Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
ориентированная на отдельные группы населения
С самого начала профилактического движения в XIX веке, связанного с
открытием Земмельвейсом путей заражения инфекциями, стали
организовываться информационные кампании, обращенные к широким слоям
населения; в частности, одна такая кампания была направлена на преодоление
родильной горячки. Популяционная профилактика нацелена на все население в
целом или на какие-то группы из всего населения, выбранные безотносительно
критериев риска, например все школьники или все родители. Сюда относится,
скажем, уже обязательное во многих школах информирование о СПИДе с целью
привлечь внимание всех школьников к опасности заражения вирусом СПИДа и
избавить их от заблуждений относительно путей заражения. Примером
дифференцированной оценки одной такой программы может служить работа
Hornung, Wydler, Vontobel, Tschopp & Gutzwiller, 1989; эти авторы изучили
обязательное в цюрихских школах просвещение о СПИДе на предмет его
эффекта, используя при этом различные критерии воздействия. Пример
популяционной специфической профилактической программы по
предупреждению курения табака у школьников представлен в прим. 21.2.
Популяцией здесь являются все школьники 7-го класса, без учета особых
критериев риска, т. е. невзирая на то, курят ли они уже или, может быть,
потребляют какие-нибудь психоактивные вещества.
Примечание 21.2. Пример популяционной, специфической, индивидуально
ориентированной программы интервенции по профилактике курения сигарет
(Gohlke H., 1993)
Постановка вопроса / постановка цели
Повысить представления школьников подросткового возраста об опасности
курения, удержать от курения тех, кто еще не начал курить, и побудить
перестать курить тех, кто уже курит.
Методы
- Выборка: в качестве целевой группы обследовались ученики 7-го класса из
27 классов в 13 школах (N = 752), в возрасте от 12-13 лет. 38-48% мальчиков и 46-81
% девочек к началу интервенции никогда не пробовали курить. Школы
подразделялись на интервенционные и контрольные.
- Интервенция: программа была рассчитана на 8 академических часов и
содержала следующие темы:
Урок
Содержание
1-й урок.
Здоровое питание
Рассказ о богатой балластными веществами диете
со сниженным уровнем холестерина. Объяснение
взаимосвязи между гиперхолестеринемией,
которая может вызываться неправильной диетой, и
атеросклерозом
Koob.ru
2 + 3 уроки.
Кровообращение и
функция легких
Пульс и измерение кровяного давления самими
школьниками, действие никотина и окиси
углерода на сосуды, действие смол на функцию
легких
4 урок.
Спорт и здоровье
Эффект тренировок, влияние курения на
физическую форму
5 урок.
Соблазн к курению
Аргументы за и против курения
6 + 7 уроки.
Сопротивление соблазну
покурить
Ролевые игры, цель которых — научиться
отказываться от предложенной сигареты
8 урок.
Реклама и действительность
Рекламные ролики и фактическое воздействие
курения
Результаты
Интервенционная группа показывает отчетливо лучшие результаты
профилактики курения. 579 школьников из обеих групп были еще раз
обследованы через 2,3 года. За этот промежуток времени начали курить 12,4%
учеников из контрольных школ и 7,4% — из интервенционных; каждый день
потребляли сигареты 8,4% учеников контрольных школ и 4% — из
интервенционных школ.
Теперь эту программу продолжают разрабатывать и оценивать
Швенкмецгер и Крениг при участии врачей, тренеров и психологов (ср. Krönig &
Schwenkmezger, 1997; Krönig, Schwenkmezger & Forster, 1997).
---
Программы для целевых групп с поведением, являющимся фактором риска,
задуманы для конкретных групп, у которых наблюдается такое поведение,
вследствие чего они подвергаются повышенной опасности заболеть
определенным расстройством, хотя еще не обнаруживают каких бы то ни было
симптомов. Роль факторов риска здесь играют чисто поведенческие факторы,
такие как, скажем, половые контакты без предохранения. Например, люди с
зависимостью от психоактивных веществ не имеют обыкновения предохраняться
во время полового контакта и поэтому особенно подвергаются опасности
заражения вирусом СПИДа; это обстоятельство подтолкнуло к созданию
соответствующей профилактической программы. Еще один пример —
психологические и социальные критерии риска в отношении жестокого
обращения с детьми; соответственно появились профилактические программы,
ориентированные специально на таких родителей, которые удовлетворяют этим
критериям. В прим. 21.3 предлагается пример ориентированного на целевую
группу проекта интервенции (специфического) по предупреждению ВИЧ-
инфицирования у заключенных одной женской тюрьмы. Здесь речь идет о
группе с поведенческим фактором риска по причине частого потребления
Koob.ru
психоактивных веществ.
Примечание 21.3. Ориентированная на определенную группу,
специфическая, индивидуально ориентированная профилактическая
программа для группы с поведением, являющимся фактором риска:
заключенные (Nelles, 1997)
Известно, что при отбывании наказания особенно часто имеет место ВИЧ-
инфицирование. В одной женской тюрьме в Швейцарии каждая третья из 137
опрошенных арестанток показала, что потребляет героин или кокаин, три
четверти делают это внутривенно. Предполагается, что лица, зависимые от
психоактивных веществ, в тюрьмах составляют от 30 до 50%. Потребление
психоактивных веществ сопровождается частым обменом шприцами, а также
гомо- и гетеросексуальной проституцией с целью получения необходимых
денежных средств. Заболеваемость ВИЧ-инфекциями и гепатитом среди
заключенных в среднем в 60 раз выше, чем у остального населения.
Постановка вопроса / постановка цели
Снижение опасности ВИЧ-инфицирования в женской тюрьме.
Метод
- Выборка: во время фазы оценки в тюрьме, где проводилась интервенция,
находилось 189 арестанток. 137 из них (88%) приняли участие по меньшей мере в
одном интервью.
- Интервенция: групповые и информационные мероприятия,
индивидуальные приемные часы и свободная раздача стерильных шприцев
через автоматы обмена шприцев (за один использованный шприц арестантки
получали один новый) — все это должно привести к такому поведению
арестанток, которое не представляло бы опасности ни для них самих, ни для
других.
- Временной план, методы исследования: опрос проводился непосредственно
перед началом профилактических мероприятий, а также через 3,6 и 12 месяцев.
Опросы были анонимными и добровольными и отчасти — для служащих —
письменные.
Таблица. Инструменты сбора информации и опросы (Nelles, 1997, S. 370)
Момент
времени
Оценочная группа
Профилактическая группа
Сбор
информации I
(19.5—9.6.94)
Интервью (с заключенными и
служащими)
Начало
пилотажного
проекта (13.6.94)
Соматическое обследование,
лабораторные анализы
(заключенных)
Сбор
информации II
Интервью (с заключенными)
Опрос дирекции, службы
Опросники о пользе групповых
и информационных
Koob.ru
(13.8.—31.8.94)
здравоохранения,
профилактической группы
мероприятий (после каждого
мероприятия)
Сбор
информации III
(24.11—9.12.94)
Интервью (с заключенными и
служащими)
Опрос дирекции, службы
здравоохранения,
профилактической группы
Опросники о пользе
индивидуального приема
(после каждого приема)
Сбор
информации IV
(23.5—30.5.95)
Интервью (с заключенными)
Письменный опрос служащих
Опрос дирекции, службы
здравоохранения,
профилактической группы
Регистрация числа шприцев,
полученных из автоматов (при
каждом наполнении)
Конец
пилотажного
проекта (27.6.95)
Результаты
Можно отметить, что мероприятия принимались хорошо, причем от
шприцевого автомата отчасти отказывались. Не было отмечено ни прироста
потребления психоактивных веществ, ни новых инфекций. Обмен шприцами
среди зависимых от психоактивных веществ заметно упал и практически имел
место только тогда, когда автоматы не функционировали.
Таблица. Обмен шприцами (Nelles, 1997, S. 373)
Количество
месяцев,
прошедших
после начала
профилактики
Число
интервью
Число заключенных, которые показали, что
обменивались шприцами
0
65
8 — из них 6 с одним лицом, 2 — с тремя
лицами
3
49
4 — все с соответственно одним лицом
6
33
2 — обе с одним лицом
12
57
1 — с одним лицом
Автор обобщает результаты следующим образом: «Профилактические
проекты, включая раздачу шприцев, можно осуществлять в тюрьме, и эффект
сопоставим с эффектом таких же мероприятий вне тюрьмы» (Nelles, 1997, S. 375).
Для более общих выводов необходимы дальнейшие эксперименты.
---
Такие признаки, как «специфические—неспецифические» и
«ориентированные на популяцию или на группу», могут варьироваться
Koob.ru
независимо друг от друга (ср. табл. 21.2). Как показывает матрица признаков
профилактической программы, предложения по интервенции допустимы в
любых комбинациях в зависимости от цели и предпосылок.
Таблица 21.2. Матрица признаков профилактической программы
Специфические
Неспецифические
Для целевых
групп
Тренинг для лиц типа А или
пример с ВИЧ-
инфицированием
(примечание 21.3)
Тренинг, направленный на
укрепление здоровья, для лиц с
положительной реакцией на
ВИЧ
Для
популяции
Швейцарская кампания
СТОП СПИД (примечание
21.1)
Потребление сигарет
(примечание 21.2)
Тренинг для родителей тренинг
для супругов (примечание 21.5)
Кроме профилактики, ориентированной на популяцию и группы риска,
выделяют еще одну форму — «целенаправленную профилактику» («indicated
preventive intervention»). Она направлена на лиц с высоким риском, которые уже
имеют незначительные, но идентифицируемые приметы или симптомы
надвигающегося психического расстройства или биологические маркеры,
свидетельствующие о предрасположении к какому-то психическому
расстройству (Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996).
4. Индивидуально ориентированная и системно ориентированная (на
окружающую среду) профилактика: ориентация и уровни интервенции
Матрицу в табл. 21.2 можно дополнить третьим измерением — измерением
ориентации интервенции: последняя может быть ориентирована или на
индивида, или на систему (окружающий мир) (Legewie, 1982). Под системно
ориентированными мы понимаем мероприятия, цель которых — изменить
пространственное, социальное, экологическое, правовое или культурное
окружение индивида или группы лиц и тем самым предотвратить риск
расстройства. Например, если в какой-то местности в целях снижения
заболеваемости кариесом добавлять к питьевой воде фтор, то это будет
популяционное, специфическое и системно ориентированное
профилактическое мероприятие. Еще одним примером могло бы быть
постановление (которого на самом деле нет) швейцарского парламента об
изменении законодательства в отношении так называемых «сезонных рабочих»
(= иностранцев, пребывающих в Швейцарии недолгое время — до 9 месяцев),
чтобы впредь они имели право, отправляясь на работу в Швейцарию, брать с
собой своих несовершеннолетних детей. Это предотвратило бы ненужные
переживания разлуки у детей — особенно грудных и маленьких, что, по Боулби,
Koob.ru
помогло бы снизить заболеваемость депрессией. Такое изменение закона можно
было бы считать системно ориентированным улучшением жизненных условий
определенной части популяции. Подобное мероприятие хорошо бы
осуществить хотя бы из соображений гуманности, даже если предположения
Боулби и не подтвердились бы в полной мере в эмпирическом исследовании (ср.
главу 14). Примеры индивидуально ориентированных подходов представлены в
прим. 21.1 и 21.2 (см. выше) и в прим. 21.3.
Кроме ориентации интервенции — «индивид или система», — можно
выделить также разные уровни интервенции, на которые ориентирована
профилактика. Возможными адресатами профилактики могут быть все уровни
— начиная от индивида и межличностных систем и кончая общиной и
культурной общностью.
5. Методы профилактики и укрепления здоровья
5.1. Для каких целевых групп — какие методы?
При каких условиях больше шансов на успех имеет индивидуальная
интервенция? При каких предпосылках показаны интервенции,
ориентированные на окружающую среду?
Джеффри (Jeffery, 1997) сводит оптимальные предпосылки для проведения
индивидуальных интервенций к следующим моментам: есть надежда, что
изменение поведения принесет индивиду (а) большую и (b) относительно
непосредственную личную пользу, (с) изменение не потребует больших затрат;
изменение окружающей среды (физическое, экологическое, культурное) имеет
смысл тогда, когда риск затрагивает многих людей, когда на расстройство или
поведенческие факторы риска влияют общественные условия, которые можно
контролировать, и, наконец, когда поведение, являющееся фактором риска, или
его следствия приводят к высоким общественным затратам. Последние не
обязательно коррелируют с индивидуальными затратами. Те, кто принимают
решения в пользу профилактических интервенционных программ, должны
учитывать объективные параметры затрат и пользы и видеть популяционную
перспективу, которая четко отличается от индивидуальной, потому что
индивидуальная субъективная оценка риска регулируется психологическими, а
не объективными факторами.
Сегодня выделяют несколько разновидностей риска (ср. Abelin, Junker &
Perneger, 1996). Под абсолютным риском понимается вероятность того, что некий
индивид за определенный период времени заболеет каким-то определенным
расстройством или умрет, при этом неважно, подвергается ли этот индивид
определенным факторам риска или нет.
Пример. У 40-летнего мужчины абсолютный риск умереть от рака легких в
течение года вычисляется через отношение: 11 случаев смерти на 100 000 человек
его возраста (для сравнения: смерть от сердечного заболевания — 44 из 100 000;
смерть в автокатастрофе — 30 из 100 000. Источники: Jeffery, 1997; Mattson, Pollak
Koob.ru
& Cullen, 1987; Baker, O'Neill & Karpf, 1984).
Этому риску противостоит относительный риск. Он означает вероятность
возникновения определенного расстройства или соответственно смертельного
случая для индивидов, подверженных какому-то фактору риска, по сравнению с
таковой же вероятностью для лиц без риска. К примеру, вероятность для 40-
летнего заядлого курильщика заболеть раком легких или коронарным
сердечным заболеванием относится к таковой же вероятности для некурящего
как 10:1 и соответственно 2:1 (Jeffery, 1997 и Mattson, Pollak & Cullen, 1987). Это
называют еще «разница в риске», что означает различие между количеством
заболеваний в группах с риском и без такового (Beaglehole, Bonita & Kjellstrum,
1997).
Под «атрибутированием риска» («attributablen Risiko») понимают число
дополнительных расстройств в определенной популяции, которые можно
приписать какому-то специальному фактору риска. Экспозиционная
составляющая риска оценивается эмпирически: «разница в риске делится на
частоту возникновения в представленной популяции» (Beaglehole, Bonita &
Kjellstrum, 1997, S. 49).
Высокий относительный риск может и не иметь значения в популяционной
перспективе, если абсолютный риск крайне низок. Так (Johansson, Veden &
Wilhelmsson, 1983), относительный риск коронарного сердечного заболевания
для молодых женщин, принимающих оральные противозачаточные препараты,
повышается примерно вдвое. Но поскольку соответствующий абсолютный риск
крайне низок, то это поведение — фактор риска остается малозначимым в
популяционной перспективе, как и другие, редко встречающиеся способы
поведения высокого относительного риска (например, экстремальный спорт).
Джеффри (Jeffery, 1997) указывает, что человек обычно делает ставку как на
абсолютный, так и на относительный индивидуальный риск. Мотивация к
изменению возрастает, когда высоки и тот и другой. Например, после
перенесенного инфаркта миокарда бросают курить примерно 50% курильщиков
и только около 5% перестают курить под влиянием всеобщих профилактических
кампаний против курения.
Между тем с точки зрения общества мотивация для проведения кампаний
представляется иной. Здесь приписываемый риск имеет решающее значение для
осуществления интервенционных программ в целях снижения расходов на
здравоохранение. Точка зрения конкретного человека обычно характеризуется
не столько рациональностью, сколько, гораздо больше, мотивацией
непосредственной пользы при одновременной недооценке дальних негативных
следствий (Schwarzer & Renner, 1997; Neuburger & Bader, 1998). Выбор метода
определяется тем, насколько эффективно можно объяснить индивиду опасность
его связанного с риском поведения. Если это не представляется возможным, то
показаны мероприятия, относящиеся к окружающей среде (ср. Jeffery, 1997).
При показаниях к конкретным профилактическим или способствующим
укреплению здоровья методам учитывают наряду с перспективой
(индивидуальной и популяционной) также цели и исходные признаки адресата.
Koob.ru
Маккоби и Соломон (Maccoby & Solomon, 1981) описали модель «иерархии
изменений поведения», выделяя шесть различных уровней, или шесть
предпосылок для изменения «здорового поведения»: осознание проблемы,
информированность, мотивация, способности, исполнение и поддержание.
Чтобы выбрать стратегию профилактической интервенции, сначала следует
определить, на какой из этих ступеней находится адресат.
Сомаини (Somaini, 1989) обсуждает эту модель на примере курения,
потребления психоактивных веществ и профилактики ВИЧ. Про многих
курильщиков можно сказать, что применять к ним интервенцию на уровнях
осознания проблемы, информированности и мотивации нет нужды, но при этом
у них отсутствуют навыки и умения, необходимые для длительного выполнения
нового способа поведения. Что касается профилактики ВИЧ, то многие
зависимые от психоактивных веществ оказываются в таком же положении, что и
люди, которые начинают курить в состоянии стресса. Если предполагается, что у
целевой группы присутствует и осознание проблемы, и информированность, и
мотивация, то показаны не столько информационные кампании, сколько, в
гораздо большей степени, тренинг поведения либо интервенции,
ориентированные на окружение. Выбираемый метод интервенции зависит,
кроме того, и от резистентности к изменению закрепившихся привычек (табл.
21.3).
Таблица 21.3. Профилактические методы в зависимости от признаков лиц
или групп (Somaini, 1989, S. 12)
«Относительно профилактики ВИЧ можно сказать, что многим людям, которым
надо лишь чуть-чуть изменить свое поведение и которые делают это легко,
хватает уже одной только передачи информации. Это может быть статья в газете,
беседа с врачом или информационная брошюра. Большей части населения для
изменения поведения, особенно в сексуальной сфере, требуется
соответствующая мотивация. Здесь имеет смысл повлиять на установку таких
людей, что достигается с помощью средств массовой информации и
убедительных публичных лекций или докладов. Далее групповая дискуссия или
даже тренинг поведения могут заинтересовать и таких людей, которым лишь с
большим трудом дается адаптировать свое поведение или которые
обнаруживают потенциально высокие значения поведения — фактора риска.
Здесь особенно показано индивидуальное консультирование, а также
оптимальная интеграция в существующую социальную сеть (см. ниже). Если на
поведение никак не повлиять или почти не повлиять, то в конце концов надо
рассмотреть возможности «изменения окружения», например путем
технических мероприятий. В пример здесь можно привести обязательный
скрининг крови у доноров. Только если все меры оказываются успешными,
можно приступать к обдумыванию возможных законопроектов. И в Швейцарии,
и в других странах уже имеются законы, которые можно использовать в случае
СПИДа. Серьезный анализ, однако, показывает, что многие из этих предписаний
не соответствуют времени или же к ним можно обращаться лишь в отдельных
Koob.ru
случаях с определенной целью. Государственные службы, занимающиеся
разработкой таких узаконенных интервенций, потом обязаны, разумеется, также
оказывать необходимую поддержку каждому лицу и предоставлять шансы для
поведенческой адаптации на добровольной основе».
Стратегии для изменения поведения (по Maccoby & Solomon, 1981)
Целевая
группа
Цель
Стратегия
«Легко
изменить»
Осознание проблемы
Факты/информация,
объяснение
Мотивация
Убеждение, консультирование
Социальное подкрепление
Групповая дискуссия
Все большее позитивное
воздействие на поведение
Тренинг поведения
«Трудно
изменить»
Контроль за окружающей
средой
Изменение окружения, законы и
др.
Шварцер (Schwarzer, 1992), приняв во внимание различные концепции
«здорового поведения», предлагает комплексную социально-когнитивную
модель процесса, в которой отдельные детерминанты, влияющие на изменение
или препятствующие ему, моделируются в их сочетанном действии. К таким
детерминантам принадлежат в том числе и размер ожидаемого вознаграждения,
связанный с продолжением нынешнего поведения, ожидания по поводу навыков
и умений и волевые процессы. Последовательную общую модель изменения
поведения, в которой выделяется несколько следующих друг за другом фаз,
исследовали Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Prochaska, DiClemente &
Norcross, 1992) на примере изменения потребления сигарет; речь об этом пойдет
в главе 22).
Среди выбираемых профилактических методов интервенции мы
различаем, по Беккеру (Becker, 1984), информирование, консультирование,
тренинг, интервенции, ориентированные на окружение, кризисные
интервенции и системно ориентированные мероприятия.
5.2. Информирование как метод укрепления здоровья и как
профилактический метод
Функция профилактического информирования заключается в том, чтобы
посредством информации восполнить недостаток знания, релевантный для
здоровья, добиться осознания проблемы и создать мотивацию к приобретению
новых способов поведения. В качестве психологического средства для
информирования применяется в первую очередь символически кодированная
информация; будучи ориентированной на репрезентацию методом, она направлена
непосредственно на изменение когнитивной репрезентации (ср. главу 22).
Koob.ru
Особенно хороших результатов на этом пути можно добиться в том случае, когда
потенциальная угроза, связанная с поведенческими факторами риска,
достаточно велика (например, ВИЧ-инфекция), а поведение, являющееся
фактором риска, зависит от таких психических или социальных условий, на
которые легко повлиять. К примеру, курение, используемое для уменьшения
действия стресса, ставшее автоматизмом, вряд ли можно изменить одним только
предоставлением информации, но «легкое курение ради удовольствия» (ср.
Nöldner, 1989) можно сократить таким путем у многих людей. Широко
задуманные просветительские кампании против ВИЧ (см. выше) показывают,
что благодаря этим профилактическим интервенциям у значительной части
населения удалось добиться изменения поведения. И все-таки попытка изменить
поведение одним лишь информированием имеет свои границы и зависит от
вышеназванных признаков. Поэтому необходимо идентифицировать
специальные, более резистентные к изменениям группы риска и применять к
ним другие профилактические мероприятия, и в первую очередь
консультирование, тренинг и изменение окружающей среды.
5.3. Консультирование как метод укрепления здоровья и
профилактический метод
В первой главе мы определили консультирование как такую форму
предоставления помощи, которая улучшает основу для действий
консультируемого посредством сообщения информации. В отличие от
просветительских кампаний консультирование обращено не к анонимной
популяции, а к человеку, ищущему совета, и проходит обычно в форме личной
беседы. Другое отличие от метода информирования — это то, что
психологическим средством здесь наряду с информацией является также личность
консультанта, который, характерным образом формируя беседу, может облегчить
восприятие информации. В последние десятилетия в профилактических целях
было создано множество консультационных учреждений, куда население может
свободно обратиться. Сюда же относится среди других и школьное
психологическое консультирование, которое — хотя его функция этим не
ограничивается — предлагает индивидуальную и системную консультацию
школьникам, родителям, учителям и школьной администрации (ср. Rüdiger,
1990; Schwarzer, Ch., 1997).
Одной из целей профилактического консультирования беременных
является обнаружение семейных факторов риска в отношении жестокого
обращения с ребенком и целенаправленное консультирование матерей и отцов с
высоким риском. В рамках консультирования беременных, подготовки к родам и
пребывания в родильном доме Кемпе и Кемпе (Kempe & Kempe, 1980) отобрали
по нескольким прогностическим индикаторам группу матерей с высоким
риском (N = 100), после чего спустя несколько месяцев половину из них
интенсивно консультировали по стандартизированной программе. У этой
группы родителей по сравнению с родителями, которых не консультировали,