Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
4.4. Эффективность и показания к семейной терапии
Шадиш и др. (Shadish et al., 1997) в метаанализе, охватывающем 101
исследование по семейной терапии (и 62 — по супружеской терапии),
эмпирически доказали эффективность семейной терапии. Согласно этим
данным, вероятность улучшения после семейной терапии составляет около 67%.
В другом метаанализе (Markus, Lange & Pettigrew, 1990), проведенном
практически только на основе семейной терапии, ориентированной на
поведенческую терапию, приводится показатель улучшения 76%, который
остался стабильным и в однолетнем катамнестическом исследовании, но все-
таки заметно упал спустя 18 месяцев.
Во всех метаанализах семейная терапия в любом случае превзошла
спонтанную ремиссию. Среди расстройств, воздействовать на которые пытались
с помощью семейной терапии, особенные улучшения отмечены при
нарушениях поведения у детей, семейных проблемах, недостатке
коммуникативных навыков и способов решения проблем, тревожных
расстройствах и конкретно фобий, шизофрении и более широких психических
симптомах. Позитивный эффект семейной терапии удалось доказать также при
аутистических расстройствах; правда, в этом случае, как показал анализ,
семейная терапия не превзошла индивидуальную. Что касается аффективных
расстройств, то здесь состояние оценочных исследований неудовлетворительное
(Prince & Jacobson, 1995). Не выявлено заметных успехов или противоречивых
результатов, например, при лечении делинквентности, алкоголизма и
зависимости от психоактивных веществ (ср. Pinsof & Wynne, 1995). В лечении
школьных и поведенческих проблем у детей семейная терапия, как оказалось,
уступает индивидуальным интервенционным подходам.
Сравнение различных терапевтических направлений показало, что
исследований, посвященных поведенчески ориентированной семейной терапии,
было явное большинство и что этот подход оказался лучше, чем
гуманистические, эклектические и не классифицируемые интервенции, однако
не более эффективен, чем системные интервенции. Состояние эмпирических
данных по психоаналитически ориентированной семейной терапии, с одной
стороны, неудовлетворительно, а с другой стороны, на материале, обеспеченном
данными, выявлены лишь сомнительные эффекты (ср. Grawe et al., 1994).
Гуманистическая семейная терапия тоже выглядит в имеющихся метаанализах
скорее негативно. Обобщая, можно констатировать, что среди разных подходов
наиболее эффективна поведенческая и системная семейная терапия (Shadish et
al., 1993; Grawe et al., 1994).
Окс, Фон Шлиппе и Швейтцер-Ротерс (Ochs, Von Schlippe & Schweitzer-
Rothers, 1997), правда, указывают на то, что оценочное исследование
супружеской и семейной терапии методически трудоемко, и интерпретации
часто можно сделать только на более широкой основе (с учетом лечебных групп,
времени регистрирования работ, исследовательской методической разработки,
Koob.ru
критериев эффективности и т. д.), чем к этому дают возможность некоторые
исследования.
Что касается специфических расстройств, то позитивные эффекты
обнаружились, в частности, при психологическом обучающем (поведенческом)
лечении шизофрении, и особенно в отношении профилактики рецидивов. У
пациентов терапевтической группы риск рецидивов составил от 0 до 14%, а у
контрольных групп вероятность рецидива оказалась от 28 до 55%, или от 20 до
70% спустя два года (Goldstein & Miklowitz, 1995). Эти результаты подтверждены
данными исследовательской группы Тальвега, которые показали, что для
профилактики рецидивов полезно было изменить паттерны семейной
коммуникации.
Семейная терапия часто показана при расстройствах в детском и
подростковом возрасте, при конфликтах поколений, коммуникативных
нарушениях в семье или в тех случаях, когда симптомы идентифицированного
клиента указывают на то, что главным образом семейные проблемы
ответственны за возникновение и поддержание расстройства (ср. также Bommert,
Henning & Wälte, 1990).
4.5. Объяснение способа воздействия семейной терапии
Нередко ориентация на социальную интеракцию может быть
благоприятнее для терапевтического успеха, чем работа с индивидом. Если
исходная диагностика выявляет, что налицо проблемные структуры отношений
и что они играют важную роль, будучи поддерживающими условиями, то,
возможно, показана семейная терапия. Воздействуя на систему, можно затронуть
поддерживающие расстройство условия и изменить их. При этом
ориентированные на определенную цель методы применяются или
непосредственно (коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем), или
используются непрямые техники, такие как парадоксальные интервенции,
циркулярные вопросы, скульптура семьи и т. д. Воздействие следует среди
прочего из измененного переживания структур отношений, изменения
предшествующих, действенных для поведения стимулов и последствий в рамках
интеракций, а также полученного при этом позитивного опыта (оперантное
подкрепление). Посредством научения по моделям и формирования нового
ожидания самоэффективности устанавливается функциональное поведение,
после чего закрепляется и обобщается в домашних заданиях.
Системный подход предполагает, что уже малейшее изменение может
оказать эффект на всю систему в целом. Вскрывая проблемные отношения,
можно вызвать процессы саморегуляции и повлиять на реорганизацию системы.
В целом механизмы воздействия в рамках семейной терапии в настоящее время
еще мало исследованы.
5. Супружеская терапия при сексуальных расстройствах
Koob.ru
Как показано в главе 41, палитра сексуальных расстройств довольно
широка и включает три главные категории: функциональные сексуальные
расстройства, парафилии и расстройства половой идентичности. В зависимости
от специфики проблемы, в том числе при парафилиях и нарушениях половой
идентичности, терапевтические интервенции в большинстве своем проводятся в
рамках индивидуальной терапии. Однако при функциональных сексуальных
расстройствах у лиц, имеющих одного партнера, оказалась благоприятной
центрированная на паре интервенция. Только на этих подходах мы и
остановимся в этой главе (см. также главу 41).
Современная сексуальная терапия в большой мере определилась благодаря
Мастерсу и Джонсон (Masters & Johnson, 1970), которые с 70-х гг. открыли новые
пути в лечении сексуальных расстройств, определили сексуальные проблемы как
диадные и начали лечить их по систематической поэтапной программе. Среди
этиологических и поддерживающих условий сексуальных расстройств особое
внимание было уделено страху несостоятельности, а в качестве проблемы
обсуждалось давление представления об идеальном сексуальном партнере.
ЛоПикколо и ЛоПикколо (LoPiccolo & LoPiccolo, 1978) продолжили подход
Мастерса и Джонсон, обосновали его с точки зрения теории научения и еще
дальше систематизировали предложенный этими авторами тренинг поведения.
Параллельно Каплан (Kaplan, 1974) выдвигает психодинамически
ориентированную концепцию лечения, в котором расстройства сексуального
удовлетворения считались выражением более глубоко лежащих расстройств.
Арентевич и Шмидт интегрировали в своей концепции оба подхода и
определили его цели: восполнить недостаток сексуального научения, устранить
механизмы самоподкрепления, работать с основополагающими конфликтами
партнеров и отрабатывать психодинамические конфликты (особенно имеющие
тревожное содержание) (ср. для обзора, Hoyndorf, Reinhold & Christmann, 1995).
Среди многих методов лечения особенно привилась расширенная поэтапная
программа Мастерса и Джонсон, вылившаяся в Sensate Focus (концентрация на
чувствах и ощущениях).
5.1. Sensate Focus
«Для супружеской терапии при сексуальных расстройствах характерна
пошаговая стратегия, которая заключается в том, чтобы предотвратить паттерны
поведения, поддерживающие проблему, повысить восприятие возникающих
чувств и помочь в осуществлении лучшей сексуальной интеракции» (Hoyndorf et
al., 1995). Основываясь на предположении, что функциональные сексуальные
расстройства часто связаны с давлением представления об идеальном партнере и
страхом несостоятельности, с одной стороны, и проблемами удовлетворения — с
другой, психотерапевт пытается постепенно установить новые, полные
наслаждения интеракции у партнеров, усилить чувствительность к эрогенным
прикосновениям и телесные ощущения, прервать автоматизмы и ликвидировать
одностороннее, центрированное на коитусе давление необходимости успеха.
Koob.ru
Одновременно партнеры должны научиться лучшей сексуальной
коммуникации, выполняя определенные упражнения (выражать желание, давать
взаимную обратную связь: что понравилось, а чего лучше не делать, и т. д.), и с
большей откровенностью более чувствительно реагировать на чувства и
ощущения партнера (см. также главу 41).
5.2. Эффективность и показания к супружеской терапии при сексуальных
расстройствах
В своем метаанализе Граве и др. (Grawe et al., 1994) охватили в целом 19
исследований катамнеза по сексуальной терапии у пар, где были богато
представлены функциональные сексуальные расстройства (нарушения эрекции
у мужчины, ускоренная эякуляция, нарушения женского оргазма) и
расстройства сексуального удовлетворения. Результаты этих пре-,
постисследований, касающихся исключительно вышеописанных интервенций,
ориентированных на поведенческую терапию, во многом подтверждают
значимые позитивные изменения. Приводимые чистые показатели
эффективности центрированной на паре сексуальной терапии составляют
примерно 50%. Таким образом, хотя и этот показатель успеха не столь
впечатляет, как тот, что приводят Мастерс и Джонсон — 80%, однако имеющиеся
эмпирические данные в целом подтверждают эффективность центрированной
на паре сексуальной терапии.
В тех исследованиях, где регистрируется еще и качество партнерства, эта
переменная оказалась важнейшим прогностическим показателем для
терапевтического успеха. Помимо этого, значение имеют возраст, социальная
поддержка партнера, длительность проблематики и, в единичных случаях,
ориентация половой роли. Показана центрированная на паре сексуальная
терапия прежде всего при функциональных сексуальных расстройствах у лиц,
состоящих в крепком, доставляющем удовлетворение партнерстве, поскольку
партнер готов пройти курс лечения.
5.3. Объяснение способа воздействия супружеской терапии при
сексуальных расстройствах
Воздействие ориентированной на пару сексуальной терапии по типу
Sensate Focus базируется на системном определении проблемы и соответственно
вовлечении в терапию обоих партнеров, благодаря чему можно выстроить и
укрепить взаимопонимание, диадные синергии, взаимную поддержку и
сотрудничество партнеров. Скрытые ожидания и нормы по поводу сексуального
поведения партнера разбиваются ясными и открытыми правилами, и становится
возможным свободное, непринужденное, не сконцентрированное на оргазме
сексуальное поведение. Освобождение от давления повинности и вынужденных
взаимоотношений благодаря высокой структурированности (активная и
пассивная роль, положение сзади и спереди и т. д.) и поэтапному построению
Koob.ru
тренинга делает возможным поисковые, безбоязненные сексуальные
эксперименты, при которых сенсорные ощущения доминируют над
ориентированным на оргазм сексуальным поведением. Пошаговая стратегия на
каждом этапе предоставляет удобный случай для переживания успеха и тем
самым для построения ожидания самоэффективности. Благодаря тому что
сексуальное поведение больше не связано с ранее типичными переживаниями
неудачи (например, в случае ускоренной эякуляции) и благодаря
структурированным рамкам, происходит переучивание этого аверсивного опыта
и возникают новые, сенсорно позитивные переживания. Уравновешенная, четко
распределяющая роли программа к тому же дает возможность приобрести опыт
равноценности и редуцирует доминантность и завышенные требования в
отношениях. Благодаря тому что после тренировки партнерам предлагается
поговорить друг с другом об этом опыте, обсудить желания и интимные
потребности и дать обратную связь, партнеры совершенствуют коммуникацию в
смысле самораскрытия и закладывают тем самым краеугольный камень для
адекватного коммуникативного обмена в отношениях.
6. Литература
Baucom, D. H. (1982). A comparison of behavioral contracting and problem-
solving/communication training in behavioral marital therapy. Behavior Therapy, 13,
162-174.
Baucom, D. H. & Epstein, N. (1990). Cognitive behavioral marital therapy. New
York: Brunner & Mazel.
Baucom, D. H. & Lester, G. W. (1986). The usefulness of cognitive restructuring
as an adjunct to behavioral marital therapy. Behavior Therapy, 17, 385-403.
Baucom, D. H., Sayers, S. L & Sher, T. G. (1990). Supplementing behavioral
marital therapy with cognitive restructuring and emotional expressiveness training:
An outcome investigation. Behavior Therapy, 21, 129-138.
Becvar, D. S. & Becvar, R. J. (1993). Family therapy. A systemic integration. Boston:
Allyn & Bacon.
Bodenmann, G. (1995a). Bewältigung von Streß in Partnerschaften. Der Einfluß von
Belastungen auf die Qualität und Stabilität von Paarbeziehungen. Bern: Huber.
Bodenmann, G. (1995b). Prävention bei Paaren. Ein bewältigungsorientierter
Zugang. System Familie, 9,74-82.
Bommert, H., Henning, T. & Wälte, D. (1990). Indikation zur Familientherapie.
Stuttgart: Kohlhammer.
Bornstein, P. H., Anton, B., Harowski, K. J., Wetzien, R. T., McIntyre, T. J. &
Hocker, J. (1981). Behavioral-communication treatment of marital discord: Positive
behaviors. Behavioral Counseling Quarterly, 1, 189-201.
Boscolo, L., Ceccin, G., Hoffman, L. & Penn, P. (1987). Milan systemic therapy.
New York: Basic Books.
Bray, J. H. & Jouriles, E. N. (1995). Treatment of marital conflict and prevention
of divorce. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 461-473.
Koob.ru
Coyne, J. C. (1990). Concepts for understanding marriage and developing
techniques of marital therapy: Cognition über alles? Journal of Family Psychology, 4, 185-
194.
Dunn, R. L. & Schwebel, A. I. (1995). Meta-analytic review of marital therapy
outcome research. Journal of Family Psychology, 9, 58-68.
Duss-von Werdt, J., Mähler, G. & Mähler, H. G. (1995). Mediation: Die andere
Scheidung. Stuttgart: Klett-Cotta.
Eidelson, R. J. & Epstein, N. (1982). Cognition and relationship maladjustment:
Development of a measure of dysfunctional relationship beliefs. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 50, 715— 720.
Emmelkamp, P. M, van Linden, G., van Den Heuvell, C, Ruphan, M., Anderman,
R., Scholing, A. & Stroink, F. (1988). Cognitive and behavioral interventions: A
comparative evaluation with clinically distressed couples. Journal of Family Psychology,
1, 365-377.
Fiedler, P., Niedermeier, T. & Mundt, C. (1986). Gruppenarbeit mit Angehörigen
schizophrener Patienten. Materialien für die therapeutische Gruppenarbeit mit Angehörigen
und Familien. München: Psychologie Verlags Union.
Fincham, F. D. (1985). Attribution processes in distressed and nondistressed
couples: Responsibility for marital problems. Journal of Abnormal Psychology, 94, 183-
190.
Goldstein, M. L. & Miklowitz, D. J. (1995). The effectiveness of
psychodeucational family therapy in the treatment of Schizophrenic disorders. Journal
of Marital and Family Therapy, 21, 361-376.
Gottman, J. M. (1994). What predicts divorce? Hillsdale: Erlbaum.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der
Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.
Greenberg, L S., Ford, C. L, Alden, L. S. & Johnson, S. M. (1993). In-session
change in emotionally focused therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61,
78-84.
Guerney, B. G. (1977). Relationship enhancement. San Francisco: Jossey-Bass.
Gurman, A. S. & Kniskern, D. P. (Eds.). (1991). Handbook of family therapy. New
York: Brunner/ Mazel.
Gurman, A. S., Kniskern, D. P. & Pinsof, W. M. (1986). Research on marital and
family therapies. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and
behavior change (pp. 565-624). New York: Wiley.
Hahlweg, K. (1986). Partnerschaftliche Interaktion. München: Röttger.
Hahlweg, K., Dürr, H. & Müller, U. (1995). Familienbetreuung schizophrener
Patienten. München: Beltz.
Hahlweg, K. & Markman, H. J. (1988). Effectiveness of behavioral marital
therapy: Empirical Status of behavioral techniques in preventing and alleviating
marital distress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 440-447.
Hahlweg, K., Revenstorf, D. & Schindler, L. (1984). Effects of behavioral marital
therapy on couple's communication and problem-solving skills. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 52, 553-566.
Koob.ru
Hahlweg, K. & Schröder, B. (1993). Kommunikationstraining. In M. Linden & M.
Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 193-200). Berlin: Springer.
Hahlweg, K., Thurmaier, F., Engl, J., Eckert, V. & Markman, H. J. (1993).
Prävention von Beziehungsstörungen. System Familie, 6, 89-100.
Halford, W. K., Sanders, M. R. & Behrens, B. C. (1993). A comparison of the
generalization of behavioral marital therapy and enhanced behavioral marital therapy.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 51-60.
Holtzworth-Munroe, A. & Jacobson, N. (1991). Behavioral marital therapy. In A.
S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 96-133). New York:
Brunner/Mazel Publishers.
Hoyndorf, S., Reinhold, M. & Christmann, F. (1995). Behandlung sexueller
Störungen. Ätiologie, Diagnostik, Therapie: Sexuelle Dysfunktionen, Mißbrauch, Delinquenz.
Weinheim: Beltz.
Jacobson, N. S. (1978). Specific and nonspecific factors in the effectivenss of a
behavioral approach to the treatment of marital discord. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 46, 442-452.
Jacobson, N. S. (1979). Increasing positive behavior in severely distressed marital
relationships: The effects of problem-solving training. Behavior Therapy, 10, 311-326.
Jacobson, N. S. (1992). Behavioral couple therapy: A new beginning. Behavior
Therapy, 23, 493-506.
Jacobson, N. S. & Addis, M. E. (1993). Research on couples and couple therapy:
What do we know? Where are we going? Journal of Consulting and Clinical Psychology,
61, 85-93.
Jacobson, N. S. & Gurman, A. S. (1986). Clinical handbook of marital therapy. New
York: The Guilford Press.
Jacobson, N. S., Follette, W. C., Holtzworth-Munroe, A., Katt, J. L. & Schmaling,
K. B. (1985). A component analysis of behavioral marital therapy: One-year follow-up.
Behavior Research and Therapy, 23, 373-393.
Jacobson, N. S., Follette, W. C., Revenstorf, D., Baucon, D. H., Hahlweg, K. &
Margolin, G. (1984). Variablity in outcome and clinical significance of behavioral
marital therapy: A reanalysis of outcome data. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 52, 497-504.
Jacobson, N. S. & Margolin, G. (1979). Marital therapy: Strategies based on social
learing and behavior exchange principles. New York: Brunner/Mazel.
Kaplan, H. S. (1974). The new sex therapy. Active treatment of sexual dysfunction.
London: Bailiere Tindall.
Lebow, J. L. & Gurman, A. S. (1995). Research assessing couple and family
therapy. Annual Review of Psychology, 46, 27-57.
Lederer, W. J. & Jackson, D. D. (1972). Ehe als Lernprozeß. Wie Partnerschaft gelingt.
München: Pfeiffer.
LoPiccolo, J. & LoPiccolo, L. (1978). Handbook of Sex Therapy. New York: Plenum
Press.
Margolin, G. & Weiss, R. L. (1978). Comparative evaluation of therapeutic
components associated with behavioral marital treatments. Journal of Consulting and
Koob.ru
Clinical Psychology, 46, 1476-1486.
Markman, H. J. & Hahlweg, K. (1993). The prediction and prevention of marital
distress: An international perspective. Clinical Psychology Review, 13, 29-43.
Markman, H. J., Renick, M. J., Floyd, F. J., Stanley, S. M. & Clements, M. (1993).
Preventing marital distress through communication and conflict management
trainings: A 4- and 5-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61,
70-77.
Markus, E., Lange, A. & Pettigrew, T. F. (1990). Effectiveness of family therapy:
A meta-analysis. Journal of Family Therapy, 12, 205-221.
Masters, W. H. & Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadequacy. Boston: Little
Brown.
Miller, S., Nunnally, E. & Wackman, D. (1975). Minnesota couples
communication program (MCCP): Premarital and marital groups. In D. H. Olson (Ed.),
Treating relationships (pp. 21-40). Lake Mills: Graphic.
Ochs, M., von Schlippe, A. & Schweitzer-Rothers, J. (1997). Evaluationsforschung
zur systemischen Paar- und Familientherapie. Methodik, Ergebnisse und Kritik an
Sekundäranalysen. Familiendynamik, 22, 34-63.
Patterson, G. R., Hops, H. & Weiss, R. L. (1975). Interpersonal skills training for
couples in early stage of conflict. Journal of Marriage and the Family, 37, 295-303.
Perrez, M., Büchel, S., Ischi, N., Patry, J. L. & Thommen, B. (1985).
Erziehungspsychologische Beratung und Intervention als Hilfe zur Selbsthilfe in Familie und
Schule. Bern: Huber.
Pinsof, W. M. & Wynne, L. C. (1995). The efficacy of marital and family therapy:
An empirical overview, conclusions, and recommendations. Journal of Marital and
Family Therapy, 21, 585-613.
Prince, S. E. & Jacobson, N. S. (1995). A review and evaluation of marital and
family therapy for affective disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 377-401.
Shadish, W. R., Montgomery, L. M., Wilson, P., Bright, I. & Okwumabua, T.
(1993). The effects of family and marital psychotherapies: A meta-analysis. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 59, 883-893.
Shadish, W. R., Ragsdale, K., Glaser, R. R. & Montgomery, L M. (1997).
Effektivität und Effizienz von Paar- und Familientherapie: Eine metaanalytische
Perspektive. Familiendynamik, 22, 5-33.
Snyder, D. K., Wills, R. M. & Grady-Fletcher, A. (1991). Long-term effectiveness
of behavioral versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-up study.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 138-141.
Stuart, R. B. (1969). Operant-interpersonal treatment for marital discord. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 33, 675-682.
Van Widenfelt, B., Hosman, C., Schaap, C. & Van der Staak, C. (1996). The
prevention of relationship distress for couples at risk. A controlled evaluation with
nine-month and two-year follow-ups. Family Relations, 45, 156-165.
Walsh, F. (1993). Normal family processes. New York: The Guilford Press.
Weiss, R. L., Birchler, G. R. & Vincent, J. P. (1974). Contractual modeis of
negotiation training in marital dyads. Journal of Marriage and the Family, 36, 321 -331.
Koob.ru
Willi, J., Frei, R. & Limacher, B. (1993). Couples therapy using the technique of
construet differentiation. Family Process, 32, 311 -321.
Глава 23. Психологические аспекты реабилитации
Йоханнес Цубер, Йоахим Вейс, Уве Кох
1. Система реабилитации и роль реабилитационной психологии
1.1. Понятия «недостаточность» и «реабилитация», а также цели
реабилитации
Бинтиг (Bintig, 1980, S. 71) предлагает следующее рабочее определение
понятия недостаточность: «Наличие относительно тяжелого, продолжительного,
но принципиально поддающегося реабилитации нарушения — соматического,
умственного, психического либо затрагивающего органы чувств, — которое
субъективно или объективно затрудняет жизнь и может иметь следствием
отклоняющееся поведение». В этом определении ясно выражено, что
недостаточность характеризуется не только самим нарушением, но и его
следствиями, его переработкой самим индивидом, а также реакцией
социального окружения. В этом всеобъемлющем понятии учтены, кроме того, и
три аспекта, отмеченных в определении недостаточности, предложенном ВОЗ, а
именно: поражение (impairment), функциональное ограничение (disability) и социальное
нарушение (handicap) (Mathesius, Jochheim, Barolin & Heinz, 1994).
Классификация видов недостаточности может быть самой разной (ср.
Brackhane, 1988). Так, Федеральное общество по реабилитации подразделяет
недостаточность на физическую, умственную и психическую, а, например,
Йохейм (Jochheim, 1979) различает в аспекте функционального ограничения не
менее 80 различных видов недостаточности, придавая особое значение таким
главным категориям, как поведенческие ограничения, коммуникативные
ограничения, ограничения в реализации повседневных задач, двигательные
ограничения.
Усилия, направленные на то, чтобы предотвратить превращение болезни
или недостаточности в стойкое нарушение личностных, социальных и
профессиональных условий жизни или, если это невозможно, свести эти
последствия к минимуму, называются реабилитацией.
Одной из целей реабилитации, признаваемой многими специалистами,
является социальная интеграция больного или неполноценного человека (ср.
раздел 2.4), что означает по возможности его более активное участие в жизни
общества. Причем понимать социальную интеграцию надо не как
одностороннее приспособление неполноценного человека к обществу, но и как
соответствующее формирование окружающей среды, направленное на
облегчение его жизни. Социальную интеграцию часто следует считать
величиной относительной, так как во многих случаях можно достичь лишь
Koob.ru
частичного участия в жизни общества.
Многие определения исходят из сниженной трудоспособности такого
индивида и соответствующих последствий для процесса общественного
производства. Подобная реабилитация, нередко ориентированная на принцип
целесообразности, находит свое отражение в таких лозунгах, как «реабилитация
до пенсии» или «реабилитация как ключ к постоянному месту работы» (ср.
Stegie & Koch, 1982).
1.2. Правовые основы
Современная практика реабилитации в Германии в большой мере
определяется целым рядом законов по реабилитации, которые регулируют
подведомственность различных реабилитационных услуг. Вот шесть носителей
этих услуг: страхование на случай болезни, страхование от несчастных случаев и
пенсионное страхование, обеспечение инвалидов войны, Федеральное ведомство
по вопросам труда, и наконец, социальная помощь. При этом социальная
помощь вступает в силу только тогда, когда ни неполноценный человек, ни кто-
либо из других носителей социальных услуг не могут возместить плату за
реабилитацию. Реабилитационный уравнивающий закон направлен на то,
чтобы выровнять услуги разных ведомств, регулировать полномочия и
обеспечить непрерывность реабилитации. Для неполноценных лиц составляется
общий план реабилитации, и их обязанность — содействовать этому плану.
1.3. Система медицинской, профессиональной и школьной реабилитации
Судя по всему, в Германии имеется единственная в своем роде система
медицинской, школьной и профессиональной реабилитации (см. табл. 23.1).
Таблица 23.1. Спектр реабилитационных мероприятий
Медицинские
услуги
В том числе врачебные и зубоврачебные услуги,
лекарственные и перевязочные средства, лечебная
гимнастика, двигательная, речевая и трудовая терапия,
протезирование
Услуги в
профессиональной
сфере
В том числе помощь в получении или сохранении рабочего
места, в выборе профессии, в профессиональной адаптации
Услуги по общей
социальной
интеграции
В том числе содействие в получении адекватного школьного
образования для неполноценных лиц, по как можно более
активному участию в общественной жизни
Дополнительные
услуги
В том числе деньги на тот «переходный» период, пока
человек не устроится на работу, взносы законного
социального страхования, помощь в ведении домашнего
хозяйства