Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
Psychotherapie. Möglichkeiten und Grenzen. In F. Caspar (Hrsg.), Psychotherapeutische
Problemanalyse (S. 315-343). Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.
Laireiter, A.-R., Lettner, K. & Baumann, U. (1998). Psycho-Dok. Allgemeines
Dokumentationssystem für Psychotherapie (Manual, Glossar, System). Tübingen: Deutsche
Gesellschaft für Verhaltenstherapie.
Lambert, M.-J. & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A.
E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.,
pp. 143-189). New York: Wiley.
Leimkühler, A. M. & Müller, U. (1996). Patientenzufriedenheit — Artefakt oder
soziale Tatsache. Nervenarzt, 67, 765-773.
Lipsey, M. & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and
behavioral treatment. Comfirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48,
1181-1209.
Lösel, F. (1987). Methodik und Problematik von Meta-Analysen — mit Beispielen
der Psychotherapieforschung. Gruppendynamik, 18, 323-343.
Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf
(Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 2, S. 1-27). Berlin: Springer.
Mohr, D. C. (1995). Negative outcome in psychotherapy: a critical review. Clinical
psychology, 2, 1-27.
Möller, H. J. & Leimkühler, A. M. (1995). Qualitätssicherung in der
psychiatrischen Forschung. In H. J. Haug & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Qualitätssicherung in
der Psychiatrie (S. 63-91). Stuttgart: Enke.
Müller-Oerlinghausen, B. & Linden, M. (1981). Rationalität der Indikation zur
psychopharmakologischen Behandlung. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur
Psychotherapie (S. 210-220). München: Urban & Schwarzenberg.
Neumer, S. & J. Margraf (1996). Kosten-Effektivitäts- und Kosten-Nutzen-
Analyse. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1, S. 543- 551).
Berlin: Springer.
Ogles, B. M., Lambert, M. J. & Masters, K. S. (1996). Assessing outcome in clinical
practice. Boston: Allyn and Bacon.
Orlinsky, D., Grawe, K. & Parks, B. (1994). Process and outcome in
psychotherapy — noch einmal. In A. Bergin & S. Garfield (Eds.), Handbook of
psychotherapy and behavior change. (4th ed., pp. 270-376). New York: Wiley.
Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1986). Process and outcome in psychotherapy.
In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change
(3rd ed., pp. 311-381). New York: Wiley.
Pekarik, G. (1993). Beyond effectiveness: uses of consumer-oriented criteria in
definig treatment success. In Th. R. Giles (Ed.), Handbook of effective psychotherapy (pp.
409-436). New York: Plenum.
Petermann, F. (Hrsg.). (1996a). Einzelfallanalyse (3. Aufl.). München: Oldenbourg.
Petermann, F. (1996b). Einzelfalldiagnostik in der klinischen Praxis (3. Aufl.).
Weinheim: Beltz, PVU.
Reinecker, H. (1994). Grundlagen der Verhaltenstherapie. (2. Aufl.). Weinheim:
Beltz, PVU.
Koob.ru
Rosenthal, R. (1995). Writing meta-analytic reviews. Psychological Bulletin, 118,
183-192.
Roth, A. & Fonagy, P. (1996). What works for whom?A critical review of
psychotherapy research. New York: Guilford Press.
Russell, R. L. (Ed.). (1995). Multivariate process research (special series). Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 63 (1).
Schaap, C., Bennun, I., Schindler, L. & Hoogduin, K. (1993). The therapeutic
relationship in behavioural psychotherapy. New York: Wiley.
Schindler, L. (1991). Die empirische Analyse der therapeutischen Beziehung. Beiträge
zur Prozeßforschung in der Verhaltenstherapie. Berlin: Springer.
Schindler, L (1995). Prozeßforschung. In A. Ehlers & K. Hahlweg (Hrsg.),
Enzyklopädie der Psychologie. Klinische Psychologie (Bd. 1; S. 269-298). Göttingen: Hogrefe.
Schmelzer, D. (1997). Verhaltenstherapeutische Supervision. Göttingen: Hogrefe.
Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. American
Psychologist, 50, 965-974.
Smith, M. L., Glass, G. V. & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy.
Baltimore: John Hopkins University Press.
Spiegel, R. (1995). Einführung in die Psychopharmakologie (2. Aufl.). Bern: Huber.
Task Force APA (1993). Task Force on promotion and dissemination of psychological
procedures. Washington: American Psychological Association (übersetzt in Auszügen:
Hahlweg, K. (1995). Zur Förderung und Verbreitung psychologischer Verfahren. Ein
APA-Bericht (Editorial). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 275-284).
Vandenbos, G. R. (Ed.). (1996). Outcome assessment of psychotherapy (special
section). American Psychologist, 51 (10).
Wallbott, H. G. (1994).Verhaltensbeobachung. In R. D. Stieglitz & U. Baumann
(Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Störungen (S. 95-106). Stuttgart: Enke.
Wittmann, W. W. & Matt, G. E. (1986). Meta-Analysen als Integration von
Forschungsergebnissen am Beispiel deutschsprachiger Arbeiten. Psychologische
Rundschau, 37, 20-40.
Глава 21. Профилактика, сохранение и укрепление здоровья:
систематика и общие аспекты
Майнрад Перре
[Благодарю проф. д-ра. Райнера Хорнунга, Университет Цюриха, за его
критические замечания и ценные указания по доработке этой главы, а также г.
Доминика Шеби, Фрайбургский университет, за поддержку при составлении
таблиц и рисунков.]
1. Предотвращение расстройств и укрепление здоровья
Под профилактикой понимаются мероприятия, имеющие целью
предупреждение и предотвращение нежелательных психических или
Koob.ru
соматических расстройств. По определению, профилактические мероприятия
назначаются до того, как наступает какое-то расстройство, и нацелены они на
снижение заболеваемости психическими расстройствами, в то время как лечение
уменьшает болезненность. Психологическая профилактика и укрепление
здоровья имеют следующие общие цели.
1) Изменение и уменьшение поведенческих факторов риска и
интраиндивидуальных факторов риска, таких как, например, курение или
негативный образ Я.
2) Исключение и снижение факторов риска в социальной и физической
окружающей среде. Факторы риска — это переменные, которые при их
воздействии на индивида повышают вероятность возникновения тех или иных
расстройств, или усиливают интенсивность какого-то расстройства, или
увеличивают его длительность (Coie et al., 1993).
3) Усиление внутриличностных протективных факторов, что способствует
укреплению здоровья. Эти факторы повышают силу сопротивления факторам
риска и расстройствам (Coie et al., 1993). В качестве факторов риска и
протективных факторов подлежат обсуждению генетические, биологические и
психосоциальные факторы, которые в какой-то мере взаимодействуют друг с
другом, причем не на все из них можно влиять в равной мере. К исконно
внутриличностным протективным факторам принадлежит все, что способствует
здоровому стилю поведения вообще, в том числе за счет укрепления личностных
ресурсов. Сюда относятся, например, повышение толерантности к стрессу;
когнитивные навыки и умения, способствующие повышению собственной
ценности; реалистичные (например, оптимистические) представления о
контроле или стиль каузальной атрибуции, повышающий самооценку.
4) Четвертая цель заключается в создании таких окружающих условий, которые
способствовали бы поддержанию здоровья; это, например, предоставление
необходимой свободы действий для детей и взрослых или оптимально
организованное рабочее место. Кроме того, сюда относится способность
родителей и учителей выполнять свои воспитательные задачи.
Укрепление здоровья в этом смысле направлено на то, чтобы оказывать
влияние на те учреждения, инстанции и системы, которые, в свою очередь,
влияют на индивидуальное поведение, и тем самым способствовать «здоровому
поведению» (Schnabel, Kolip & Hurrelmann, 1997).
5) Кризисная интервенция. Если человек в недостаточной мере обладает
личными или социальными ресурсами для совладания с перегрузками, то это
является показанием для кризисной интервенции, пока расстройство еще не
закрепилось. Каплан (Caplan, 1964) — один из основателей современной
профилактики — различал первичную, вторичную и третичную профилактику
соответственно моменту времени проведения какого-то мероприятия: до
наступления расстройства (первичная), во время расстройства (вторичная) или
после него (третичная). Мы предпочитаем употреблять более привычные в
нашем языке понятия: профилактика, лечение и реабилитация, так как они
дают меньше поводов к недопониманию. Это более узкое определение принято
Koob.ru
и Комитетом конгресса США по профилактике психических расстройств
(Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996).
Современные представления о психологической профилактике отражены в
ряде книг и статей, например в учебниках по психологии здоровья (например,
Schwarzer, 1992; Schwenkmezger & Schmidt, 1994; Weitkunat, Haisch & Kessler,
1997), в учебниках по общественному здравоохранению (Public Health)
(например, Gutzwiller & Jeanneret, 1996) и в педагогически-психологических
публикациях (например, Perrez, 1994).
2. Специфическая и неспецифическая профилактика и укрепление
здоровья
Целью профилактики и укрепления здоровья может быть или
предотвращение конкретных расстройств, или уменьшение риска заболеваний
вообще. В первом случае говорят о специфической профилактике (и укреплении
здоровья), а во втором — о неспецифической. Специфическая профилактика
направлена на смягчение конкретных психических расстройств и органических
болезней, к примеру. Стрессовая программа для снижения риска сердечно-
сосудистых заболеваний. Неспецифические же программы предназначены для
улучшения биопсихосоциальных условий жизни в общем смысле; например
создание бОльших возможностей контроля за состоянием пожилых людей в
домах престарелых или изменение двигательной активности и пищевого
поведения в целях снижения риска заболеваний.
2.1. Неспецифическая профилактика и укрепление здоровья
Важный неспецифический подход в истории новейшего
профилактического движения был предложен Капланом (Caplan, 1964).
Согласно ему, для того чтобы вырасти здоровым и сохранить здоровье, индивид
должен быть обеспечен базисными благами («basic supplies»), необходимыми для
жизни и развития. К таковым прежде всего относятся:
- материальные базисные блага — пища, жилье, качество жилья
(оформление интерьера, место для игр и т. д.),
- психосоциальные базисные блага, такие как внимание, принятие,
социальная поддержка и т. д., а также
- социокультурные базисные блага, т. е. ценности, роли или основные права
в обществе.
По Каплану, расстройства возникают в том случае, если индивид долгое
время недостаточно участвует в распределении одного или нескольких
жизненно важных базисных благ. Однако вероятность возникновения
расстройства зависит не только от окружающего мира, но и от условий, которые
заключены в самом индивиде. То, насколько быстро сказывается вредное
воздействие перегрузок или потенциально болезнетворных факторов,
определяется специфическими индивидуальными признаками. Таковыми
Koob.ru
являются, в частности, степень уязвимости или компетентность в совладании с
перегрузками и умение организоваться в отношении жизненно важных в данном
случае базисных благ. К источникам происхождения расстройств, связанным с
самим индивидом, Каплан причисляет и временные кризисы, т. е. нарушения
психического равновесия либо более или менее запрограммированными
критическими жизненными событиями, либо непредсказуемыми сильными
стрессами, такими как развод, смерть близкого и тому подобное (ср. главу 17).
Исследование групп риска и исследование жизненных событий занимается в том
числе и профилактическими возможностями, касающимися кризисов. Таким
образом, окружающая среда и индивид — это два потенциальных источника
происхождения психических расстройств, и их взаимодействием обусловливается
здоровое или нарушенное развитие. В то же время эти источники
происхождения представляют собой и две потенциальные цели для
профилактических мероприятий. Проиллюстрируем это следующей схемой (см.
табл. 21.1) на примере неспецифической профилактики у детей.
Таблица 21.1. Примеры неспецифических профилактических целей в
воспитании
Источники расстройств
Возможные профилактические цели
(1) Индивидуальные источники происхождения
общие:
- недостаток навыков и умений
- уязвимость
общие:
- формирование навыков и умений
- содействие развитию личности
специальные:
- дисфункциональный копинг
- недостаток метакогнитивных
навыков и умений
- физическая недостаточность
специальные:
- формирование копинг-стратегий
- приобретение метакогнитивных навыков
и умений
- обучение компенсаторным навыкам и
умениям
(2) Источники происхождения, относящиеся к окружающему миру
(2.1) Материальные базисные блага
общие:
- бедность
общие:
- улучшение материальных условий
специальные:
- плохие жилищные условия
специальные:
- предоставление жилья/жизненного
пространства
(2.2) Психосоциальные базисные блага
общие:
- недостаток интеракции или
нарушенная интеракция
общие:
- улучшение качества социальных
ресурсов детей
Koob.ru
специальные:
- неправильный стиль воспитания
- интолерантные установки
родителей
- родители в качестве модели
агрессивного поведения
специальные:
- повышение принятия, уважения и
поддержки со стороны
родителей/учителей/воспитателей
- повышение толерантности по
отношению к предоставлению свободы
действий ребенку
- повышение способности к разрешению
конфликтов без агрессии в общении с
детьми и взрослыми
В последнее десятилетие концепция Каплана «обрела второе дыхание»
благодаря развитию понятия ресурсов. Согласно последнему, способствовать
укреплению здоровья — это значит, с одной стороны, помочь сохранить уже
имеющиеся внешние и внутренние по отношению к индивиду ресурсы (Hobfoll,
1989), а с другой — повышать и те и другие. Оттавская хартия по укреплению
здоровья (Paulus, 1992) и Постановление Первой международной конференции
по укреплению здоровья 1986 г. призывают создавать для этого жизненные
пространства (миры), которые способствовали бы здоровью (см. главу 19).
Согласно Хартии, сюда относится и создание возможностей для научения,
ориентированных на здоровье и позволяющих приобрести и закрепить личные
навыки и умения в отношении здоровья. Обзор важных психологических
внутриличностных навыков и умений, таких как протективный атрибутивный
стиль, локус контроля и т. д., дан у Hornung, 1997.
Новые концепции созвучны с Капланом в том, что внутренние и внешние
ресурсы надо понимать в их взаимодействии друг с другом. Между обоими
типами ресурсов происходит своего рода трансакция (Hornung & Gutscher, 1994),
результат которой зависит еще и от внутренних и внешних патогенных
факторов. Вслед за Альби (Albee, 1980) Беккер (Becker, 1997), приняв во внимание
патогенные и протективные факторы, предложил понятие здоровья, или
понятие профилактики, в котором соотносятся друг с другом патогенные и
протективные внутренние и внешние факторы (ср. Schwenkmezger, 1997; см. рис.
21.1).
Рис. 21.1. Формула заболеваемости (по Becker, 1997)
Хотя в настоящее время эту формулу заболеваемости едва ли можно
считать в достаточной мере точной, но все-таки она может служить
эвристической основой для проектирования и разработки конкретных, даже
Koob.ru
специфических профилактических программ. Неспецифические программы
интервенции — это, например, поведенческий тренинг для родителей, повышающий
родительскую компетентность в воспитании ребенка, в результате чего
улучшаются условия для развития их детей. Неспецифическую
профилактическую функцию имеют также программы по «компенсаторному
воспитанию» (ср. Perrez, 1994).
Тренинги, направленные на укрепление здоровья, призванные снизить общий
риск заболеваний путем обучения специальным навыкам и умениям, тоже
относятся к неспецифической профилактике. Матараццо (Matarazzo, 1984)
называет четыре поведенческих фактора риска; им посвящено довольно много
исследований, и их значимость для повышения общего риска болезни уже не
вызывает сомнений: это поведение типа А, нездоровое пищевое поведение,
чрезмерное курение и чрезмерное потребление алкоголя. Вредное воздействие
этих факторов еще больше повышается благодаря синергическим эффектам. К
этим факторам риска Матараццо приводит соответствующие «поведенческие
иммуногены» («behavioral immunogens»), на них и должны позитивно
воздействовать профилактические программы. Некоторые из этих областей
граничат со специфическими профилактическими программами: например,
когда путем отвыкания от курения нужно снизить риск заболевания
дыхательных путей.
2.2. Специфические профилактические программы
Специфические профилактические программы предназначены для
снижения заболеваемости соответствующими расстройствами. На сегодняшний
день для различных психических расстройств и органических болезней
существуют специфические, иногда задуманные очень широко,
профилактические программы и проекты, которые относятся или к отдельным
группам населения, или ко всей популяции (ср. следующий раздел).
Специфические программы предполагают наличие достаточных знаний о
причинах того расстройства, которое требуется предотвратить. Например,
знание о том, как передается вирус СПИДа, дает возможность проектировать
соответствующие программы. Или другой пример, относящийся к профилактике
депрессии: приверженцы теории привязанности (Bowlby, 1968) уже несколько
десятилетий занимаются профилактическим просвещением, цель которого — по
возможности воспрепятствовать тому, чтобы грудные и маленькие дети
переживали разлуку (если к этому не вынуждают обстоятельства) с объектами их
привязанности; исходной предпосылкой здесь является то, что переживание,
связанное с разлукой, при некоторых условиях, вероятно, повышает риск
депрессивных расстройств (ср. главу 14).
В рамках сердечно-сосудистой профилактики осуществлялись
многочисленные профилактические проекты, приведшие к разным результатам.
Фактором риска для коронарных заболеваний считается паттерн поведения типа
А. До сих пор остается не до конца ясным, могут ли специфические
Koob.ru
профилактические программы повлиять в плане снижения риска на индивидов
типа А — склонных устанавливать себе сжатые сроки, выдвигающих высокие
требования к себе и окружающему миру, сильно ориентированных на
достижения и состязание (включая враждебные компоненты и т. д.) и имеющих
особые признаки физиологической реактивности. В литературе дискутируются
и более общие программы по профилактике инфаркта миокарда, в которые
включены различные факторы риска, а также в какой-то мере элементы
окружающей среды (Myrtek, 1998).
Был проведен метаанализ (Rundall & Bruvold, 1988) концепций
профилактической интервенции, касающейся потребления никотина и алкоголя
среди школьников, основу для которого составили 47 исследований,
посвященных курению, и 29 работ, исследовавших потребление алкоголя.
Согласно их данным, на уровне поведения эффект в отношении курения
оказался лучшим (0,34), чем в отношении алкогольной программы (0,15). При
этом значение 0,2 считается малым для силы эффекта, 0,5 — средним, а начиная
с 0,8 — высоким. На информационном уровне, как и можно было ожидать,
наблюдались более высокие значения силы эффекта (между 0,5 и 0,6).
Швейцарская Федеральная служба здоровья на основе непрерывной
оценки кампании по борьбе со СПИДом доказывает стойкие эффекты одной
специфической профилактической программы (прим. 21.1). Ее результатом
явилось то, что в 1994 г. 69% 17—20-летних молодых людей использовали
презервативы при контактах со случайными партнерами — против
соответственно 16% в 1987 г. (Dubois-Arber et al., 1997). Но, кроме того,
наблюдения показывают, что с течением времени снижается процент
подростков, пользующихся презервативом в начале своей сексуальной жизни;
так что есть повод применять и дополнительные профилактические
мероприятия.
Примечание 21.1. Кампания Швейцарии «СТОП СПИД» — популяционная,
специфическая, индивидуально ориентированная профилактическая
программа (Somaini, 1989)
Постановка вопроса / постановка цели
Информационная кампания, направленная на все население, может иметь
профилактическое воздействие в отношении СПИДа, изменяя установки,
которые могут рассматриваться как факторы риска. Путем систематической
оценки следовало бы проверять, приводят ли выбранные средства к какому-либо
изменению.
Методы
- Популяция: все население.
- Интервенция: посредством телевидения, кино, плакатов, через газеты,
молодежные и эротические журналы, под единым знаком «СТОП СПИД», с
разными крупными надписями, передаваемое обращение предлагалось все
время в новой формулировке и со все большей частотой. Кроме того, была
написана песня «СТОП СПИД», которая в течение нескольких недель входила в
Koob.ru
швейцарский хит-парад.
Таблица. Фазовый, многоступенчатый подход в кампании СТОП СПИД
Основное обращение
1.02.87
Презервативы защищают
2.06.87
Презервативы защищают
Верность защищает
Одноразовые шприцы
3.12.87
Презервативы защищают
Верность защищает
Одноразовые шприцы
От чего нельзя заразиться
Четкая установка по отношению к медицинским и общественным аспектам
4.11.88
Презервативы защищают
Верность защищает
Одноразовые шприцы
От чего нельзя заразиться
Четкая установка по отношению к медицинским и общественным аспектам
Солидарность с:
- больными СПИД
- ВИЧ инфицированными
- детьми инфицированных матерей
Результаты
В 1987 г. непосредственно перед началом информационной кампании был
проведен первый телефонный опрос. Начиная с октября 1987 г. он проводился
ежегодно среди всего населения на предмет осведомленности, установках и
поведении, связанных со СПИДом и его профилактикой.
На рисунке показано использование презервативов (в процентах) при
половых случайных контактах, отдельно по возрастным группам, за 1987-1994 гг.
Koob.ru
---
2.3. Поворот к специфической профилактике?
Оглядываясь на различные этапы понимания профилактики, Альби (Albee,
1996) рассматривает профилактическое движение в США последнего 20-летия,
уделяя внимание его акцентуации на специфических или неспецифических
интервенциях, которые в существенной мере были обусловлены политическими
и ненаучными предпочтениями.
Уже президент Джонсон в 60-е гг. в своем понимании профилактики делал
ставку на то, что преступность и многие психические расстройства
обусловливаются бедностью, неправильным воспитанием, социальной и
культурной обделенностью. В середине 60-х гг. это вызвало к жизни
компенсаторные Head-Start-воспитательные программы, которые и по сей день
обнаруживают заметный эффект (ср. Perrez, 1994). В том же духе звучало и
Постановление Президентской комиссии по поводу психического здоровья «The
President's Commission» (Mental Health, 1977/8) Джимми Картера; это
направление Альби (Albee, 1996) называет stress-learning model.
Начиная с 80-х гг. наблюдается своего рода контрдвижение, руководимое
Национальным институтом психического здоровья (NIMH; National Institute of
Mental Health) и отдающее предпочтение биологической ориентации. Прежние
профилактические исследовательские программы, которые занимались
общественными патогенными факторами, уступили место биологическим,
неврологическим и генетическим программам; период 90-х гг. провозглашался
«десятилетием мозга». «The Preventions of Mental Disorders: A National Research
Agenda» (NIMH Prevention Research Steering Commitee, 1993) делает ставку на
исследования, которые ориентированы на факторы риска конкретных
расстройств, определенных по DSM, а общее исследование здоровья отступает на
второй план. Альби (Albee, 1996) называет эту модель расстройства «DSM-IV-
discrete desease model»: ищутся физические причины генетического,
биохимического и т. п. рода, а также факторы окружающей среды, вызывающие
расстройства. Современная ориентация на специфическую и ориентированную
скорее биологически профилактику, несомненно, способствует улучшению
теоретической основы профилактики, однако здесь есть опасность пренебречь
некоторыми фактами, а именно: факторы риска находятся в сложных
отношениях с психическими расстройствами; различные факторы риска
нередко приводят к одним и тем же расстройствам, а одни и те же факторы
риска — к разным расстройствам (Coie et al., 1993), одновременное действие
нескольких факторов риска может дать аддитивный или кумулятивный эффект.
Наиболее многообещающей является биопсихосоциальная модель,
принципиально ориентированная на многофакторную детерминацию
поведения.
3. Профилактика, ориентированная на популяцию, и профилактика,