Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

Хотя в медицинской реабилитации можно выделить стационарную,

полустационарную и амбулаторную реабилитацию, большая часть услуг

предоставляется в рамках стационарной реабилитации. Стационарные

медицинские реабилитационные мероприятия в небольшой степени

осуществляются уже во время пребывания в больнице, когда, например, обычное

лечение дополняется лечебной гимнастикой, двигательной терапией или

трудотерапией. Но все-таки чаще всего медицинская реабилитация проводится в

санаторных и специальных учреждениях. Спектр предложений медицинских

реабилитационных учреждений очень широк: от так называемого свободного

общественного курортного лечения в курортных пансионатах и до лечения в

санаториях, курортных клиниках и специальных клиниках.

Профессиональная реабилитация означает профессиональную и социальную

интеграцию, или реинтеграцию, больных и неполноценных лиц. На

институциональном уровне для достижения этих целей были созданы 49

мастерских, предназначенных для первичного обучения подростков с

физической либо умственной недостаточностью, и 28 предприятий по

профессиональному содействию — для обучения взрослых. Кроме этого, имеется

632 мастерские для неполноценных лиц, где предоставляются охраняемые

законом рабочие места, в основном умственно отсталым и частично психически

больным (ср. раздел 2.3), которые не могут найти работу на общем рынке труда.

К предприятиям с профессиональным обучением примыкают специальные

службы по медицинскому, психологическому, педагогическому и социальному

обслуживанию. По закону, при планировании мероприятий по

профессиональной реинтеграции или переориентации следует адекватно

принимать во внимание пригодность, склонность и предшествующую

деятельность человека.

Дошкольная и школьная реабилитация неполноценных детей и подростков

происходит в неплохо разработанной, но отделенной от обычного школьного

образования системе специализированных учреждений, в которой можно

выделить десять типов школ в зависимости от вида недостаточности. В

последние годы общество стремится к тому, чтобы интегрировать

неполноценных детей и «нормальных» детей и подростков. Такая интеграция

позволила бы, в частности, ликвидировать социальные барьеры между

неполноценными и «полноценными» людьми.

Услуги в рамках медицинской, профессиональной и школьной

реабилитации предоставляются разными профессиональными группами. Верль

(Wöhrl, 1988) выделяет шесть профессиональных групп в реабилитации:

медицинская и терапевтическая, уход и обслуживание, технически-ремесленная,

психосоциальная, педагогическая, а также консультирующая и представляющая

профессиональные интересы. Важной предпосылкой успешной реабилитации

является способность этих профессиональных групп к совместной работе.

В последние годы система реабилитации все чаще подвергалась критике в

отношении ее эффективности (ср. Koch & Haag, 1988). Больше всего критикуется

Koob.ru

то обстоятельство, что хотя индивид получает самую разнообразную помощь,

однако эта помощь лишь условно соответствует его субъективным потребностям.

Основные пункты для критики следующие:

- Сильно выраженная институционализация системы реабилитации.

- Слишком позднее назначение медицинских и профессиональных

реабилитационных мероприятий.

- Отсутствие амбулаторных реабилитационных мероприятий.

- Недостаточно развитые связи между медицинской и профессиональной

реабилитацией.

- Отсутствие оценки реабилитационных мероприятий.

1.4. Критика современной системы медицинской реабилитации

Спектр болезней, а значит, и требования к медицинскому обслуживанию,

очень изменились за последние десятилетия. Прежде всего благодаря

изменению возрастного состава населения и прогрессу в медицинском

обслуживании при острых заболеваниях очень выросла составляющая

хронических заболеваний. Соответственно возрастает и значение медицинских

реабилитационных мероприятий, которым до сих пор, по сравнению с

медицинским лечением острых заболеваний придавали скорее второстепенное

значение.

Система медицинской реабилитации в Германии развивалась отдельно от

срочных мероприятий и в своем концептуальном развитии в большой степени

определялась пенсионным страхованием, которое выполняло основные задачи

обеспечения в этой области. Эта система имеет исторические корни в

существующих с конца прошлого столетия туберкулезных клиниках и

курортном лечении. В последние два десятилетия, благодаря тому что

изменилась постановка задач, в системе медицинской реабилитации произошло

отделение традиционных здравниц/санаториев и курортов. Концептуально

наблюдается стремление к целостно ориентированным клиникам, с широкими

интегративными и междисциплинарными лечебными подходами. Систему

реабилитации в Германии можно рассматривать по сравнению с другими

странами как особенно хорошо разработанную систему обслуживания, и нет

сомнений в том, что за более чем столетнюю историю сформировался прочный

фундамент реабилитационного знания. Тем не менее в последние годы в

Германии ведется все более критическая дискуссия, прежде всего по поводу

структурных аспектов этой системы.

Так, современная немецкая система здравоохранения определяется

представлениями, согласно которым имеет смысл раздельное и

последовательное выполнение задач по профилактике, лечению, реабилитации

и уходу. Однако эта модель не приспособлена к особым характеристикам и

требованиям хронических заболеваний. К таким характеристикам можно

отнести зачастую незаметное, медленное начало заболевания, динамическое

течение, при котором компенсация сменяется аггравацией, что определяется

Koob.ru

интра- и интериндивидуальными различиями, а также многочисленными

контекстуальными переменными, и частую коморбидность. Отсюда следует, что

при хронических заболеваниях необходимы такие структуры обслуживания,

при которых возможно заблаговременное и очень гибкое назначение

реабилитационных мер. Предпочтение, отдаваемое последовательной модели в

системе здравоохранения Германии, в существенной мере определяется также

исторически обусловленной разной подведомственностью носителей услуг и

финансирования, различными задачами и услугами соответствующих

учреждений, а также различной компетенцией задействованных в этой сфере

лиц. Поскольку такая система обслуживания, основанная на разделении

полномочий и разной подведомственности учреждений, не учитывает

особенности синдромов хронически больных людей, оптимальное лечение этих

пациентов трудно осуществимо. Эти свойства структуры системы ограничивают

гибкость и обусловливают, по мнению критиков, отсутствие плавного перехода

от одной задачи обслуживания к другой. Критикуются в этой связи среди

прочего недостаточная ориентация на спрос и невыясненные вопросы,

связанные с приносимой пользой; проблемы, обусловленные пересечением

между профилактическими, лечебными, реабилитационными мероприятиями и

мероприятиями по уходу; чрезмерная соматическая ориентация услуг при

недостаточной психосоциальной реабилитации; отсутствие плавного перехода

из-за разной подведомственности носителей услуг и финансирования; высокая

степень институционализации медицинской реабилитации с сильным акцентом

на стационарные услуги; отсутствие амбулаторных мероприятий и услуг,

оказываемых по месту жительства; недостаточная гибкость услуг, слабая связь

между различными (особенно медицинскими и профессиональными)

реабилитационными формами обслуживания; отсутствие мероприятий по

проверке или дальнейшему развитию качества обслуживания, а также

отсутствие научного обоснования реабилитации. Эти структурные недостатки,

по меньшей мере в принципе, были выявлены комиссией, назначенной Союзом

немецких носителей пенсионного страхования в целях дальнейшего развития

реабилитации в законном пенсионном страховании (Verband deutscher

Rentenversicherungsträger, 1991).

Второй важной подоплекой современного развития является

ограниченность ресурсов в здравоохранении и все бОльшая ориентация на

соотношение затраты—польза. Все носители медицинских услуг слишком

конкретизируют значимые для них принципы экономии, предпочитая те

мероприятия, которые требуют меньше затрат. В этой связи можно упомянуть

актуальные требования, такие как покрытие бюджета в обеспечении

амбулаторных страховых больничных касс, финансирование больничных

расходов из секториального бюджета, а также льготное налогообложение

носителей пенсионного страхования.

1.5. Развитие медицинской реабилитации в последнее время

Koob.ru

В ходе этой дискуссии о системе медицинской реабилитации в последние

годы было представлено на утверждение множество предложений по

изменениям, имеющим своей целью в первую очередь усилить ориентацию на

спрос и результат, а также создать более тесные связи между услугами

различного рода.

Важными мероприятиями в отношении стационарной ориентации на

спрос можно считать, во-первых, инициативы по реабилитации в ранней стадии

заболевания, которые сконцентрировались в конкретных моделях, прежде всего

в сфере неврологии и отчасти кардиологии, а во-вторых, усилия разработать и

осуществить реабилитационную диагностику, ориентированную на спрос в

реабилитации. Ориентация на спрос проявляется также и в том, что

реабилитационные услуги становятся все более и более гибкими, что позволяет

лучше ориентировать их на каждый отдельный случай болезни и на его

потребности. В этой связи бОльшая часть отдельных мероприятий требует

обсуждения. Сюда относится вопрос о продолжительности отдельных

реабилитационных мероприятий, а также включение нестационарных

мероприятий в спектр медицинских реабилитационных услуг и возникающее за

счет этого разнообразие и возможность выбора.

Более сильная ориентация на результат и пользу достигается введением

программ гарантии качества и развитием научных исследований реабилитации.

От научного исследования реабилитации, от специфических модельных

программ (например, в области ревматологии) и от введения координационных

инстанций (например, по Case-Manager-принципу) можно ожидать улучшения

координации старых и возникающих новых услуг.

1.6. Амбулаторная реабилитация

Для улучшения системы медицинской реабилитации представляется

целесообразным разрабатывать амбулаторные и полустационарные

реабилитационные услуги. На правовом уровне это выражается в том, что если

прежде регулируемые законом пенсионные страхования, будучи самыми

крупными носителями реабилитации, оказывали медицинские услуги по

реабилитации, руководствуясь параграфом 15 разд. 2 Социального кодекса

законов VI — принципом «прежде всего стационарно», то теперь эта ориентация

сменилась предпочтением амбулаторной реабилитации, что отражено в

готовящемся Социальном кодексе законов IX. В этом смысле уже долгое время

обязанности возлагаются на законные больничные кассы. Так, в Законе о

структуре здравоохранения от 1993 г. сформулирован принцип «амбулаторная

реабилитация предпочтительнее стационарной».

По настоянию Федерального министра по труду и социальным вопросам и

регулируемые законом больничные кассы, и носители пенсионного страхования

должны развивать инициативы в области амбулаторной реабилитации.

Существенной подоплекой для этого должны быть прежде всего соображения

расходов. При этом подразумевается, что по крайней мере часть пациентов,

Koob.ru

лечившихся стационарно, может лечиться амбулаторно и что амбулаторные

реабилитационные услуги требуют меньше расходов нежели стационарные.

Помимо этого, в тех же целях планируется сократить пребывание в стационаре

за счет последующих амбулаторных мероприятий. Кроме соображений затрат

можно говорить об улучшении качества реабилитационного обслуживания за

счет амбулаторных услуг, так как последние более сильно ориентированы на

местожительство и больше используют потенциал самопомощи, а значит,

возникает возможность лучшего использования всех имеющихся местных форм

помощи — медицинской, профессиональной и социальной, и таким образом

достигается цель интеграции в обществе. Наконец, с введением этой новой

реабилитационной формы можно надеяться, что благодаря снижению порога

доступности это коснется и застрахованных групп лиц, до сих пор не охваченных

стационарными реабилитационными мероприятиями.

1.7. Психосоциальная реабилитация и реабилитационная психология

В противоположность медицинской, профессиональной и школьной

реабилитации психосоциальная реабилитация не имеет в своем распоряжении

налаженной сети учреждений общественных, церковных и частных носителей.

Ведь психосоциальная реабилитация, отделенная от других областей, вряд ли

имеет смысл и противоречила бы интегрированному реабилитационному

подходу. В 70-х и 80-х гг. в рамках медицинской, профессиональной и школьной

реабилитации постепенно создавались психологические службы, которые,

однако, не обладают достаточной мощностью для удовлетворения

существующего спроса. При этом нельзя не отметить, что психосоциальные

услуги в реабилитации предоставляются не только психологами.

Психологическое мышление должно присутствовать во всех сферах

реабилитации. Кроме того, в это же время реабилитационная психология

выделилась как частная научная психологическая дисциплина (ср. Koch, Lucius-

Hoene & Stegie, 1988). В некоторых университетах были созданы кафедры

реабилитационной психологии. И если на теоретическом уровне профиль

реабилитационной психологии как самостоятельной дисциплины еще выражен

нечетко, в практике реабилитации для психологов существует многообразное и

широкое поле задач. Деятельность реабилитационных психологов определяется

почти всеми частными дисциплинами психологии, особенно общей,

педагогической и клинической психологией, а также психологией развития,

труда и социальной психологией. При этом в некоторых практических сферах

реабилитационной психологии происходит пересечение компетенций с

клинической психологией и психологией труда. Главные задачи

психосоциальной реабилитации Витте (Witte, 1988) видит в регуляции

отношений между неполноценным человеком и окружающим его миром. В

смысле реаккомодации психологическая помощь должна содействовать

повышению чувства собственной ценности и уверенности в себе у

неполноценных лиц. Наряду с этим необходима и работа по реассимиляции, т. е.

Koob.ru

работа по формированию нового окружающего мира, который бы представлял

собой оптимальное жизненное пространство применительно к потребностям и

возможностям неполноценных лиц.

Если весь процесс реабилитации в медицинском, профессиональном и

социальном аспектах подразделить на четыре фазы, то для каждой фазы можно

определить свои психологические задачи.

В острой фазе, с акцентом на мероприятиях медицинской реабилитации,

ставятся психодиагностические задачи, а также целесообразны психологические

и психотерапевтические беседы, например для ослабления депрессивных

реакций или для мотивации пациентов к активному поиску возможностей

решения. В фазе подготовки к реабилитации и поиска форм реабилитации на

первом плане стоят разнообразные психодиагностические задачи, такие как

помощь в планировании дальнейших реабилитационных мероприятий

(например, выбор профессии). Кроме того, в это же время часто также

принимается решение о необходимых поддерживающих психотерапевтических

мероприятиях. Фаза профессиональной и школьной реабилитации характеризуется

психологическими мероприятиями, которые служат сопутствующей

диагностике, облегчению процессов учения и образования и психической

поддержке посредством консультирования и терапии. В последней фазе

реабилитации, социальной и профессиональной интеграции, психолог должен

помочь человеку найти свое место в жизни после окончания реабилитационных

мероприятий. Структурные особенности немецкой системы реабилитации,

особенно дефицит децентрализованной амбулаторной реабилитационной

помощи, чаще всего препятствуют психологическим мероприятиям в этой

стадии.

Рабочие техники психолога в реабилитации — будь то в области

психологической диагностики или оценки, в консультировании или

психотерапии — ни в коем случае не специфичны; специфичны скорее адресаты

этой помощи, их проблемы и те условия, при которых должны оказываться эти

услуги: неполноценные люди и тяжелобольные, их многообразные жизненные

ограничения и чаще всего — институциональные рамки (ср. Janzowski, 1988). На

некоторых сферах применения мы остановимся более подробно в третьей части

этой главы.

2. Некоторые проблемы отдельных целевых групп реабилитации

Представленные в этой главе группы, на которые нацелена реабилитация,

выбирались для того, чтобы показать разнородность сфер реабилитации и

широту спектра психологической деятельности в реабилитации. Связанные с

этими целевыми группами разные постановки задач, фазы и различные виды

реабилитации удобно показать на примере реабилитации детей с физической

и/или умственной недостаточностью, совладания с болезнью при хронических

заболеваниях, профессиональной интеграции психически больных, а также

общественной интеграции лиц с физической недостаточностью.

Koob.ru

2.1. Ранняя помощь детям с врожденными недостатками и семьям с

неполноценными детьми

2.1.1. Ранняя помощь

По Варнке, ранняя помощь означает «раннее распознавание, раннее

лечение, специальное воспитание и интеграцию неполноценных детей или

новорожденных и младенцев с угрозой какой-либо недостаточности» (Warnke,

1988, S. 479). Ранняя помощь имеет место в основном в социально-

педиатрических и нейропедиатрических центрах и специальных

консультационных бюро, а отчасти в специализированных общественных

практиках и в педагогическом консультировании. В прежних федеральных

землях в 1990 г. имелось всего 700 децентрализованных пунктов ранней помощи,

кроме того, раннюю помощь оказывают также примерно 30 социальных и

нейропедиатрических центров, которые занимаются преимущественно

диагностикой и лечением. При этом для раннего распознавания необходимо не

только провести неврологические обследования и обследования психологии

развития тогда, когда отклонения стали явными, но считать поводом для

соответствующей диагностики уже значения риска, определенные во время

беременности, при родах и после родов. К таким факторам риска причисляются,

к примеру, вес при рождении менее 2500 г, синдром асфиксии при родах или

длительное патологическое неврологическое состояние в постнатальный период

(ср. Brack, 1986). Слабость концепции риска и неточная оценка детей с

потенциальными отклонениями в развитии могут быть сведены к минимуму за

счет привлечения семейных и психосоциальных факторов. Задача диагностики в

отношении психологии развития — установить отклонения в определенных

сферах поведения, которые считаются значимыми. Для этого часто

применяются, в частности, Денверский тест для определения уровня развития

(Denver-Entwicklungstest), Мюнхенская функциональная диагностика развития

(Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik), а также Griffith-тест. Методы должны

давать информацию о таких сферах, как понимание речи, социальное

поведение, развитие самостоятельности и т. д. (ср. обзор Brack, 1986).

Раннее лечение неполноценных детей преследует цель нормализовать

нарушения развития, а при сохраняющейся недостаточности — создать по

возможности большее пространство для собственной активности ребенка. При

этом необходимо исходить из индивидуального уровня развития ребенка и

составлять индивидуальные планы лечения с определением обязанностей

различных профессиональных групп, участвующих в лечении. Здесь имеет

большое значение совместная работа с родителями и братьями и сестрами

неполноценного ребенка, так как помощь, насколько это возможно,

осуществляется в рамках семьи. Так, например, родители благодаря

специальному руководству вовлекаются в лечебный процесс при лечебной

гимнастике на нейрофизиологической основе. Активная работа всей семьи

Koob.ru

повышает шансы излечения или смягчения неполноценности ребенка.

Различные формы раннего лечения представлены в табл. 23.2.

Таблица 23.2. Формы раннего лечения

Раннее врачебное

обслуживание

Начало и координация мероприятий ранней помощи,

предварительные обследования и медицинское лечение

(медикаментозное, хирургическое, ортопедическое,

психиатрическое, нейропсихиатрическое и т. д.)

Лечебная

гимнастика

Развитие сенсомоторных способностей и лечение

церебральных двигательных расстройств

Психологическое

обслуживание

Психотерапевтическое лечение психопатологических

нарушений у ребенка; проведение конкретных

упражнений, направленных на развитие моторики,

улучшение речи, социального поведения; работа с

родителями и семьей (смотря по обстоятельствам,

консультирование, тренинг, терапия); инструктаж

родителей как медиаторов в психотерапевтическом и

конкретно проводимом лечении

Социальная работа

Информация и поддержка при социально-правовых

проблемах (страхование, социальная помощь,

трудоспособность, экономическая поддержка);

посредническая помощь при подключении служб по уходу

Логопедия

У ребенка с нарушением слуха и при расстройствах

речевых функций

Лечебно-

педагогический

тренинг

Для развития тонкой моторики, тактильного восприятия,

умственного и эмоционального развития

Педагогическое

раннее

обслуживание

Детей с физической и/или умственной недостаточностью

В целом можно констатировать: чем раньше начинается адекватное

лечение новорожденных и более взрослых детей с физической и/или

умственной недостаточностью, тем более вероятно, что нарушение либо будет

полностью устранено, либо по меньшей мере заметно смягчено. В огромном

перечне специалистов самых разных терапевтических направлений легко

проглядеть важную функцию семьи. Основа ранней помощи — совместная

работа с семьей. Доказано (Lambert, Piret, Laliere & Scony, 1994), что программа

раннего воспитания и ранней помощи имеет смысл лишь тогда, когда развитие

ребенка рассматривается не как изолированный феномен, но как явление,

включенное во всю семейную экосистему в целом. Однако до сих пор этот факт

никак не учитывается в социальной и педагогической сферах.

Koob.ru

2.1.2. Психосоциальная адаптация неполноценного ребенка

Психосоциальная адаптация неполноценного ребенка — основной момент

с точки зрения реабилитационной психологии. Психические расстройства в

смысле дезадаптации наступают у хронически больных и неполноценных детей

в 2-3 раза чаще, чем у здоровых детей, особенно если заболевания связаны с

повреждениями головного мозга. Штейнгаузен (Steinhausen, 1984) описывает

модель психосоциальной адаптации при хронических болезнях и у

неполноценных детей; элементы этой модели кратко представлены в табл. 23.3.

Таблица 23.3. Модель психосоциальной адаптации (Steinhausen, 1984, 1988)

Общий опыт,

приобретаемый из-за

болезни

Каждый хронически больной и неполноценный ребенок

вынужден познакомиться с опытом пребывания в

больнице, медикаментозными назначениями,

операциями, болями, ограничениями и своей

«инакостью» по сравнению со здоровыми детьми; и все

это не только в течение какого-то ограниченного

времени, но и перманентно

Специфические

аспекты болезни

Здесь следует назвать момент первого появления

нарушения (раннее проявление — позднее проявление),

течение болезни (прогредиентное с летальным исходом

— обратимое и контролируемое нарушение),

очевидность нарушения (проблема стигматизации), а

также степень тяжести болезни. Тем не менее никогда

нельзя заранее быть уверенным, что при большей

соматической неполноценности менее благоприятной

будет и психическая ситуация ребенка

Ограничение

обычного

жизненного опыта

Формирование социальных контактов для детей с

нарушениями органов чувств затруднено из-за

ограничений в коммуникации, а для физически

неполноценных детей — из-за их ограниченной

мобильности

Уровень

эмоционального,

мотивационного,

когнитивного и

социального

развития

Чтобы понять возможности ребенка совладать с

болезнью, необходимо на каждой ступени развития

учитывать уровень его эмоционального, мотивационного,

когнитивного и социального развития

Реакции родителей, а

также братьев и

сестер

Часто преобладающие в семье реакции на

недостаточность — ярость, печаль, рационализация,

отрицание и обвинения; все это представляет собой

преодоление болезни со стороны семьи и имеет большое

влияние на совладание с болезнью ребенком. Если

Koob.ru

ребенок в своей очень тяжелой психической ситуации

остается без поддержки семьи, это сказывается на

совладании с болезнью негативно в целом

Реакция социального

окружения

Стигматизация со стороны окружения часто приводит не

только к социальной изоляции ребенка, но и к

социальной изоляции всей семьи

2.1.3. Трудности, возникающие у семей с неполноценными детьми

Первое, что приходится совершить семье, — это принять диагноз. В своей

обзорной статье Штеги говорит о том, что сообщение диагноза «вызывает шок и

личностную дезинтеграцию у родителей» (Stegie, 1988, S. 121). За этим следует

процесс, состоящий из фаз отрицания, приписывания вины, агрессии, ярости и

печали, что напоминает совладание с диагнозом у тяжело и смертельно больных

людей. На самом деле, как считает Троут (Trout, 1983), многие родители, когда у

них появляется новорожденный ребенок с какой-либо недостаточностью,

печалятся об утраченном ребенке, а именно о ребенке, которого они себе

воображали. Троут подчеркивает значимость процесса печали, так как лишь

после этого родители могут сформировать более сильную эмоциональную

привязанность к своему ребенку. Это социально-эмоциональное отношение, как

уже отмечалось, является важной предпосылкой для редукции нарушения у

ребенка. Психосоциальные последствия неполноценности ребенка затрагивают

преимущественно две сферы жизни родителей. Во-первых, это практическое

обеспечение и уход за неполноценным ребенком, что нередко очень

ограничивает и профессиональную деятельность, и досуг (особенно матерей).

Плюс к этому необходимые особые медицинские, педагогические и

психологические мероприятия часто связаны с немалыми финансовыми

затратами. Энгельберт (Engelbert, 1994) показывает, что налицо большие

несоответствия между финансовой потребностью и фактическими доходами у

семей с неполноценными детьми; эти семьи имеют явно меньший средний доход

по сравнению с другими семьями. Во-вторых, неполноценность ребенка влияет

на отношения между супругами, отношения между родителями и их здоровыми

детьми, а также и на прочие социальные контакты. Это рассмотрение ясно

показывает, «как психосоциальные последствия в одной сфере становятся

одновременно медиаторами для стрессов в другой сфере, и наоборот» (Stegie,

1988, S. 123). Ранее постулированный тезис о том, что семьи с неполноценными

детьми по причине этих стрессов превращаются в «неполноценные семьи», не

подтверждается более новым исследованием. Все-таки наряду с большими

нагрузками и вытекающими отсюда трудностями для родителей, а также братьев

и сестер нельзя не упомянуть также приобретаемую силу характера и

позитивный опыт, например искренность, толерантность и способность к

эмпатии (ср. Engelbert, 1994).

Наибольший стресс для семьи — это все время повторяющиеся кризисы,