Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

обсуждение этих решений и вслед за тем выбор и реализацию лучшего

возможного решения. Тренинг решения проблем должен научить стратегиям,

которые дают возможность успешно решать широкий спектр различных

ситуаций благодаря структурированному образу действий, способствуя

независимости и самостоятельности клиентов. Чаще всего тренинг проводится

по шестиэтапной программе (табл. 22.5.3).

Таблица 22.5.3. Тренинг решения проблем

1-й этап. Точное

описание и

определение

проблемы

На первом этапе оба партнера должны конкретизировать и

подробно и точно описать проблему. При этом следует

делать различия между самой ситуацией, ее субъективным

значением и собственными реакциями и выработать

личное, эмоциональное значение данной проблемы

2-й этан. Поиск

возможностей

решения

В этой фазе оба партнера должны выдвинуть по

возможности больше предложений по решению

проблемы. Сначала количество, потом качество. Надо

отказаться от какой-либо оценки этих предложений

3-й этап. Поиск

наилучшего

решения

На этом этапе предложенные варианты решения

оцениваются относительно их качества (личные и

социальные, краткосрочные и долговременные

последствия) и возможной реализации. Окончательно

выбирается лучшее возможное решение

4-й этап.

Осуществление

найденного

решения в

конкретном

поведении

Партнеры должны попытаться конкретно реализовать

предложенное решение и при этом определить, кто, что,

когда, с какого времени, где и как делает и какие

препятствия можно предусмотреть

5-й этап. Реализация

найденного

решения в

повседневной жизни

В установленный момент времени решение должно быть

реализовано

6-й этап. Оценка

успеха

Спустя какое-то заранее установленное время партнеры

должны оценить, удачным или неудачным оказалось

решение проблемы, и, если необходимо, выработать новые

предложения. В случае успеха должно произойти

закрепление

Отдельные этапы тренируются в ролевой игре с обоими партнерами,

причем психотерапевт обращает внимание на то, чтобы оба выдвинули

примерно одинаковое количество решений. Особую помощь психотерапевт

оказывает при планировании реализации решения (когда решение реализуется

в первый раз, где, кто и что делает, какие трудности могли бы возникнуть и т. д.).

Koob.ru

Если найденное решение оказывается неэффективным, то процесс повторяется

заново. Поскольку для адекватного решения проблемы и основной позиции,

приемлемой для обоих, необходимы коммуникативные навыки, тренинг

решения проблем выстраивается на базе коммуникативного тренинга.

2.4. Когнитивное переструктурирование

Этот метод базируется на когнитивной терапии Бека или Селигмана, с его

помощью перерабатываются дисфункциональные когниции и ожидания и

негативные атрибуции партнеров. Исследования показали, что пары,

недовольные партнерством, склонны к менее благоприятным атрибуциям

(например, причину негативного исхода видят в характере партнера, а не в

особенностях ситуации) (например, Fincham, 1985) и нередко имеют

дисфункциональные ожидания от партнерства (например, Eidelson & Epstein,

1982). Психотерапевт пытается сделать так, чтобы партнерам стали видны их

дисфункциональные ожидания, определяет связанные с этим проблемы и,

прибегнув к сократовскому диалогу или используя специальные протоколы,

помогает сформировать реалистические ожидания и адекватные когниции и

атрибуции. Работа проводится с парой или индивидуально. Одновременно

выявляются воздействия этих негативных паттернов мышления на партнерство и

партнера. В супружеской терапии представителями когнитивного подхода

являются, в частности, Baucom & Epstein, 1990; Baucom, Sayers & Sher, 1990;

Emmelkamp et al., 1988 и Halford, Sanders & Behrens, 1993. Вилли, Фрей и Лимахер

(Willi, Frei & Limacher, 1993) предложили теоретически близкую к когнитивному

переструктурированию технику дифференциации конструктов, цель которой —

создать взаимное уважение и взаимопонимание путем объективного анализа

различающихся переживаний партнеров и их ценностных систем.

2.5. Работа по взаимному принятию

Уделив особое внимание принятию, Джекобсон (Jacobson, 1992) дал

супружеской терапии новые импульсы и специально выделил в качестве главной

темы партнерства дихотомию близость—дистанция. Автор указывает на то, что в

противоположность к традиционной целевой установке в супружеской терапии

— установке на изменения, во многих случаях на первом плане должно

находиться принятие партнера и конструктивное взаимное приспособление по

типу компромиссов. Некоторые конфликты лишь с большим трудом можно —

или вообще невозможно — модифицировать посредством супружеской терапии,

и согласно этому подходу такие конфликты должны приниматься обоими

партнерами и благодаря этому становиться новыми источниками интимности и

близости. Для этого Джекобсон (Jacobson, 1992) предложил несколько стратегий:

(1) партнеры должны научиться рассматривать конфликт как своего рода

захватчика, вторгшегося в отношения («problem as an it»), объявить его общим

врагом и удержаться от того, чтобы видеть в действиях друг друга желание

Koob.ru

обидеть; (2) оба партнера должны повышать толерантность по отношению к

поведению друг друга, умея занять позицию наблюдателя или актуализировать

проблему в измененном контексте, и (3) нужно способствовать большей

взаимной независимости и создавать свободные пространства между

партнерами. Благодаря здоровой дистанции должна повыситься толерантность к

недостаткам партнера и принятие (см. также главу 41).

2.6. Эффективность супружеской терапии и показания к ней

Метаанализы последнего времени подтверждают эффективность

супружеской терапии (Dunn & Schwebel, 1995; Hahlweg & Markman, 1988; Shadish

et al., 1993). Например, в отношении метода поведенческого обмена Бауком

(Baucom, 1982) показывает, что пары, которые лечились только одним этим

методом, обнаруживают заметное улучшение по сравнению с ожидающими

контрольными группами. Из разных техник поведенческого обмена, как показал

Джекобсон (Jacobson, 1978), «Good Faith-Contracting» обнаруживает такую же

эффективность, как «Quid-pro-Quod-Contracting». К настоящему времени

наиболее широкую эмпирическую базу имеет эффективность

коммуникативного тренинга (например, Baucom, 1982; Gurman, Kniskern &

Pinsof, 1986; Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1984; Jacobson & Margolin, 1979;

Patterson, Hops & Weiss, 1975) и тренинга решения проблем (напр. Bornstein et al.,

1981; Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1984; Jacobson, 1978; 1979; Jacobson et al.,

1985). С успехом была доказана и эффективность когнитивного

переструктурирования в рамках супружеской терапии (например, Baucom &

Lester, 1986; Margolin & Weiss, 1978). Исследование, которое провели Галфорд,

Сандерс и Беренс (Halford, Sanders & Behrens, 1993), показывает, правда, что

комбинация классической поведенческой супружеской терапии с когнитивным

переструктурированием хотя и эффективна, однако не превосходит

классические варианты. Вопреки метаанализу (Dunn & Schwebel, 1995), в котором

есть указания, что когнитивная супружеская терапия может изменить стили

переработки конфликтов у супружеской пары на долгий срок, Койн (Coyne,

1990) скорее ставит под вопрос значение когнитивных интервенций у пар.

Прямая эмпирическая проверка работы по взаимному принятию до сих

пор не проводилась в методически достаточной форме. Хотя надо сказать, что

Галфорд и др. (Halford et al., 1993) испытали комплекс интервенций, в котором

были интегрированы идеи Джекобсона и который оказался эффективным.

В последних исследованиях доказывалась также эффективность

психодинамических и гуманистических подходов (Greenberg, Ford, Alden &

Johnson, 1993; Snyder, Wills & Grady-Fletcher, 1991). Для других же подходов, как

можно увидеть из обзора Граве, Донати и Бернауэра (Grawe, Donati & Bernauer,

1994), эмпирических исследований или практически нет, или они методически

недостаточны, так что по поводу их эффективности ничего нельзя сказать

достоверно.

В целом можно отметить, что в среднем примерно у 50-60% пар, которые

Koob.ru

обращаются к супружеской терапии (разброс: 39-72%), наблюдается некоторое

улучшение (по сравнению с 13-30% пар, не подвергавшихся интервенции)

(Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson et al., 1984; Jacobson & Addis, 1993). Если

вычесть долю спонтанной ремиссии, то чистый показатель улучшения

получается примерно 40%. Как установили Шадиш и др. (Shadish et al., 1993), в

41% случаев можно говорить также о клинически значимом улучшении

вследствие супружеской терапии. Это означает, что супружеская терапия может

привести к улучшению в половине случаев (ср. также Bray & Jouriles, 1995).

Следует, правда, учесть показатели рецидивов — примерно 30%, и спонтанного

ухудшения — 4-11% (ср. Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson et al., 1984). В целом

супружеская терапия представляется прогностически наиболее благоприятной у

более молодых пар, которые эмоционально более близки, имеют более гибкие

представления о ролях и не обнаруживают слишком отягощающих нарушений

(Jacobson & Addis, 1993). Поскольку продолжительность супружеской терапии

относительно коротка — в среднем 10-15 сеансов, рентабельность затрат—пользы

можно оценить позитивно (ср. Pinsof & Wynne, 1995). Супружеская терапия

показана при клинических расстройствах, если установлена связь между

расстройством и партнерством и вовлечение партнера в терапевтический

процесс расценивается как благоприятное. При клинических синдромах

(например, аффективных расстройствах) супружеская терапия оказалась более

эффективной, чем индивидуальная терапия, только в тех случаях, когда

дополнительно имелись супружеские проблемы.

2.7. Объяснение эффективности супружеской терапии

Техники, имеющие поведенческую ориентацию (поведенческий обмен,

коммуникативный тренинг, тренинг решения проблем и т. д.), нацелены на то,

чтобы разорвать негативную интеракционную спираль, реактивировать ресурсы

отношений и сформировать специфические навыки и умения в отношениях

(адекватная коммуникация, реципрокное подкрепление и т. д.). Воздействие

поведенческого обмена основано помимо прочего на принципе измененного

фокуса (направление внимания на позитивность и ресурсы, а не на

негативность, ошибки партнера и недостатки), позитивных взаимоотношений и

двустороннего оперантного подкрепления, на формировании ожидания

эффективности (партнеры могут взаимно подкреплять позитивное отношение

друг к другу и самостоятельно влиять на партнерские отношения), на

дискриминативном научении (партнеры открывают друг в друге новые

стороны, которые выпадали из поля зрения вследствие актуально возникшего

негативного восприятия) и на принципе контробусловливания (партнер, если он

ассоциируется с позитивным подкреплением (классическое обусловливание),

вновь воспринимается как приятный, благодаря чему возникают и укрепляются

чувства расположения и любви) и т. д. При успешном ходе поведенческого

обмена возникает новый взгляд на отношения, укрепляется интимность и

развивается позитивная спираль подкрепляющих стимулов.

Koob.ru

При проведении ролевых игр в рамках коммуникативных тренингов и

тренингов решения проблем, благодаря систематическому образу действий и

инструктированию психотерапевта приобретается новый позитивный опыт

коммуникации, и этим обеспечивается обоюдное оперантное

кондиционирование. Посредством научения по моделям и тренировки в

ролевой игре или техникой shaping (формирование поведения путем

избирательного подкрепления партнера со стороны психотерапевта) и прямым

оперантным подкреплением (похвала, подтверждение) психотерапевт помогает

партнерам выявить проблемные аспекты актуального коммуникативного стиля

(с помощью видеоанализа, тренировки в конфронтации, направленного

раскрытия), изменить их и заменить на функциональные способы поведения

(правила коммуникации). В то же самое время структурированность и поэтапная

организация коммуникативного тренинга и тренинга решения проблем

позволяет приобрести позитивный опыт и пережить самоэффективность и

возможности контроля. В тренинге решения проблем необходима совместная

переработка проблемы, что к тому же способствует усилению «чувства Мы» у

пары благодаря совместной выработке решений и формирует лучшее ожидание

самоэффективности и структурирование проблемы у партнеров.

Способом воздействия когнитивного переструктурирования является

дискриминативное научение, переучивание дисфункциональных когниций и

схем, а также научение осознанию собственного функционирования и

функционирования партнера. Изменение оценки ситуации и

автоматизированных интерпретаций оказывает позитивный эффект на

поведение и партнерские отношения. В рамках работы по взаимному принятию

большую роль играет в числе прочего экстернализация конфликта, благодаря

этому партнеры приобретают новое свободное пространство, имеют общего

противника и в результате находят новые точки соприкосновения, а благодаря

совместной переработке проблемы — новую эмоциональную близость и

единство (солидаризация). Одновременно можно способствовать

конструктивному совладанию с проблемой, убирая или снижая «давление»

изменений, и повысить мотивацию к улучшению партнерства, если оба

партнера принимают способы поведения друг друга.

3. Профилактически ориентированные интервенции у пар

Тот факт, что супружеская терапия эффективна в среднем «всего лишь» у

каждой второй пары, обусловил в последние годы все больший уклон в сторону

профилактического выявления проблем партнерства. В США уже с середины 70-

х гг. стали применяться профилактические программы для пар, основанные на

разговорной терапии (ср. Guerney, 1977; Miller, Nunally & Wackman, 1975) и

поведенческой терапии (ср. Markman, Renick, Floyd, Stanley & Clements, 1993); в

Европе же подобные подходы появились лишь в последние пять лет. В Германии

Гальвег и сотрудники (например, Hahlweg et al., 1993) разработали программу

научения для пар, которая была успешно испытана в пятилетнем

Koob.ru

долговременном исследовании. Цель этой программы — улучшение

коммуникативных навыков и умений, а также навыков и умений, необходимых

для решения проблем, содействие реалистическим ожиданиям от отношений, а

также решение сексуальных проблем в партнерстве. Тренинг проводится по

выходным дням или в форме вечерних курсов и продолжается 16 часов. Наряду с

теоретическими выкладками на первом плане стоят и практические упражнения

в ролевых играх при интенсивной супервизии тренера.

В Швейцарии Боденманн (Bodenmann, 1995b) составил Фрайбургский

тренинг профилактики стресса для пар, где основной акцент делается на

улучшении индивидуального и диадного совладания со стрессом. На вечерних

курсах и курсах по выходным дням (общей длительностью 18 часов) партнеров

знакомят с разными возможностями адекватного совладания со стрессом

(избегание ненужного стресса, выработка стресс-антагонистической

деятельности, изменение оценки проблемной ситуации, когнитивные стратегии

преодоления перегрузки, техники снятия напряжения, адекватное сообщение о

стрессе, восприятие стресса у партнера, формы совместного совладания со

стрессом и т. д.). Наряду с этим пары тренируют свои коммуникативные умения

и способы решения проблем.

Рост публикаций по профилактике применительно к партнерству

позволяет надеяться, что в будущем этот подход приобретет еще большее

значение. Исследования эффективности профилактических программ для пар

показывают, что если заблаговременно приобрести соответствующие умения и

навыки, то можно стойко и на долгое время улучшить качество партнерства и

снизить риск разводов (ср. Hahlweg et al., 1993; Markman et al., 1993; Markman &

Hahlweg, 1993; Van Widenfelt, Hosman, Schaap & Van der Staak, 1996).

Профилактическим предложением в смысле третичной профилактики

является посредничество при разводе. Это внесудебный способ переработки

конфликта: супруги, желающие развестись, и их дети (если они есть) при

поддержке посредника достигают порядочного и достойного в отношении обеих

сторон развода, действующего как соглашение, имеющее обязательную силу и

определяющего следствия развода. Цель такого посредничества — полюбовное

соглашение, т. е. готовность к сотрудничеству и диалогу на основе

взаимопонимания и ответственности за собственные действия (ср. Duss-von

Werdt, Mähler & Mähler, 1995).

4. Семейная терапия

4.1. Определение, концепции

В семейно-центрированных интервенциях, так же как и при методах

супружеской терапии, первоочередное значение придается отношениям и их

развитию. В широком смысле под семейной терапией мы понимаем такие

интервенции, когда к лечению привлекаются по меньшей мере два поколения и

работа по изменению проблемы ведется в контексте семейных отношений, т. е.

Koob.ru

путем изменения актуальных и прошлых констелляций отношений. Речь идет

об интервенциях у лиц, тесно связанных друг с другом.

Большинство таких методов интервенции базируется на концепциях

коммуникативной терапии, кибернетики, теории систем и т. д. и нацелено на то,

чтобы изменить отношения между отдельными членами семьи и провести

реорганизацию системы. Если понимать расстройства не как явления,

изолированные от социальных процессов в семье — наиболее важной системе

отношений, — а как прямое выражение дисфункций этой биопсихосоциальной

системы per se, то такое предположение настоятельно предлагает как

экологический анализ, так и семейно-центрированную интервенцию. Отсюда

вытекает в соответствии с системным мышлением, что этот метод ориентирован

на семейные отношения, так как изменение паттерна этих отношений должно

привести к изменению симптома и vice versa.

На этом теоретическом и концептуальном фоне в семейной терапии

особенно важна диагностика паттерна отношений как основы

целенаправленной интервенции. Такая диагностика может базироваться на

семейном разговоре, циркулярных вопросах, классическом анализе поведения,

систематическом наблюдении за поведением, генограмме, скульптурных

методах или других способах. В зависимости от теоретической ориентации

репертуар методов значительно варьирует, и между разными школами семейной

терапии часто нельзя найти никаких общих знаменателей, кроме

центрирования на процессах семейных отношений. И все-таки есть несколько

аспектов, имеющих значение для всех школ, например особенно важный в

семейной терапии «Joining», т. е. образование терапевтических союзов, создание

доверительной атмосферы и установление общих правил работы. При Joining в

рамках семейной терапии психотерапевту важно иметь беспристрастную

основную установку (стоять на нейтральной позиции), а также постараться не

вмешиваться в паттерны отношений, а выделить их, с помощью терапевтических

интервенций сделать очевидными для членов семьи и таким образом

способствовать расширенному пониманию проблемы. Благодаря тому что

психотерапевт работает с семьей, изменяется и организуется заново вся система,

при этом могут иметь место новые коалиции или треугольники отношений. Как

уже говорилось во введении, терапевтической мишенью может быть и изменение

самой констелляции отношений, и улучшение семейных навыков и умений. Для

всех интервенций, фокусирующихся на семейной интеракции, характерны

следующие цели: понимание, изменение паттернов трансакций и значений,

изменение ролей и содействие индивидуализации и автономии членов семьи,

изменение семейных структур (иерархии и границ), а также улучшение

коммуникативных навыков и умений и способов решения проблем (табл. 22.5.4).

Таблица 22.5.4. Некоторые значимые подходы в семейной терапии

Психодинамиче

ский

Ориентирован

ный на опыт/

гуманистическ

Ориентированн

ый на несколько

поколений

Структурный

Ориентирован

ный на

коммуникацию

Поведенчески

Koob.ru

ий

стратегический

Важнейшие

представите

ли

Boszormenyi-

Nagy, Stierlin,

Richter, Willi

Satir, Whitaker,

Kempler

Bowen,

Boszormenyi-

Nagy, Stierlin,

Sperling

Minuchin, Haley

Boscolo, Cecchin,

Madanes,

Selvini-Palazzoli,

Watzlawick

Patterson,

Stuart,

Liberman,

Hahlweg,

Jacobson,

Margolin

Теоретическ

ие основы

Психоанализ

Экзистенциальн

ая психология,

гуманистическа

я психология,

феноменология

Теория систем

Структурная

теория систем

Теория

коммуникации,

теория систем

Теории

когнитивного

и социального

научения

Терапевтиче

ские цели

Инсайт,

усиление Я-

функций,

улучшение

объектных

отношений

Развитие, более

совершенный

паттерн

интеракции,

более ясная

коммуникация,

расширенное

сознание,

аутентичность

Увеличение

самодифференц

иации и

самоценности,

«направленная

индивидуация»

(Stierlin)

Реструктуриров

ание

дисфункционал

ьных паттернов

интеракции,

реорганизация

структур и

установление

четких границ

Обнаружение

скрытых

паттернов

интеракции,

прерывание

«семейных

спиралей»

Приобретение

компетентност

и в общении и

в решении

проблем

Техники

интервенции

Вскрытие

бессознательных

процессов,

семейных тайн,

беседы с

несколькими

поколениями,

вскрытие

«делегирования

полномочий»,

коллюзий.

[Коллюзия

(collusion) —

сговор, тайная

договоренность;

здесь —

негласное

соглашение. —

Прим. ред.]

Гуманистическа

я основная

установка,

аутентичность и

спонтанность

психотерапевта,

указания на

неконгруэнтну

коммуникацию,

показ

благоприятной

коммуникации,

работа с

надеждами и

ожиданиями

«Наставничество

» для

обнаружения

семейных

правил,

генограмма,

скульптура

семьи

Вскрытие

властных

структур и

границ,

распределение

задач, создание

кризисов, чтобы

ввести семью в

новое состояние

равновесия,

рефреминг,

парадоксальные

интервенции,

работа над

когнитивными

структурами

Нарушение

системы

циркулярными

вопросами,

парадоксальные

интервенции,

ритуалы, новые

интерпретации

Психологическ

ие обучающие

программы,

коммуникатив

ный тренинг и

тренинг

решения

проблем

Если бы мы взялись в этой статье описывать чрезвычайно широкий и

Koob.ru

многообразный репертуар методов различных подходов семейной терапии

(работа с метафорами, рефреминг, разговор с несколькими поколениями,

генограмма, скульптура, ритуалы, циркулярные вопросы, позитивная

коннотация и т. д.), то это увело бы нас далеко в сторону. Обзор можно найти в

«Handbook of Family Therapy» Gurman & Kniskern, 1991, который регулярно

переиздается в переработанном виде и в котором обзорно представлены

различные подходы (ср. также Jacobson & Gurman, 1986).

В зависимости от теоретической ориентации применяются и другие

методы. Так, приверженец структурного подхода работает на границах между

отдельными членами семьи, отдельными подсистемами и всей системой по

отношению к внешнему миру и пытается заново определить и реорганизовать

структуру семьи. Психодинамические подходы концентрируются больше на

семейных связях, поручениях и «посланиях» между поколениями

(«делегирование полномочий») и семейных тайнах, пытаются вскрыть их и

сделать явными. Если структурные подходы исходят из нормативного

представления о функционирующей семье, а значит, из понятия нормальной

семьи, то стратегическая семейная терапия нацелена непосредственно на

изменение поддерживающих условий проблемы и, «возмущая систему»,

позволяет организовать ее заново. Важнейшие вспомогательные средства для

этого — циркулярные вопросы («Как вы полагаете, что думает по этому поводу

ваша мать?», «Как вы думаете, на взгляд вашей жены, у кого более тесные

отношения с вашим сыном — у нее или у вас?»), а также парадоксальные

интервенции.

4.2. Парадоксальные интервенции

Парадоксальные интервенции включают в себя такие методы, как

предписывание симптомов, провокационное преувеличение, симуляция

симптомов, прогнозирование неудачи и предписывание рецидива и т. д. Они

основаны на предположении, что этиология расстройства не должна быть

известна, но для расстройства исключительно значимы актуальные

дисфункциональные паттерны отношений. Соответственно стратегические

интервенции нацелены на изменение констелляций этих отношений. Задача

парадоксальных интервенций — прояснить и изменить скрытые, тайные

интеракции, которые находят выражение в каком-то симптоме. Среди этих

методов главную роль играют переименование, предписывание симптома и

установление барьеров (ср., например, Boscolo, Ceccin, Hoffman & Penn, 1987).

Цель переименования — изменить восприятие проблемы семьей, вскрыв

лежащие в основе мотивы и выявив функциональный аспект способов поведения

(например, голод переименовывается в самопожертвование, пациенту с

агорафобией предписывается домашний арест и т. д.). Предписывание симптома

базируется на переименовании, психотерапевт предписывает переименование,

чтобы пациент смог осознать тот круг, который и привел к возникновению

данного симптома, и тем самым прервать эту динамику. Благодаря

Koob.ru

предписыванию симптома тайные правила семьи должны открыться, а тайный

повод к продуцированию симптома — стать безосновательным. Предписывание

симптома может при этом или (а) прямо затронуть суть проблемного

интеракционного события, или (б) благодаря переименованию и опознаванию

ситуации быть воспринято семьей как неприемлемое. Таким способом можно

найти доступ к первоначальной теме и разрушить непрямые, тайные правила

интеракций. Для того чтобы парадоксальная интервенция была успешной,

необходимо придерживаться предписанных задач на протяжении несколько

сеансов, т. е. установить барьеры, не спешить с изменениями и иметь системный

взгляд на проблему.

4.3. Психологические обучающие подходы в семейной терапии

В рамках семейной терапии, ориентированной на поведенческую терапию,

важное место занимают, в частности, коммуникативный тренинг и тренинг

решения проблем, а также психологические обучающие подходы. Последние

играют большую роль и в рамках лечения психических расстройств (например,

шизофрении). При психологическом обучающем подходе семью информируют

об этиологии, течении, лечении и прогнозе психического расстройства,

подробно разбирают чувства вины и неверные представления о причинно-

следственных взаимосвязях и корригируют их, дают советы по преодолению

трудной ситуации и улучшают компетентность семьи в общении и в решении

проблем (ср. Goldstein & Miklowitz, 1995). Среди психологических обучающих

подходов особенно важной оказалась работа с паттернами коммуникации семьи,

поскольку та манера, в которой члены семьи эмоционально общаются друг с

другом («expressed emotions»), обладает высокой прогностической ценностью в

отношении рецидивов при шизофрениях и депрессиях. Исследовательские

работы последних лет доказывают, что если ремиттирующие пациенты

возвращаются в семейный климат с высоким уровнем ЕЕ, т. е. с высоким уровнем

критичности (выражение неодобрения, гнева, отвержения, неприязни и т. д.),

враждебности (обобщающие и принижающие высказывания), и один или

несколько членов семьи берут на себя чрезмерные эмоциональные обязательства

(заботливость, самопожертвование, нападающее поведение и т. д.), то риск

рецидива у таких пациентов заметно выше, чем у лиц, живущих в атмосфере

низкой эмоциональности. Особенно прогностической для рецидива является

невербальная и паравербальная коммуникативная плоскость (интонация).

Таким образом, названные подходы направлены на то, чтобы изменить

проблематичную эмоциональную коммуникацию между членами семьи. В

ролевых играх члены семьи учатся и тренируются выражать специфические

позитивные или негативные чувства, конструктивно сообщать о желаниях и

потребностях и активно слушать. Разработанные программы интервенций

(например, Fiedler, Niedermeier & Mundt, 1986; Hahlweg, Dürr & Müller, 1995)

дают психотерапевту практическое руководство и предоставляют в его

распоряжение полноценные рабочие материалы.