Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

I—III), стали отграничивать от оценки действенности в условиях практики (фаза

IV). Селигман (Seligman, 1995) понимает под словом «effectiveness» подтверждение

практикой, которое необходимо в качестве дополнительной формы проверки

действенности в исследовании психотерапии (ср. здесь дискуссию у Vandenbos,

1996). Подтверждение практикой (в немецкоязычных странах иногда ошибочно

связывается с рентабельностью (см. выше)) — это существенный критерий

оценки. Но подтверждение практикой нельзя осуществить только в форме

исследования общественного мнения, как при Consumer Report Survey, потому

что отдача часто невелика (Seligman, 1995). Скорее, нужны обширные

исследования практики, удовлетворительные с методической точки зрения.

(5) Этическое соответствие. Интервенции должны быть не только

эффективны и рентабельны, их надо оценивать и с точки зрения этики (Corey,

Schneider-Corey & Callanan, 1993). Особенно возникает вопрос, совместимы ли

друг с другом применяемые средства и цели (несоответствие цели и средства;

«цель не всегда оправдывает средства»); эта проблема встает главным образом

при терапии навязчивостей и при использовании аверсивных методов.

Появляются этические проблемы и в тех случаях, когда в качестве

терапевтического средства используется телесно-ориентированная психотерапия

или если методы терапии имеют последствия не только для пациентов, но и для

окружающих (порой нежелательные, с точки зрения окружающих). Поэтому

клинико-психологические интервенции приходится рассматривать и с

этической точки зрения.

В следующих разделах мы обсудим различные методические проблемы

исследования интервенции, пользуясь фазовой моделью. Вышеуказанные

оценочные критерии имеют значение для всех фаз и поэтому специально

больше не упоминаются.

4. Методика ориентировочной фазы

Для ориентировочной фазы, а отчасти и для пилотажной фазы, имеют

значение, среди прочего, опыт по аналогии и исследования, проведенные на

основе единичного случая, потому что новый метод нередко приходится

исследовать эмпирически, не имея точных гипотез.

4.1. Опыт по аналогии

Понятие опыта по аналогии уже обсуждалось в главе 9; здесь же мы

остановимся лишь на специфических для интервенции моментах в дополнение

к тому, что уже было сказано выше. Понятие опыта по аналогии применимо к

таким исследовательским работам, которые отображают исследуемую

реальность лишь частично или путем сравнения (Kazdin, 1980). При

исследовании интервенции — как и при этиологическом исследовании — имеют

значение следующие отклонения от настоящего положения вещей (см. главу 9):

вид (например, исследования на животных или на человеке); расстройство (как

Koob.ru

классификационная переменная или как переменная факторов влияния;

количественное и качественное отклонения от клинических расстройств);

методы обследования (сложное расстройство регистрируется одним методом

обследования).

Для клинико-психологической интервенции имеют значение и несколько

дополнительных аспектов:

- Клиенты/пациенты: без расстройства; с субклиническим расстройством; с

расстройством и «тяжестью страдания» (например, добровольцы); с

расстройством, «тяжестью страдания», желанием лечения и готовностью

участвовать в исследовательской работе (в учреждениях).

- Психотерапевты: участие студентов, обученных для интервенции,

кандидатов на обучение, терапевтов с небольшим или большим опытом.

- Обстановка: интервенция в лаборатории в форме эксперимента с лицами,

которых случайно распределяют по стандартизированным методам;

интервенция в клинической исследовательской среде (со случайным

распределением или без такового); интервенция в повседневной работе

клиники.

- ВременнОе измерение: интервенция одного сеанса, нескольких сеансов, вплоть

до обычной длительности психотерапии в практике.

Опыт по аналогии и для интервенции не является противоположным

полюсом клинической реальности. Исследования при сильных отклонениях от

истинного положения вещей («опыт по аналогии») особенно важны для фазы I и

в какой-то мере для фазы II.

4.2. Исследования, проведенные на основе единичного случая

Предмет изучения отдельных случаев — анализ какого-то отдельного

элемента (например, личности, группы, общины). Этот элемент подвергается

точному наблюдению, описывается, а дальше его исследуют в

экспериментальных условиях, которые систематически варьируются (Reinecker,

1994). Изучение отдельных случаев особенно хорошо подходит для исследования

редких феноменов, но полезно и для обширного исследования комплексных

феноменов в фазе генерирования гипотез. Поэтому изучение отдельных случаев

имеет особое значение для новых подходов интервенции (Jones, 1993).

Отдельные случаи можно излагать по-разному в смысле их содержания:

если биография описывает всю жизнь, то казуистика, или изучение отдельного

случая, затрагивает какие-то специфические аспекты. Методически различают

три варианта изучения отдельных случаев: количественно-экспериментальный

(эксперимент отдельного случая); количественно неэкспериментальный

(количественный анализ отдельного случая, например статистический анализ

профиля тестов на предмет выявления различий в субтестах); описательный

подход (изучение отдельного случая).

Для количественного исследования отдельного случая — и особенно для

экспериментов отдельного случая — выдвигалось множество методических

Koob.ru

предложений, главным образом касающихся проблемы контрольных условий

(Petermann, 1996a). В исследованиях групп контрольное условие реализуется за

счет дополнительных групп (см. выше); при изучении же отдельных случаев

приходится соответствующим образом варьировать условия применительно к

одному и тому же индивиду (обзор планов терапии отдельных случаев: Hersen &

Barlow, 1976; Petermann, 1996a). Простейшая форма представлена в А-В-А-

методике (А — контрольное условие, при отсутствии лечения; В — условие

интервенции); следует критически заметить, что проведение интервенции В, как

правило, уже не приводит к исходному состоянию А. Поэтому разрабатывались

более комплексные методики, учитывающие требование внутренней и внешней

валидности (например, план с множественными условиями, находящимися в

строго определенных рамках). Для оценки при изучении отдельных случаев

предлагались самые разные методы, например графические методы, анализ

переменных, факторный анализ, серийные временные анализы согласно модели

ARIMA, нон-параметрические методы, анализы тенденций и т. д. (Jones, 1993;

Kratochwill, 1978; Reinecker, 1994; Russell, 1995). Иногда высказываются мнения в

пользу сочетания исследования единичных случаев с исследованиями групп.

Множество сложных паттернов данных, полученных в рамках анализа процесса,

подвергается статистической обработке на уровне единицы обследования

(личность, пара и т. д.); полученные таким образом параметры затем

обобщаются по всем единицам обследования (агглютинация). В результате этого

увеличивается информативность исследования, проведенного на основе

единичного случая. Правда, можно сделать принципиальное замечание, что

проблема индукции (вывод по поводу одного индивида переносится на другого)

возникает не только при изучении отдельных случаев, но и при исследованиях

групп (вывод по поводу одной группы переносится на индивида, не

принадлежащего к этой группе), поскольку в основном используются

нерепрезентативные выборки.

Рис. Исследование психотерапии: систематическое наблюдение

интеракции психотерапевт—пациент через компьютер

Изучение отдельных случаев имеет значение не только в ориентировочной

фазе. В фазе практического контроля (в образовании и повышении

квалификации) тоже приобретают особенную ценность исследования отдельных

случаев в форме работ с одним пациентом, которые предлагаются для проверки

Koob.ru

или о которых сообщается в супервизиях. Поэтому странно, что изучение

отдельных случаев в клинико-психологическом исследовании, да и в

образовании, явно недооценивается.

5. Методика пилотажной фазы

Если в ориентировочной фазе новый терапевтический метод подвергается

систематическому наблюдению (нередко при отсутствии точных гипотез), то в

пилотажной фазе новый метод испытывают при контролируемых условиях, для

чего требуются комплексные планы экспериментов. Ниже мы должны

остановиться на планах экспериментов в общем и целом (контрольные группы)

и на исследовании процесса и успеха. Обе эти темы были подняты Айзенком и

Кислером и, будучи основными принципами для исследования психотерапии,

давно уже подтвердили свою значимость.

5.1. Планы экспериментов

5.1.1. Типы исследования контрольных групп

Исходя из контроверзы Айзенка в 50-х гг. появилось требование

использовать контрольные группы для оценки эффективности какого-то

терапевтического метода. При таком подходе улучшается внутренняя

валидность, или обоснованность, выводов в исследовательской работе (Köhnken,

Seidenstücker & Baumann, 1979). Согласно нормативным документам

Американской психиатрической ассоциации (APA, 1982, S. 21ff.), эффективность

интервенции можно проверять с помощью планов экспериментов различного

типа (Kazdin, 1980; см. табл. 20.3), обладающих разным методическим качеством

и разной степенью информативности.

Таблица 20.3. Типы экспериментов для исследования клинико-

психологической интервенции (методика контрольных групп) (АРА, 1982, S.

21 ff.; Baumann, 1986; Kazdin, 1980)

A. Нет эксплицитных контрольных условий: план эксперимента с

использованием одной группы

(1) План эксперимента с использованием одной группы и ретроспективным

сбором данных в конце интервенции (одномоментный сбор данных; оценка

интервенции по окончании интервенции).

(2) План эксперимента с использованием одной группы по меньшей мере с

двумя измерениями — пре- (до лечения) и пост-измерением (после лечения)

(двухмоментный сбор данных с получением разности в качестве меры

изменения; в некоторых случаях — многомоментный сбор данных).

(3) План эксперимента с использованием одной группы, которая является

по отношению к себе одновременно и контрольной группой: в течение

некоторого времени пациенты не подвергаются лечению (Baseline), в результате

Koob.ru

получаются две фазы — контроля и интервенции, которые можно сравнивать

друг с другом (временнЫе эффекты не контролируются, внутренняя валидность

ограничена).

B. Эксплицитные контрольные условия: план эксперимента с использованием

группы, подвергающейся интервенции, и контрольной группы

(4) Контрольное условие без лечения: не получавшая лечение контрольная

группа.

(5) Контрольное условие без лечения в контрольной фазе с последующей

фазой лечения: «пережидающая» контрольная группа.

(6) Контрольное условие с незначительным лечением: плацебо-

контрольная группа.

(7) Контрольное условие с обычным лечением: традиционное лечение.

(8) Контрольное условие со специфическим лечением: другие формы

терапии.

(9) Контрольное условие со специфическим лечением: вариация,

добавление или исключение параметров.

(10) Комбинация вариантов (4)—(9).

Варианты (1)—(3) в табл. 20.3 — без эксплицитных контрольных условий,

поэтому внутренняя валидность исследования недостаточна. Тем не менее

подобные исследования имеют смысл в ориентировочной фазе (фазе I); они

помогают глобально оценить воздействия (изменения как необходимые, но не

достаточные условия для интервенции). В качестве масштаба сравнения в этих

случаях привлекаются данные из литературы.

В пилотажной фазе нужны эксплицитные контрольные условия (варианты 4-

10), когда обследуемые, в идеальном случае — случайно (рандомизированно),

подчиняются определенным условиям. Для этой цели предлагается использовать

группы с разным объемом лечения: никакого лечения, незначительное, обычное

и специфическое лечение.

Никакого лечения — это условие мы имеем при наличии контрольной

группы, не получавшей лечения: пациенты в течение долгого времени (более

одного года) пребывают без лечения; «пережидающие» контрольные группы

остаются без лечения не так долго (несколько месяцев). В последнем случае одна

часть пациентов не лечится, а другая подвергается какому-нибудь лечению. По

окончании интервенции в терапевтической группе время ожидания

прерывается, и к контрольной группе применяется какая-нибудь интервенция.

Концепция «никакого лечения» проблематична и с этической, и с клинической

точек зрения. Нельзя надолго откладывать интервенцию; а в амбулаторной

сфере этот вариант к тому же едва ли можно реализовать клинически, так как

невозможно воспрепятствовать пациенту получить помощь в другом месте.

Вместо этого лучше использовать контрольные группы с лечением. К

таковым относится, во-первых, плацебо-контрольная группа, получающая

лечение в малом объеме (детали см. ниже). Более высокий объем лечения

обеспечивается при традиционном лечении, обычно это краткие контакты с

Koob.ru

врачом или психологом вместо непрерывной продолжительной интервенции. В

еще большем объеме получают лечение контрольные группы со специфическим

лечением (альтернативным лечением). Можно перечислить следующие

альтернативные интервенции (по Kazdin, 1980):

- другие формы терапии (например, когнитивная поведенческая терапия

при депрессии против лечения антидепрессантами). В медикаментозном

исследовании в качестве альтернативы часто используется стандартный

медикамент, действие которого считается доказанным.

- Модификация параметров, т. е. меняют отдельные параметры: (а)

вариация параметров: модификация за счет разной выраженности отдельных

параметров (например, форма интервенции X с разной длительностью сеанса: 45

минут или 90 минут); (b) добавление или исключение параметров: модификация

за счет добавления или исключения некоторых элементов терапии (например,

метод активной десенсибилизации с предъявлением устрашающих ситуаций в

порядке нарастания с релаксацией или то же без релаксации).

Все эти варианты различаются не только в методическом отношении, но

имеют и разные цели. При вариантах (2), (3) (планы одной группы) и (4)—(7)

определяется факт воздействия какой-то формы терапии; вариант (8) помогает

прояснить показания (какая форма терапии более показана при каком-то

расстройстве). При варианте (9) оптимизируется уже существующая форма

терапии, той же проблемой занимаются в фазе III. Комбинируя разные

варианты, получают комплексный план эксперимента. Если варьируется не

только фактор той или иной техники, но и (Kiesler, 1969) факторы, связанные с

психотерапевтом и пациентом, то мы получаем дифференцированные исследования

терапии, которые создают базис для комплексных показаний. Варьируемые

признаки психотерапевта — это, например, опыт (опытный или неопытный

психотерапевт; см. главу 22.1), а признак пациента — скажем, диагноз (МКБ,

DSM). Но дифференцированные аспекты необходимо учитывать не только при

независимых переменных (психотерапевт, техника, пациент), но и при

зависимых переменных, таких как терапевтический успех (см. выше). В

результате получаются многофакторные мультимодальные планы, которые

дают возможность сделать комплексные выводы в отношении фазы II.

Стандарты, относящиеся к структуре и содержанию исследовательской работы,

можно позаимствовать из методологии специфической интервенции. Пример

подобного каталога критериев приведен в табл. 20.4 (см. также Kazdin, 1994).

Таблица 20.4. Каталог критериев для планирования и оценки исследования

клинико-психологической интервенции (Köhnken et al., 1979; см. также Kazdin,

1994).

(1)

Интервенции

Описание форм интервенции — тип контрольной группы

Описание и сравнение отдельных групп по следующим пунктам:

инструктирование группы — обстановка — продолжительность

интервенции — частота и длительность контактов — временной

Koob.ru

период обследования — интерферирующие интервенции

(2)

Классификаци

Описание инструментов классификации (содержание;

критерии качества, например, надежность, валидность)

(3) Зависимые

переменные

Спектр зависимых переменных (представленность переменных

для нарушенных или ненарушенных областей) — описание

инструментов (содержание; критерии качества) — специалисты,

собирающие и оценивающие информацию (описание

соответствующих лиц; информированность о временном

моменте измерения или ожидаемых эффектах) — пересчет

данных на ситуацию (данные терапевтического сеанса или вне

сеансов) — продолжительность катамнеза — инструменты

катамнеза (сопоставимость инструментов предшествующих

измерений и инструментов катамнеза, критерии качества)

(4)

Руководители

исследований/

психотерапевт

Распределение функций (идентичность руководителя

исследования и психотерапевта) — тип распределения

психотерапевтов относительно пациентов/интервенций —

контроль реализации лечения (согласованность между

поведением психотерапевта и терапевтическим руководством)

— сопоставимость психотерапевтов по индивидуальным

признакам (например, пол), личностным признакам, общей

терапевтической компетентности, специальной

подготовке/опыту в специальных терапевтических техниках —

прогностическое ожидание (осведомленность психотерапевта о

предполагаемых результатах)

(5) Пациенты

Описание процедуры набора — описание процедуры селекции

(в том числе данные об инструментах селекции) —

осведомленность пациентов об отборочной функции

инструмента — догадки пациентов о гипотезах — клинический

статус пациентов — добровольность участия — описание

пациента (расстройство в форме диагноза и симптоматики,

анамнез болезни, индивидуальные и личностные признаки и т.

д.) — тип распределения пациентов по группам

(6) Ход

обследования

Выбывшие из исследования пациенты — количество выбывших

пациентов в группах — учет выбывших при оценке результатов

— исключение пациентов (число, основания и т. д.)

(7) Анализ

данных

Описание статистических методов проверки — тесты на

значимость (предпосылки и т. д.) — уровень значимости (альфа,

бета) — сила эффекта — сложность техники анализа

(унивариантная, мультивариантная) — методы оценки

(отдельные группы и/или дни обследования)

Koob.ru

5.1.2. Плацебо-интервенция

В медикаментозном исследовании понятие «плацебо» играет большую

роль; так называемые плацебо-контрольные группы предназначены для того,

чтобы точно зарегистрировать воздействие медикаментозного препарата

(Spiegel, 1995). Плацебо — это мнимый медикамент, фармакологически

недейственное вещество, которое, однако, может обладать психологическим

воздействием. Подобно медикаментам, клинико-психологическую интервенцию

тоже потребовалось сравнить с какой-либо клинико-психологической плацебо-

интервенцией (плацебо-психотерапия) (см. табл. 20.3, вариант 6), и существует

множество работ по исследованию психотерапии с использованием так

называемых плацебо-контрольных групп. Иногда выдвигалось мнение, что сама

психотерапия — не более чем плацебо; однако Ламберт и Бергин (Lambert &

Bergin, 1994; см. там же список литературы), проанализировав соответствующую

литературу, установили, что это не так, и психотерапия более эффективна, чем

психотерапевтическое плацебо. Под видом плацебо нередко осуществляется

терапия с незначительным лечением, и поэтому она является более строгим

масштабом сравнения, чем медикаментозное плацебо (см. ниже). Тем не менее

медикаментозное понятие плацебо нельзя перенести на клинико-

психологическую интервенцию по следующим причинам (Baumann, 1986;

Lambert & Bergin, 1994).

- Медикаментозное плацебо и испытываемый препарат (Verum) идентичны

и внешне, и в способе применения (благодаря чему и то и другое выглядит

правдоподобно в глазах пациента); что же касается клинико-психологической

интервенции, то здесь эти условия едва ли можно реализовать. Уже в начале

мероприятия видны различия между интервенцией и плацебо-интервенцией в

плане правдоподобия процедуры, что уже не позволяет сделать методически

адекватное сопоставление.

- Медикаментозное плацебо и подлинный препарат различаются по

фармакологическому механизму воздействия и не различаются по

психологическому. Психотерапия и психотерапевтическое плацебо имеют

только один механизм — психологический, поскольку и точка приложения у них

одна — эмоции и поведение, что делает невозможным подобное различение.

Более всего сказанное относится к тем видам плацебо-психотерапии, которые

включают некоторые формы лечения, содержащие в себе психотерапевтические

элементы (например, общая активность группы; проработка литературы,

релевантной для данного расстройства).

- В медикаментозной терапии можно отделить сам препарат («технику») от

связанной с нею психологической процедуры (осуществляемой врачом). В

клинико-психологической интервенции это не так, потому что сама техника

реализуется через поведение терапевта. Невозможно объединить недейственную

технику с действенной манерой поведения психотерапевта — как это делается

при использовании медикаментозного плацебо.

Koob.ru

- Иногда понятие медикаментозного плацебо приравнивают к понятию

всеобщих, общих, не специфических факторов, на которые в исследовании

психотерапии нередко возлагается ответственность за отсутствие разных

эффектов между разными факторами интервенции (ср. Lambert & Bergin, 1994;

см. также главу 22.1). Такое уравнивание понятий проблематично, поскольку

общие факторы являются в полной мере истинными действующими факторами,

существенными для терапии.

Обобщая можно сказать, что на сегодняшний день понятие

медикаментозного плацебо не принято переносить на психотерапию, а

психотерапевтическая реализация плацебо представляет, по сути, контрольные

условия с как можно более незначительным лечением.

5.2. Исследование процесса, исследование процесса—успеха

Кислер не только призывает к исследованию терапии с различных позиций

и мультимодальному пониманию воздействия, но и подчеркивает

необходимость комбинированного исследования процесса—успеха. По

традиции для оценки при исследовании интервенции чаще всего учитывается

состояние до и после интервенции (пре/пост). Потом в дополнение к этому было

выдвинуто требование исследовать успех и после окончания интервенции, т. е.

проводить катамнестическое обследование (3-й момент измерения). Но Кислер

указывает еще и на то, что ход терапии сам по себе тоже очень важен и имеет

смысл анализировать и его. Успех интервенции надо рассматривать в связи с

процессом интервенции, а значит, можно говорить о комбинированном

исследовании процесса—успеха. Исследование процесса, впрочем, представляет

интерес не только в отношении успеха терапии, но и помогает ответить на

вопрос: что же происходит во время интервенции и за счет чего осуществляются

терапевтические эффекты (Schindler, 1995; см. также главу 22.1).

Если при исследовании успеха наибольший интерес представляют начало

терапии, конец терапии и катамнез, то при исследовании процесса главное

внимание уделяется микропеременным изменения (Schaap et al., 1993; Schindler,

1991):

- Изменения, происшедшие за один терапевтический сеанс (длительность

процесса: секунды, минуты и вплоть до максимальной продолжительности

терапевтического сеанса). Элементы терапевтического сеанса наблюдаются в

течение одного сеанса и отчасти сопоставляются друг с другом (например,

соотношение длительности беседы и молчания; последовательности

взаимодействия между психотерапевтом и пациентом и т. д.); в дополнение к

этому может даваться оценка одного сеанса (например, удовлетворенность

пациента терапевтическим сеансом).

- Изменения, происшедшие между сеансами (длительность процесса: дни).

Анализируются события в промежутке между сеансами (например, изменения в

формировании партнерства, в преодолении профессионального стресса).

- Изменения, происшедшие в отдельных фазах интервенции (длительность

Koob.ru

процесса: недели, месяцы). Единица анализа — это несколько сеансов, которые

можно рассматривать как фазу (например, воздействие когнитивного

переструктурирования дисфункциональных мыслей на настроение; изменение

избегающего поведения с помощью тренинга конфронтацией).

Все эти варианты дополняют друг друга и только как единое целое

представляют собой суммарный анализ процесса. Так, можно в течение

нескольких терапевтических сеансов наблюдать паттерны взаимодействия и

сравнивать их друг с другом; в результате мы получим анализ (в течение

нескольких сеансов) паттернов течения (соответственно за сеанс). При

комбинированном исследовании процесса—успеха соответствующие процессы,

или аспекты, изменения следует представить суммарно, в пересчете на

продолжительность всей интервенции, и соотнести с успехом (например, для

исследования процесса: Bastine, Fiedler & Kommer, 1989; Greenberg & Newman,

1996).

Помимо специфической содержательной интерпретации процесса или

процесса-успеха, они должны быть уточнены по следующим четырем пунктам

(Orlinsky, Grawe & Parks, 1994):

- Перспектива наблюдения. Зависит от источника данных: пациенты,

психотерапевты или наблюдатели, не включенные в терапевтический процесс,

могут по-разному видеть происходящие процессы, и это следует учитывать при

интерпретации.

- Процесс терапии — процесс изменений. Терминологически следовало бы

различать процесс терапии (например, выводы об изменениях, происходящих в

терапевтическом процессе, делаются с ориентацией на гипотезы; см. главу 22.1) и

процесс изменений (например, наблюдаемые изменения, происходящие с

пациентом в течение терапии, безотносительно конкретной теории).

- ВременнОе течение — каузальное течение. Необходимо отличать

описательные временнЫе ряды от причинных цепочек.

- Временной отрезок. Можно проводить микроанализ отдельных

проявлений, а можно — анализ всей фазы лечения (см. выше), и то и другое —

анализ процесса.

Чтобы более точно исследовать взаимодействия, в рамках исследования

процесса иногда используют эксперимент, когда психотерапевт систематически

варьирует определенные аспекты действий и наблюдает соответствующие

эффекты. Для исследования процесса существует множество методов (Ogles,

Lambert & Masters, 1996; Laireiter & Baumann, 1996): часто применяются

опросники для оценки терапевтического сеанса психотерапевтом и пациентом;

для анализа терапевтического сеанса можно позаимствовать из исследования

взаимодействий методы сторонней (внешней) оценки. Чтобы провести тонкий

анализ, требуются дополнительные методы обследования и техники

регистрации (видео, аудио). Очень большую роль играет анализ невербального

(например, Fassnacht, 1995; Wallbott, 1994) и вербального поведения (например,

Kächele, Novak & Traue, 1989; Koch & Schöfer, 1986; Schaap et al., 1993; Schindler,

1991). Orlinsky, Граве и Паркс (Grawe & Parks, 1994) считают, что решающими