Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

мированию абсцессов и флегмон,

воспалительным изменениям в ре-

гионарных лимфатических узлах с

типичным исходом в виде абсцессов

и аденофлегмон.

Травматический остеомиелит от-

личается от одонтогенного распро-

странением экссудата. Он не со-

провождается выраженной инток-

сикацией, местные изменения слабо

выражены, что приводит к недо-

оценке клинической ситуации.

Травматический остеомиелит иден-

тифицируется с проявлением травмы

в целом.

Развитие абсцессов и флегмон со-

ответствующей повреждению ло-

кализации и вовлечение регио-

нарного лимфатического аппарата

могут быть одним из видов

проявления острого травматиче-

ского остеомиелита на поздней

стадии и перед переходом в хро-

ническую форму.

Если развитию травматического

остеомиелита не предшествовали

нагноительные изменения мягких

тканей, процесс протекает медленно,

формируются свищи с гнойным

отделяемым; если отсутствуют зубы

(удаленные или утраченные при

травме), гной выделяется и из их лу-

нок. Такая картина имеет затяжной

характер. Рентгенологически через

2—3 нед обнаруживаются очаги де-

струкции и мелкие секвестры.

Травматический остеомиелит

легко диагностируется в хрониче-

ской стадии, когда нарастают про-

лиферативные и деструктивные

процессы в костной ткани. В полости

рта также появляются свищи с

гнойным экссудатом. Зачатки по-

стоянных зубов, находящиеся в па-

тологическом очаге, гибнут.

Рентгенологически выявляются

периоститы, выражающиеся в по-

строении избытка молодой кости,

муфтой, охватывающей место пере-

лома. Линия перелома теряет четкие

границы, в этой области возни-

кает зона разрежения кости. Крупные

секвестры у детей встречаются

редко. Зона роста погибшего зачатка

постоянного зуба теряет четкие

контуры, и в этой области нарастает

деструкция кости, исчезает за-

мыкательная пластинка вокруг

фолликула зуба.

При рентгенологическом иссле-

довании можно выявить признаки

консолидации перелома, но при

диффузно протекающем остеомие-

лите они могут отсутствовать, что

является плохим прогностическим

признаком. Это больше свойственно

ослабленным детям и подросткам,

имеющим сопутствующую па-

тологию, а также бывает при мно-

жественных и сочетанных травмах.

Следует отметить, что огнестрель-

ные остеомиелиты, наблюдаемые в

старшем школьном возрасте, сопро-

вождаются дефектом кости и нали-

чием множественных фрагментов,

связанных и свободно лежащих. Мы

наблюдали таких детей, которые по-

лучили огнестрельную травму при

неумелом обращении с оружием,

чаще охотничьим. Это были пре-

имущественно мальчики старше 11

лет.

Лечение. Принцип лечения острого

и хронического травматического

остеомиелита такой же, как и

одонтогенного процесса. Особое

внимание следует обращать на тща-

тельную фиксацию костных фраг-

ментов. Погибшие зачатки зубов

подлежат удалению.

Благоприятный исход огнестрель-

ной травмы и остеомиелита зависит

от качества первичной хирургиче-

ской обработки, фиксации фраг-

ментов и комплексной терапии.

В детском возрасте после огне-

стрельного остеомиелита остаются

дефекты, деформации и недоразвитие

челюсти, но не образуются ложные

суставы, что объясняется

активностью эндо- и периостально-го

костеобразования.

Устранение неблагоприятных ис-

ходов проводят в плановом порядке

через 6—8 мес. Осуществляют ре-

конструкцию костей лица посред-

ством костно-пластических опера-

ций, при недоразвитии челюсти —

дистракционный остеосинтез. Про-

водят систематическую коррекцию

прикуса и ортодонтическое лечение,

включая ортодонтическую

подготовку к костной пластике.

При вторичной адентии обяза-

тельно раннее протезирование

съемными протезами до 16—18-лет-

него возраста с последующим ре-

шением вопросов о более рацио-

нальном протезировании несъем-

ными конструкциями.

Исходами травматических остео-

миелитов у детей и подростков мо-

гут быть:

• вторичная адентия, вызванная

утратой зубов в результате травмы

или при удалении по необходимо-

сти при решении вопроса о выборе

способа фиксации фрагментов;

• травматические гиперостозы,

проявляющиеся деформацией че-

люсти (преимущественно ниж-

ней), вторично деформирующие

остеоартрозы, анкилозы ВНЧС.

Профилактика травматического

остеомиелита заключается в ранней

диагностике, постановке точного

топического диагноза места

перелома, в своевременном и на-

дежном закреплении отломков при

травме; проведении полноценного

комплекса фармакологических и

нефармакологических мероприятий с

целью профилактики остеомиелита.

10.3.3. Диагностика переломов

костей лица

Обследование ребенка, получившего

травму любой тяжести, нужно

проводить в полном объеме и не-

медленно. При этом должно быть

предусмотрено рациональное обез-

боливание, так как травма, сопро-

вождающаяся болевой реакцией

(часто не ожидаемой ребенком), яв-

ляется фактором, резко нарушающим

психоэмоциональное состояние

больного, а неосторожные действия

могут усиливать эту реакцию и

провоцировать развитие или усу-

губление болевого шока.

При обследовании ребенка, по-

лучившего травму, необходимо:

• установить изменения, вызванные

травмой костей лица, черепа,

зубов, мягких тканей;

• правильно оценить его общее со-

стояние (особенно важно при

первичном осмотре).

Своевременное и полноценное

обследование пациента позволит

выполнить все необходимые ма-

нипуляции по борьбе с шоком,

кровотечением, устранить угрозу

асфиксии, предупредить распро-

странение инфекции из полости

рта и снизить условия ее проник-

новения в полость черепа, что

особо важно при черепно-мозговой

травме, когда инфекция из полости

рта при переломах верхней

челюсти среднего и верхнего

уровня распространяется в полость

черепа, мозговые оболочки.

Постановка точного диагноза по-

зволяет оказать квалифицированную

помощь ребенку, получившему

травму, что существенно влияет на

качество лечения и его исход.

Клинический осмотр и пальпация

помогают диагностировать по-

вреждения только при полных пе-

реломах костей, протекающих с

выраженным смещением костных

фрагментов, их подвижностью, на-

рушениями прикуса, функции же-

вания, глотания, речи. Поднадко-

стничные переломы, переломы по

типу «зеленой ветки» и отраженные

переломы диагностируются у детей

только рентгенологически.

Наиболее информативны обзорные

рентгенограммы костей лица,

выполненные в прямой проекции,

ортопантомограммы, позволяющие

404

одновременно анализировать состо-

яние обеих челюстей и большинства

костей лица. Особое значение при-

дают выявлению черепно-мозговой

травмы, перелома основания черепа.

Рентгенологические исследования

относятся не только к инфор-

мативным, но и доступным к вы-

полнению в любом лечебном под-

разделении. Важным условием яв-

ляется обеспечение визуализации

исследуемой области не менее чем в

двух проекциях.

В некоторых ситуациях, в част-

ности при повреждениях ВНЧС,

эффективно выполнение рентге-

нографии нижней челюсти и томо-

графии ВНЧС — в прямой и боковой

проекциях.

КТ в аксимальной и сагиттальной

проекциях дает исчерпывающую

информацию о локализации,

протяженности, характере переломов

костей лица на всем протяжении и их

сочетании с переломами других

костей (головы, лица, шеи).

МРТ позволяет определить изме-

нения всех структур (мягкоткан-ных,

сосудов и др.) и является одним из

наиболее точных способов

исследования анатомо-топографи-

ческих особенностей различных по-

вреждений головы, лица, шеи.

Предлагаемая контрастная арт-

рография ВНЧС [Сысолятин П.Г.,

Арсенова И.А., 2001] с целью ис-

следования состояния поврежден-

ного сустава в детской практике

широкого применения не нашла.

При переломах нижнего, среднего

и верхнего уровня верхней челюсти

наиболее исчерпывающая

информация может быть получена

при КТ, в то же время зонография,

ортопантомография и томография не

утратили своего значения. Эти

методы четко обеспечивают диа-

гностику переломов нижнего уровня

верхней челюсти, что позволяет

установить характер повреждения

верхнечелюстных пазух, когда

они вовлекаются в зону поврежде-

ния.

Рентгенодиагностика исхода трав-

мы костей лицевого черепа требует

четкого выявления размера, положе-

ния и характера оставшихся дефектов

и деформаций, что наиболее ин-

формативно при выполнении трех-

мерной КТ, проведении стереоли-

тографического моделирования де-

фекта. Это дает возможность полу-

чить точное представление о слож-

ных дефектах и деформациях челю-

стей и других костей лицевого черепа

после травмы и планировать

реконструктивно-восстановительное

лечение детей и подростков. Эффек-

тивно использование телерентгено-

графии, цефалометрии для расчета

перспективы роста ребенка в соот-

ветствии с его биологическим и хро-

нологическим возрастом при прове-

дении восстановительных операций.

Контактные внутриротовые рент-

генограммы необходимы при диа-

гностике травм альвеолярного от-

ростка и зубов. Однако при травмах

альвеолярного отростка их нужно

сочетать с обзорной рентгеногра-

фией, зонографией, ортопантомо-

графией, томографией и др.

При травмах мягких тканей, осо-

бенно при ушибах, кровоизлия-

ниях и гематомах, эффективным

методом распознавания распро-

страненности, анатомо-топогра-

фического положения области

травмы, соотношения последней с

другими анатомическими обра-

зованиями остается эхография.

Она уместна как метод диагнос-

тики и контроля этапов лечения

ребенка и установления исхода

повреждения.

Во всех представленных вариан^

тах исходов травм мягких тканей и

костей лица наблюдается дефор^

мация прикуса. У детей на долгий

период остается стойкое нарушение

психоэмоционального состояния.

Исходы травм мягких тканей и

костей лица

1. В области волосистой части го

ловы (независимо от этиологии):

• алопеция;

• атрофический рубцовый массив

разной площади и формы;

• дефекты покровных костей че-

репа (чаще после электротравм,

флегмоны новорожденного).

2. В области мягких тканей лица

(в зависимости от этиологии):

• обширные бытовые травмы —

рубцы и их атрофические мас-

сивы разной формы и площади,

подвижные. У естественных от-

верстий вывороты или атрезии

могут сочетаться с дефектами

носа, век, губ и других отделов

лица;

• после ожога, химических по-

вреждений — рубцы и рубцовые

массивы (келоидные и гиперт-

рофические, атрезии естествен-

ных отверстий, в области век

вывороты);

• в области шеи — келоидные

рубцы, деформации — костей

лица и челюсти, шейного отдела

позвоночника.

3. Исходы повреждений костей

лицевого черепа:

• вторичная адентия — ретенция

постоянного зуба, близко рас-

положенного от линии перело-

ма, или задержка его прорезы-

вания;

• деформации и недоразвитие ко-

стей лица;

• ВДОА, анкилоз, неоартроз,

ВНЧС.

10.3.4. Лечение костных

повреждений

В основе лечения детей с поврежде-

ниями челюстей лежат те же прин-

ципы оказания помощи, что и у

взрослых. Цель — восстановление

анатомической целости и функции

поврежденной кости. Основные

этапы: 1) сопоставление смещенных

отломков (репозиция); 2) закрепление

отломков в правильном положении

(фиксация); 3) иммобилизация

челюстей; 4) предупреждение

осложнений (травматический

остеомиелит, гайморит, флегмоны,

абсцессы и др.).

Виды лечебной помощи — неот-

ложная хирургическая и ортопедиче-

ская. Первую помощь оказывают не-

посредственно на месте происшест-

вия в порядке взаимопомощи. Место

оказания квалифицированной и спе-

циализированной врачебной помощи

зависит от тяжести повреждения: при

переломах альвеолярного отростка

лечение, как правило, проводят в

специализированной поликлинике,

при переломах лицевых костей — в

детских стационарах. Дети с

обширными повреждениями

челюстей должны быть обследованы

невропатологом с целью исключения

черепно-мозговой травмы (при

необходимости больного направляют

в специализированное невроло-

гическое отделение).

Пострадавшим с открытыми по-

вреждениями профилактически вво-

дят противостолбнячный анатоксин

согласно действующей инструкции.

Репозицию и фиксацию костных

фрагментов у детей следует прово-

дить после предварительного на-

дежного и полного обезболивания,

включая современные методы пре-

медикации.

Различают временные транспорт-

ные (бинтовая повязка, подподбо-

родочная праща, косыночная те-

менно-подподбородочная повязка и

др.) и постоянные методы иммоби-

лизации — назубные стандартные и

гнутые проволочные шины, зубона-

десневые — шины и аппараты ла-

бораторного изготовления.

В детском возрасте в связи с осо-

бенностями строения зубов, НеДО-

406

ЛП?

статком зубов в период их смены и

особенностями строения растущих

костей противопоказаны многие

методы фиксации костных отломков,

которые широко применяются у

взрослых. При молочном прикусе и в

период смены зубов нельзя ис-

пользовать назубные ленточные и

проволочные шины. При переломах

альвеолярного отростка верхней че-

люсти или альвеолярной части

нижней челюсти, которые всегда

сопровождаются полным и неполным

вывихом зубов и трудно рент-

генологически диагностируются,

надежным методом фиксации явля-

ется индивидуальная пластмассовая

назубная шина-каппа. С ее помощью

можно фиксировать вывихнутые или

сломанные зубы и удерживать

отломанный участок альвеолярного

отростка.

При наличии не менее двух зубов с

каждого края от поврежденного

альвеолярного отростка фиксацию

можно проводить при помощи шины-

скобы из ортодонтической проволоки.

Для этой цели после репозиции зубы,

входящие в поврежденные участки

альвеолярного отростка, и не менее 2

соседних зубов по краям от линии

перелома тщательно высушивают.

Проводят протравливание эмали

кислотой, смывают ее остатки,

участок высушивают и осуществляют

фиксацию проволочной шиной-

скобой при помощи композитного

пломбировочного материала

химического или светового

отверждения. Для шинирования,

помимо проволоки, можно ис-

пользовать стекловолоконные или

полиэтиленовые ленты («Ribbond»,

«Fiber Splint» и др.), выпускаемые

многими фирмами.

Фиксацию можно проводить с

помощью ортодонтической брекет-

системы с неактивной дугой.

При переломах альвеолярного

отростка верхней или нижней че-

люсти надежным методом иммо-

билизации является индивидуальная

пластмассовая назубная ши-

408

на-каппа. С ее помощью можно

фиксировать вывихнутые или сло-

манные зубы и удерживать отло-

манный участок альвеолярного от-

ростка.

Шина-каппа из быстротвердею-

щей пластмассы обеспечивает на-

дежную фиксацию отломков, однако

она неэстетична, негигиенична, под

ней часто возникает воспаление

десны, что осложняет контроль за

состоянием поврежденного аль-

веолярного отростка; снятие такой

шины затруднено. Другие виды шин

лишены этих недостатков, однако они

требуют определенных технических

навыков хирурга и оснащенности

кабинетов необходимыми

материалами.

При переломах челюстей исполь-

зуют индивидуальные пластмассовые

зубонаддесневые шины (рис. 10.21),

которые по показаниям могут быть

изготовлены в форме моноблока.

Такие шины хорошо фиксируются на

челюстях при наличии молочных

зубов, малом числе зубов и надежно

удерживают костные отломки

челюстей в физиологическом прикусе.

При переломах верхней челюсти

зубонаддесневые шины применяют в

сочетании с шинами-ложками,

которые фиксируют к головным

повязкам. Наложение этих шин можно

сочетать с тугой круговой повязкой,

помогающей удерживать отломки

верхней челюсти с помощью нижней

челюсти. Доступным и малотравматич-

ным методом является фиксация

назубной или зубонаддесневой ин-

дивидуальной шины обвивным ма-

териалом.

Пластмассовые шины в виде мо-

ноблока может изготовить хирург из

самотвердеющей пластмассы. Шины

лучше изготавливать лабораторным

путем, так как при длительном

использовании такие шины меньше

повреждают твердые ткани зубов.

Гнутые назубные шины С.С. Ти-

герштедта (гладкая шина-скоба,

Рис. 10.21. Виды назубных и зубонад-

десневых шин, применяемых для лече-

ния переломов нижней челюсти у детей

в период молочного и сменного прикуса.

шина с распорочным изгибом или с

зацепными петлями), а также транс-

портные шины Васильева в детской

практике не применяются.

Хирургическое лечение переломов

должно проводиться строго по

показаниям: при безуспешности

правильного сопоставления челю-

стей в физиологическом соотноше-

нии, грубых функциональных на-

рушениях и повреждениях сустава,

многооскольчатых переломах. Для

этой цели в последнее время при-

меняют мини-пластины, винты-са-

морезы различной формы и диа-

метра, изготовленные из биоинерт-

ных материалов — титана, стали,

циркония и др. Методика фиксации

аналогична таковой у взрослых,

однако имеются и особенности. Для

фиксации отломков кос-

ти применяют монокортикальные

винты-саморезы, так как при

использовании бикортикального

фиксирующего элемента возникает

риск повреждения зачатков зубов.

Обязательное снятие фиксирующих

элементов, состоящих из мини-

пластин и винтов-саморезов, у детей

является еще одной отличительной

особенностью применения данного

способа фиксации. Прежде всего это

связано с ростом челюстных костей

лицевого скелета. По мнению М.

Champi (1993), мини-пластины

должны обязательно удаляться

независимо от возраста пациента, так

как очень часто обнаруживаются

следы их коррозии и даже переломы.

Остеосинтез при помощи мини-

пластин и саморезов обеспечивает

прочную и надежную

409

фиксацию отломков и обладает

преимуществом по сравнению со

швом кости.

Формирование первичной соеди-

нительнотканной и остеоидной мо-

золей при заживлении переломов у

здоровых детей происходит в более

короткие сроки, чем у взрослых.

Однако переход таких мозолей в

костную мозоль и эволюция по-

следней протекают у детей в такие

же сроки, как и у взрослых. Поэтому

в детском и юношеском возрасте

нельзя допускать сокращения срока

фиксации костных фрагментов.

Преждевременное снятие шин

может привести к вторичной де-

формации кости, так как плохо

оссифицированная мозоль не в со-

стоянии противостоять тяге жевате-

льных мышц.

Срок срастания ускоряется, если

перелом не проходит через зубной

фолликул, и, наоборот, затягивается,

если зачаток находится в линии

перелома: возможен разрыв зубного

мешочка и течение перелома

осложняется остеомиелитом, а за-

чаток гибнет. Зубы, расположенные в

линии перелома, у детей удаляют

только в двух случаях: если зуб по-

ражен кариесом или если он пре-

пятствует репозиции костных фраг-

ментов.

У детей до 7—9 лет консолидация

перелома происходит быстрее, чем в

более старшем возрасте. Сроки

консолидации удлиняются у ослаб-

ленных детей, страдающих рахитом,

туберкулезом, а также с открытыми

повреждениями, так как ре-

паративные процессы в указанных

случаях замедлены.

В целях лучшей консолидации и

более быстрого срастания переломов

следует заботиться об общем

состоянии больного.

При лечении пациентов с трав-

мами ЧЛО могут возникать бли-

жайшие и отдаленные осложнения.

Ближайшие осложнения при от-

крытых переломах челюстей — раз-

410

витие травматического остеомиели-

та, неправильное сращение отлом-

ков, вторичная адентия.

При травматическом остеомиелите

проводят лечение осложнений. При

неправильном сращении отломков

костей в детском возрасте на ранних

стадиях можно исправить положение

костных отломков за счет

особенностей репаративного

регенерата в линии перелома при

помощи различных ортодонтиче-ских

аппаратов с использованием тяг. При

частичной адентии протезирование

проводят съемными пластинчатыми

протезами до окончания роста и

развития челюстных костей. В

дальнейшем дефект зубного ряда

замещается современными

эстетическими несъемными

конструкциями. Одиночные дефекты

в зубном ряду уже после 14— 15 лет

можно замещать коронками на

имплантатах.

Для замещения костных дефектов

челюстей проводят костную

пластику с использованием аутот-

рансплантатов из гребешка под-

вздошной кости, ребер и др.

Отдаленные осложнения в виде

деформации костей лицевого скелета

(особенно после травмы в активных

зонах роста челюстей), дефектов

костей, посттравматических

деформирующих остеоартрозов тре-

буют комплексного подхода в лече-

нии с привлечением других специа-

листов — ортодонтов, терапевтов-

стоматологов, ЛОР-врачей. Все

пациенты после травмы нуждаются в

диспансерном наблюдении и при

необходимости им проводят после-

операционное этапное лечение. При

развитии деформации зубных рядов

назначают ортодонтическое лечение в

комплексе современной

рациональной терапии. При дефор-

мациях зубных рядов и челюстей,

кроме ортодонтического лечения,

применяют современные методы

компрессионно-дистракционного

остеогенеза с использованием как

внутриротовых, так и внеротовых

дистракционных аппаратов с после-

дующей контурной пластикой раз-

личными композитными материа-

лами. При посттравматическом

ВДОА или анкилозе ВНЧС по по-

казаниям проводят хирургическое

лечение — остеотомию мыщелково-

го отростка с одномоментной кост-

Р а з д е л 11

ВНЧС является

сложной функциональной

системой, имеет специфические

особенности, отличающие его от

других суставов опорно-

двигательного аппарата. Этот

сустав образован головкой мы-

щелкового отростка нижней челю-

сти, нижнечелюстной ямкой ви-

сочной кости и лежащим кпереди

задним скатом суставного бугорка.

Костная структура охвачена сус-

тавной капсулой, которая при-

креплена вверху к основанию ви-

сочной кости, внизу к шейке

мыщелкового отростка. Суставной

диск делит ВНЧС на два про-

странства (верхнее, нижнее). Оба

пространства заполнены синови-

альной жидкостью. Капсулярно-

связочный аппарат ВНЧС состоит

из вне- и внутрикапсулярных свя-

зок. Сустав имеет хорошо разви-

тую сосудистую сеть. Парность

ВНЧС, синхронность движений —

одна из важных его кинетических

функций. Сустав обеспечивает

движения вертикальные, сагит-

тальные и трансверсальные.

Знание особенностей ВНЧС не-

обходимо для правильного выбора

методов диагностики и лечения за-

болеваний этого сустава, особенно в

период детского возраста на фоне

анатомо-функциональных измене-

ний, обусловленных ростом ребенка.

ной пластикой, современными эн-

допротезами из композитных ма-

териалов на основе полиметилмет-

акрилата в сочетании с гидрокси-

апатитом, а также из углепластика.

Титановые эндопротезы мыщелко-

вого отростка в детском возрасте

применять не рекомендуется.

Все

заболевания

ВНЧС можно

разделить на

две группы:

первично-костные и

функциональные. При первично-

костном типе патологии причиной

заболевания ВНЧС может быть

врожденное несовершенство

развивающейся кости или

воспаление суставных концов костей

— мыщелкового отростка нижней

челюсти и височной кости (рис. 11.1,

а, б). Первично-костные заболевания

сустава в детском возрасте приводят

к нарушению наследственно-

детерминированного роста

нижнечелюстной кости вследствие

врожденной неполноценности или

гибели в процессе воспаления зоны

активного роста кости,

локализующейся в мыщелковом

отростке нижней челюсти.

Функциональные заболевания со-

провождаются развитием хрониче-

ского воспалительного или воспали-

тельно-дегенеративного процесса,

первично поражающего суставной

хрящ, а затем медленно, годами,

распространяющегося на костную

ткань суставных концов костей (рис.

11.1, в).

Первично-хрящевые заболевания

сустава развиваются в подростковом

возрасте вследствие возрастной

дисфункции ВНЧС и жевательных

мышц и могут привести к заболева-

ниям, патогенетически связанным

между собой, — привычному выви-

411

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

Рис. 11.1. Распространение воспалительного процесса при первично-костных (а

б) и первично-хрящевых заболеваниях (в) ВНЧС.

С х е м а 11.1. Развитие первично-костной патологии ВНЧС

ху, острому и хроническому артриту,

артрозу.

Классификация заболеваний височно-

нижнечелюстного сустава у детей и по-

дростков [по Н.Н. Каспаровой, 1979]

1. Первично-костные повреждения и

заболевания сустава.

1.1. Врожденная патология ВНЧС.

1.2. Воспалительные заболевания су-

ставных концов костей:

остеоартрит;

неоартроз;

вторичный деформирующий ос-

теоартроз;

костный анкилоз.

2. Функциональные заболевания ВНЧС

и их исходы в подростковом возра

сте.

2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС:

привычный вывих;

болевой синдром дисфункции.

2.2. Воспалительные и воспалитель

но-дегенеративные первично-

хрящевые заболевания, развива

ющиеся вследствие дисфункции

сустава:

артрит (острый, хронический);

деформирующий юношеский ар-

троз.

11.1. Первично-костные

повреждения и заболевания

височно-нижнечелюстного

сустава

Врожденная патология ВНЧС — это

один из симптомов врожденных

синдромов (синдром Робена, синд-

ром Франческетти, синдром Голь-

денхара и др.), сопровождающихся

нарушением роста нижнечелюстной

кости. При перечисленных

синдромах недоразвиты костные

элементы ВНЧС: головка, суставной

бугорок. Наиболее тяжелые формы

врожденной патологии встречаются

при синдромах Голь-денхара и

гемифациальной микро-сомии, при

которых височно-ниж-нечелюстное

сочленение может отсутствовать

вследствие его недоразвития.

Воспалительные заболевания сус-

тавных концов костей. Остеоарт-

рит — воспаление сустава, развив-

шееся вследствие повреждения сус-

тавных концов костей и распро-

странения воспалительного процесса

на элементы сустава: суставной

хрящ, надкостницу височной кости,

суставную капсулу, связочный ап-

парат. Причинами остеоартрита мо-

гут быть повреждение сустава при

острой травме (родовая травма сус-

тава, внутри- и внесуставные пере-

ломы мыщелкового отростка), ос-

теомиелит суставных концов кос-

теи: гематогенный или одонтоген-

ный остеомиелит мыщелкового от-

ростка, остеомиелит височной кости

вследствие распространения

гнойного воспаления из полости

среднего уха или сосцевидного от-

ростка.

Остеоартрит ВНЧС редко диагно-

стируется у детей. Исходы остео-

артрита зависят от степени тяже-

сти клинического течения, гибели

или сохранности суставного хря-

ща, длительности заболевания.

Остеоартрит в детском возрасте не

завершается полным выздо-

ровлением. Исходы остеоартрита:

неоартроз, вторичный деформи-

рующий остеоартроз или костный

анкилоз сустава (схема 11.1).

Неоартроз — патологическое со-

членение, возникшее под воздейст-

вием какого-либо патологического

процесса (травма, остеомиелит). По

сравнению с нормальным суставом

это всегда функционально неполно-

ценное соединение костей. Неоарт-

роз ВНЧС — один из видов благо-

приятного исхода остеоартрита и

может развиться после внутрисус-

тавных или высоких внесуставных

переломов мыщелкового отростка,

гематогенного или одонтогенного

остеомиелита, протекавших с со-

хранностью суставного хряща. При

неоартрозе сохраняются вертикаль-

ные движения челюсти в полном

или несколько ограниченном объеме,

позволяющие ребенку нормально

принимать пищу и разговаривать.

Неоартроз формируется в результате

деструкции кости мыщелкового

отростка и с ростом ребенка

обязательно приводит к недоразви-

тию нижнечелюстной кости (табл.

11.1). В случае легкого клинического

проявления неоартроза при от-

сутствии нарушения прикуса и вы-

раженной деформации челюсти ле-

чение не требуется. При деформа-

циях нижней челюсти без нарушения

прикуса проводят только контурную

пластику нижней челюсти. В

старшем возрасте при выраженном

недоразвитии нижней челюсти и

нарушении прикуса показано опе-

ративное вмешательство с реконст-

рукцией ветви и сустава (см. 11.1.1).

Вторичный деформирующий остео-

артроз — хроническое воспалите-

льное костное заболевание, раз-

вивающееся после остеоартрита и

вызывающее костную деформацию

суставных концов костей:

мыщелкового отростка и сустав-

ной поверхности височной кости.

В результате родовой травмы или

остеомиелита (см. схему 11.1), вос-

паления костных элементов сустава

происходят разрушение и гибель ко-

стных структур, вследствие чего го-

ловка нижней челюсти частично

разрушается на ранних стадиях бо-

412

4П

подростковое вмрас^е

ФФеРеНЦИаЛЬНая

иагностика

заболеваний ВНЧС в детском и

Продолжение табл. П.]

414

Нозоло

гическая

форма за-

болевания

Основные критерии различия заболеваний

возраст

ребенка при

выявлении

заболевания

причина и

клиническое

начало

заболевания

основные

клинические

симптомы

диагностические

рентгенологические

признаки

привыч

ного

вывиха

Деформи-

рующий

артроз в

подрост-

ковом

возрасте

15—17 лет

ляется при

обострении

процесса

Медленное,

годами, на

фоне дисфун-

кции сустава

и жеватель-

ных мышц

(боли, ригидность).

Болевой синдром

дисфункции

Периодически в сус-

таве возникают ост-

рые боли, ограниче-

ние подвижности.

Шумовые симптомы.

Болевой синдром

дисфункции

ной костной замыка

ющей пластинки,

очаги деструкции в

субхондральном от-

деле кости головки

Неравномерно су-

женная и деформи-

рованная суставная

щель, утолщения за-

мыкающей костной

пластинки, уплотне-

ние кости и деформа-

ция контуров головки

лезни. В процессе заболевания под-

вергшаяся частичной деструкции костная

ткань мыщелкового отростка теряет

механическую прочность. Обычная

функциональная нагрузка оказывается для

нее чрезмерной. Это служит главной

причиной патологической перестройки

кости и деформации сустава. Под

влиянием постоянно действующих

функциональных нагрузок создаются

условия для возникновения

травматической компрессии,

вследствие чего головка нижней

челюсти погружается в подлежащие

ткани, увеличиваются поперечные

размеры сочленяющейся поверхности

отростка, а рост его в длину

прекращается. Мы-щелковый отросток

как центр роста нижнечелюстной кости

не теряет способности к продукции

кости, однако этот процесс проявляется

патологическим костеобразованием.

Определенное значение (особенно

при переломах шейки мыщелкового

отростка) имеет и костеоб-

разовательная функция надкостницы.

Этим объясняется избыточное

построение кости в области зоны

повреждения мыщелкового отростка.

Патологическая перестройка кос

ти, начавшись с момента воздей-

ствия причины заболевания, про-

должается годами и заканчивает

ся

у большинства детей разраста

нием

зрелой склерозированной кости и

полной потерей движе

ний в

суставе.

При вторичном деформирующем

остеоартрозе истинное костное сра-

щение сочленяющихся поверхно

стей

не происходит (рис. 11.2).

Клиническая картина. Первым вы-

раженным симптомом деформирую-

щего остеоартроза у детей является

задержка роста нижней челюсти,

особенно заметная при заболевании

одного сустава. Асимметрию ниж-

него отдела лица обычно впервые

обнаруживают посторонние люди,

которые редко видят ребенка. Роди-

тели замечают деформац

ию поздно

или случайно. При одностороннем

недоразвитии половины нижней че-

люсти (рис. 11.3, а, б) на стороне

больного сустава по сравнению со

здоровой стороной укорочены ветвь

и тело нижней челюсти. В результа

те

этого подбородок смещен в сто

рону

пораженного сустава. Здоровая

41S

половина тела челюсти уплощена,

растянута между правильно распо-

ложенным углом нижней челюсти и

смещенным в пораженную сторону

подбородком. На недоразвитой по-

ловине нижней челюсти имеется из-

быток мягких тканей щеки, поэтому

контуры этой половины лица округ-

лые. Ткани щеки на непораженной

стороне растянуты. Эта половина

лица выглядит растянутой и плоской.

Ротовая щель располагается косо.

Угол рта на стороне, противо-

положной пораженному суставу,

смещен вниз. Уплощение контуров

лица и смещение вниз угла рта на

непораженной стороне нередко яв-

ляются причинами диагностических

ошибок, когда заболевание сустава

диагностируют как парез лицевого

нерва и детям проводят неадекватное

лечение.

При одностороннем недоразвитии

половины нижней челюсти

формируется патологический пере-

416

крестный прикус. Альвеолярная

дуга нижней челюсти сужена, пре-

моляры и моляры пораженной сто-

роны наклонены в язычную сторону.

Альвеолярные отростки не кон-

тактируют между собой, в результате

чего происходит их компенсаторный

избыточный рост. Альвеолярный

отросток верхней челюсти иногда

опускается вместе с зубами до уровня

переходной складки слизистой

оболочки нижней челюсти. В

переднем отделе челюстей соот-

ношение альвеолярных отростков

по типу глубокого перекрытия. С

развитием ребенка отставание роста

одной половины нижней челюсти

становится все более заметным. С

годами возникает тяжелая вторичная

деформация всех отделов верхней

челюсти и скуловой кости. При

заболевании обоих ВНЧС

недоразвитыми оказываются обе

половины нижней челюсти симмет-

рично. У таких детей подбородок за

Рис. 11.3. Вторичный деформирующий остео-

артроз правого ВНЧС после родовой травмы.

а — недоразвитие и полная неподвижность нижней

челюсти; б — деформация и укорочение ветви челю-

сти и мыщелкового отростка, частичная сохранность

суставной щели.

тельно позже. Первыми прекращаются

боковые движения в суставе, затем

становятся ограниченными

вертикальные движения и движения

вперед. В ранних стадиях заболевания

тугоподвижность сустава не мешает

ребенку при еде и разговоре и поэтому

длительное время может оставаться

незамеченной. Сокращение объема

движений в суставе происходит

медленно, годами и заканчивается

полной неподвижностью нижней

челюсти. Ослабление движений в

суставе или их отсутствие

определяется при сравнительном

пальпаторном исследовании головок

нижней челюсти через

Рис. 11.4. Вторичный деформирующий остео-

артроз обоих ВНЧС после родовой травмы, а —

внешний вид ребенка («птичье лицо»). Недоразвитие

и полная неподвижность нижней челюсти; б —

ортопантомограмма.

417

счет укорочения вет

вей и тела сме

щается кзади и устанавливается

прогнатическое соотношение челю

стей

с глубоким прикусом. Измене

ние

внешнего облика ребенка осо

бенно

заметно в профиль: верхняя челюсть и

нос резко выдаются над недоразвитой

нижней третью лица («птичье лицо»)

Обратиться к вра

чу в таких случаях,

как правило, за

ставляет ограничение

движений нижней челюсти, а не

изменение контуров лица (рис. 11.4, а,

б).

Признаки нарушения функции

сустава выявляются или одновре

менно

с симптомами нарушения роста

нижней челюсти или значи-

Рис. 11.2.

Эволюция вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС (схема),

—

после родовой травмы; б — после перелома мыщелкового отростка; в — после гемато-

генного остеомиелита; 1, 2, 3, 4, 5 — стадии заболевания.

наружные слуховые проходы. Наряду

с деформацией лицевых костей у

детей с ВДОА ВНЧС наблюдаются

искривление шейного отдела по-

звоночника и нарушение тонуса

мышц (мимических, жевательных и

шейных). Недоразвитие и непо-

движность нижней челюсти создают

условия для западения языка и

надгортанника, что приводит к на-

рушению внешнего дыхания и ле-

гочной вентиляции. Эти нарушения

становятся особенно выраженными

при расслаблении мышц во время

физиологического сна. Во сне дети

сильно храпят, временами наступает

асфиксия и ребенок пробуждается.

Дети не могут спать лежа на спине, а

при выраженной деформации

нижней челюсти спят сидя.

Чем меньше возраст, в котором

развилось заболевание ВНЧС, тем

более выражены у ребенка пе-

речисленные анатомические и

функциональные расстройства.

Наиболее тяжелые изменения в

организме наблюдаются при забо-

левании, вызванном родовой

травмой или гематогенным остео-

миелитом новорожденного.

При рентгенологическом исследо-

вании ВНЧС у больных с ВДОА

можно выделить следующие стадии.

Первая стадия — стадия остеоар-

трита — является началом заболе-

вания и продолжается до нескольких

месяцев. В этой стадии происходят

воспаление и гибель костного

вещества: гнойное расплавление

костных структур, некроз кости,

погибает часть суставного хряща.

Эта стадия плохо изучена хирургами

и рентгенологами, так как у многик

детей остается нераспознанной.

Вторая стадия — стадия разруше-

ния головки нижней челюсти и на-

чальной репарации. На рентгено-

граммах мыщелковый отросток те-

ряет равномерный структурный ри-

сунок и уплощается, головка разру-

418

шается. Поверхность отростка ста

новится плоской, а после гемато

генного остеомиелита может де

формироваться и повторять конту

ры суставного бугорка. Одновре

менно четко выявляется продукция

кости в виде отдельных костных

выростов, исходящих из края ниж

нечелюстной вырезки (см.

рис. 11.2).

Между мыщелковым отростком и

височной костью на всем протяжений

прослеживается светлая линия

суставной щели. Вторая стадия

продолжается 2—3 года. У некото-

рых детей с остеоартрозом, развив-

шимся после гематогенного остео-

миелита, заболевание может завер-

шиться в этой стадии. В таких слу-

чаях движения нижней челюсти со-

храняются, и ребенок может произ-

водить вертикальные движения, от-

крывая рот на 2—3 см.

Третья стадия — стадия выра-

женной репарации. На рентгено-

граммах выявляется обширная

сплошная зона костеобразования и

можно наблюдать деформацию ви-

сочной кости: уменьшение глубины

нижнечелюстной ямки височной

кости и сглаживание суставного

бугорка. Линия суставной щели

теряет изгиб, становится неравно-

мерной и по форме все более при-

ближается к прямой линии (см. рис.

11.2). Этот период заболевания может

продолжаться 5—7 лет. Расширение

зоны костеобразования вызывает все

большую утрату функции сустава.

Четвертая стадия — полная потеря

сочленяющимися поверхностями

конгруэнтности — является конечной

стадией заболевания и ха-

рактеризуется полной неподвижно-

стью челюсти. На рентгенограммах

выявляется сплошная зона костеоб-

разования, близко расположенная к

основанию черепа. Суставная линия

полностью теряет изгибы,

свойственные рельефу височной

кости, и приближается к прямой

линии. Структура костных разрас-

таний становится грубой за счет

выраженных склеротических изме-

нений (см. рис. 11.2). Эта стадия

развивается у большинства детей в

пубертатном периоде.

Диагностика. Распознавание

ВДОА представляет большие труд-

ности и осуществляется комплекс-

ными клинико-рентгенологически-

ми методами. Клинические методы

— опрос и тщательный сбор

анамнеза, исследование лицевых

признаков — недоразвития нижней

челюсти и вторичных деформаций

костей лица, состояния прикуса,

объема движения нижней челюсти

(наличие движений ВНЧС — вер-

тикальных, сагиттальных, трансвер-

сальных); характера окклюзионных

нарушений (сужение зубной дуги,

аномалия положения зубов, изме-

нения альвеолярных отростков, тип

прикуса), обусловленных органиче-

ской патологией ВНЧС, давностью

заболевания, возрастом, в котором

установлены начало заболевания и

его причина (врожденное, родовая

травма, травма сустава, гематоген-

ный остеомиелит). У 9—10 % паци-

ентов причина заболевания остается

невыявленной.

Специальное рентгенологическое

исследование ВНЧС — ортопанто-

мография, томография, КТ и МРТ

позволяют получить исчерпывающие

сведения о степени деструктивных

изменений и характере па-

тологического репаративного реге-

нерата кости мыщелкового отростка,

а также суставной впадины — в виде

костных разрастаний.

КТ позволяет установить степень

изменения всего комплекса костных

структур, в том числе суставной

ямки, определить степень костных

изменений в суставной щели,

структуру патологического препа-

рата, его распространенность, раз-

меры деформированных отделов

ВНЧС, мыщелкового отростка и

нижней челюсти на симметричных

участках. Наиболее информативным

является спиральная КТ с по-

строением трехмерного изображе-

ния.

МРТ также высокоинформативна и

позволяет получить детальные

сведения о характере изменений,

особенно на ранних стадиях забо-

левания. Этот метод исследования

ценен при изучении патологии ВНЧС

фиброзного характера.

Диагноз ВДОА устанавливают на

основании двух рентгенологических

признаков: сохранности непрерывной

светлой щели между сочленяю-

щимися поверхностями и деформа-

ции мыщелкового отростка за счет

выраженного костеобразования. При

сохранении подвижности нижней

челюсти приходится дифферен-

цировать это заболевание от фиб-

розного анкилоза, а при отсутствии

движений ВДОА следует отличать от

частичного или полного костного

анкилоза. Фиброзный анкилоз

характеризуется наличием соедини-

тельнотканных спаек между сочле-

няющимися поверхностями, поэтому

на рентгенограмме суставные

поверхности сохраняют правильность

формы, размеров и непрерывность

субхондрального коркового слоя

кости. Установить наличие

фиброзного анкилоза стандартным

рентгенологическим методом

невозможно. При ВДОА (II—III

стадия) в суставных костях обнару-

живаются грубые деструктивные

изменения, указывающие на длите-

льно протекающий патологический

процесс (см. табл. 11.2).

При отсутствии движений нижней

челюсти на обзорных рентге-

нограммах сустава у некоторых детей

выявляется прерывистость не-

равномерной щели между сочленя-

ющимися поверхностями, что по-

зволяет первоначально предположить

наличие костного анкилоза. При

послойной рентгенографии

пораженного сустава предоставля-

ется возможность поставить прави-

льный диагноз.

Костный анкилоз. Костным ан-

килозом ВНЧС называется патоло-

41Q

гическое костное (частичное или

полное) сращение мыщелкового от-

ростка с височной костью, развив-

шееся в результате полной гибели

суставного хряща и разрастания ко-

стной ткани.

Анкилоз ВНЧС у детей развива-

ется вследствие остеоартрита. Эти-

ология остеоартрита, завершивше-

гося развитием анкилоза, во многом

сходна с таковой ВДОА. В отличие

от последнего анкилоз не

формируется после низкорасполо-

женных внесуставных переломов

мыщелкового отростка.

Деструктивно-продуктивные про-

цессы, протекающие в мыщелковом

отростке при развитии истинного

анкилоза, во многом напоминают

картину ВДОА. Анкилоз у детей

всегда сопровождается нарушением

нормального роста нижнечелюстной

кости на стороне пораженного

сустава. Принципиальным различием

является полная гибель суставного

хряща, что способствует быстрому

развитию костных сращений между

сочленяющимися поверхностями.

При развитии анкилоза не-

подвижность челюсти наступает че-

рез 1—2 года от начала заболевания

и у детей первых лет жизни сопро-

вождается выраженной деформацией

лицевого скелета. Костный ан-

Рис. 11.5. Костный ан-

килоз ВНЧС — полное

сращение деформиро-

ванного суставного от-

ростка и суставной впа-

дины. Укорочение и

деформация ветви че-

люсти. Рентгенограмма.

килоз ВНЧС чаще

развивается у детей

младшего возраста.

Фиброзный анкилоз у

детей встречается

очень редко.

Клиническая картина

костного анкилоза

характеризуется теми же

анатомическими и функциональ-

ными нарушениями, что и ВДОА.

Однако все перечисленные признаки

заболевания при полной непо-

движности челюсти развиваются

значительно быстрее.

Рентгенологическая картина —

наблюдаются полное отсутствие

суставной щели, переход структуры

мыщелкового отростка в височную

кость, отсутствие изображения

контуров костей, образующих

сочленение, и резко выраженная

деформация мыщелкового отростка

(рис. 11.5).

Диагностика. Распознавание кост-

ного анкилоза у детей представляет

трудности, так как только при все-

стороннем рентгенологическом ис-

следовании сустава удается отличить

анкилоз от конечной стадии ВДОА.

Следует учитывать, что в детском

возрасте анкилоз выявляется реже

ВДОА. Диагноз анкилоза

устанавливают на основании пере-

численных основных рентгенологи-

ческих признаков заболевания (см.

табл. 11.1).

11.1.1. Лечение вторичного

деформирующего остеоартроза и

анкилоза височно-нижнечелюстного

сустава

Лечение ВДОА и анкилоза ВНЧС у

детей и подростков строится на

принципах диспансеризации и

включает в себя комплекс лечебных

мероприятий — оперативные вме-

шательства и длительное ортодон-

тическое пособие. Все эти меропри-

ятия начинают проводить с момента

выявления заболевания и продол-

жают до завершения роста и фор-

мирования зубочелюстной системы.

Цель лечения этих заболеваний:

• восстановление движений в ВНЧС

и нормализация функции жевания;

• перемещение и удержание нижней

челюсти в центральном поло-

жении;

• нормализация функции внешнего

дыхания;

• ортодонтическое исправление

формы зубных рядов верхней и

нижней челюстей, нормализация

их взаимоотношения;

• предупреждение появления или

развития вторичных деформаций

других лицевых костей (верхней

челюсти, скуловой кости);

• исправление контуров нижней

трети лица.

У больных с ВДОА или анкилозом

ВНЧС с возрастом начинают

проявляться вторичные деформации

других костей лица (верхней

челюсти, скуловой кости), которые

прогрессируют с продолжающимся

отставанием роста нижней челюсти.

Поэтому проведение хирургического

лечения в раннем возрасте позволит

значительно уменьшить, а в

некоторых случаях полностью иск-

лючить многие анатомические и

функциональные изменения зубо-

челюстной системы.

Основные принципы лечения

ВДОА и анкилоза ВНЧС одинаковы

и разработаны много лет назад

1938, 1958; Каспарова Н.Н, 1979, и

др.]. Однако активное внедрение в

медицинскую практику в последние

годы новых технологий и материалов

послужило поводом для пересмотра

отдельных положений этих

принципов.

Хирургическое лечение включает в

себя серию оперативных вмеша-

тельств, направленных в первую

очередь на устранение анатомиче-

ских нарушений и восстановление

функции ВНЧС.

Проводят остеотомию ветви нижней

челюсти со скелетным вытяжением.

Операция, как и все вмешательства на

ВНЧС у детей, осуществляется под

наркозом и заключается в следующем:

в пределах верхней трети ветви

нижней челюсти удаляют

деформированные венечный и

мыщелковый отростки и все костные

разрастания. Затем свободной нижней

челюсти придают правильное

положение посредством скелетного

вытяжения (рис. 11.6, а, б). В палате

ребенка укладывают на спину. Масса

груза, с помощью которого через

систему блоков нижняя челюсть

удерживается в правильном

положении, 200—1000 г. Такой

постельный режим больной соблюдает

3—4 сут, после чего вытяжение

снимают и нижнюю челюсть

больного фиксируют в правильном

положении с помощью зу-

бонаддесневой шины Вебера или

Ванкевич. Шины позволяют совер-

шать вертикальные движения челю-

стью и ограничивают ее смещение в

сторону оперированного сустава.

Шиной больной пользуется в течение

1 года — 1,5 лет.

В послеоперационном периоде

показаны физиолечение, миогим-

настика. Функциональные резуль-

таты операции оцениваются не ранее

чем через 6—8 мес. Больном}

проводят (по показаниям) в полном

объеме ортодонтическое лечение.

421

Ортодонтическое лечение детей,

оперированных по поводу забо-

леваний ВНЧС, преследует цели: 1)

обеспечить стойкую фиксацию

нижней челюсти в правильном со-

отношении с верхней без ограни-

чения движений челюсти; 2) выра-

ботать миостатический рефлекс

жевательной и мимической муску-

латуры при новом положении че-

люсти; 3) исправить дезокклюзию

зубных рядов, образовавшуюся после

перемещения нижней челюсти в

новое положение; 4) устранить

деформацию альвеолярных дуг

нижней челюсти; 5) предотвратить

развитие вторичных деформаций

челюстей.

При правильно выполненной

технике операции и благоприятном

послеоперационном течении дви-

жения нижней челюсти восстанав-

ливаются, контуры нижней трети

лица улучшаются. Но с ростом ре-

бенка, увеличением неоперирован-

ной половины челюсти становится

более заметной деформация, выра-

жающаяся в уплощении фронталь-

ного отдела здоровой половины,

нарастающем недоразвитии проти-

воположной стороны, сглаженно-

422

сти и смещении подбородка. Со

стороны полости рта наблюдается

изменение окклюзионной плоскости

за счет появления деформации

верхней челюсти. К тому же нижняя

челюсть у этих больных не имеет

надежной дистальной опоры с

оперированной стороны, что опре-

деляет показания к проведению

следующего этапа хирургического

лечения — костной пластики ветви

нижней челюсти с созданием дис-

тальной опоры на ранее опериро-

ванной стороне (рис. 11.6, в). Боль-

ному старше 13—14 лет одномомен-

тно можно провести контурную

пластику нижней челюсти. Если

пациенту менее 13 лет, контурную

пластику откладывают до более

старшего возраста.

При выборе этого метода лечения

больной как минимум дважды

подвергается сложным оперативным

вмешательствам: первичной

операции — остеотомии ветви ниж-

ней челюсти с последующим ске-

летным вытяжением и повторной —

пластике ветви нижней челюсти. В

период между операциями пациенту

постоянно проводят активное

ортодонтическое лечение.

Этот метод лечения ранее при-

меняли у больных в возрасте до 9—

10 лет при одностороннем по-

ражении сустава. Пациентам старше

9 лет с односторонним и дву-

сторонним поражением суставов

показан другой вид операции —

остеотомия ветви нижней челюсти с

одномоментной пластикой ВНЧС

различными трансплантатами или

эндопротезами. В настоящее время

остеотомия с одномоментной

костной пластикой проводится у

детей любого возраста как при

одностороннем, так и при дву-

стороннем поражении ВНЧС (см.

рис. 11.6, в).

В этих случаях, как и при первом

варианте операции, вначале произ-

водят остеотомию ветвей нижней

челюсти с удалением костных раз-

растаний и венечного отростка, че-

люсть перемещают в правильное

положение, а образовавшийся дефект

костной ткани в дистальном отделе

ветви, мыщелкового отростка и

суставной головки замещают

предварительно сформированным

костным трансплантатом или эн-

допротезом (рис. 11.7, а, б).

В качестве пластического мате-

риала ранее широко применяли

консервированные кортикальные

аллотрансплантаты. Однако в по-

следние годы в связи с распростра-

нением особо опасных вирусных

инфекций (ВИЧ, гепатиты и др.)

использование костных аллотранс-

плантатов сместилось на второй план

из-за опасения инфицирования

реципиентов. Сегодня наметилась

отчетливая тенденция к сокращению

применения костных кон-

сервированных аллотрансплантатов и

замена их аутотканями или эн-

допротезами из биоинертных мате-

риалов. Из костных аутотканей

наиболее широко применяются

трансплантаты, сформированные из

гребешка подвздошной кости

пациента или комбинированные

костно-хрящевые реберные аутот-

рансплантаты.

Эндопротезы, используемые в

челюстно-лицевой хирургии, изго-

тавливают из биоинертных металлов

(чаще всего из титана), композитов

на основе акрилатов, угле-

родсодержащих материалов. Тита-

новые эндопротезы чаще всего

применяют у больных старше 30 лет.

В детском и подростковом возрасте

возможно использование протезов из

акриловых и углеродсодер-жащих

композитов (рис. 11.8, а, б).

При этом виде операции в после-

операционном периоде больному

проводят межчелюстную фиксацию,

срок которой зависит от метода

крепления трансплантата (эн-

допротеза) с воспринимающим ко-

стным ложем, и составляет 2—4 нед.

После снятия фиксации больному

назначают щадящую функци-

ональную терапию, а через 3—4 мес

ортодонтическое лечение. Контур-

ную пластику подбородка при дву-

стороннем поражении проводят не

ранее 14—16-летнего возраста.

Таким образом, при применении

второго метода хирургического ле-

чения больной подвергается слож-

ной, тяжелой операции только 1 раз.

После этой операции у детей че

рез 3—4 года могут появиться при

знаки отставания линейных пара

метров нижней челюсти от нормы.

Это отставание можно компенсиро

вать с помощью компрессион-

но-дистракционных аппаратов.

Операция по наложению и снятию

данных аппаратов не представляет

особых технических сложностей

(рис. 11.9, а—г).

Внедрение в практику челюстно-

лицевой хирургии таких техноло-

гий, как компрессионно-дистрак-

ционный остеогенез, эндопроте-

зирование, позволило расширить

возрастные показания к примене-

нию второго типа операций — ос-

теотомии ветви нижней челюсти с

одномоментной пластикой ВНЧС

эндопротезом или аллотранс-

плантатом.

423

Рис. 11.6. Операции при

костных заболеваниях

ВНЧС (схема).

а, б — остеотомия ветви

нижней челюсти с переме-

щением ее кпереди с помо-

щью скелетного вытяжения;

в — костная пластика ветви

нижней челюсти аллоген-

ным трансплантатом.