Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 12.5. Пиогенная гранулема ниж-

ней губы.

Лечение хирургическое.

Миксомы и миобластомиомы от-

носятся к редко встречающимся

опухолям полости рта у детей (0,7—

2,9 % опухолей).

Пиогенная гранулема (рис. 12.5) —

образование, возникающее в резуль-

тате травмы слизистой оболочки губ,

щек, языка. Она формируется из

соединительной ткани, кожи или

слизистой оболочки. Часто пиоген-

ную гранулему трудно дифференци-

ровать от истинной гемангиомы,

поэтому некоторые авторы пред-

лагают рассматривать их как раз-

новидность сосудистых опухолей. В

классификации ВОЗ она относится к

опухолеподобным образованиям.

Пиогенная гранулема входит в

группу редко встречающихся ново-

образований (2,7 % от опухолепо-

добных). Наблюдается в возрасте 7—

12 лет и в 12—16 лет, чаще у ма-

льчиков. Возникновению пиоген-ной

гранулемы, как правило, пред-

шествует травма.

Клинически пиогенная гранулема

представляет собой быстро уве-

личивающееся (иногда в течение

нескольких дней) образование диа-

метром до 1—2 см, округлой или

неправильной формы, на широком

основании, темно-красного цвета,

иногда с явлениями некроза повер-

хности, легко кровоточащее при

малейшем прикосновении, безбо-

лезненное при пальпации. По

внешнему виду пиогенная гранулема

напоминает грануляционную ткань с

богатым кровоснабжением.

Дифференцируют пиогенную гра-

нулему от гемангиом, ретенцион-ных

кист, чаще всего образующихся

после травмы, ангиоэпителиомы,

меланобластомы.

Лечение хирургическое. Некото-

рое авторы считают, что при устра-

нении травмирующего начала пио-

генная гранулема может уменьша-

ться в размере или регрессировать.

Эпулисы. Термин «эпулис» явля-

ется описательным и имеет только

топографическое значение — обра-

зование на десне. По гистологиче-

ской классификации ВОЗ, эпулисы

относятся к опухолеподобным об-

разованиям. Источником роста

эпулиса может быть периодонт зуба,

надкостница, глубокие слои десны.

По частоте среди опухоле-подобных

образований они занимают второе

место после ретенцион-ных кист

(10,3 % от опухолеподоб-ных).

Иногда возникновению эпулиса

предшествует травма (бытовая,

травматичное удаление зубов, травма

ортодонтическим аппаратом и др.). У

детей они встречаются чаще в

возрасте 12—16 лет, реже — 7— 12

лет, у девочек немного чаще. Ло-

кализуются эпулисы обычно в об-

ласти фронтальных зубов, реже в

области премоляров и чрезвычайно

редко в области моляров, на нижней

челюсти несколько чаще, чем на

верхней. По гистологическому

строению различают фиброзные,

ангиоматозные и гигантоклеточ-ные.

На первом месте по частоте стоят

эпулисы фиброзные.

Фиброзный эпулис представляет

собой округлой или неправильной

формы образование на широком

основании, по цвету соответствует

окружающей слизистой оболочке

или несколько бледнее ее, плотной

консистенции, безболезненное при

пальпации. Поверхность фиброан-

гиоматозного эпулиса ярко-красно-

цвета, он более мягкой конси-

стенции,' может кровоточить при

прикосновении. Иногда на поверх-

ности бывают эрозии.

Ангиоматозный эпулис — разрас-

тание ярко-красного цвета с циано-

тичным оттенком, поверхность ко-

торого местами эрозирована, кро-

воточит при прикосновении. Кон-

систенция мягкая, безболезненная.

Поверхность чаще бугристая, реже

гладкая. Растет быстро, диаметром от

0,5 до 1,5 см. На рентгенограмме

могут быть изменения, характерные

для гемангиом.

Гигантоклеточный эпулис пред-

ставляет собой образование округлой,

овальной или неправильной формы,

мягкой или упругоэласти-ческой

консистенции, синюшно-багрового

цвета, иногда с выраженным бурым

оттенком, с гладкой или слегка

бугристой поверхностью, при

пальпации безболезненное, при травме

умеренно кровоточит, обладает

быстрым ростом, диаметром от 0,5 до

3 см. Эпулисы располагаются только

в области постоянных зубов, чаще

возникают у девочек 12—16 лет. На

рентгенограмме определяются очаги

остео-пороза, распространяющиеся с

поверхности в глубину. Границы по-

ражения нечеткие, смазанные, пе-

риостальная реакция отсутствует.

Дифференцируют эпулисы от

опухолей, расположенных на аль-

веолярном отростке; фиброзный

эпулис — от фибром, ангиоматозный

и гигантоклеточный — от гемангиом,

а также от гипертрофического

гингивита при локализации его в

области отдельных групп зубов и

возникающего вследствие

хронического раздражения в ответ на

перегрузку, травму, хроническое

воспаление, а также от заболеваний

крови, гормональной перестройки

функций организма.

Лечение хирургическое — иссече-

ние в пределах здоровых тканей до

кости. При деструктивных измене-

ниях в подлежащей кости — тщате-

льное иссечение до видимой здоро-

вой костной ткани. Раневую повер-

хность закрывают йодоформным

тампоном. При недостаточно тща-

тельно проведенной операции воз-

можен рецидив.

Опухоли из нервной ткани отно-

сятся к группе редко встречающихся

в полости рта (1,2 % от истинных

опухолей).

Невринома — медленно растущая

опухоль, гистогенетически исходящая

из шванновской оболочки нерва.

Располагается по ходу нерва, из

которого исходит. Клинически

представляет собой образование

округлой, овальной, неправильной

формы, плотной консистенции,

иногда болезненное при пальпации,

белесоватого или слегка желтоватого

цвета, диаметром 0,3—1 см и более.

Имеет капсулу. Дифференцируют от

фибромы.

Лечение хирургическое — иссече-

ние опухоли.

12.2.3. Сосудистые

новообразования челюстно-

лицевой области

Сосудистые новообразования мягких

тканей полости рта, лица и шеи у

детей относятся к наиболее рас-

пространенным формам доброкаче-

ственных новообразований дизон-

тогенетического происхождения.

Проявляясь чаще всего с рождения

или на первом году жизни, они по-

ражают ЧЛО и ее сложные анато-

мические образования: нос, губы,

щеки, околоушно-жевательную об-

ласть, язык, слизистую оболочку

полости рта.

На основании проведенных элект-

ронно-микроскопических и морфо-

логических исследований Н.П. Леб-

кова и Н.А. Кодрян (1977) доказали,

что гемангиомы у детей развиваются

за счет пролиферации сосудистого

эндотелия, что подтверждается на-

личием митотически делящихся кле-

ток опухоли. В других видах сосуди-

445

стого образования рост не отмечает-

ся, т.е. они являются признаком по-

рока развития сосудов и должны

быть отнесены к ангиодисплазиям.

J.B. Mulliken и J. Glowacki (1982) так-

же доказали in vitro различия между

гемангиомами и ангиодисплазиями.

Эндотелий капилляров, изъятых из

гемангиомы, образует в клеточной

культуре активно растущие капил-

лярные структуры; эндотелий капил-

ляров ангиодисплазий плохо растет в

культуре тканей и не формирует со-

судов.

На основании особенностей кли-

нического течения в сочетании с

представленными морфологи-

ческими характеристиками сосу-

дистые новообразования можно

разделить на две группы: геманги-

омы — истинные опухоли и ангио-

дисплазий — пороки развития. Та-

кое деление имеет большое зна-

чение в выборе методов обсле-

дования, лечения и прогнозиро-

вания исходов в растущем орга-

низме.

Гемангиома — доброкачественная

опухоль, паренхима которой состоит

из эндотелия сосудов. Опухоль

характеризуется пролиферацией

клеточной массы независимо от

роста ребенка, кровоснабжается

Группировка сосудистых новооб-

разований ЧЛО

Гемангиомы Ангиодисплазий

Простые Капиллярные

капиллярные

и клеточные

Кавернозные Венозные

Комбинирован- Артериовеноз-

ные (капиллярно

ные коммуни

кавернозные)

кации

Смешанные

(ангиофибромы,

анг

иолипомы,

ангиолейомиомы)

из артериального русла, иногда

склонна к ауторегрессии. Наиболее

часто поражает кожу и подкожную

жировую клетчатку, реже паренхи-

матозные органы, и крайне редко

костную ткань.

Гемангиома наблюдается в 47,5 %

случаев опухолей кожи и мягких

тканей. Поражения ЧЛО составляют

78,8 % [Колесов А.А., 1987]. Эта

опухоль очень часто (90 % случаев)

проявляется при рождении ребенка и

редко (10 %) — в первые недели и

месяцы жизни.

В ЧЛО различают следующие

виды гемангиом: простые (капил-

лярные и клеточные), кавернозные,

комбинированные (капиллярно-ка-

вернозные) и смешанные.

Из всех встречающихся гемангиом

около половины относятся к

клеточным и капиллярным, залега-

ющим в неглубоких слоях кожи и

подкожного жирового слоя.

Клиническая картина. Деление ге-

мангиом на клеточные и капилляр-

ные по клинической картине услов-

но. По гистологической картине они

отличаются (рис. 12.6).

Клеточная гемангиома представляет

собой наиболее незрелую и

примитивную по своему гистологи-

ческому строению форму этой опу-

холи, состоящую из ангиобластных

клеток, которые закладываются в

течение эмбрионального периода.

Это весьма агрессивная и инвазив-ная

опухоль. По размерам она меньше,

чем капиллярная, мягкой кон-

систенции, ярко-красной окраски,

встречается при рождении ребенка.

Капиллярная гемангиома развивается

в первые дни или недели жизни. Она

обычно располагается на коже,

слизистых оболочках и в жировом

слое, имеет различные размеры. В

первые дни после рождения, как

правило, появляется маленькая

припухлость бледно-розовой окраски,

со 2-го месяца и до 16— 20 мес

происходит ее увеличение. Рост этой

опухоли на голове, лице и шее может

быть бурным.

Рис. 12.6. Капиллярная гемангиома ви-

сочной области и верхней губы.

Возможен также процесс спон-

танной регрессии клинического

развития капиллярной гемангиомы

(это наблюдается в первые 4—5 лет

жизни). В этих случаях определяется

заметное изменение опухоли: в

центре — побледнение или изъязв-

ление, по периферии — окраска

становится яркой, затем происходят

разграничение основной массы

опухоли с окружающими тканями, ее

побледнение, появляется дряблость.

В последующие годы гемангиома

исчезает, оставляя участки

измененной атрофической кожи с

постепенным переходом к нормаль-

ной структуре.

Спонтанная регрессия наблюдает-

ся не более чем у 5—6,5 % детей и

полагаться на возможность спонтан-

ного излечения нецелесообразно.

Кавернозная гемангиома состоит

преимущественно из зрелых сосудов

и синусоидальных кровяных

областей. Этот вид гемангиом ха-

рактеризуется агрессивным бурным

ростом в первые недели жизни, за-

вершающимся к первому году жиз-

ни. Кавернозные гемангиомы не

Регрессируют.

Рис. 12.7. Капиллярно-кавернозная ге-

мангиома околоушно-жевательной об-

ласти.

Клинически кавернозная геман-

гиома с первых же дней своего раз-

вития представляет собой мягкую,

многодольчатую опухоль яркого

цвета. Она может локализоваться на

коже, в подкожной жировой клет-

чатке, наиболее часто располагается

в зонах массивного кровопритока —

в области головы, лица и шеи.

Комбинированная (капиллярно-ка-

вернозная) гемангиома состоит из

незрелых капиллярных элементов,

дающих рост гемангиомы, и кавер-

нозных пространств, ограниченных

зрелыми эндотелиальными клетками

(рис. 12.7). Эта форма гемангиомы

при локализации ее в области лица и

шеи может быть вариантом развития

капиллярной гемангиомы. При

выраженном росте капиллярной

гемангиомы иногда возникает ее

кавернозная часть, которая усиливает

рост опухоли.

Осложнения встречаются при всех

формах гемангиом. Наиболее часто

наблюдаются изъязвления,

кровотечения, инфицирование, на-

рушение жизненно важных функций.

Изъязвления, как правило, от-

мечаются при быстром росте геман-

446

447

Рис. 12.8. Обширная капиллярная ан-

гиодисплазия, синдром Штурге—Ве-

бера.

гиомы. Часто изъязвления сопро-

вождаются кровотечением и инфи-

цированием, что значительно ухуд-

шает состояние ребенка и затрудняет

лечение.

Спонтанные кровотечения воз-

никают при изъязвлении гемангиомы

или ее травме, наиболее часто при

кавернозных гемангиомах.

Особенно неблагоприятны ос-

ложнения гемангиом, локализую-

щихся на лице и шее, из-за возмож-

ного возникновения функциональ-

ных и косметических нарушений.

Ангиодисплазии — это сосудистые

образования, состоящие из сосудов

разного калибра, эндотелий которых

не склонен к пролиферации. Они

бывают капиллярными, арте-

риальными, венозными и комбини-

рованными. Клиническая картина

зависит от уровня поражения сосу-

дистого русла.

При капиллярных дисплазиях на-

блюдается образование мягкоэла-

стичной консистенции, бледно-ро-

зового или багрово-синюшного

цвета, не выступающее над уровнем

448

кожи и бледнеющее при сдавливании

(рис. 12.8).

Основным отличием ангиодисп-

лазии от опухоли является отсутствие

пролиферативной активности

наличие сохранившихся эмбриона-

льных сосудов. Причиной прогрес-

сирования порока служит гемоди-

намическая перестройка, нередко

обусловленная регионарной гипер-

тензией, влияющей на окружающие

ткани, в том числе на костные

структуры с образованием внутри-

костных полостей.

Диагностика. Установить диагноз

гемангиомы в большинстве случаев

несложно, однако провести диффе-

ренциальную диагностику с врож-

денными ангиодисплазиями трудно.

В ряде случаев необходимо приме-

нение дополнительных методов ис-

следования, включая ангиографию.

К информативным неинвазив-ным

методам диагностики при ге-

мангиомах и врожденных ангиодис-

плазиях относятся УЗИ, основанное

на эффекте Допплера, МРТ, КТ (при

поражении челюстных костей), к

инвазивным — пункция с

последующим морфологическим

исследованием и ангиография.

Многообразие форм проявления

гемангиом в ЧЛО предопределяет

комбинацию клинических, инстру-

ментальных и других методов ис-

следования ребенка. При клиниче-

ском исследовании может быть

установлен симптом «наливания»,

изменение цвета при перемене по-

ложения, аускультативно может быть

выявлена пульсация и др.

Сочетание УЗИ с допплерогра-

фией является высокоинформатив-

ным диагностическим методом при

изучении индивидуальных свойств

сосудистых новообразовании ЧЛО у

детей. Этот комплексный метод

позволяет определить объем ново-

образования, его структуру, анато-

мо-топографические взаимоотно-

шения с окружающими тканями,

гемодинамику и архитектонику со-

судистой сети (рис. 12.9).

При ангиографическом иссле-

довании обширных гемангиом вы-

являются 3 типичных признака: 1)

четкая ограниченность гемангиомы;

2) паренхиматозная фаза (наличие

тканевых участков, имеющих

дольчатое строение); 3) кровоснаб-

жение опухоли по периферическому

или осевому типу, т.е. разветвление

сосудов, питающих гемангиому.

Ангиография, как и УЗИ, позво-

ляет обнаружить сосудистый харак-

тер заболевания, выявить точную

локализацию поражения, особен-

ности гемодинамики (рис. 12.10).

При ангиографии венозных дисп-

лазий определяется образование без

четких границ, представленное ве-

нозными сосудами разного калибра с

участками сужения и расширения в

виде флебоэктазий, что при диф-

ференциальной диагностике врож-

денных гемангиом и ангиодисплазии

имеет решающее значение (рис.

12.11).

Лечение. Показания к выбору того

или иного метода лечения зависят от

вида опухоли, ее размера и

локализации, возраста ребенка и его

общего состояния, темпа роста

опухоли, осложнений и функцио-

нальных расстройств, которые воз-

никают в результате ее роста.

Лечение гемангиом может быть

оперативным и консервативным.

Хирургическое лечение показано в

тех случаях, когда можно удалить

опухоль целиком в пределах здоро-

вых тканей без косметического

ущерба. При расположении геман-

гиом на лице (нос, околоушная об-

ласть) это не всегда удается.

Склерозирующую терапию по ме-

тодике полной одномоментной ин-

фильтрации сосудистого новообра-

зования 70 % спиртом целесообразно

применять у детей только при

небольших кавернозных гемангио-

мах и венозных дисплазиях, лока-

Рис. 12.11. Ангиограмма при венозной

дисплазии щечной области.

Рис. 12.9. Эхо- и допплерограммы ге-

мангиомы.

Рис. 12.10. Ангиограмма гемангиомы

околоушно-жевательной области.

449

лизующихся в области слизистой

оболочки полости рта, губ, языка и

околоушно-жсвательной области.

Этот метод основан на том, что после

введения препарата возникает

асептическое воспаление вследствие

химического ожога тканей со-

судистого образования с последую-

щим рубцеванием. Спирт вводят

непосредственно в полость сосуди-

стого образования до появления

плотного инфильтрата. После вве-

дения спирта в патологический очаг

возможны формирование участков

некроза тканей опухоли, повышение

температуры тела, аллергическая

реакция (в виде крапивницы), в

отдельных случаях алкогольное

возбуждение, поэтому скле-

розирующую терапию спиртом у

детей следует проводить с осторож-

ностью. У детей первого и второго

года жизни дозу склерозирующего

раствора определяют в соответствии

с массой тела и возрастом. Следует

подчеркнуть, что при скорости

кровотока в сосудистых новообра-

зованиях более 10 см/с проведение

склерозирующей терапии 70 %

спиртом малоэффективно.

Изучение отдаленных результатов

склеротерапии показало, что в

большинстве случаев удается доби-

ться полного излечения небольших

гемангиом с хорошим косметиче-

ским эффектом.

Недостатки склерозирующей те-

рапии: выраженная болезненность

манипуляции, длительность лечения,

частое возникновение некрозов с

последующим образованием грубых

рубцов.

Криодеструкция (локальное замо-

раживание) эффективна преимуще-

ственно при капиллярных формах

гемангиом. Криодеструкцию прово-

дят специальным аппликатором

жидким азотом (температура кипе-

ния -196 °С). При контакте аппли-

катора с поверхностью гемангиомы

происходит замораживание тканей

опухоли при экспозиции от 30 с до 1

мин. В этом случае наблюдается

4S0

кристаллизация воды, составляющей

90 % массы живых организмов, что

приводит к гибели тканей. Таким

образом, достигается излечение

гемангиом небольшого размера и при

низкой скорости кровотока.

Электрокоагуляцию как самостоя-

тельный метод применяют в основ-

ном для лечения мелких капилляр-

ных гемангиом (телеангиэктазий)

кожи и красной каймы губ. При

помощи этого метода достигают ра-

дикализма в лечении и благоприят-

ного косметического результата.

Гормонотерапия является одним

из «молодых» методов лечения ге-

мангиом сложной анатомической

локализации. Впервые применение

преднизолона описал Е.А. Meecks

(1955) при синдроме Казабаха—

Меритта. Использование этого пре-

парата было необходимо для увели-

чения числа тромбоцитов и повы-

шения свертываемости крови у бо-

льных детей. Установлено, что в

стабильных гемангиомах число туч-

ных клеток в 3 раза больше, чем в

неизмененной коже, а применение

преднизолона препятствует их син-

тезу. При этом определяется умень-

шение гемангиомы в размере.

Преднизолон дают по схеме из

расчета 2—4 мг/кг массы тела ре-

бенка (не более 40 мг в сутки) 24—

28 дней — через день в 6 и 9 ч утра,

что совпадает со временем естест-

венного выброса гормонов коры

надпочечников. Этот препарат оста-

навливает рост гемангиом и вызыва-

ет склерозирование ангиоматозных

тканей. При возобновлении роста

опухоли через 1,5—2 мес после пер-

вого курса проводят повторный курс

гормональной терапии.

При лечении гемангиом ЧЛО

преднизолоном положительный эф-

фект отмечается у 30—40 % боль-

ных. Лечение стероидами ведет к

длительному иммунологическому

компромиссу, увеличению частоты

заболеваний дыхательных путей.

Расширение границ гормональной

терапии не всегда оправдано.

Не утратила своего значения при

гемангиомах лучевая терапия: усо-

вершенствование методики облуче-

ниЯ

, мелкое фракционное облучение!

использование мягкого рентге-

новского излучения явились важ-

ными этапами в эволюции данного

метода.

При лечении обширных гемангиом

лица (особенно в области век)

низковольтная рентгенотерапия яв-

ляется методом выбора. При ней до-

стигаются наилучшие результаты в

косметическом плане. Однако при-

менение подобных методов лечения у

детей должно быть строго дозиро-

вано, так как постоянно существует

опасность развития лучевой болезни,

нарушения роста скелета, воз-

никновения атрофических изменений

кожи, эндокринных нарушений,

лучевых катаракт, рака кожи.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия

(эмболизация). В результате

развития рентгеноэндоваскулярной

хирургии в лечении сосудистых но-

вообразований ЧЛО у детей метод

эмболизации занял прочное место.

Этот метод заключается во введении

эмболизирующего вещества в просвет

сосуда, питающего новообразование, с

целью его обтурирова-ния. За счет

снижения притока крови сосудистое

новообразование значительно

уменьшается, что позволяет

использовать склерозирую-щую

терапию, криотерапию с более

высоким эффектом. В качестве эм-

болизирующих веществ применяют

различные препараты: гемостатиче-

скую губку, тефлон, гидрогель и др.

Массивная кровопотеря и по-

вреждение лицевого нерва являлись

частыми осложнениями при ранее

проводимых оперативных вмеша-

тельствах. Рентгеноэндоваскуляр-

ная окклюзия — весьма перспек-

тивный метод лечения гемангиом, так

как позволяет избежать опасных

осложнений. Этот метод применяют в

специализированных ан-

гиографических центрах, где есть

соответствующее оборудование и

ПОДГОТОВЛеННЫе CUCLinejinv-iDi

рентгеноангиохирургии.

Локальная гипертермия СВЧ элек-

тромагнитного поля (ЭМП). Влияние

сверхвысокочастотного ЭМП на

биоткани основано на том, что

полярные молекулы воды приходят в

возбужденное состояние, при этом

возникают резонансные явления и

происходит разрыв внутри-

молекулярных связей. Это дестаби-

лизирует структуру воды, делает ее

подвижной и чувствительной к раз-

личным влияниям. Увеличение

продолжительности действия СВЧ-поля

вызывает лиофилизацию клеточных

структур, что в свою очередь влияет на

подавление синтеза опухолевых белков

и, следовательно, способствует гибели

патологической ткани.

Методика выполнения локальной

гипертермии СВЧ ЭМП состоит в

следующем: под наркозом под ниж-

нюю границу опухоли вводят тем-

пературный датчик, цифровое табло

которого находится в одном блоке с

аппаратом «Яхта-3». Частота СВЧ-

поля 915 МГц, длина волны 33 см.

Излучатель, превышающий по

площади гемангиому, присоединяют к

аппарату и системе охлаждения

поверхности кожи, затем плавно

включают мощность СВЧ до

стабилизации температуры в

опухоли в пределах 43—44 °С в те-

чение 5—6 мин, затем мощность

снижают и через 10 мин излучатель

отключают, но он остается на коже до

выравнивания температуры.

Для успешного лечения крупных и

обширных гемангиом ЧЛО у детей

метод локальной гипертермии СВЧ

ЭМП может использоваться само-

стоятельно и в сочетании с рентге-

ноэндоваскулярной окклюзией. Са-

мостоятельно он может быть приме-

нен при гемангиоме объемом не бо-

лее 100 см

и скорости кровотока не

выше 10—15 м/с. Выполнение метода

при гемангиоме, объем которой более

100 см

и скорость кровотока выше

10—15 м/с, требует проведе-

451

Рис. 12.12. Локальная СВЧ ЭМП - ги-

пертермия капиллярно-кавернозной ге-

мангиомы околоушно-жевательной об-

ласти.

Рис. 12.13. Внешний вид больного с

артериовенозными коммуникациями.

ния рентгенангиоокклюзии с целью

снижения скорости кровотока в

опухоли, что повышает эффектив-

ность СВЧ ЭМП (рис. 12.12).

Основные этапы диагностики и

лечения сосудистых новообразова-

ний — гемангиом и ангиодиспла-зий

— представлены в табл. 12.1.

Артериовенозные коммуникации

(свищи) с локализацией в мягких

тканях и челюстных костях (кост-

ные формы гемангиом). Артериове-

/1СТ

нозные коммуникации (АВК) с ло-

кализацией в области верхней или

нижней челюстей — это сосудистые

пороки, встречающиеся нечасто и

представляющие большие трудности

для диагностики и лечения. Они

наблюдаются у пациентов с момента

рождения, однако их основные

клинические проявления чаще

возникают после 7—11 лет на фоне

гормональной перестройки.

Причиной прогрессирования порока

является гемодинамическая пе-

рестройка, часто связанная с регио-

нарной гипертензией, влияющей на

окружающие ткани, в том числе на

костные структуры, с образованием

внутрикостных полостей.

Сосудистые дисплазии верхней и

нижней челюстей сопровождаются

поражением не только кости, но и

мягких тканей лица. В литературе

описано немало случаев летального

исхода в связи с массивной крово-

потерей как до лечения, так и во

время оперативных вмешательств на

пораженной челюсти. Очень важно

определение ранних признаков этой

патологии.

Наиболее характерными клиниче-

скими признаками АВК в области

верхней или нижней челюстей в

ранние сроки служат появление сла-

бовыраженной припухлости мягких

тканей щеки, телеангиэктазии на

коже, со временем нарастающая по-

движность зубов и гиперемия десне-

вого края этих зубов (при этом зубы

интактны), кровотечение. Кровоте-

чение возникает либо в результате

удаления патологически подвижных

зубов, либо спонтанно из поддесне-

вого края, а также во время проре-

зывания постоянных зубов. При по-

ражении верхней челюсти часто от-

мечаются носовые кровотечения.

При клиническом осмотре опреде-

ляются увеличение тела челюсти,

асимметрия лица за счет наличия

артериовенозных свищей в области

мягких тканей, сосудистого рисунка

различной степени интенсивности

(рис. 12.13) на коже или слизи-

Т а б л н ц а 12.1. Основные симптомы, методы диагностики и лечения сосудистых

новообразований ЧЛО в детском возрасте

Нозологическая

форма

Симптомы

заболевания

Методы

диагностики

Методы

лечения

Капиллярная

гемангиома

Ярко

розового или красного

цвета, с четкими границами,

выступающее над уровнем

кожи образование, исчезаю-

щее при надавливании

намнез. Осмотр.

Пальпация. УЗ И

<.риодеструкция.

Тазеротерапия

Кавернозная

гемангиома А.

Крупная

Ограниченное образование,

мягкоэластичной консистен-

ции, выступающее над уров-

нем окружающих мягких тка-

ней и занимающее одну ана-

томическую область. При па-

льпации безболезненно, сим-

птом «сдавливания и напол-

нения» положительный, объ-

емом не более 100 см

Анамнез.

Осмотр. Пальпа-

ция. УЗИ + доп-

плерография

Локальная гипер

термия СВЧ ЭМП.

Склерозирующая

терапия

Б. Обширная

Образование мягкоэластич

ной консистенции, выступа-

Анамнез.

Осмотр. Пальпа-

Внутрисосудистая

эмболизация. Ло-

ющее над уровнем окружаю

щих мягких тканей, занима

ция. УЗИ + доп

плерография

кальная гипертер

мия СВЧ ЭМП.

ющее несколько анатомиче

(скорость крово

Гормонотерапия.

ских областей, о

бъемом более

тока более 10

Склерозирующая

терапия (70 %

спирт)

100 смЗ; симптом «сдавлива

см/с). Ангиогра

ния и наполнения» положи

фия

тельный, скорость кровотока

более 10 см/с

Капиллярная

дисплазия

Образование мягкоэластич

ной консистенции, бледно-

Анамнез.

Осмотр. Пальпа-

Лазеротерапия

розового цвета, иногда багро

во-синюшное, не выступаю-

щее над уровнем кожи, при

надавливании бледнеет, сим-

птом «наполнения» отрица-

тельный

ция

Венозная

Образование мягкоэластич

Анамнез.

Внутрисосудистая

дисплазия

ной консистенции, без чет

Осмотр. Пальпа

склерозирующая

терапия (3 % рас-

твор тромбовара).

ких границ, оттенок кожи

или слизистой оболочки по

ция. УЗИ + доп

плерография.

лости рта синюшный. Симп

Ангио

графия,

Непрямая склеро

том «сдавливания и наполне

ния» положительный

прямая флебо

графия

зирующая терапия

(70 % спирт)

стой оболочке полости рта, повы- Рентгенологически отмечаются

шение температуры кожи и слизи- участки разволокнения костной

стой оболочки над очагом пораже- ткани крупнопетлистого строения,

ния. При аускультации выслушива- сочетающиеся с участками деструк-

ются грубый диастолосистоличе- ции ячеистого характера. Определя-

ский шум в области сонных арте- ется патологическая резорбция кор-

рий на стороне поражения и пуль- ней молочных зубов, что приводит

сация в области мягких тканей по- к их выраженной подвижности, за

раженного отдела лица. чатки постоянных зубов смещены,

4S3

отмечается задержка их формирова-

ния (рис. 12.14).

КТ не дает четкого представления

о характере поражения, однако при

этом исследовании можно об-

наружить объемное новообразование

с нечеткими границами, вы-

полняющее всю толщу тела челюсти,

а также его соотношение с воз-

духоносными пазухами и полостью

черепа (рис. 12.15, а).

При допплеровском УЗИ у детей

отмечается грубый систолический

шум в сонных артериях, скорость

кровотока в области поражения и по

сонным артериям 40—50 см/с и

выше (рис. 12.15, б).

Одним из наиболее эффективных

методов диагностики артериовеноз-

ной дисплазии ЧЛО является ан-

гиография. Ангиографическая кар-

тина при данной патологии харак-

теризуется локализованным скоп-

лением контрастного вещества в

толще челюсти, без четких границ.

Вены контрастируются на 1—2-й

секунде, несколько деформированы,

небольшого диаметра, умеренно

извиты (рис. 12.15, в). При по-

ражении нижней челюсти имеются

изменения нижнечелюстной и

подъязычной артерий, которые в

ряде случаев деформированы, изви-

ты, иногда расширены. К зоне по-

ражения в нижней челюсти подходит

множество как крупных, так и

мелких артерий, пронизывающих

нижнюю челюсть на разных уровнях

(в области нижнечелюстного

отверстия или в местах прикрепления

подбородочно-язычной и под-

Рис. 12.14. Артериовенозные

коммуникации. Ортопантомо-

грамма.

бородочной-подъязычной

мышц). Другие артерии могут

достигать зоны поражения

через нижнечелюстное

отверстие с контралатераль-

ной стороны, проходя через

передний отдел нижней

челюсти.

Основным источником крово-

снабжения АВК верхней челюсти

является верхнечелюстная артерия.

Уже в начальных отделах верхнече-

люстная артерия увеличена в диа-

метре, извита и в толще кости сли-

вается в конгломерат деформиро-

ванных сосудов без четких границ.

Другими источниками кровоснаб-

жения зоны поражения верхней че-

люсти чаще всего служит лицевая

артерия, которая отдает свои диста-

льные ветви в зону поражения (рис.

12.15, г).

Наиболее эффективным методом

лечения АВК ЧЛО у детей, разрабо-

танным в последние годы на кафед-

рах детской хирургии МГМСУ и

детской челюстно-лицевой хирургии

РГМУ, является сочетание эн-

доваскулярной окклюзии (эмболи-

зации) с внутрикостным введением

жидкого биополимерного клея. Этот

метод основан на ограничении

притока крови и перестройке

гемодинамики в сочетании с закры-

тием костных полостей и последу^

ющей репарации, что дает стойкий

лечебный эффект.

Дети с сосудистыми новообразо-

ваниями должны лечиться в специ-

ализированных детских челюстно-

лицевых стоматологических подраз-

делениях поликлиники и стационара.

Лечение необходимо начинать

Рис. 12.15. Артериовенозные коммуникации.

а - КТ в формате 3D костей лицевого скелета; б - УЗИ с допплерографией; в - ангио-

грамма; г — МРТ мягких тканей головы.

4SS

сразу после обнаружения гемангио-

мы (недоношенность не является

противопоказанием). Лечение и ре-

абилитацию проводят в условиях

диспансеризации (см. Диспансери-

зация детского населения у стома-

толога).

12.2.4. Лимфангиома

Среди новообразований и опухолей

лица, полости рта и шеи у детей

лимфангиома занимает особое место,

что обусловлено отсутствием

единого мнения о ее происхождении,

разнообразии клинических

проявлений, различных по морфо-

логической структуре и локализации

лимфангиом, трудностями диа-

гностики, отсутствием радикального

способа лечения.

Существует два мнения о проис-

хождении лимфангиом: одни авторы

относят эти опухоли к истинным,

другие к порокам развития

лимфатической системы.

Подтверждением того, что лим-

фангиома возникает вследствие диз-

эмбриогенеза лимфатической сис-

темы, является следующее: лимфан-

гиома чаще всего бывает врожденной

или проявляется вскоре после

рождения, может сочетаться с дру-

гими врожденными пороками раз-

вития. Лимфангиомы могут воспа-

ляться.

Лимфангиома ЧЛО у детей со-

ставляет 6—9 % доброкачественных

мягкотканных опухолей, среди со-

судистых — 9—18 %. Лимфангиомы

головы и шеи составляют 52—54 %

всех лимфангиом, и у большинства

детей (65—85 %) они проявляются

при рождении или в первые месяцы

жизни.

Лимфангиомы по морфологиче-

скому строению бывают капиллярно-

кавернозными, кавернозными,

кистозными, кистозно-кавернозны-

ми, по степени роста — ограничен-

ными, диффузными, поверхност-

ными, глубокими, по локализа-

456

ции — в области лица, шеи, полости

рта [Фролова А.И., 1983].

Эта опухоль может локализоваться

в одном анатомическом сегменте или

распространяться на несколько

соседних областей. На шее наиболее

частой ее локализацией является

поднижнечелюстная, позадиче-

люстная и надключичная области,

нередко с распространением на об-

ласть лица, дна полости рта и языка.

На лице она наиболее часто поражает

верхнюю губу, щечную и

околоушную области и нередко язык.

Клиническая картина лимфангио-

мы у детей зависит от ее локализа-

ции, анатомо-топографических осо-

бенностей пораженной области,

размера, распространения и гисто-

логической структуры.

Лимфангиома лица. При изолиро-

ванном поражении верхней губы (рис.

12.16), как правило, определяется

припухлость половины губы мягкой

тестоватой консистенции,

безболезненная при пальпации, без

четких границ, распространяющаяся

в область носогубной борозды, что

вызывает сглаженность последней.

При незначительном поражении

увеличивается толщина губы, при

более выраженном — заметно

увеличение продольного и попереч-

ного ее размеров. Красная кайма губы

расширена, угол рта растянут и

опущен.

Основным клиническим (патогно-

моничным) диагностическим при-

знаком лимфангиомы считается на-

личие на слизистой оболочке полости

рта, губы единичных или множе-

ственных пузырьков, наполненных

прозрачным или кровянистым со-

держимым и рассеянных по поверх-

ности слизистой оболочки губы или

сгруппированных по линии смыкания

губ (рис. 12.17).

Лимфангиома щечной области

представляет собой опухолевидную

припухлость без четких границ, пе-

реходящую в неизмененные окружа^

ющие ткани, мягкой тестоватой

консистенции, безболезненную при

пальпации. При наличии крупных

морфологических структур (кистоз-

о-кавернозной формы) лимфан-

гиома может контурироваться и вы-

бухать кнаружи или в сторону пред-

дверия полости рта. Цвет кожных

покровов над новообразованием

чаше всего не изменен. Однако воз-

можен синеватый оттенок кожи за

счет просвечивания содержимого

поверхностно расположенных круп-

ных полостей. При этом наблюдается

симптом зыбления и возможна

подчеркнутость сосудистого рисунка

подкожных вен вследствие атрофии

жировой клетчатки.

На слизистой оболочке щеки

имеются пузырьковые высыпания.

Пузырьки лимфангиомы не всегда

определяются одновременно с вы-

явлением новообразования. Они

могут появиться через некоторое

время, даже через несколько лет

после обнаружения лимфангиомы

(при воспалении, после травмы или

оперативного вмешательства).

Возможно распространение опу-

холи щечной области и половины

верхней губы на подглазничную об-

ласть и боковую поверхность носа,

вследствие чего возникает дефор-

мация половины кожно-хрящевого

отдела носа со смещением крыла

носа вниз.

При поверхностном расположении

лимфангиомы в околоушной об-

ласти, в подкожной жировой клет-

чатке, над фасцией железы клини-

ческая картина сходна с таковой при

локализации опухоли в щечной

области.

При глубоком расположении

лимфангиомы, под плотной фасцией

околоушной слюнной железы, в

толще железы или под железой,

клинические проявления этой опу-

холи иные. Окраска кожных покро-

вов над новообразованием не изме-

нена, при пальпации определяется

безболезненная, плотноэластичной

консистенции припухлость, не-

сколько контурируемая.

Рис. 12.17. Пузырьковые высыпания на

слизистой оболочке щеки при лимфан-

гиоме.

Возможна локализация лимфан-

гиомы в области глазницы, половины

лица. В первом случае наблюдается

утолщение век, особенно за счет

диффузной припухлости, при паль-

пации тестоватой консистенции, без

четких границ, безболезненная.

Глазная щель сужена или полностью

сомкнута, кожа век обычной окраски

или с синюшным оттенком (рис.

12.18).

По краю века, на конъюнктиве

возможны пузырьковые высыпания с

серозным или кровянистым со-

держимым, которые могут лопаться и

кровоточить. При распространении

лимфангиомы на ретробуль-

4<;7

Рис. 12.16. Капиллярная лимфангиома

верхней губы.

Рис. 12.19. Поверхностная лимфангио-

ма языка.

барную область появляется экзо-

фтальм со снижением или полной

потерей зрения. Как правило, на-

блюдаются изменения слизистой

оболочки задней трети твердого и

мягкого неба соответственно стороне

поражения.

Клинические проявления лим-

фангиомы половины лица те же, что

и при изолированном поражении

этих областей. Вследствие длитель-

ного давления новообразования по-

является вторичная деформация

костей лицевого скелета, проявля-

ющаяся главным образом в виде су-

жения зубной дуги верхней или

нижней челюсти (в зависимости от

локализации опухоли).

Лимфангиома языка бывает по-

верхностной (рис. 12.19) и диффуз-

ной.

Поверхностная форма подразде-

ляется на распространенную и

ограниченную, характеризуется на-

личием множественных мелких пу-

зырьков на слизистой оболочке

спинки языка. При распространенной

поверхностной лимфангиоме языка

наблюдаются пузырьковые

высыпания на всей слизистой обо-

лочке спинки языка, при ограни-

ченной форме пузырьки сгруппиро-

ваны, иногда возвышаются над

окружающей неизмененной слизи-

стой оболочкой, образуя ограни-

ченный «узел» в средней или задней

трети спинки языка.

При воспалении или травме воз-

никает кровоизлияние в пузырьки,

некоторые из них лопаются, крово-

точат, затем появляется белесоватый

фибринозный налет.

При диффузной лимфангиоме

языка наблюдается поражение сли-

зистой оболочки мышц языка, что

приводит к макроглоссии различной

степени выраженности. Возможно

одностороннее поражение, четко

ограниченное срединной бороздой,

но чаще бывает поражение всего

языка. Язык увеличен, передняя

треть его колбообразно утолщена.

При выраженной макроглоссии язык

не умещается в полости рта,

выступает между зубами и губами,

губы сомкнуты с напряжением или

рот вынужденно открыт. Изменения

на слизистой оболочке при

диффузной лимфангиоме языка ти-

пичны и аналогичны признакам

поверхностной лимфангиомы. Koj

личество пузырьков на слизистой

оболочке языка может быть различ-

ным и нестабильным. Пузырьковые

высыпания на слизистой оболочке не

всегда появляются одновременно с

обнаружением макроглоссии,

могут впервые возникать при вос-

палении лимфангиомы, после трав-

мы или операции (частичной ре-

зекции языка). Диффузная лимфан-

гиома языка с выраженной макро-

глоссией всегда приводит к форми-

рованию открытого прикуса с кон-

тактом зубов-антагонистов в области

моляров, а иногда и с полным

отсутствием контакта зубов верхней

и нижней челюстей. У этих детей

наблюдаются чрезмерное развитие

подбородочного отдела нижней че-

люсти, увеличение угла между

ветвью и телом, удлинение перед-

него отдела нижней челюсти. Нару-

шение прикуса и макроглоссия вы-

зывают функциональные нарушения

жевания, дыхания, речи.

Проявления лимфангиомы шеи не

отличаются большим разнообразием

и зависят от морфологической

структуры опухоли. При кавернозной

форме определяется тестоватая

припухлость мягких тканей без чет-

ких границ, со сглаженностью есте-

ственных складок. Кожные покровы

обычной окраски, неподвижны над

новообразованием, возможна

выраженность сосудистого рисунка

подкожных вен (при атрофии под-

кожной клетчатки).

При кистозной или кистозно-ка-

вернозной форме опухоли припух-

лость мягких тканей относительно

ограничена, округлой или овальной

формы, несколько контурируется и

выбухает кнаружи. Кожные покровы

над опухолью обычной окраски или с

синеватым оттенком за счет

просвечивания содержимого повер-

хностно расположенных кистозных

полостей. Выражен симптом зыбле-

ния.

Диффузная лимфангиома шеи

может распространяться на подъя-

зычную область с одновременным

поражением языка.

Клиническая картина воспаления

лимфангиомы. Воспаление лимфан-

гиомы лица, полости рта и шеи чаще

возникает у детей в возрасте 3—7 и

7—12 лет в осенне-весеннее

время, совпадая с периодами острых

респираторных и инфекционных

заболеваний. Такое воспаление может

наблюдаться также после травмы или

обострения хронических форм

пульпита и периодонтита, тонзиллита

или другого процесса в зеве и

носоглотке. При обследовании детей

с невыявленной причиной воспаления

лимфангиомы были получены данные

[Матюнин В.В., 1993; Гургенадзе

А.П., 1997], указывающие на

сочетанную патологию ЧЛО с

воспалительными и

функциональными нарушениями

желудочно-кишечного тракта, что

подтверждено эндоскопическим и

гистологическим методами иссле-

дованиями. В случаях неясной при-

чины воспаления опухоли следует

помнить о возможном обострении

гастрита, гастродуоденита, дуоденита,

проктосигмоидита, которые не всегда

сопровождаются какими-либо

жалобами, характерными для этих

заболеваний желудочно-кишечного

тракта.

Воспаления лимфангиомы у детей

носят рецидивирующий характер и

бывают различной степени вы-

раженности. При незначительных

местных проявлениях, когда вос-

паление продолжается несколько

дней, общее состояние ребенка

изменяется незначительно. При

выраженных местных проявлениях

воспаления обширных опухолей

лица и шеи общее состояние

ребенка изменяется — появляются

симптомы интоксикации орга-

низма. В периферической крови

увеличивается лейкоцитоз, на-

блюдаются значительный сдвиг

формулы белой крови влево,

повышение СОЭ. При длительно

протекающем и часто рецидиви-

рующем воспалении может разви-

ваться картина анемии, у детей

грудного возраста могут быть

симптомы нефропатии с появле-

нием в моче белка, форменных

элементов крови.

Рис. 12.18. Лимфангиома глазницы.

* .

Рис. 12.20. Лимфангиома языка и дна

полости рта. Стадия воспаления.

Воспаление глубоких обширных

лимфангиом шеи может сопровож-

даться функциональными рас-

стройствами дыхания и глотания за

счет механического сдавления верх-

них дыхательных путей и глотки и

требует неотложной терапии с целью

профилактики бронхолегочных

осложнений. Часто повторяющиеся

воспаления диффузной лимфангио-

мы языка, особенно в сочетании с

лимфангиомой шеи и дна полости

рта, вызывают длительнее наруше-

ние приема пищи с последующим

возможным развитием дистрофии и

рахита.

Местные симптомы воспаления

кавернозных, кавернозно-кистоз-ных

лимфангиом — увеличение но-

вообразования и появление воспа-

лительного инфильтрата в мягких

тканях пораженной области. В ста-

дии выраженного воспаления воз-

можны гиперемия и напряженность

кожи, болезненность при пальпации.

У детей при воспалении лим-

фангиомы перехода серозного экс-

судата в гнойный не происходит.

Воспаления диффузной лимфан-

гиомы языка всегда сопровождаются

значительным увеличением языка —

язык не умещается во рту и ребенок

вынужден держать рот постоянно

открытым. На слизистой оболочке

языка множество пузырьков с

кровянистым содержимым.

Пузырьки могут вскрываться с ис-

46П

течением лимфы или крови и об-

разованием трещин, белесовато-

желтых или кровянистых корок (рис.

12.20).

При тяжелой форме воспаления

диффузной лимфангиомы языка на-

блюдаются внутримышечное крово-

излияние, воспалительная инфиль-

трация всего языка, язык при этом

может приобретать синюшно-багро-

вую окраску.

Диагностика лимфангиом лица,

полости рта и шеи основывается на

совокупности данных анамнеза,

клинического исследования, при

необходимости — данных УЗИ и в

особо затрудненных случаях на

основании гистологического иссле-

дования. Для выявления поражения

желудочно-кишечного тракта

проводят эндоскопическое иссле-

дование.

Лимфангиому верхней губы диф-

ференцируют от синдрома Мель-

керссона—Розенталя, который про-

является стойкими отеками верхней

губы невоспалительного характера,

рецидивирующим параличом лице-

вого нерва и складчатостью языка

(два последних симптома бывают не

всегда). При синдроме Мелькерссо-

на—Розенталя, как правило, отме-

чается поражение всей верхней губы,

а при лимфангиоме обычно только

одной ее половины. При синдроме

Мелькерссона—Розенталя губа

хоботообразно утолщена, выпячена,

край ее вывернут кнаружи, умеренно

напряжен. Отечная ткань эластична,

при надавливании в отличие от

обычного отека углубления не

остаются. Слизистая оболочка губы

гладкая, суховатая, напряжена, в

области красной каймы возможны

поперечные трещины. Диагноз под-

тверждается типичной для синдрома

Мелькерссона—Розенталя морфо-

логической картиной (наличие эпи-

телиоидных гранулем, отека субму-

козного и пограничного мышечного

слоя, полнокровие сосудов с пери-

васкулярной диффузной лейкоци-

тарной инфильтрацией).

Особую сложность в раннем дет-

ском возрасте представляет диффе-

ренциальная диагностика лимфан-

гиомы с нейрофиброматозом, кото-

рый так же проявляется при рожде-

нии или в первые месяцы жизни

ребенка. Клинически диффузная

форма нейрофиброматоза представ-

ляет собой припухлость без четких

границ, переходящую в окружающие

здоровые ткани, безболезненную или

слабоболезненную при пальпации.

Однако в отличие от лимфангиомы

ткани при нейрофибро-матозе более

плотные на ощупь. При

нейрофиброматозе могут опре-

деляться поверхностно располо-

женные отдельные узлы плотноэла-

стической консистенции, что сов-

падает с локализацией утолщенных

нервных стволов или отдельных не-

врином. В полости рта на стороне

поражения выявляются типичные

для нейрофиброматоза изменения:

утолщение или чрезмерное развитие

альвеолярного отростка и тела

челюсти, макродентия, раннее про-

резывание зубов на стороне пора-

жения. У детей старше 3—4 лет од-

ним из симптомов при нейрофиб-

роматозе может быть наличие пиг-

ментных пятен на коже цвета «кофе с

молоком» в области поражения или в

любом другом месте.

В период воспаления лимфангио-

мы (рис. 12.21) дифференциальную

диагностику проводят с острыми

воспалительными процессами, и она

должна быть основана на тща-

тельном анализе анамнеза, динамики

развития заболевания и его кли-

нических проявлений.

В зависимости от локализации ог-

раниченной лимфангиомы шеи опу-

холь дифференцируют от врожден-

ной срединной или боковой кисты

шеи, при лимфангиоме дна полости

рта — от дермоидной кисты подъ-

язычной области, ретенционной

кисты подъязычной слюнной железы

и обязательно от кавернозной

гемангиомы, венозной дисплазии и

артериовенозных коммуникаций.

Рис. 12.21. Лимфангиома щечной и

околоушно-жевательной областей. Ста-

дия воспаления.

В диагностике этого типа лим-

фангиом часто помогают УЗИ (по

показаниям с допплерографией),

иногда пункция новообразования.

Прозрачное содержимое янтарного

цвета получить можно при кистоз-

ной или кистозно-кавернозной

лимфангиоме лишь в тех случаях,

когда она не воспалялась. При вос-

палении, травмах и эрозии крове-

носных сосудов, проходящих в толще

этой опухоли, содержимое кист

становится кровянистым, что за-

трудняет дифференциальную диа-

гностику от гемангиом и венозной

дисплазии. При других формах

лимфангиом диагностическая пунк-

ция не дает ожидаемых результатов.

При локализации лимфангиомы на

передней поверхности шеи диф-

ференциальная диагностика прово-

дится с врожденной кистой щито-

язычного протока (врожденной

срединной кистой шеи). Врожденные

срединные кисты шеи связаны с

подъязычной костью (срединные

кисты шеи имеют четкие границы,

461

при отсутствии воспаления легко

подвижны во всех участках, кроме

подъязычной кости, в пунктате вы-

деляется густое белковое содержи-

мое, напоминающее белок куриного

яйца и содержащее клетки плоского

эпителия).

Врожденные боковые кисты шеи

чаще локализуются глубоко и преи-

мущественно располагаются в сон-

ном или боковом треугольнике шеи.

Они не вызывают атрофии

окружающей клетчатки, мышц и

кожи. Пунктат содержит густую

белковую жидкость, иногда со

скоплением жирового детрита и

клетками многослойного плоского,

цилиндрического или мерцательного

эпителия.

Дифференциальная диагностика

лимфангиомы с дермоидной кистой

дна полости рта основывается на том,

что последняя имеет ограниченную

округлую форму с четкими

границами, хорошо контурируется,

может располагаться в подъязычной

или в подподбородочной области

или, раздвигая мышцы дна полости

рта, определяется одновременно в

той и другой области. Дер-моидная

киста смещается за счет сокращения

мышц дна полости рта. В пунктате —

салоподобное содержимое, иногда с

холестеатомными массами, клетками

многослойного, плоского,

ороговевающего эпителия.

Лимфангиому дна полости рта

необходимо дифференцировать от

ретенционной кисты подъязычной

слюнной железы. Такая киста имеет

тонкую оболочку, покрытую сли-

зистой оболочкой рта. В отличие от

границ лимфангиомы границы кисты

легко и четко определяются. Эти

кисты часто вскрываются с истече-

нием содержимого в рот, при этом

значительно уменьшаясь или пол-

ностью исчезая. Затем кисты мед-

ленно или быстро вновь увеличива-

ются, что может повторяться мно-

гократно. В пунктате ретенционной

кисты выявляется слюна.

462

Дифференциальная диагностика

лимфангиом с гемангиомой основана

на отсутствии типичных симптомов,

характерных для последнего

новообразования (изменение окраски

кожи и слизистой оболочке за счет

сильно расширенных кровеносных

сосудов, при поверхностных

гемангиомах). При геман-гиоме,

венозной дисплазии и арте-

риовенозных коммуникациях изме-

ненные в цвете участки кожи и

слизистой оболочки бледнеют при

надавливании, выражен симптом

наполнения и сдавливания, при

пункции в шприц свободно поступает

кровь.

Для уточнения диагноза и диф-

ференциальной диагностики лим-

фангиомы с другими заболеваниями

и врожденными пороками развития

ЧЛО, для выявления степени

распространенности и взаимоотно-

шения с жизненно важными органами

шеи и дальнейшего планирования

объема и тактики хирургического

лечения необходимо использовать

УЗИ. Метод эхографии не-инвазивен,

достаточно прост и информативен,

что имеет большое значение при

работе с детьми. При подозрении на

наличие сосудистой опухоли

необходимо провести эхо-

допплерографию с целью установ-

ления интенсивности и скорости

кровотока.

Лимфангиому языка необходимо

дифференцировать от нейрофибро-

матоза, при котором изменения

структуры слизистой оболочки

спинки языка выявляются как

плотные, несколько большие по

размеру, чем пузырьки при лим-

фангиоме, образования и представ-

ляют собой не что иное, как увели-

ченные грибовидные сосочки.

При локализации ограниченной

лимфангиомы в области корня языка

следует проводить ее дифферен^

циальную диагностику с дистопией

доли или всей щитовидной железы.

При такой локализации этой опухоли

окончательный диагноз у всех

больных должен ставиться только

после консультации эндокринолога

сканирования области расположения

щитовидной железы и определения

ее функции.

Дифференциальная диагностика

лимфангиомы языка от воспаленной

язычной миндалины основана на

том, что последняя представляет

собою скопление лимфоидной ткани,

покрытой неизмененной слизистой

оболочкой, и имеет дольчатое

строение.

В сомнительных случаях оконча-

тельный диагноз может быть уста-

новлен только после морфологиче-

ского исследования новообразова-

ния.

Лечение. Многообразие клиниче-

ского проявления лимфангиомы,

длительность течения заболевания,

деформации лицевого скелета — все

это диктует организацию комп-

лексного лечения детей с участием

многих детских специалистов.

Хирургический метод является

ведущим методом лечения лимфан-

гиом лица, полости рта и шеи.

Принцип хирургического лечения —

- радикальное удаление ново-

образования неосуществим при

расположении этой опухоли на лице

и языке и возможен только при

ограниченных формах. Объем

оперативного вмешательства зависит

от степени выраженности опухоли в

пораженной области. Проведение

хирургического лечения при

обширных лимфангиомах лица и шеи

целесообразно в возрасте старше 1

года. После воспаления опухоли ее

удаление следует осуществлять не

ранее чем через 3—4 нед после

клинического выздоровления

ребенка.

При воспалении лимфангиомы ли-

ца, полости рта и шеи необходимы:

• противовоспалительная медика-

ментозная терапия препаратами,

уменьшающими проницаемость

сосудистой стенки (растворы ка-

льция хлорида, кальция глюкона-

та,аскорутин), протеолитические

ферменты, дегидратационная те-

рапия;

• антибактериальная терапия суль-

фаниламидными препаратами,

антибиотиками;

• борьба с общей интоксикацией

организма путем коррекции водно-

солевого обмена переливанием

изотонического раствора натрия

хлорида, полиглюкина, ге-модеза;

• гипосенсибилизирующая терапия

антигистаминными препаратами;

• общеукрепляющее лечение;

• пункция опухоли с аспирацией

содержимого (по показаниям);

• гирудотерапия.

Местно применяют повязки с

мазями противовоспалительного и

антибактериального действия на

гидрофильной основе.

При воспалении лимфангиомы

языка и слизистой оболочки полости

рта предусматривают регулярную

обработку полости рта анти-

септическими растворами: 0,25 %

раствором перекиси водорода, 0,5 %

раствором перманганата калия, 0,2 %

раствором хлоргекси-дина с

последующей обработкой

кератопластическими препаратами

— маслом шиповника, облепихи.

Курс лечения в среднем 7— 10 дней.

При значительно выраженном и

длительно текущем воспалении не-

которым детям проводят повторные

курсы лечения. Показателем изле-

чения воспалительного процесса

считается полное стихание местных

проявлений воспаления, улучшение

общего состояния ребенка с норма-

лизацией картины периферической

крови и мочи.

В основе комплексного лечения

детей с лимфангиомой мягких

тканей полости рта, лица и шеи

лежит принцип диспансеризации с

момента рождения (проявления

лимфангиомы) до 18 лет.

463