вую точку отсчета. В качестве такой

точки авторы используют точку пе-

ресечения сагиттальной и трансвер-

сальной плоскостей с мезиальной

поверхностью первых постоянных

моляров. В диагностике применяют

диаграммы, по которым определя-

ют сумму мезиодистальных разме-

ров трех верхних зубов. Для опреде-

ления формы зубного ряда модель

накладывают на чертеж так, чтобы

ее средняя линия, проходящая по

небному шву, совпадала с диамет-

ром AM, а стороны равносторонне-

го треугольника FEG проходили

между клыками и премолярами. За-

тем тонко заточенным карандашом

обводят контур зубного ряда и

сравнивают имеющуюся форму с

кривой диаграммы (рис. 13.25).

13.5.5. Рентгенологические методы

исследования

Рентгенографическое исследование

необходимо для уточнения диагно-

за, определения плана и прогноза

лечения, изучения изменений, про-

исходящих в процессе роста ребен-

ка, а также под влиянием лечебных

мероприятий. В зависимости от

цели важно правильно выбрать

наиболее эффективные методы

рентгенологического исследования.

Эти методы разделяются на внутри-

ротовые и внеротовые.

Внутриротовая рентгенография

производится с помощью денталь-

ных аппаратов различных конст-

рукций. Она позволяет изучить со-

стояние твердых тканей зубов, их

пародонта, альвеолярных отрост-

ков и челюстных костей с целью

выявления деструктивных измене-

ний, кист, новообразований, врож-

денных и приобретенных дефек-

тов, а также уточнения аномалий

положений зачатков зубов, степени

формирования их коронок и кор-

ней, ретенции зубов, аномалий их

формы, соотношения корней мо-

лочных и коронок постоянных зу-

бов.

Внутриротовая рентгенограмма

срединного небного шва необходи-

ма для изучения его строения, сте-

пени окостенения, изменений, про-

исходящих при медленном или бы-

стром раскрытии шва в процессе

расширения верхней челюсти, уточ-

нения показаний к хирургической

пластике уздечки верхней губы,

если ее волокна вплетаются в сре-

динный небный шов и способству-

ют возникновению диастемы.

<т

Рис. 13.26. Ортопантомограмма.

Внеротовые методы рентгеногра-

фии. К внеротовым методам рент-

генографии относятся панорамная

рентгенография, ортопантомогра-

фия, томография ВНЧС и телерен-

тгенография.

Панорамная рентгенография че-

люстей. На панорамной рентгено-

грамме верхней челюсти видно

изображение ее зубной, альвеоляр-

ной и базальной дуг, сошника, по-

лостей носа, верхнечелюстных пазух,

скуловых костей, а на рентге-

нограмме нижней челюсти — ото-

бражение ее зубной, альвеолярной и

базальных дуг, края нижней челюсти,

ее углов и ветвей. По сравнению с

внутриротовыми рентгенограммами

при снятии панорамного

рентгенографического изображения

увеличивается расстояние объект—

пленка. Благодаря этому за счет

большого обзора и увеличения

изображения в 1,8—2 раза можно

получить ценные диагностические

сведения.

Ортопантомография, или пано-

рамная томография, обеспечивает

получение плоского изображения

изогнутых поверхностей объемных

областей. По ортопантомограммам

(рис. 13.26) можно изучить степень

минерализации корней и коронок зу-

бов, степень рассасывания корней

молочных зубов и их соотношение с

зачатками постоянных зубов, накло-

ны прорезавшихся и ретенирован-

ных зубов по отношению к соседним

зубам и срединной плоскости, зубо-

альвеолярную высоту в переднем и

боковых участках челюстей, резцово-

го перекрытия, асимметрию правой и

левой половин лица, средней и

нижнейчасти лицевого скелета.

Томография ВНЧС. В рентгено-

логии известно не менее 30 методов

изучения функций ВНЧС. В нашей

стране широкое применение полу-

чила томография ВНЧС — послойная

рентгенография, при которой

улучшаются резкость и четкость

изображения анатомических обра-

зований выделяемого слоя. Томо-

грамма (рис. 13.27) дает возможность

получить важнейшие показатели:

форму суставной впадины, ее

ширину, глубину и выраженность

суставного бугорка, форму суставной

головки и величину суставной щели

между головкой и впадиной в ее

переднем, среднем и заднем отделах.

При физиологической окклюзии

суставные головки располагаются

обычно в середине сустав-

пй впадины. При аномалиях ок-

?пюзии наблюдаются три основных

Сложения суставных головок: они

ST находиться в середине суставных

ямок, могут быть смещены назад и

вверх или вперед и вниз.

Телерентгенография. Этот метод

рентгенологического исследования

применяют для изучения строения

Хевого скелета, его роста, уточнения

диагноза и прогноза орто-

лонтического лечения, а также для

выявления изменений, происходящих

в процессе лечения. Телерент-

генографию проводят в боковой и

прямой проекциях с расстояния 1 5 м

Голову обследуемого фиксируют с

помощью цефалостата различных

конструкций, применение которых

обеспечивает получение идентичных

снимков (рис. 13.28).

ТРГ в прямой проекции позволяет

диагностировать аномалии зубо-

Рис. 13.27. Расшифровка томограмм

ВНЧС.

челюстной системы в трансверсаль-

ном направлении, в боковой проек-

ции — в сагиттальном и трансвер-

сальном направлениях. На ТРГ видны

кости лицевого и мозгового черепа и

контуры мягких тканей, что дает

возможность изучить их

взаимоотношения (рис. 13.29).

Для расшифровки ТРГ снимок

помещают на экран негатоскопа, к

Рис. 13.28.

Телерентгенограмма го

ловы, выполненная в боковой про-

екции.

sis

Рис. 13.29. Скопированная

телерентгено

нему прикрепляют кальку, на которую

переносят изображение.

ТРГ по методу Шварца позволяет

наиболее полно изучить размер и

положение челюстных костей.

Пользуясь этим методом, можно

провести краниометрические, гна-

тометрические и профилометриче-ские

измерения. С помощью краниометрии

определяют: 1) расположение

челюстей в сагиттальном и

вертикальном направлениях по

отношению к плоскости передней

части основания черепа; 2) распо-

ложение ВНЧС по отношению к

плоскости передней части основания

черепа; 3) длину передней части

основания черепной ямки.

Для анализа ТРГ используют сле-

дующие точки плоскости:

\ — субспинальную точку Downs,

наиболее глубокую на

переднем контуре

апикального базиса верхней

челюсти;

3 — супраментальную точку

Downs, наиболее дистально

расположенную на

переднем

pg — самую переднюю точку под-

бородочного выступа;

р^§

_- плоскость переднего отдела

основания черепа (ее прово-

дят через точки N и Se);

gpP _ плоскость основания верхней

челюсти (проходит через

точки Sna и Snp);

рп — носовая вертикаль, которую

проводят перпендикулярно к

плоскости NSe через кожную

точку п;

MP — плоскость основания нижней

челюсти.

На ТРГ отделяют краниальную часть

черепа от гнатической плоскости

верхней челюсти (SpP).

Варианты расположения челюстей

определяют по лицевому, инклина-

ционному углу и углу горизонтали:

1) лицевой угол .F образуется при

пересечении линий N—Se и N—А

(внутренний нижний угол). Его ве-

личина характеризует расположение

верхней челюсти по отношению к

основанию черепа в сагиттальном

направлении. Угол меньше нормы

характерен для ретрогнатии, больше

нормы — для прогнатии; если он

находится в пределах нормы, говорят

о нормогнатии;

2) угол горизонтали Н образуется

при пересечении линии Н (гори-

зонтальная линия) и Рп (внутренний

верхний угол) и определяет по-

ложение суставной головки нижней

челюсти по отношению к основанию

черепа, что влияет на форму профиля

лица;

3) инклинационный угол J образу-

ется при пересечении линий Рп и SpP

(внутренний верхний угол). Если

угол J больше средней величины, то

челюсти наклонены вперед, что

Шварц назвал антеинкли-нацией.

Если угол меньше средней величины,

то челюсти отклонены назад. Такое

положение челюстей называется

ретроинклинацией.

Гнатометрический метод (по

Шварцу) позволяет:

грамма головы.

контуре апикального базиса

нижней челюсти;

—на середине входа в турецкое

седло;

—на передневерхнем крае но-

солобного шва в сагиттальной

плоскости;

—наиболее низко расположен-

ную точку нижнего края ор-

биты;

— точку угла нижней

челюсти

в месте пересечения его с

биссектрисой угла, образо

ванного касательными по

нижнему краю тела и задне

му краю ветви нижней че

люсти;

— самую верхнюю точку

на

контуре головки нижней че

люсти;

наиболее выступающую точку

нижнего контура подбо-

родочного отдела; точку на

коже, образующуюся при

пересечении с продолжением

линии N—Se; переднюю

носовую ость; заднюю носовую

ость;

Me -

N -

Sna

Snp

• определить аномалию, развившу-

юся в результате несоответствия

размеров челюстей (длины тела

челюсти, высоты ветвей нижней

челюсти), аномалии положения

зубов и формы альвеолярного от-

ростка;

• выявить влияние размеров и поло-

жения челюсти, а также аномалии

зубов на форму профиля лица;

• определить индивидуальную форму

длины тела челюстей и отклонения

в размерах.

Наиболее важные параметры гна-

тометрии:

1) базальный угол В — угол наклона

основания челюстей друг к другу

(SpP — MP), характеризующий

вертикальное положение

челюстей;

2) длину тела нижней челюсти МТ

измеряют по плоскости MP от

проекции точки Pg на MP до

точки пересечения ее с касате-

льной к ветви нижней челюсти;

3) высоту ветвей МТ измеряют по

касательной к заднему краю ветви

от точки пересечения с

плоскостью MP до проекции

точки С на касательной;

4) нижнечелюстной угол G изме-

ряют между линиями МТ! и МТ2,

т.е. между касательными к

нижнему краю нижней челюсти и

задней поверхности ее ветвей;

5) длину верхней челюсти измеряют

от точки пересечения пер-

пендикуляра, опущенного из

точки А на SpP (точка А'), до

точки Sn.

Средние индивидуальные норма-

тивы по Шварцу:

1) длина тела нижней челюсти при

ее нормальном развитии равна длине

основания передней черепной ямки

(расстояние N — Se) плюс 3 мм;

2) длина верхней челюсти по от-

ношению к длине переднего отдела

основания черепа составляет 7:10;

3) длина тела нижней челюсти со-

относится с длиной ее ветвей как 7:5.

13.5.6. Функциональные методы

исследования

Функциональное состояние мышц

ЧЛО, ВНЧС, пародонта взаимосвя-

зано с аномалиями зубных рядов,

прикуса, вредными привычками,

ротовым дыханием, неправильным

глотанием и другими причинами.

Невро- и миогенные нарушения ЧЛО

могут способствовать возник-

новению и развитию аномалии

прикуса.

В диагностике зубочелюстных

аномалий, динамическом наблюде-

нии за ходом ортодонтического ле-

чения и контроле периода ретенции

широкое распространение получили

методы функционального иссле-

дования мышц ЧЛО, ВНЧС, паро-

донта.

Методы изучения состояния

мышц ЧЛО. При изучении функци-

онального состояния мышц ЧЛО

используют электромиографические

и электромиотонометрические

методы исследования.

Исследования жевательной и ми-

мической мускулатуры в норме и при

аномалиях развития зубочелю-стной

системы весьма важны: они

помогают выявить индивидуальные

особенности функций мышц, обу-

словленные аномалиями окклюзии.

Проводится анализ изменений, ко-

торые произошли в функции мышц,

или их нервного аппарата во всех

случаях лечения аномалий зу-

бочелюстной системы (табл. 13.5).

Электромиография — наиболее

информативный метод определения

функционального состояния мышц.

Этот метод исследования заключа-

ется в регистрации биоэлектрических

потенциалов, возникающих в

мышцах в момент возбуждения.

Исследуемая электрическая актив-

ность характеризует контрактиль-

ный ответ мышцы, зависящий от

особенностей ее иннервации. С по-

мощью электромиографии изучают

функциональное состояние поверх-

ностно расположенных мышц лица

538

(мимических, височной, жевательной

и надподъязычных).

Электромиографию осуществляют

с помощью специальных приборов

— электромиографов различных

конструкций (рис. 13.30). Результаты

исследования регистрируют в виде

электромиограмм (ЭМГ).

Наиболее информативной пробой

для регистрации функции же-

вательных мышц является жевание

стандартного ядра ореха фундука

массой 0,8 г.

Изучение круговой мышцы рта

осуществляют по методике Перси-на

(1978). Исследование проводят при

постоянной статической нагрузке,

определенной экспериментальным

путем.

Электромиография позволяет не

только выявить причину аномалии

(если она обусловлена нарушениями

функции мышц ЧЛО), но и выбрать

конструкцию аппарата, комплекс

миогимнастических упражнений и

определить длительность ре-

тенционного периода.

Миотонометрия — определение

функционального напряжения

мышц по измерению их плотности

специальным прибором — электро-

миотонометром. Шкала прибора

показывает, какую силу нужно при-

ложить, чтобы погрузить щуп мио-

тонометра на определенную глубину

Мышечный тонус выражается в

условных единицах — миотонах.

Наиболее доступна для исследования

жевательная мышца. Щуп прибора

прикладывают к моторной зоне

исследуемой мышцы перпен-

дикулярно поверхности кожи. Ис-

пользуя миотонометрию, можно

определить показатели тонуса жева-

тельной мускулатуры в состоянии

физиологического покоя и при

максимальном волевом смыкании

зубных рядов, а также можно судить

о способности нервно-мышечной

системы развивать напряжение

мышц при сокращении.

Методы изучения состояния

ВНЧС. Аномалиям зубочелюстной

системы отводится важная роль в

патогенезе заболеваний ВНЧС.

Нужно учитывать, что ортодонтиче-

ское лечение связано с разобщением

зубных рядов, изменением при-

вычной окклюзии, перемещением

нижней челюсти, что в свою очередь

может приводить к нарушениям

функции ВНЧС. Для исследования

функции ВНЧС применяют ар-

трофонографию, реографию и ак-

сиографию.

Артрофонография — метод, опре-

деляющий состояние сустава по

шумам, возникающим при его фун-

кционировании. Для ВНЧС важным

диагностическим признаком его

дисфункции является именно

наличие таких шумовых явлений, как

щелчки, крепитация и др. Шумовые

явления в области ВНЧС возникают

при движениях нижней челюсти: ее

опускании и поднимании. Механизм

образования щелчка связан с

взаимодействием головки нижней

челюсти и диска. В случаях редукции

диска возникают Щелчки, при

нарушениях конфигурации

суставных поверхностей ВНЧС и

деструкции диска наблюдаются

такие шумовые явления, как

крепитация, шум трущихся по-

верхностей и др.

Рис. 13.30. Электромиограф «Меделек»

с компьютерной системой обработки

данных.

Для исследования шумовых явле-

ний чаще всего использовались сте-

тофонендоскоп или высокочувстви-

тельные микрофоны или методика

Персина — регистрация шумовых

явлений с оценкой латенции и амп-

литуды.

Реография — метод, позволяющий

оценить состояние гемодинамики

ВНЧС. Реографию проводят при

помощи специального прибора —

реографа, состоящего из электродов,

которые смазывают

электропроводной пастой и накла-

дывают на обезжиренную кожу в

области суставной головки впереди

от козелка уха. Графическую запись

(реограмму) осуществляет са-

мописец.

Реограмму записывают в состоя-

нии физиологического покоя боль-

ного и при различных функциона-

льных нагрузках (смыкание зубных

рядов, жевание и др.). Полученную

реограмму оценивают по форме,

амплитудным и временным показа-

телям.

Степень нарушения гемодинамики

позволяет судить о функциональном

состоянии ВНЧС до и после лечения,

особенно если оно было обусловлено

изменением по-

S4Q

Т а б л и ц а 13.6. Перемещения сус-

тавной головки и диска при различных

движениях нижней челюсти

Движения

нижней

челюсти

Движения

в суставе

Неболь

шие

вниз, вверх

Максима-

льное вниз

Вперед и

Боковое

смещение

Головка мыщелка вращает

ся по своей продольной оси

по отношению к диску,

движение в подменисковой

зоне

Ротационные движения го-

ловки мыщелка и скольже-

ние вместе с диском вперед

и вниз по заднему скату су-

ставного бугорка, одновре-

менные движения в подме-

нисковой зоне

Скольжение суставной го-

ловки с диском вперед и

назад по заднему скату сус-

тавного бугорка и незначи-

тельные шарнирные дви-

жения, движения в над-

подменисковой зонах

Балансирующая сторона:

одностороннее выдвиже

ние

на суставной бугорок диска

и головки, движения в

подменисковой зоне. Ра-

бочая сторона: движение

суставной головки вокруг

вертикальной оси, диск не-

подвижный, движения в

подменисковой зоне

ложения нижней челюсти либо раз-

общением зубных рядов.

Строение ВНЧС позволяет нижней

челюсти совершать движения в трех

плоскостях: в вертикальной — вниз,

вверх (открывание и закрывание), в

сагиттальной — вперед, назад и в

трансверсальной — вправо, влево.

Любое положение нижней челюсти

является комбинацией этих

движений, любая мышца, при-

крепляющаяся к нижней челюсти,

может осуществить движение в сус-

таве. В табл. 13.6 представлены па-

раметры перемещения суставной

головки и диска при различных

движениях нижней челюсти.

Смещение оси суставной головки

вниз и вперед в сагиттальной и вер-

тикальной плоскостях при переме-

щении нижней челюсти вперед и

максимально вниз образует путь,

характеризующийся расстоянием и

траекторией, имеющей вид кривой,

которая образует с франкфуртской

плоскостью угол суставного пути.

При движении нижней челюсти в

сторону на стороне сократившейся

латеральной крыловидной мышцы

суставная головка с диском скользит

по суставной поверхности суставного

бугорка вниз, вперед и несколько

наружу. Передневнутрен-нее

смещение мыщелка в сторону

глазницы по отношению к сагит-

тальному суставному пути составляет

угол, описанный Беннетом и

названный его именем. В среднем он

равен 17° (рис. 13.31).

Кривая суставного пути, угол су-

ставного пути и угол Беннета нахо-

дятся в прямой зависимости от ана-

томического строения и функции

ВНЧС.

Для записи и измерения сустав-

ного пути используют различные

методы.

Аксиография — метод, позволяю-

щий осуществить графическую за-

пись траектории смешения суставной

головки и диска при различных

движениях нижней челюсти с

помощью аксиографа. Для записи

пути смещения сустава осуществ-

ляют следующие действия: 1) реги-

стратор устанавливают острием на

отметке "О" координатной сетки при

наиболее ретрузионном положении

нижней челюсти пациента; 2)

окончательно фиксируют удер-

живающие зажимы и пациента

просят выдвинуть нижнюю челюсть

вперед, чтобы проверить наличие

регистратора на регистрационной

площадке. После этого путь

смещения сустава может быть за-

писан при любых движениях нижней

челюсти; 3) при произвольном

максимальном перемещении паци-

ентом нижней челюсти вниз ре-

гистрируют кривую движения сус-

тавной головки и диска по заднему

скату суставного бугорка (рис.

13.32).

Изучение состояния зубов и тка-

ней пародонта. Пародонт является

опорно-удерживающим аппаратом

зубов, его функциональное состоя-

ние обусловлено аномалиями зубов,

зубных рядов, прикуса, что не-

обходимо учитывать при планиро-

вании ортодонтического лечения и

определении продолжительности

ретенционного периода.

Для изучения состояния опорных

тканей зубов используют электро-

одонтодиагностику, гнатодинамо-

метрию, периотестометрию, реопа-

родонтографию. Наиболее инфор-

мативным методом диагностики яв-

ляется периотестометрия, которую

можно проводить с помощью ком-

пактного прибора «Периотест», со-

стоящего из двух частей: приборного

блока компьютерного анализа и

наконечника, соединенных между

собой кабелем (рис. 13.33).

Компьютерный анализатор вклю-

чает в себя источник питания, 4

микропроцессора, логические схемы

сравнения. Два микропроцессора

служат для обработки информации,

3-й — содержит программу

управления, в 4-й заложена речевая

программа. Программа аппарата

предусматривает автоматическое

перкутирование коронки зуба 16 раз

(со скоростью 4 удара в секунду).

Результаты измерения выдаются в

звуковом виде и в виде цифровой

информации на дисплее. При каждом

измерительном импульсе аппарат

издает короткий звуковой сигнал, а

после окончания измерения следует

длинный звуковой сигнал. Затем на

цифровом индикаторе появляется

соответствующий индекс, который

сопровождается звуковой речевой

информацией.

541

Рис.

13.32.

Регистрация суставного пути и его запись на миллиметровой сетке.

—

траектория суставного пути в виде кривой. Линия смещения оси суставной головки при

перемещении нижней челюсти вниз совпадает с обратным движением; 2 — первые 5 мм

кривой, соотнесенные к франкфуртской плоскости, образуют угол суставного пути.

Рис. 13.31. Угол Беннета.