Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
различные требования в разные периоды развития или конфронтация с тем
фактом, что недостаточность неустранима. При этом родители неполноценных
детей особенно тяжело переживают те стадии развития, которые у здоровых
детей являются типичными, например время, когда дети учатся ходить или
говорить, поступление в школу или пубертатный возраст. Похожие стрессы
родители переживают, когда младший брат или сестра опережает в развитии
неполноценного ребенка или когда надо решить вопросы помещения в школу
или приют. В этих ситуациях необходима специфическая поддержка,
ориентированная на индивидуальные потребности семьи (Thurmair, 1990).
Рассмотрение всех семей с неполноценными детьми как патологических,
разумеется, противоречит дифференцированному взгляду на них, и такой
подход вреден.
Существует также исследование роли братьев и сестер. Как оказалось, у
старших сестер и младших братьев неполноценных детей имеется повышенный
риск психосоциальных расстройств (у старших сестер — по причине падающих
на их плечи обязанностей по уходу, у младших братьев — по причине
отсутствия внимания со стороны родителей). Чувства братьев и сестер по
отношению к их неполноценному брату или сестре высоко коррелируют с тем,
насколько здоровый ребенок чувствует, что родители принимают его. В целом
ситуация братьев и сестер неполноценных детей часто очень сложна, так как
«здоровые» братья и сестры, как правило, получают мало внимания («У тебя же
все в порядке»). Особый социальный стресс обнаруживается прежде всего в более
позднем детском и подростковом возрасте (ср. Strasser, Wisnet, Klingshirn &
Schädler, 1993).
2.2. Процессы совладания с болезнью у хронических соматических больных
Благодаря изменению условий жизни и труда в западной цивилизации
можно констатировать с эпидемиологической точки зрения отчетливый прирост
хронических соматических заболеваний. Хронические соматические больные —
это главная целевая группа для реабилитации, а значит, и важная целевая
группа клинико-психологической деятельности. Мы различаем множество
хронических соматических заболеваний, с разной этиологией, патогенезом,
симптоматикой и прогнозом. Все эти заболевания характеризуются, однако,
более продолжительным течением болезни, при этом излечение или полное
устранение заболевания часто невозможно, а иногда эти заболевания могут
протекать даже дегенеративно. Основные хронические болезни — это инфаркт
миокарда, рак, хронические почечные заболевания и ревматизм. Для больного
человека такое хроническое соматическое заболевание представляет собой очень
сильную перегрузку. Эти перегрузки, смотря по виду и степени тяжести болезни,
по-разному выражены и возникают либо из-за инвазивного и затяжного лечения,
либо в силу наступающих вследствие болезни нарушений, иногда временных,
иногда остающихся на всю жизнь. Последствия хронического заболевания не
только сказываются на различных практических сторонах жизни, но затрагивают
Koob.ru
также партнера больного, его родственников и многих людей из его социального
окружения.
2.2.1. Определение понятий и дефиниция совладания с болезнью
Вслед за Лазарусом и Фолкманом (Lazarus & Folkman, 1984) Хайм (Heim,
1988) определяет совладание с болезнью как усилия, направленные на то, чтобы
либо внутрипсихически (эмоционально-когнитивно), либо посредством
целенаправленных действий редуцировать, выровнять имеющиеся или
ожидаемые перегрузки, возникающие из-за болезни, или совладать с ними.
Понятия «преодоление болезни» и «совладание с болезнью» в литературе часто
используются как синонимичные, при этом преодоление стрессовых событий в
целом обозначается англоязычным выражением «coping».
Основываясь на социальной теории стресса, Лазарус и Фолкман в 60-х гг.
разработали трансактную теорию стресса, к которой более новые подходы
имеют непосредственное отношение (Lazarus & Launier 1978; Lazarus & Folkman
1984). Несмотря на многообразие концепций, существует почти полное согласие
по поводу того, что совладание с болезнью может происходить в различных
плоскостях (когнитивной, эмоциональной и в плоскости конкретных действий).
Большую роль играют также установки и позиции, т. е. субъективные теории
болезни (каузальные атрибуции, локус контроля).
В целом совладание с болезнью можно представить как сложный процесс,
определяемый сочетанным действием субъективных и ситуативных факторов;
что же касается выбора конкретных форм совладания, то здесь главное значение
имеют индивидуальное отношение и оценка внутреннего и внешнего стресса
(Beutel, 1988). Как правило, применяется несколько стратегий совладания,
одновременно или поочередно. Совладание с болезнью — это процесс, и в
зависимости от фазы и острого стресса индивид пользуется разными формами
совладания. Например, в какой-то момент времени имеет смысл использовать
стратегию защиты и вытеснения, на короткое время она может принести
субъективное облегчение, но для долгосрочной адаптации более благоприятна
форма активного совладания. Согласно последним исследованиям,
благоприятной для приспособления является не столько какая-то отдельная
стратегия совладания сама по себе, сколько способность индивида гибко
использовать широкий спектр самых разнообразных форм совладания.
Процессы совладания и приспособления требуют времени; в зависимости от
вида и степени тяжести заболевания эти процессы могут растянуться на годы
или даже сопровождать индивида всю его жизнь.
Из-за этой гетерогенности теорий в исследовании совладания с болезнью
обнаруживается целый ряд проблем. С одной стороны, совладание с болезнью
исследуется в аспекте происходящего процесса, с другой — рассматривается как
критерий успешной адаптации (Beutel & Muthny, 1988); а поскольку одно
неотделимо от другого, нередко возникают неясности и смешение понятий, что
затрудняет систематическое исследование совладания с болезнью. Так как цели
Koob.ru
процессов совладания могут быть разными в зависимости от того, кто их ставит
(врач, пациент или социальное окружение), а также от времени (на короткое
время, более или менее долгое или долгосрочно) (Heim, 1988), критерии для того,
чтобы судить об успешности адаптации, располагаются на различных уровнях
(параметрах качества жизни) и включают в себя разные перспективы оценки
(собственная оценка или оценка со стороны).
Совладание с болезнью можно с начала 90-х гг. охарактеризовать и как
исследовательское направление, где отсутствие единой теории и многообразие
регистрирующих методов (ср. Schüssler, 1993; Heim & Perrez, 1994) отражают
продуктивность молодой, только еще развивающейся исследовательской
отрасли. В развитии регистрирующих методов сделан большой шаг вперед, хотя
и здесь пока остаются открытыми многие вопросы, скажем чувствительность к
изменениям или валидность. До сих пор отсутствуют проспективные
долговременные исследования, которые могли бы дать знания для прямого
общения с пациентами. Несмотря на довольно большой прогресс, мы все еще
очень далеки от исследовательских подходов, которые строились бы на
мультимодальных методах регистрации и были бы адекватны сложным сомато-
психическим взаимодействиям.
2.2.2. Совладание с болезнью и возможности психологической интервенции при
раковых заболеваниях
Описанные выше основные черты совладания с болезнью конкретизируем
ниже на примере ракового заболевания.
Фаза постановки диагноза, когда существует неопределенность
относительно злокачественности опухоли, является для пациента временем
неуверенности и тревожного ожидания окончательного результата
обследований. Для большинства пациентов диагноз «рак» — это тяжелый шок,
который сопровождается серьезным, хотя обычно временным, эмоциональным
расстройством.
Едва ли терапия при каком-либо другом заболевании, кроме ракового,
связана для пациента с такими тяжелыми повреждениями и перегрузками
(хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия с аверсивными,
порой опасными для жизни побочными действиями). В зависимости от вида и
течения болезни, а также применяемых методов лечения качеству жизни
пациента наносится более или менее сильный ущерб. Этот ущерб может быть
временным, но может и остаться навсегда. В отдельных случаях это может быть
физическая недостаточность или увечье (например, искусственная фистула
кишки), в других случаях ущерб определяется потерей какой-то функции
(например, бесплодие) или органа (например, конечности при ампутации). Фаза
после окончания первичной терапии в зависимости от вида и тяжести
заболевания, отмечена надеждой на полную ликвидацию всех очагов опухоли и
страхом перед возможным рецидивом. Прогредиентная фаза, или конечная
фаза, характеризуется стараниями придать смысл происходящему, печалью,
Koob.ru
стараниями вернуть чувство самоценности, принять изменение и повреждение
(ср. Meerwein, 1985).
Частые психические реакции на раковое заболевание — это депрессии,
сильное чувство страха и потеря уверенности, что в основном можно
классифицировать как реакции на тяжелые стрессы и как нарушения адаптации
(F43.xx по МКБ-10 или 293.89 по DSM-IV). Расстройства по типу большой
депрессии (DSM-IV, 296.хх) бывают довольно редко и требуют кроме
психологического дополнительного психофармакологического лечения. Доля
суицидов среди раковых пациентов не выше, чем в нормальном населении
(Breitbart, 1989). Проблемы партнерства лежат прежде всего в сфере
коммуникации и сексуальных отношений, но часто затрагивают и всю структуру
семейного взаимодействия (Baider, Cooper & Kaplan De-Nour, 1996). Особое
значение в онкологии имеет согласие пациента на лечение — по причине часто
очень инвазивных методов, и этот вопрос дискутируется в тесной связи с
переработкой болезни (Haubl, 1994).
В случае ракового заболевания совладание с болезнью тоже представляет
собой процесс и зависит от множества факторов ситуации болезни и лечения. В
качестве наиболее частого механизма совладания в литературе в основном
называется соединение активного совладания и отрицания (Beutel, 1988). В
отношении приспособления (средней длительности и долгосрочного) к
заболеванию в одном метаанализе нескольких психоонкологических оценочных
работ удалось выявить, что адаптивными механизмами совладания являются
решимость бороться, «повернуться лицом», воспротивиться или эмоционально
разгрузиться; а такие приемы, как фатальное принятие неизбежного, пассивная
кооперация, смирение и самообвинение, скорее считаются неадаптивными (ср.
Heim, 1988). В целом тем не менее надо констатировать, что исследование
эффектов различных форм совладания к настоящему времени дало довольно
противоречивые результаты, а поэтому вопрос об успешности различных
стратегий совладания пока во многом приходится считать открытым (Greer, 1991;
Buddeberg, 1992).
Так как психические проблемы пациентов, больных раком, как правило,
обусловлены самим заболеванием и связанным с ним стрессом, его течением и
последствиями, и редко бывают результатом неправильного невротического
развития, психологические интервенционные подходы принципиально
отличаются от психотерапии пациентов с первично психическими
расстройствами (Koch, 1986). Даже если на практике отдельные
психотерапевтические направления играют скорее подчиненную роль, все же
разговорная психотерапия, поведенческая терапия, системная терапия или
гипнотерапия — это те направления, которые сильнее всего повлияли на
психологическую деятельность концептуально. Конечно, выбор возможных
психотерапевтических методов определяется и терапевтической обстановкой
(клиника в острой фазе, реабилитационное учреждение, консультационный
центр, терапевтическая практика и т. д.), и перспективой пациента.
Психотерапевтическая помощь распространяется на область суппортивной
Koob.ru
психотерапии, а также на центрированные на проблеме специфические
интервенции, например, направленные на формирование новых форм
поведения, на мероприятия, преследующие цель достичь согласия пациента на
тот или иной вид лечения, помощь в эмоциональной и когнитивной
переработке и на способы устранения страхов перед медицинскими
мероприятиями. В дополнение к этому налицо важные психологические задачи
в области психосоциальной специализации и повышения квалификации
медицинского персонала (Broda & Muthny, 1990), а также супервизии.
2.3. Профессиональная интеграция психически больных
В разделе 1 мы обсуждали общие условия и правовые основы
профессиональной реабилитации; в данном же разделе будут представлены
специфические проблемы профессиональной интеграции на примере целевой
группы «психически больные».
2.3.1. Исходная ситуация профессиональной интеграции
Как никакая другая область реабилитации, профессиональная
реинтеграция больных и неполноценных лиц зависит от общего экономического
положения и связанных с ним проблем безработицы. Исходя из современной
ситуации на рынке труда следует признать, что каждый второй пациент,
прошедший лечение в психиатрическом стационаре, является или становится
безработным (Wedekind & Kuhnt, 1991). Шансы профессиональной
реинтеграции определяются здесь не столько специфическими для
неполноценности факторами, сколько целым рядом переменных, относящихся к
конкретной профессии, таких как квалификация, продолжительность
безработицы, количество прежних мест работы и надежность (Schwefel, 1986).
Эти проблемы особенно касаются психически больных, так как
трудоспособность последних очень колеблется, работодатели считают их
малоприспособленными, нечестными или агрессивными, а также считают, что
они чаще отсутствуют на работе, чем полагается (ср. здесь Eickelmann, 1987). Из
опыта трудотерапии мы знаем, что психически больные испытывают трудности
не столько с инструментальными, сколько с социально-эмоциональными
требованиями к работе (Haerlin & Kleffmann, 1994). Трудоспособность,
ограниченная в зависимости от степени психической неполноценности, как
правило, колеблющаяся и с трудом вычисляемая, а также ограниченная
приспособляемость психически больных — все это затрудняет их прием на
свободный рынок труда, так что потребность в разнообразных мероприятиях
для профессиональной реабилитации психически больных очень высока
(Wedekind & Kuhnt, 1991).
Ситуация на рынке труда и проблемы безработицы приводят к тому, что
попыткам профессиональной реабилитации часто предпочитается досрочный
выход на пенсию (Thom & Wulff, 1990). Статистика Союза немецких носителей
Koob.ru
пенсионного страхования говорит о том, что ранний уход на пенсию вследствие
психического заболевания у мужчин стоит на втором месте после сердечно-
сосудистых заболеваний; у женщин психические заболевания занимают в разных
группах страхования третье или четвертое место. Кроме того, средний возраст
раннего ухода на пенсию самый низкий по сравнению с другими болезнями (ср.
Schuntermann, 1988).
2.3.2. Учреждения профессиональной интеграции психически больных
Мероприятия по профессиональной интеграции проводятся на
предприятиях и вне предприятий, преимущественно на предприятиях с
профессиональным обучением и в мастерских для неполноценных лиц (ср.
Tews, 1988). Традиционные учреждения по профессиональному содействию
(выбор профессии, профессиональное образование) все-таки, за редчайшим
исключением, не принимают психически больных. Поэтому для последних
важнейшими носителями профессиональной интеграции являются
трудотерапия, мастерские для неполноценных людей, фирмы для психически
больных и специальные амбулаторные службы, сопровождающие трудовую
деятельность.
Цель трудотерапии — обучить психически больных трудовым навыкам уже
во время стационарного лечения и подготовить их к последующим
профессиональным требованиям. Пациенты практически при нормальных
рабочих условиях имеют возможность получить опыт работы и научиться
правильно структурировать свой день. Отделения трудотерапии отчасти
интегрированы в психиатрические больницы, а некоторые отделения вынесены
за их пределы, что имеет большое значение прежде всего с точки зрения
нормализации жизни психически больных людей (Reker & Eikelman, 1993; Hohm,
1993).
Мастерская для неполноценных людей, традиционное учреждение для
умственно неполноценных, концептуально с конца 70-х гг. была ориентирована
на потребности и специфические проблемы психически больных. Цель такой
мастерской — обучение специальным трудовым навыкам с целью дальнейшей
передачи опыта, но кроме того — предоставление защищенных долговременных
рабочих мест. Как правило, организуются собственные отделения или
учреждения для психически неполноценных, притом что составляющая
психически больных во всей популяции таких мастерских все еще очень
невелика (Wedekind & Kuhnt, 1991).
Как специфический ответ на растущую безработицу, с конца 70-х и в
начале 80-х гг. были организованы так называемые фирмы для психически больных,
основанные по инициативе частных свободных представителей (Seyfried, 1990).
Общая цель фирм для психически больных — на основе экономического
предпринимательства и предприятий свободного рынка труда интегрировать в
производственную деятельность психически больных. Спектр предложений
работы этих предприятий — хлебопекарни, типографии, промышленность,
Koob.ru
вплоть до бухгалтерии и ресторанов, причем наибольшее значение придается
предприятиям бытового обслуживания; иногда эти фирмы кооперируются с
более крупными предприятиями в форме филиалов по производству. Фирмы
для психически больных находятся между защищенным и свободным рынком
труда и учитывают в своей структуре особенности психически больных.
Задача амбулаторных сопутствующих трудовому процессу служб в основном
состоит в том, чтобы сохранить трудовые отношения для психически больных на
свободном рынке труда, осуществляя сопутствующую опеку, а также проводя
целенаправленное информирование на предприятиях, создать для психически
больных новые рабочие места. Такая сопутствующая опека имеет и
профилактическую цель — заранее предупредить отказ в принятии на работу.
Задачи опеки заключаются в индивидуальном попечении, в консультировании,
информировании коллег и начальства, устранении предубеждений, а также в
кризисной интервенции (Heuser, 1992).
Различные инициативы и концепции по реинтеграции психически
больных отчетливо показывают, что профессиональная реабилитация не
равнозначна полной интеграции на свободном рынке труда; но
профессиональная интеграция может достигать на разных ступенях
(защищенные и частично защищенные рабочие места на свободном и
специальном рынке труда) определенных целей. Стремиться к
профессиональной интеграции психически больных на свободном рынке труда
— не просто нереально, завышенные требования могут даже сказаться негативно
на течении болезни отдельного человека в зависимости от степени
неполноценности или нарушения. Так, для психически больных подростков и
молодых людей без профессионального опыта нужны предложения о найме на
работу другого рода, нежели для пациентов, которые из-за длительной
госпитализации уже много лет назад выпали из трудовой жизни. На этом фоне
изложенные здесь возможные профессии и рабочие места следует понимать как
взаимодополняющие, чтобы можно было разными способами интегрировать в
трудовую и профессиональную жизнь психически неполноценных.
2.3.3. Профессиональная интеграция: требования и действительность
В исследовании успешности профессиональной интеграции, несмотря на
разнородность данных, обнаруживаются прежде всего два прогностически
значимых признака (cp. Weis, 1989):
- Картина психопатологического состояния.
- Преморбидная социальная и профессиональная интеграция или
дезинтеграция.
Исследования отчетливо показывают, что разные типы течения
существенно влияют на параметр успеха. Дифференциация разных групп
течения объясняет часто и гетерогенность предикторов, идентифицируемых в
различных исследовательских работах как валидные. Как раз в отношении
профессиональной интеграции необходимо особенно принимать во внимание,
Koob.ru
что в силу существующих в соответствующей культуре трудовых норм
профессионально-специфические прогностические факторы в значительной
мере следует рассматривать как специфику ситуации с работой, нежели как
типичные для конкретного вида и течения психического заболевания.
На фоне все больших трудностей интеграции в трудовую жизнь критерий
успешности и «работа» как цель реабилитации все больше подвергались
начиная с 80-х гг. критической перепроверке. Как говорилось выше,
профессиональная реабилитация отнюдь не в каждом случае означает полную
реинтеграцию на свободном рынке труда; цель профессиональной интеграции
должна ставиться с учетом конкретной целевой группы и конкретной степени
индивидуального нарушения. При определенных группах болезней можно
достичь интеграции только в защищенные формы работы. Для этих групп как
достижение частичных целей ставится вопрос о каком-то рабочем месте,
приспособленном к еще имеющимся у них способностям, или об адекватном
структурировании дня посредством каких-то занятий либо рационального
формирования досуга. В этом смысле можно выделить три подгруппы
психически больных, которые по причине субъективного ограничения и
истории болезни нуждаются в разных мероприятиях профессиональной
интеграции (Schwendy, 1986):
1) хронические психически больные, на длительное время
госпитализированные, с относительно сильными нарушениями
профессиональной трудоспособности и длительной профессиональной
дезинтеграцией;
2) психически больные молодого возраста («new chronic patient»), как
правило, без профессионального или школьного образования, а также без
профессионального опыта социализации;
3) психически больные взрослые, недолго пребывающие в стационаре, с
профессиональным образованием и хорошей, до болезни, интеграцией и
профессиональным опытом.
Для первой группы оптимальными являются предложения по
структурированию дня или защищенные рабочие места, так как полная
профессиональная интеграция по причине нарушения и длительной
дезинтеграции кажется трудно достижимой. Для второй группы оптимальны
преимущественно мероприятия, помогающие в выборе профессии и получении
образования, чтобы создать исходные условия для профессиональной
реинтеграции, а третья группа с соответствующей помощью в интеграции может
заполнять в зависимости от степени недостаточности частично защищенные или
свободные рабочие места. Это подразделение можно считать только
приблизительным, причем границы между группами расплывчаты. Как
показывает пример психически больных, существует множество разных
возможностей для профессиональной интеграции. Большое значение здесь
имеет постановка диагноза в отношении сохранившихся способностей к труду.
От четких показаний и направлений к различным предложениям о работе или
формам занятости мы в настоящее время еще, однако, очень далеки.
Koob.ru
2.4. Общественная интеграция лиц с физической недостаточностью и
нарушениями органов чувств
В этом разделе мы поясним, что следует понимать под общественной
интеграцией неполноценных людей, в какой мере она осуществляется и какие
возможности имеются для содействия интеграции неполноценных лиц.
«Интеграция не должна пониматься как включение неполноценного человека в
общество „полноценных“, осуществляемое „полноценными“ лицами»
(Begemann, 1993, S. 153). Нередко интеграцию неполноценных ставят на одну
доску с социальной реабилитацией. Такое уравнивание ущемляет идею
интеграции, ведь социальная интеграция — это нечто большее, чем
одностороннее приспособление и реинтеграция неполноценных людей; она
«содержит в себе взаимное, эмансипированное и солидарное изменение
нынешнего положения, осуществляемое за счет воздействия как на лиц с
ограничениями, так и на лиц без таковых» (Cloerkes, 1988, S. 92) и охватывает,
таким образом, и медицинские, и профессиональные реабилитационные
мероприятия.
2.4.1. Реальные возможности интеграции неполноценных лиц
Эмпирическое исследование показывает, что между требованиями и
действительностью существуют большие несоответствия.
- Защищающие права неполноценных людей конструктивные
мероприятия практически отсутствуют, несмотря на совершенно
противоположные формальные заявления. Отрезвляюще действует цитируемое
по Клоеркесу (Cloerkes, 1988) исследование рабочей группы Планена и Бауэна
(Planen & Bauen, 1982), которое конкретно для города Ханау показывает, что
людям в креслах-каталках доступны 44% аптек, 28% магазинов, 15%
государственных учреждений, 5% частных врачей, 2% гостиниц и 0%
общественных туалетов.
- Второй основной барьер для общественной интеграции неполноценных
людей заключается в высоком (выше среднего) уровне безработицы. Хотя закон
об инвалидах в Германии предусматривает, что 6% рабочих мест на
предприятиях с более чем 16 сотрудниками должны предоставляться
неполноценным людям, тем не менее вплоть до сегодняшнего дня многие
предприятия, а также общественные работодатели используют всякую
возможность уклониться от этой обязанности с помощью выплаты компенсации
(общественные работодатели выплачивают ее из налоговых денег). Так, Нихаус
(Niehaus, 1994) сообщает, что по первой общенемецкой статистике 1991 г.
насчитывалось 158 000 работодателей, обязанных предоставлять рабочие места
для неполноценных людей. 75% работодателей не установили для инвалидов ни
одного рабочего места или лишь малую часть всех рабочих мест. Из 1,3 млн
обязательных рабочих мест в 1992 г. лишь 838 000 были заняты инвалидами
Koob.ru
(Stadler, 1995). Из 6,3 млн людей с физической и/или умственной
недостаточностью в 1989 г. насчитывалось лишь 1,7 млн работающих. При этом
женщины-инвалиды по сравнению с мужчинами значительно чаще не работают.
Так как участие неполноценных лиц в трудовой жизни сильно зависит от
конъюнктуры, то можно сказать, что при господствующей в настоящее время
высокой безработице в населении в целом ситуация для таких людей еще более
неблагоприятна.
- Самым большим барьером при интеграции неполноценных людей,
пожалуй, являются личные установки и способы поведения «нормальных»
людей по отношению к ним. В анализе отдельных исследований по этой
тематике (Cloerkes, 1980) был сделан вывод, что установки «нормальных» людей
по отношению к неполноценным людям колеблются от в общем негативных до
ярко выраженных позитивных. В этих исследованиях выявляется очень
стабильная «иерархия популярности» различных видов недостаточности. Те
группы неполноценных людей, которые больше всех других соответствуют
социальным нормам «полноценных» (люди с повреждениями межпозвоночного
диска, астматики), ранжируются наиболее высоко; люди с нарушениями,
которые, по мнению большинства, не могут следовать нормативным
требованиям, такие как психически больные или умственно неполноценные,
занимают самое низкое место. В целом предубеждения против неполноценных
людей сильнее всего проявляются тогда, когда возрастают предубеждения
против проблемных групп любого рода в обществе (Markowetz, 1993).
Как показало исследование, негативные установки не обязательно
выражаются в дискриминирующем поведении. Люди без ограничений нередко
пребывают по отношению к людям с таковыми в некой дилемме. С одной
стороны, существуют негативные установки, которые не в последнюю очередь
определяются образом неполноценных людей, созданным самим обществом. С
другой стороны, существует социальное давление вести себя «справедливо с
неполноценными людьми» (вспомните хотя бы о «годе неполноценных людей»
или таких телепередачах, как «Большой приз» за акцию заботы о трудных детях).
Клоеркес (Cloerkes, 1984) говорит о «нормативном конфликте», в котором
пребывает каждый «полноценный» человек. Из-за парадоксальной
констелляции, выражающейся в неуверенном поведении и амбивалентных
чувствах, естественное, без лишних осложнений общение между людьми с
какой-либо недостаточностью и людьми без нее очень затруднено. Попытка по
возможности избегать таких контактов — следствие этого. Возникающая в
результате социальная изоляция неполноценных людей представляет собой
самый большой барьер при их общественной интеграции. При этом
ориентированная на недостаточности политика хотя и облегчает во многих
отношениях жизнь неполноценных людей и их родственников, однако приводит
к тому, что образ неполноценного человека не может измениться в своей основе.
Как правило, не оказывается помощь в дошкольной и школьной интеграции
(Markowetz, 1993). Согласно классификации дискриминирующего поведения
(Pettigrew, 1985), наряду с вербальными оскорблениями и физическими