Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
расстройство (Ehlert, 1997). Отсюда вытекает необходимость гарантировать
оптимальное лечение этих расстройств не только в соответствующих
профилированных больницах, но и в соматической медицине. Для этих целей
уже довольно давно была введена так называемая консультационная
психиатрическая или психосоматическая служба в стационарной соматической
медицине. В консультационную службу (к психиатру, психологу и т. д.)
обращается интернист с просьбой обследовать пациента и назначить лечение.
Компетентный специалист службы взаимодействия (клинические психологи,
психиатры и т. д.) активно участвует в деятельности соответствующего
соматического отделения (визиты, обсуждения на отделении и т. д.) или
частично интегрирован в него. Учреждения, берущие на себя обе задачи,
называются консультационными службами взаимодействия (о сфере
деятельности: Ehlert, 1997); для этой сферы деятельности особенно нужны врачи
и клинические психологи с психотерапевтической компетенцией (Saupe &
Diefenbacher, 1996),
- дополнительные службы: изначально сюда относили службы, дополняющие
сеть обслуживания. Сегодня иод этим термином существует множество
учреждений, которые берут на себя главную функцию здравоохранения (Priebe,
1996). В первую очередь помощь предлагается лицам, которые не могут — или
пока не могут — самостоятельно решить свои проблемы в сфере жилья и работы
или ограничены в своей способности социального функционирования (ср. Bosch
& Kulenkampf, 1985), поэтому для выполнения ими повседневных функций
требуются специфические внешние условия. Эти учреждения могут предлагать
свои услуги временно или на длительный срок. Здесь следует назвать (см. Holler,
Schnabel & Marx, 1996; Mitteilungen der Österreichischen Sanitatsverwaltung, 1992):
- Жилищная сфера. Постоянное проживание в общежитиях с персоналом,
ухаживающим за пациентами (для хронических пациентов), переходные
общежития (длительность проживания ограничена примерно 2-3 годами; для
пациентов с перспективами реабилитации), защищенные/обслуживаемые
группы совместно проживающих людей или отдельное проживание.
Предпочтение следует отдавать небольшим децентрализованным приютам.
- Сфера труда. В отношении лиц с психическими расстройствами должны
быть решены прежде всего следующие задачи (Holler et al., 1996): (1)
профессиональная подготовка (для лиц без профессионального образования); (2)
дополнительная квалификация (специализация, переобучение и т. д., чтобы
улучшить шансы устроиться на работу); (3) гарантированная занятость (для лиц,
которые не готовы или пока не готовы к нормальным профессиональным
условиям); (4) обслуживание лиц в нормальном трудовом процессе. Для
достижения этих целей имеется множество различных услуг, прежде всего
центры тренинга профессиональных навыков (приобретение
профессиональных навыков за ограниченный срок), гарантированные
производственные места (непрерывная деятельность соответственно
способностям для ограниченного или неограниченного времени),
гарантированные рабочие места, фирмы самопомощи, продолжение
Koob.ru
обслуживания на рабочем месте (Австрия: помощь при выполнении работы) и т.
д. Чем неблагоприятнее ситуация на рынке труда, тем лучше должны быть
организованы дополнительные службы, которые дают лицам с психическими
расстройствами долговременную перспективу относительно работы.
- Способность социального функционирования. К указанным дополнительным
службам относятся учреждения, которые, в частности, обеспечивают такие
сферы функционирования, как «контакт» и «структурирование дня»
(реализация повседневных задач, таких как приготовление пищи, покупки и т.
д.; организация свободного времени и т. д.). Назовем среди них клубы
пациентов, дневные «приюты» (см. также дневные стационары), центры
контактов. В эти учреждения можно обращаться время от времени или
регулярно.
Нередко между интрамуральным (стационарным) и экстрамуральным (не
стационарным, не предлагаемым в больнице) обслуживанием имеются
различия. Большое число учреждений говорит о том, что в отдельном случае —
во избежание ненужных повторений и пробелов — требуется координация
услуг. Хотя в городах и принимались в расчет в самых разных сферах требования
реформы, но в сельских областях дело обстоит иначе. Здесь налицо
недостаточное количество учреждений по обслуживанию (включая частные
практики), поэтому сельские жители вынуждены обращаться в службы в
городах. Таким образом, принцип близости к месту жительства уже не
гарантируется, что приводит к недостаткам обслуживания.
Для детей и подростков необходимо более совершенное амбулаторное
обслуживание с привлечением семьи и школы; полустационарные,
стационарные и дополнительные учреждения требуются в меньшем объеме (см.
Remschmidt, 1997).
Как указывалось выше, «больное поведение» проходит определенные
стадии. Это относится не только к внешней, но и внутренней стороне
официальной системы обслуживания (Goldberg & Huxley, 1980). Чаще всего
сначала люди обращаются в какую-то службу, не являющуюся
специализированной, или в амбулаторную службу. Во врачебной системе
ключевая функция принадлежит врачам общего профиля, так как большинство
лиц обращается сначала к ним; поэтому хорошо бы было уже там
идентифицировать психические расстройства, но, как правило, распознается
только часть из них (ср. главу 8). Меньшую часть таких случаев врачи общего
профиля направляют по нисходящей к психиатрам; от них, в свою очередь,
меньшая часть пациентов направляется в стационарную сферу. Эти пути
неоднократно исследовались в медицинской системе здравоохранения, и
связанные с ними проблемы известны. Соответствующие обстоятельные
исследования по породу других групп обслуживания, в особенности психологов
или психологических консультаций, пока отсутствуют (ср. Wittchen & Fichter,
1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991). Особенно большое значение могло бы иметь
изучение взаимовлияния медицинских и немедицинских подсистем
обслуживания (например, для сравнения психиатров и психологов: Knespers,
Koob.ru
Belcher & Gross, 1989). Судя по всему, есть настоятельная необходимость в более
сильной интеграции услуг клинических психологов в систему здравоохранения с
тем, чтобы помощь клинических психологов использовалась оптимально.
5. Оценка и гарантия качества в здравоохранении
5.1. Оценка
В исследовании психотерапии, а также в здравоохранении требование
оценки уже давно является основным принципом. Оценку можно определить
(Wottawa & Thierau, 1990, S. 9) следующим образом: «Процесс оценки значения
продукта, процесса или программы, что не обязательно требует систематических
методов или подтвержденных доказательств для обоснования оценки».
Оценочное исследование направлено, во-первых, на имеющуюся систему
обслуживания, во-вторых, это может быть оценка программ в связи со
структурными изменениями в сфере здравоохранения. При структурных
изменениях необходимо как можно скорее провести оценку — часто в форме
экспериментального моделирования. Оценка здравоохранения означает прежде
всего оценку учреждений и их объединений, но она должна охватывать также
профессиональные группы и соответствующие процессы образования,
повышения квалификации и специализации.
Для оценки систем обслуживания нередко используются те же критерии,
что и для исследования психотерапии: эффективность, рентабельность
(плата/польза, плата/ последствия), удовлетворенность пациентов,
подтверждение на практике и этическая приемлемость (см. главу 20). Наряду с
обсуждаемыми в исследовании терапии параметрами для оценки систем
здравоохранения могут привлекаться также более общие параметры,
относящиеся к сферам труда, жилья и способности социального
функционирования; в последнее время значение для оценочного исследования
приобрело понятие качества жизни (Bullinger, 1996; Stieglitz, 1996; см. также главу
7). Рентабельность в системе здравоохранения часто требуется оценить, но
сделать это затруднительно, хотя для этого имеются разные подходы. Анализ
платы/пользы в здравоохранении малоинформативен, если польза исчисляется
только в деньгах. Правда, можно исчислять пользу в трудоспособности, но,
помимо этого, при интервенции имеют значение и другие ценности. Поэтому
проводятся также анализы платы—эффективности, т. е. затраты анализируются
относительно определенных критериев (например, плата за стационарное
лечение по сравнению с амбулаторным; к вопросу платы см. Wasilewski, 1989).
Так называемый анализ практической ценности принимает во внимание, что ни
плата, ни польза не исчисляемы исключительно в деньгах. Главная задача
оценочного исследования — это выяснение спроса на услуги. Винг (Wing, 1973)
указывает на то, что, во-первых, требуются данные обращаемости, т. е.
статистика использования отдельных учреждений; но, во-вторых, также следует
регистрировать тех лиц, которые, несмотря на потребность в лечении, не
Koob.ru
получают никакого лечения. При исследовании обращаемости следует
проверять, адекватно ли удовлетворяют учреждения потребности больных.
Обобщая, можно сказать, что оценивающая проверка — оценка — является
главным делом прикладного исследования. Проверенные концепции или
методы терапии, конечно, являются необходимыми условиями помощи человеку
с психическим расстройством. Но если результаты исследования не
применяются в практике, то можно прийти к неверному или не оптимальному
лечению. Поэтому для каждого отдельного учреждения ставится вопрос,
адекватно ли оно лечит, и если нет, то как может быть достигнут адекватный
стандарт. Эта тематика — переложение результатов исследований в практику и
их проверка — разрабатывается под термином «гарантия качества».
5.2. Гарантия качества, управление качеством
В последние годы меткое понятие гарантия качества (Quality assurance) в
здравоохранении заставило отступить на второй план требование оценки
(Обзорная литература, на которой базируется последующее изложение: Gaebel,
1995a, b; Haug & Stieglitz, 1995; Laireiter, 1995, 1997; Richter, 1994). Понятие
гарантии качества пришло из промышленности и содержит обслуживание
качества; «качество есть совокупность свойств и признаков продукта или услуги,
которая говорит об их пригодности для выполнения установленных или
предполагаемых требований» (Norm ISO: Internationale
Standardisierungsorganisation, 1990). Гарантия качества продуктов первоначально
достигалась выбраковкой некачественных товаров; позднее появилось множество
разных дополнительных мероприятий по обслуживанию качества (например,
обучение сотрудников, контроль материала, интернациональные нормы ИСО).
Хотя промышленную гарантию качества нельзя просто так перенести на
здравоохранение (например, на основании согласия пациентов как
модифицирующего фактора), но в США, например, уже с 20-х гг. это
обсуждается применительно к здравоохранению. По причине увеличения
расходов в здравоохранении, а также роста внимания населения к услугам,
предоставляемым сферой здравоохранения, гарантия качества в последние 10
лет стала очень важной международной темой для политики и
профессиональных сообществ. Поэтому мы находим в медицине самые
разнообразные подходы к гарантии качества; в сфере психотерапии — как
констатируют Рихтер (Richter, 1994) и Лайрейтер (Laireiter, 1995) — гарантия
качества еще мало систематизирована, несмотря на то что имплицитно уже
давно имеются самые разнообразные подходы (например, супервизия) (Lutz,
1997; Piribauer, 1995; Bertelmann, Jansen & Fehling, 1996).
Гарантия качества в здравоохранении сегодня стала главным понятием для
большого числа исследовательских направлений, механизмов проверки и
коррекции, которые позволяют получить или улучшить качество обслуживания
(Piribauer, 1995). Сегодня применяется иногда понятие «управление качеством»
как главное понятие, которым описывают некий комплексный процесс,
Koob.ru
охватывающий меры, приведенные в табл. 19.6, в отношении услуг в
здравоохранении.
Таблица 19.6. Управление качеством
(1) Установление стандартов (стандарты качества; величины, которые
необходимо достичь) и индикаторы услуг.
(2) Измерение индикаторов и сравнение со стандартами: мониторинг.
(3) Результаты сравнения
(3a) При невозможности констатировать наличие резкой разницы между
эмпирическими данными и стандартами: гарантия (сохранение, поддержание)
имеющегося качества, то есть гарантия качества в более узком смысле.
(3b) При наличии разницы: улучшение услуг, т. е. улучшение качества.
Установленные стандарты отчасти изменяются со временем, так что даже
при оптимальных соотношениях реализуется не только ход (1)-(3a), но и ход (1)-
(3b).
Гарантия качества, или управление качеством, может относиться к целому
региону, но также к отдельному учреждению (например, индивидуальная или
групповая практика, амбулатория, больница) и к профессиональным группам.
По традиции в здравоохранении различают три понятия качества, которые,
однако, не являются абсолютно независимыми друг от друга: качество
структуры, процесса и результата.
Качество структуры. Под этим понимаются условия (ресурсы), которые
делают возможным конкретную интервенцию (включая диагностику) (Gaebel,
1995b):
- политические (например, законы, касающиеся здравоохранения,
распоряжения относительно больничных касс);
- организационные (например, рабочий план внутри одной клиники);
- финансовые (например, годовой бюджет учреждения; средства,
выделяемые на день лечения);
- строительные и пространственные (например, состояние бюро,
приемных);
- оснащение (например, аппараты биологической обратной связи, тесты);
- кадровые (например, ключевой персонал, уровень образования,
повышение квалификации персонала);
- терапевтические (например, спектр психотерапевтических услуг, научное
обоснование).
Применительно к регионам обслуживания к качеству структуры относятся
элементы системы (плотность обслуживания, выяснение спроса, достижимость,
списки очередников, перезагруженность, отказы и т. д.; см. также тезисы в
разделе 3.1, а также концепции образования и специализации для
профессиональных групп; ср. также понятие макроперспективы). Каждый
отдельный пункт нередко нуждается в комплексном прояснении.
Качество процесса. Под этим понимается (Gaebel, 1995b, S. 486)
Koob.ru
«совокупность диагностических и терапевтических реабилитационных
мероприятий относительно их конгруэнтности между основными
принципами/стандартами и конкретными способами осуществления».
Проверяется, насколько новейшие исследовательские достижения или
установленные инстанциями (законодателями, профессиональными союзами,
руководством учреждений и т. д.) стандарты осуществляются в конкретном
случае. Среди прочего важны следующие аспекты: насколько корректно,
например согласно принятым стандартам МКБ-10, ставятся диагнозы; правильно
ли определяются показания; добиваются ли информированного согласия;
действительно ли применяется показанная форма терапии (например,
специфическая форма психотерапии при тревожных расстройствах); достаточна
ли супервизия у неопытных врачей; нет ли ошибочных назначений
(стационарное вместо полустационарного лечения).
Качество результата. Под этим понимается «степень конгруэнтности между
целью лечения и результатом лечения» (Gaebel, 1995b, S. 487). Для оценки
качества результата привлекаются методы, используемые в исследовании
интервенции (см. главу 20), кроме того, важны аспекты оценки, о которых мы
говорили в разделе 5.1; они образуют также базис для оценки качества структуры
предложенных методов терапии. Нередко делаются попытки глобально оценить
качество результатов (например, длительность пребывания, длительность
терапии, снятие психопатологии, качество жизни, улучшенные показатели);
наряду с этим (Gaebel, 1995b) в качестве индикатора используются также и
нежелательные результаты (например, смертельные случаи, суициды и попытки
суицидов, осложнения, внезапные прекращения терапии).
Для гарантии качества или управления качеством имеет значение
следующее:
- как определяются стандарты для оценки учреждения;
- какие индикаторы могут использоваться для отдельных сфер
(мониторинг);
- каким образом можно сохранить или улучшить качество.
Стандарты (критерий оценки) представляют собой достигаемые или
сохраняемые величины, которые нередко определяются количественно
(например, число прерываний терапии должно быть меньше чем х%), иногда
вербальными описаниями (см. тезисы здравоохранения). Пороговые значения —
это еще приемлемые нижние или верхние предельные значения для стандартов
(например, больше чем (х + 10)% прерываний терапии неприемлемо). Базис для
стандартов образуют критерии; понятие критерия в гарантии качества относится
к высказываниям об адекватности услуги (терапии, диагностики и т. д.), которые
иногда формулируются для одной области (например, для общей
психологической диагностики требуется от x до y часов). Критерий содержится
и в таком, например, высказывании: как правило, для адекватного
психотерапевтического воздействия необходимо затратить примерно 40-50 часов
(Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Исходя из этого можно сформулировать
величины для учреждения, которые необходимо достичь, т. е. стандарт: х% всех
Koob.ru
психотерапий учреждения должны длиться не более 50 часов. Под нормой в
гарантии качества понимают среднее значение услуги (например, длительность
терапии, дозировка медикамента), т. е. статистическую норму. В дискуссии о
гарантии качества приведенные понятия используются не унифицированно;
кроме того, для психотерапии до сегодняшнего дня нет никаких
общеприемлемых цифровых показателей для стандартов, пороговых значений,
критериев, норм.
Стандарты могут быть получены на основании суждений экспертов. Так,
лечебные рекомендации, которые уже широко развиты, прежде всего в США,
содержат критерии и стандарты лечения. В качестве примеров можно назвать
составленные Американской психиатрической ассоциацией (American
Psychiatric Association, 1993, 1997) Practice Guidelines (практические
рекомендации), в частности для депрессивных расстройств и шизофрении. Эти
рекомендации тоже не всегда адекватно учитывают психотерапевтические
подходы, будучи ориентированы в большей степени на медиков (ср. Persons,
Thase & Crits-Christoph, 1996). Для получения критериев и стандартов важны
также эмпирические данные (например, метаанализы; см. главу 20), особенно
статистические нормы (средние значения и их широта разброса); но
статистические нормы нуждаются в тщательной интерпретации, так как их
крайние значения тоже могут указывать на дефицит качества.
Для мониторинга качества очень важно установить адекватные индикаторы.
Здесь, в частности, следует использовать мультимодальный подход в
диагностике, т. е. привлекать различные данные, источники и методы, а также
конструкты. В зависимости от области применения гарантии качества требуются
разные параметры. Для оценки качества (и особенно качества процесса и
результата) необходима документация — на бумаге / электронная обработка
данных, иногда на видео- или аудиозаписи, — относящаяся к осуществляемой в
учреждении деятельности (о документации см. главу 20); вспомогательным
средством для оценки качества структуры являются системы документации,
охватывающие несколько регионов и используемые в различных учреждениях.
Для управления качеством главное значение имеют механизмы гарантии
качества (т. е. сохранения) в более узком смысле или улучшения качества. Они
могут обеспечиваться за счет внутренних (т. е. внутри предприятия) и внешних
органов — например, через органы надзора, больничные кассы или через
сравнение с другими учреждениями (Stieglitz et al., 1997). Для гарантии качества
внутри предприятия были введены и вполне оправдали ожидания так
называемые группы качества (Vauth, 1995); они представляют собой рабочие
группы из 10-15 человек, которые регулярно собираются в учреждении, чтобы в
своей сфере достичь гарантии или улучшения качества. Группы качества сходны
с балинтовскими и супервизионными группами, но организованы шире, чем
последние; тем не менее балинтовские и супервизионные группы представляют
возможности для гарантии качества процесса и результатов. Существенный
элемент гарантии качества или улучшения качества — это образование,
специализация и повышение квалификации; эти элементы тоже можно
Koob.ru
обсуждать относительно качества структуры, процесса и результатов. В
плоскости структуры следует поместить пути получения образования, насколько
они удовлетворяют определенным стандартам. Плоскость процесса содержит
реализацию образовательных стандартов (например, насколько передается
фактически содержание курсов и каково дидактическое качество); качество
результатов определяет, насколько успешно образование.
Если мониторинг качества в настоящее время разработан довольно
хорошо, то к стратегиям улучшения качества или гарантии качества это
относится в меньшей степени. Особенно это касается здравоохранения в сфере
психических расстройств, а тем самым и клинической психологии или
психотерапии. Важно помнить о фундаменте для любых усилий в отношении
качества — это результаты исследований, поэтому гарантия качества или
управление качеством тесно связаны с исследованием. Это хорошо видно на
примере оценки, главной темы прикладного исследования: (1) оценивание
является существенной задачей исследования интервенции, в результате чего мы
получаем базис для управления качеством или гарантии качества; (2) оценка, т. е.
оценивающая проверка, необходима, однако, и для управления качеством и
гарантии качества (например, Lutz, 1997). Так, в группах качества надо ставить
вопрос об эффективности, о затратах—пользе и т. д.; необходимо спрашивать
непосредственно персонал о произведенных улучшениях. Таким образом,
исследование (в том числе оценочное исследование) и гарантия качества, а также
управление качеством представляют собой перекрывающиеся и отчасти
дополняющие друг друга подходы в здравоохранении.
6. Профессиональная ситуация в клинической психологии
6.1. Статистические данные
Профессиональная ситуация в психологии вообще и конкретно в
клинической психологии в отдельных странах выглядит по-разному (для США
см. множество докладов в American Psychologist; см. также Routh, 1994). Для
немецкоязычных стран имеются разные исследовательские работы по
клинической психологии или психотерапии (см. также Perrez, 1992; Baumann,
1995); в качестве примеров можно назвать:
- Германия: Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991; Meyer,
Richter, Grawe, Schulenburg & Schulte 1991.
- Австрия: Jandl-Jager et al., 1987; Schaffensberger, Glatz, Frank & Rosian, 1997.
- Швейцария: Thüring & Graf, 1988; Hobi, 1990; Schneuwly, 1996.
В 1995 г. в Германии работало примерно 28 000 профессиональных
психологов, без учета занятости (полдня, целый день и т. д.) (данные по
Baumann, 1998). По оценкам, примерно 60% этих психологов (16 000) работают в
области клинической психологии (примерно 2/3 в учреждениях, 1/3 имеют
частную практику); примерно 10 000 этих клинических психологов работают
психотерапевтами (pers. Mitteilung Berufsverband Deutscher Psychologinnen BDP).
Koob.ru
В Австрии практикуют примерно от 3000 до 4000 профессиональных психологов,
причем около 2 000 являются клиническими психологами (от 50 до 60%; pers.
Mitteilung Berufsverband Österreichischer Psychologinnen BOEP). В Швейцарии —
примерно 4000 профессионально работающих психологов, причем около 60%
занято в здравоохранении (Schneuwly, 1996). В целом можно исходить из того,
что в немецкоязычных странах примерно 60% психологов работают в
здравоохранении и около двух третей из них имеют психотерапевтическую
квалификацию.
6.2. Структура профессиональной деятельности
Ниже мы остановимся на ситуации в немецкоязычных странах. Если
говорить о профессиональной деятельности, то надо иметь в виду три
различных аспекта:
- Компетентность: какие навыки и умения необходимы для определенных
видов деятельности и как они преподаются? Речь идет о научной, этической и
профессиональной легитимации действий.
- Профессиональный допуск: какие лица или профессиональные группы с
какой компетенцией уполномочены заниматься определенными видами
деятельности? Здесь говорится об институциональной легитимации (союзы,
законодатели и т. д.).
- Финансирование: какие виды деятельности каких профессиональных групп
должны финансироваться обществом? Здесь говорится о вопросах страхования
(больничные кассы, амбулатории, поддерживаемые государством, и т. д.).
По этим трем пунктам предлагаются различные, отчасти конкурирующие
решения.
6.3. Приобретение навыков и умений
Существуют разные модели обучения навыкам и умениям для независимой
деятельности с юридической ответственностью клинических психологов в
здравоохранении (с/без психотерапии). Компетентность приобретается во время
обучения или после обучения в форме специализации, а также после допуска к
практике (см. ниже). Специализация означает профессиональную специализацию
и заканчивается нередко признанием профессиональными организациями,
государственными органами и т. д. (специализация по клинической психологии,
по врачебным специальностям и т. д.). От специализации следует отличать
повышение квалификации, которое предназначено для актуализации
профессиональных умений и знаний. Часто между специализацией и
повышением квалификации трудно провести четкую грань, и именно в области
психотерапии; иногда эти два понятия используются в обратном значении.
Бесспорно одно: наряду со специализацией требуется непрерывное повышение
квалификации. Независимо от выбранной модели специализация в клинической
психологии или психотерапии, как правило, содержит теоретическую и
Koob.ru
практическую часть (количество часов определено); занятия могут занимать
полдня или целый день, и закончить ее можно за определенный период времени
(Beutler & Kendall, 1995). Ниже приводятся некоторые ориентировочные цифры,
установленные Федерацией союзов немецких психологов (1996; ниже
сокращенно F) и Обществом психотерапевтов (1995; Zusammenschluss div.
Psychotherapieverbande in Deutschland; сокращенно AGP), а также немецким
законом о психотерапии (PsychThG):
- Длительность специализации: в рамках полного образования 3 года (F, AGP,
PsychThG) или при образовании без отрыва от производства 5 лет (AGP,
PsychThG).
- Теория: 600 часов (F, AGP, PsychThG).
- Практика: Практическая часть содержит следующие элементы:
1) Деятельность — в определенных и признанных учреждениях: минимум
600 часов лечения в форме самостоятельно проведенной психотерапии под
супервизией (F, AGP, PsychThG).
2) Супервизия (критическое осмысление практики под руководством;
Holloway & Neufeldt, 1995): супервизия — минимум 10 пациентов (F) или
минимум 100 часов супервизии (AGP).
3) Самостоятельный опыт (в форме обучающей терапии, учебного анализа
и т. д.; отдельно или в группах; см. Pieringer & Laireiter, 1996): 100-250 часов (F,
AGP). Последнее было включено в общие рекомендации во многом благодаря
усилиям глубиннопсихологических направлений, хотя их ценность спорна
(Lange, 1994).
Дополнительно требуется иногда самостоятельное обучение (AGP: 1200
часов).
В качестве примера обучения можно назвать американские концепции, где
компетентность в клинической психологии (включая психотерапию)
приобретается по окончании последипломного обучения присуждением ученой
степени (включая написание диссертации). Общепринятая модель следует
целевому представлению, установленному на Боулдерской конференции в 1949
г. — комбинации науки и практики: модель ученого-практика (scientist-practitioner
model of clinical training; Eifert & Lauterbach, 1995; Long & Hollin, 1997). За
четырехлетним основным обучением с получением степени бакалавра (В.А., B.Sc:
Bachelor of Arts, bzw. Science) следует последипломное обучение, в ходе которого
клинический психолог становится достаточно компетентным для независимой
деятельности с юридической ответственностью. Последипломное обучение
охватывает 2 года вплоть до получения степени магистра (M.A., M.Sc.) и после
этого еще три года до получения степени доктора (Ph.D. или Psy.D.).
Последипломное обучение в клинической психологии (включая психотерапию;
магистрат и докторат) длится, таким образом, всего 5 лет (4 года теория,
практика; 1 практический год (Internship) с супервизией; см. Eifert & Lauterbach,
1995). Образование с большей ориентацией на практику предлагается в
программах «Graduate schools of professional psychology», которые заканчиваются
Psy.D. (см. Shapiro & Wiggins, 1994). Для профессиональной деятельности в