Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

- Транквилизаторы (синоним — анксиолитики) — для лечения тревожных

расстройств и состояний напряженности различного происхождения; в

англоязычных странах существует также название малые транквилизаторы (minor

tranquilizers). Большинство используемых в настоящее время снотворных

(гипнотических препаратов) родственны транквилизаторам химически и

фармакологически.

- Стимуляторы — это медикаменты, повышающие побуждения и

активность, называются также психостимуляторами или, реже, аналептиками.

Ноотропами называют группу веществ, которые могут иметь благоприятное

действие на когнитивные функции у пожилых людей, не являясь при этом

стимулирующими в целом.

Приведенные здесь наименования классов — нейролептики,

антидепрессанты, транквилизаторы, стимуляторы и ноотропы — не

унифицированы в языковом отношении: некоторые из них названы по

клиническому применению (антидепрессанты, т. е. медикаменты, направленные

против депрессий), другие — по предположительным действующим механизмам

(нейролептики, т. е. средства, «удерживающие» нервную систему), а третьи — по

описанию действия (транквилизаторы = успокаивающие средства, стимуляторы

= активирующие), однако, несмотря на это, данные наименования нашли

повсеместное применение.

3. Нейролептики

3.1. Клиническое действие и применение

Нейролептики — это затормаживающие медикаменты, назначаемые при

сильной тревоге и внутреннем беспокойстве, психомоторном возбуждении и

тяжелой бессоннице. Все эти состояния могут наступать при следующих

расстройствах.

- Шизофрении, прежде всего параноидной (МКБ-10: F20.0) и

кататонической шизофрении (МКБ-10: F20.2), но также при гебефренной

шизофрении (МКБ-10: F20.1) и неуточненной шизофрении (МКБ-10: F20.9),

острых шизофреноформных психотических расстройствах (МКБ-10: F23.2) и

похожих состояниях.

- При маниях (МКБ-10: F30.1-30.9, F31.1 и F31.2).

- Психотических синдромах, обусловленных органическими нарушениями

мозга, например бредовых расстройствах (МКБ-10: F22.0), наблюдаемых у

пациентов пожилого возраста.

- При депрессиях, прежде всего с выраженной тревожной, ажитированной

симптоматикой (тяжелые депрессивные эпизоды без психотических симптомов

или с ними: МКБ-10: F32.2 или F32.3).

Нейролептики воспринимаются пациентами как сильные успокаивающие

средства, которые выделяются на фоне других затормаживающих медикаментов

— транквилизаторов и снотворных — двумя существенными моментами: в

Koob.ru

отличие от транквилизаторов они не обладают мышечно-релаксирующим

действием и, не в пример снотворным, даже в повышенных дозах не оказывают

наркотического действия. Кроме того, наряду с общеуспокаивающим действием

они специфически воздействуют на психотические симптомы (отсюда

выражение «антипсихотики»). Этот эффект нейролептиков, как правило,

наступает не после одной дозы, а лишь спустя несколько дней или недель

лечения: бред и идеи преследования отступают, теряют свой выраженный

характер частично или совсем, угрожающие или требующие голоса становятся

тише или умолкают, пациенты могут снова общаться со своим окружением

осмысленно и более чутко.

3.2. Наиболее известные нейролептики

В немецкоязычных странах к настоящему времени применяется свыше 40

нейролептиков: наиболее известные препараты сведены в табл. 24.1.

Таблица 24.1. Известные нейролептики (полный перечень: Dietmaier & Laux,

1992)

Фирменное

наименование

Международное

наименование

Обычные

суточные

дозы (мг)

Ciatyl

, Sordinol

Clopenthixol

20-300

Dapotum

, Lyogen

Omca

Fluphenazin

3-20

Dipiperon

Floropipamid

80-360

Dogmatil

Sulpirid

100-600

Fluanxol

Flupenthixol

1-10

Haldol

Haloperidol

1-20

Largactil

, Megaphen

Chlorpromazin

50-600

Leponex

Clozapin

12,5-600

Melleril

Thioridazin

75-700

Neuleptil

, Aolept

Periciazin

20-150

Neurocil

, Nozinan

Laevomepromazin

50-600

Orap

Pimozid

3-10

Prazine

, Protactyl

Promazin

50-1000

Risperdal

Risperidon

4-8

Sedalande

Fluanison

5-80

Truxal

, Taractan

Chlorprothixen

50-600

Zyprexa

Olanzapin

5-20

Относительно терминологии следует принять во внимание следующее (это

касается табл. 24.1—24.4):

- Фирменные наименования, устанавливаются фирмой-изготовителем и

Koob.ru

защищены как фирменные знаки, но могут варьироваться в разных странах. Так,

вещество Laevomepromazin в Швейцарии и Австрии продается под фирменным

наименованием Nozinan

, а в Германии — как Neurocil

. В клиническом

употреблении медикаменты называются чаще всего фирменными

наименованиями.

- Международные наименования или генерики: в краткой форме они указывают

на химическую структуру медикамента и, так как во всех странах звучат

одинаково, обеспечивают лучшее взаимопонимание, чем фирменные

наименования. В клинической же повседневной практике генерики

употребляются редко.

- Обычные суточные дозы: самые низкие и самые высокие рекомендуемые

суточные дозы одного и того же медикамента могут различаться в пять-десять

раз. Такая большая разница объясняется тем, что нейролептики назначаются

при различных показаниях, а их эффективность и переносимость сильно

варьируют у разных пациентов. Так, пожилых пациентов лечат по возможности

низкими дозами, а у молодых, острых психотических пациентов бывают

необходимы высокие дозы.

3.3. Различия между нейролептиками

Ввиду большого количества нейролептиков напрашивается вопрос,

действительно ли есть необходимость в столь многих медикаментах одного

класса, или чем различаются все эти препараты при клиническом употреблении.

Чтобы ответить на этот вопрос, следует разделять экономические и научные

аспекты: Экономический интерес в различных препаратах заключается в

стремлении фармацевтических фирм иметь на рынке и производить новые

нейролептики, чтобы обеспечить себе участие на соответствующем рынке.

Вполне логично, что они выдвигают на первый план преимущества собственных

медикаментов, даже если разница между некоторыми препаратами с

клинической точки зрения малозначима. В научном аспекте имеют значение

действительные различия между препаратами в отношении их

фармакокинетических и фармакодинамических свойств.

- Фармакокинетика (= изучение движения лекарств в организме).

Нейролептики и другие медикаменты в зависимости от их химической

структуры, галеновой формы (капсула, таблетка, инъекция) и особенностей

организма пациента по-разному принимаются, распределяются, разрушаются и

выводятся. Поступление медикамента из крови в ткань мозга через так

называемый гематоэнцефалический барьер, его соединение с соответствующими

структурами мозга и рецепторами и воздействие на них зависят от физико-

химических свойств его молекул. Сочетанное действие молекул и других

факторов объясняет, почему нейролептики разной химической структуры

миллиграмм в миллиграмм неодинаково эффективны (табл. 24.1; 3 колонка), а

также различаются и в отношении временнЫх особенностей действия (Buclin &

Baumann, 1992).

Koob.ru

- Фармакодинамика. Нейролептики (и другие медикаменты) различаются

также по своей фармакодинамике, т. е. по фармакологическому и клиническому

профилю воздействия. Грубо можно подразделить их на сильно

затормаживающие, изначально граничащие со снотворными (например,

Clopenthixol, Laevomepromazin), и другие препараты, чье сходное со

снотворными действие слабее (например, Fluphenazin, Haloperidol). Сильно

затормаживающие нейролептики дают при состояниях резкого внутреннего и

внешнего беспокойства, часто связанного с нарушенным сном; менее

затормаживающие — пациентам, которые страдают бредом и галлюцинациями,

но у которых сильный седативный эффект нежелателен. Разнице в действии

сильно и слабо затормаживающих нейролептиков, наблюдаемой прежде всего в

начале лечения, соответствуют, как правило, и разные побочные действия: в

общем и целом сильно затормаживающие, изначально сходные со снотворными

препараты приводят, особенно в высоких дозах, к вегетативным расстройствам,

таким как падение артериального давления, изменения деятельности сердечной

мышцы (изменения в ЭКГ), потливость, сухость во рту и сексуальные

расстройства (импотенция, аноргазмия). И напротив, под действием

нейролептиков, более эффективных антипсихотически, нередко возникают

расстройства моторики, так называемые дискинезии, медикаментозный

паркинсоноид и, после длительного приема, поздние дискинезии. Вне

зависимости от типа действия нейролептики могут также вызывать

нежелательные гормональные изменения (повышение уровня пролактина и, как

следствие, часто аменорею и преходящую стерильность, увеличение молочных

желез, галакторею).

В последние годы много говорят о так называемых атипических

нейролептиках, т. е. медикаментах с сильным антипсихотическим действием,

иногда эффективных и у резистентных к терапии пациентов, но без побочных

моторных эффектов, которые до сих пор считаются типичными для сильных

антипсихотически действующих нейролептиков. Прототип атипических

нейролептиков — Clozapin, который обнаруживает благоприятный эффект

наряду с более сильным антипсихотическим действием также при так

называемых негативных симптомах у пациентов с хронической шизофренией,

однако применение их имеет особенное ограничение в силу редкого,

потенциально смертельного побочного эффекта (агранулоцитоз). К

атипическим нейролептикам относятся также Risperidon и Olanzapin, которые в

низких дозах обнаруживают отчетливое антипсихотическое действие без

существенных экстрапирамидных побочных эффектов.

Ввиду многообразия и степени тяжести побочных эффектов пользу и риск

лечения нейролептиками необходимо тщательно взвешивать в каждом

отдельном случае; некритическое прописывание этих медикаментов так же

неуместно, как и полный отказ от медикаментов. Так как никакой

медикаментозной альтернативы нейролептикам нет, возникают подобные

вопросы о риске и пользе также при прекращении терапии нейролептиками

после того, как острые психотические синдромы сняты (см. раздел 7.1).

Koob.ru

4. Антидепрессанты

4.1. Клиническое действие и применение

Антидепрессанты — это медикаменты, которые применяются при

депрессиях, т. е. при стойких, длящихся неделями или месяцами состояниях

подавленности, отчаянья и безучастности. Выражение «депрессия» означает не

конкретную болезнь, а синдром, который следует более точно

дифференцировать на основе преобладающей симптоматики и при учете

предыстории данного пациента. Клинически-описательно выделяют

заторможенную и ажитированную формы депрессии; вегетативной,

соматизированной или ларвированной депрессией называют состояния, которые

выражаются в основном в форме соматических нарушений и симптомов.

Антидепрессанты прописывают из-за того, что они улучшают настроение.

Этот эффект, как правило, наступает спустя несколько дней после начала

приема, часто — лишь через несколько недель лечения. У недепрессивных

испытуемых антидепрессанты не вызывают улучшения настроения или вообще

эйфории — стало быть, их терапевтический эффект специфичен для болезни;

для этих медикаментов нет значимого риска злоупотребления или вообще

привыкания.

Наглядное описание действия первого антидепрессанта имипрамина

можно найти у его изобретателя Куна (Kuhn, 1957); кратко оно звучит так:

мимика пациентов перестает быть застывшей и вновь приобретает свою

выразительность; пациенты становятся более оживленными, дружелюбными и

общительными, больше и громче разговаривают; причитания, слезы и жалобы

прекращаются, реже становятся жалобы на физическое состояние. Пациенты

сами встают по утрам, сами приступают к активным действиям, их замедленный

жизненный темп нормализуется. Пациенты и сами воспринимают улучшение.

Тягостные чувства и депрессивные бредовые идеи исчезают, суицидные мысли и

импульсы отступают. Урежаются расстройства сна и кошмары; уменьшаются

суточные колебания настроения, улучшается аппетит и урежаются запоры.

4.2. Наиболее известные антидепрессанты

В немецкоязычных странах в настоящее время используется около 30

антидепрессантов, которые, как и нейролептики, различаются между собой по

их фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам. Наиболее

известные препараты приведены в табл. 24.2.

Таблица 24.2. Антидепрессанты (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1993)

Фирменное

наименование

Междунаро

дное

наименован

Обычн

ые

суточны

Koob.ru

ие

е дозы

(мг)

Agedal

Noxiptilin

75-450

Anafranil

Chlorimipra

min

50-300

Aurorix

Moclobemid

150-600

Fluctin

Fluctine

Fluoxetin

10-60

Insidon

Opipramol

150-300

Ludiomil

Maprotilin

75-200

Nortrilen

Nortriptylin

30-100

Noveril

Dibenzepin

120-720

Pertofran

Desimiprami

50-300

Seropram

Citalopram

20-60

Seroxat

Paroxetin

20-60

Sinequan

Doxepin

75-300

Stangyl

Surmontil

Trimipramin

50-400

Tofranil

Imipramin

75-200

Tolvin

,Tolvon

Mianserin

10-60

Trittico

Thombran

Trazodon

75-200

Tryptizol

Laroxyl

Amitriptylin

75-300

Vivalan

Viloxazin

150-200

Клинически и фармакологически различают первично затормаживающие,

нейтральные или повышающие побуждения антидепрессанты, которые

характеризуются своим спектром побочных эффектов. Первично

затормаживающие антидепрессанты (например, Amitriptylin, Doxepin)

назначаются в первую очередь при депрессиях с тревожно-ажитированной

симптоматикой и сначала действуют успокаивающе и как снотворные; их

улучшающий настроение эффект разворачивается позднее. Слабо

затормаживающие или повышающие побуждения антидепрессанты (например,

Nortriptylin, Desimipramin, Fluoxetin) прописывают тогда, когда седативный

эффект у пациента не показан или нежелателен (Laux, König & Hebenstreit, 1993).

Наиболее частые побочные действия прежних антидепрессантов, особенно

действующих по седативному типу, вегетативного рода: к таковым относятся

сухость во рту, нарушения аккомодации глаз, запор, нарушения потенции у

мужчин; кроме того, может наступить головокружение, усиленное

потоотделение и сердцебиение. С медицинской точки зрения имеет значение, в

первую очередь у пожилых пациентов, падение артериального давления вплоть

Koob.ru

до ортостатического коллапса, делирии при передозировке и нарушения

сердечной деятельности. Более новые антидепрессанты со специфическим

механизмом действия, так называемые СИОЗС (SSRI selective serotonin reuptake

inhibitors = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), такие как

Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin и др., нередко вызывают тошноту, потерю

аппетита и головные боли, но при передозировке менее токсичны, а значит,

«надежнее», чем Amitriptylin, Imipramin и т. д. Крайне неприятные порой

побочные эффекты антидепрессантов часто приводят к тому, что пациенты

самовольно прерывают терапию или снижают дозу медикаментов; этот отказ от

приема препарата, обусловленный побочными эффектами, таит в себе высокий

риск из-за высокой частоты рецидивов и опасности самоубийства при

депрессиях.

Группа более новых антидепрессантов была разработана на основе

гипотезы недостатка серотонина, сформулированной около 30 лет назад. Более

специфический механизм действия новых антидепрессантов (по сравнению со

старыми) клинически выражается в другом спектре побочных эффектов, но

прежде всего — в меньшей токсичности. Их эффективность в основном

соответствует эффективности старых препаратов (Burke & Preskorn, 1995).

4.4. Литий

Литий назначают как при мании, так и для вторичной профилактики

депрессивных эпизодов в рамках биполярных аффективных расстройств (МКБ-

10: F31). При регулярном приеме лития удлиняются интервалы между

депрессивными эпизодами, депрессивные фазы ослабляются или не наступают

вовсе. Литий переносится лучше, чем многие антидепрессанты, но и он не

полностью свободен от побочных эффектов (Kaschka, 1993): так, в начале

лечения наступает легкий тремор; нередко отмечаются тошнота, чувство

наполненного желудка, жажда и усиленное мочеотделение. Часто наблюдается

прибавка в весе, что нежелательно прежде всего по эстетическим соображениям,

но хорошо то, что этот препарат не ведет ни к физической, ни к психической

зависимости. Механизм действия лития сегодня тоже еще во многом неясен

(Belmaker, Bersudsky, Agam, Levine & Kofman, 1996).

5. Транквилизаторы и снотворные средства

5.1. Клиническое действие и применение

Транквилизаторы — это медикаменты, обладающие успокаивающим,

расслабляющим, снимающим тревогу (анксиолитическим) действием;

применяются они при состояниях беспокойства, тревоги и напряженности

любого рода. Транквилизаторы, используемые в настоящее время, в большинстве

своем происходят из группы бензодиазепинов и отличаются малой токсичностью и

в целом довольно хорошей переносимостью. Если наиболее важное применение

Koob.ru

нейролептиков и антидепрессантов — это лечение шизофрении и депрессии, то

транквилизаторы часто прописываются в общей медицине и различных

специальных областях медицины: они назначаются при невротических,

вегетативных и психосоматических расстройствах, а также в ревматологии

(бензодиазепины расслабляюще действуют на мышцы) и при некоторых формах

эпилепсии. Такому многообразному применению благоприятствует тот факт,

что бензодиазепины действуют почти исключительно центрально, а

следовательно, такие вегетативные воздействия, как сухость во рту, потливость,

нарушения зрения и запоры практически сводятся к нулю (Roy-Byrne,

Wingerson, Cowley & Dager, 1993).

Большинство используемых сегодня снотворных или гипнотических средств

тоже происходят из класса бензодиазепинов. От транквилизаторов снотворные

отличаются главным образом временем действия: эффект снотворных наступает,

как правило, быстро, но исчезает спустя несколько часов, так что наутро никаких

побочных эффектов не наблюдается. В противоположность применявшимся

ранее в качестве снотворных барбитуратам современные снотворные средства

отличаются более высокой степенью надежности; завершенные суициды с

помощью одних только производных бензодиазепинов очень редки.

5.2. Наиболее известные препараты

В настоящее время около 20 бензодиазепинов применяются как

транквилизаторы или снотворные; наиболее известные препараты представлены

в табл. 24.3. Между различными производными бензодиазепинов едва ли

имеются качественные различия, однако некоторые характеристики времени

действия и эффективности (начало, максимум и продолжительность действия)

делают целесообразным назначение в различных случаях разных препаратов.

Препарат Buspiron (Buspar

) не является бензодиазепином; он имеет другой

механизм действия, и если считать достаточным современный клинический

опыт, то можно сказать, что он не приводит к зависимости.

Таблица 24.3. Известные транквилизаторы, снотворные (полный перечень:

Dietmaier & Laux, 1995)

Фирменное

наименование

Международн

ое

наименование

Доза

(мг)

Использован

ие

Adumbran

Seresta

Oxazepam

20-150

транквилизат

ор

Buspar

Buspiron

15-30

транквилизат

ор

Dalmadorm

Flurazepam

15-30

снотворное

Frisium

Urbanyl

Clobazam

20-60

транквилизат

ор

Koob.ru

Halcion

Triazolam

0,25-1,0

снотворное

Lexotanil

Bromazepam

3-24

транквилизат

ор

Librium

Chlordiazepoxi

5-150

транквилизат

ор

Mogadon

Mogadan

Nitrazepam

5-15

снотворное

Noctamid

Lormetazepam

0,5-2,0

снотворное

Rohypnol

Flunitrazepam

2-6

снотворное

Tavor

, Temesta

Lorazepam

2-10

транквилизат

ор

Tranxilium

Dikalium

clorazepat

10-60

транквилизат

ор

Valium

Diazepam

5-60

транквилизат

ор

Xanax

Alprazolam

0,5-4

транквилизат

ор

5.3. Зависимость от бензодиазепинов

Обладая малой токсичностью, действием, сконцентрированным почти

исключительно на ЦНС, и другими практическими достоинствами (очень

небольшие метаболические взаимодействия с другими медикаментами),

транквилизаторы и снотворные бензодиазепинового ряда представляют собой,

по-видимому, почти идеальные медикаменты. Однако именно хорошая

переносимость и отсутствие субъективно неприятных побочных эффектов

являются фактором риска. Почти все пациенты избегают принимать без

клинической необходимости нейролептики и антидепрессанты, связанные с

разнообразными побочными эффектами, но транквилизаторами часто

злоупотребляют. Действие бензодиазепинов расслабляет и успокаивает, мир

становится более дружелюбным и гармоничным, а собственные реальные

проблемы теряют свою остроту. При отмене же этих медикаментов быстро

возвращаются беспокойство, тревожность и подавленность, нередко в усиленной

степени, так что довольно трудно отказаться от однажды укоренившейся

привычки — чуть что хвататься за упаковку с транквилизаторами. Более

длительное, регулярное употребление бензодиазепинов и родственных веществ,

даже в рекомендованных дозах, приводит к психической зависимости. При

отмене этих препаратов после их регулярного употребления в течение

нескольких месяцев нередко наблюдаются симптомы отмены (беспокойство,

нарушения сна, судороги мышц, расстройства восприятия и т. д.), которые

свидетельствуют о физической зависимости (Schöpf, 1985).

6. Стимуляторы и ноотропы

Koob.ru

6.1. Клиническое действие и применение стимуляторов

Стимуляторы — это активирующие медикаменты, которыми можно

предотвратить или временно подавить состояния утомления и чувство усталости

(см. табл. 24.4). Стимуляторы способствуют вниманию, сосредоточению и

радости от деятельности, и может возникнуть чувство ярко выраженного

хорошего самочувствия или, после приема более высоких доз, состояние

эйфории. Несмотря на это замечательное действие, стимуляторы (к которым

причисляются и некоторые так называемые дизайн-наркотики, по их

химической структуре и фармакологическому эффекту) пользуются дурной

славой и в настоящее время в Европе используются крайне редко. Причина —

злоупотребление этими медикаментами, изначально разработанными для

терапевтических целей, в спорте (допинг) и в среде наркоманов (например,

внутривенное применение препаратов амфетамина: «Speed» и т. д.).

Существенным недостатком известных ныне стимуляторов является

тахифилаксия: при повторном употреблении препараты быстро теряют свое

действие. В результате длительное потребление вынуждает постепенно

повышать дозу, и при попытке отмены стимулятора возникнет синдром отмены (в

зависимости от длительности приема и дозы) в форме непреодолимой

сонливости, летаргии или даже депрессии.

Таблица 24.4. Стимуляторы, ноотропы

Фирменное

наименование

Международно

наименование

Доза

(мг)

Использова

ние

Benzedrin

dl-Amphetamin

10-30

стимулятор

Cyclospasmol

Cyclandelat

600-2000

ноотроп (?)

Dexedrin

d-Amphetamin

5-20

стимулятор

Duvadilan

, Suprilent

Vasoplex

Isoxsuprin

30-80

ноотроп (?)

Hydergin

Co-dergocrin

Mesylat

3-9

ноотроп

Lucidril

Meclofenoxat

600-2000

ноотроп

Normabrain

, Nootropil

Piracetam

2400-

40000

ноотроп

Pervincamin

, Cetal

Vincamin

30-60

ноотроп

Pervitin

Methamphetami

3-6

стимулятор

Praxilen

, Dusodril

Naftidrofuryl

300-600

ноотроп

Ritalin

Methylphenidat

5-15

стимулятор

Sermion

Nicergolin

15-30

ноотроп

Stimul

, Tradon

Pemolin

20-40

стимулятор