Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
relationships and health outcomes: A key to the role of social support. In S. Duck (Ed.),
Handbook of personal relationships. theory, research and interventions (2nd ed., pp. 547-574).
Chichester: Wiley.
Schachter, S. (1959). The psychology of affiliation. Palo Alto CA: Stanford
University Press.
Schenk, M (1984). Soziale Netzwerke und Kommunikation. Tübingen: Mohr.
Scherer, K. R. (1988). Criteria for emotion-antecedent appraisal: A review. In V.
Hamilton, G. H. Bower & N. H. Frijda (Eds.), Cognitive perspectives on emotion and
motivation (pp. 89-126). Dodrecht: Nijhoff.
Scherer, K. R. (1993). Studying the emotion-antecedent appraisal process: An
expert system approach. Cognition and Emotion, 7, 325-355.
Schwarzer, R. (1993). Streß, Angst und Handlungsregulation. Stuttgart:
Kohlhammer.
Schwarzer, R. & Leppin, A. (1989). Sozialer Rückhalt und Gesundheit: Eine Meta-
Analyse. Göttingen: Hogrefe.
Schwenkmezger, P. & Hank, P. (1995). Ärger, Ärgerausdruck und
Blutdruckverhalten: Ergebnisse einer kombinierten experimentellen und
feldexperimentellen Untersuchung. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 3, 39-58.
Seiffge-Krenke, I. (1989). Bewältigung alltäglicher Problemsituationen: Ein
Coping-Fragebogen für Jugendliche. Zeitschrift für Differentielle und Diagnostische
Psychologie, 10, 201-220.
Selye, H. (1986). History and present status of the stress concept. In L.
Goldberger & S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress. Theoretical and clinical aspects (pp. 7-
17). New York: The Free Press.
Stieglitz, R. D. & Baumann, U. (Hrsg.). (1994). Psychodiagnostik psychischer
Störungen. Stuttgart: Enke.
Thoits, P. A. (1983). Dimensions of life events that influence psychological
distress: An evaluation and synthesis of the literature. In H. B. Kaplan (Ed.),
Psychological stress. Trends in theory and research (pp. 33-103). New York: Academic
Press.
Veiel, H. O. F. & Baumann, U. (Eds.). (1992). The meaning and measurement of social
support. New York: Hemisphere.
Veiel, H. O. F. & Ihle, M. (1993). Das Copingkonzept und das
Unterstützungskonzept: Ein Strukturvergleich. In A.-R. Laireiter (Hrsg.), Soziales
Netzwerk und Soziale Unterstützung: Konzepte, Methoden und Befunde (S. 55-65). Bern:
Huber.
Vollrath, M. (1997). Streßbewältigung und Persönlichkeit. Swiss Journal of
Psychology, 56, 3-19.
Westhoff, G. (Hrsg.). (1993). Handbuch psychosozialer Meßinstrumente. Göttingen:
Hogrefe.
Раздел V. Интервенция: общие положения
Koob.ru
Глава 18. Систематика клинико-психологической интервенции
Майнрад Перре, Урс Бауманн
1. Методы психологической интервенции
Психологию и медицину можно различать по их важнейшим прикладным
сферам — сферам интервенции; главным критерием при этом является тип
используемых средств. Если в медицине воздействие осуществляется прежде
всего медикаментозными, хирургическими, физическими и т. д. методами, то
психологическая интервенция характеризуется применением психологических
средств. Психологические средства применяются тогда, когда нужно достичь
кратковременных или длительных изменений путем воздействия на эмоции и
поведение. На сегодняшний день внутри психологии мы выделяем обычно три
группы методов интервенции, примыкающие к трем большим прикладным
сферам: психологии труда и организационной психологии, педагогической
психологии и клинической психологии (ср. рис. 18.1); иногда они пересекаются
друг с другом. В зависимости от разрешающей степени можно определить и
другие сферы интервенции с принадлежащими к ним методами, например
нейропсихологическая интервенция, психологическая интервенция в судебной
сфере и т. д.
Рис. 18.1. Систематика методов интервенции
В рамках психологии труда и организационной психологии в последние
десятилетия было предложено множество методов интервенции, ныне широко
используемых психологами-практиками, например метод «дискуссионного
тренинга» (Greif, 1976), который был разработан и оценен в контексте
психологии труда и организационной психологии, или так называемый
«партиципативный производственный менеджмент» (Kleinbeck & Schmidt, 1990)
— концепция управления, основанная на строго определенных принципах
действия, являющихся предметом экспериментальной оценки. Множество
других методов возникло в целях улучшения социальных и коммуникативных
способностей или для повышения креативности (ср., например, Argyle's «Social
Skills at work», 1987). В контексте педагогической психологии апробировались, в
частности, учебные методы, например научение, направленное на достижение
цели («mastery-learning»), которое вырабатывает принципы действия,
Koob.ru
необходимого для организации оптимальных индивидуальных условий
научения (Ingenkamp, 1979); или программы развития мышления у детей (ср.
Klauer, 1989; Hager, Elsner & Hübner, 1995). Наиболее широкий и трудный для
обзора спектр методов интервенции — это сфера методов клинико-психологической
интервенции.
2. Методы клинико-психологической интервенции
Методы клинико-психологической интервенции представляют собой
частное множество методов психологической интервенции. Их некоторые
характеристики представлены в табл. 18.1.
Таблица 18.1. Клинико-психологическая интервенция
Основные характеристики интервенции
(1) Выбор средств
Психологические средства, точка приложения
которых — эмоции и поведение; они осуществляются
в социальной интеракции между помогающим и тем,
кто ищет помощи
(2) Функции
интервенции
Социальная гигиена и профилактика,
лечение/терапия (в том числе психотерапия),
реабилитация. Функции связаны со здоровьем и
расстройствами/болезнями (психическими и
соматическими)
Дополнительные характеристики
(3) Целевая ориентация
процессов
Для достижения изменений
(4) Теоретическое
обоснование
Посредством теорий психологии
(5) Оценка
Экспериментальная проверка (особенно — проверка
эффективности)
(6) Профессионализм
действий
(1) Выбор средств, (2) специфические функции интервенции, (3) целевая
ориентация, (4) теоретическое обоснование, (5) экспериментальная оценка и (6)
профессионализм действий. Признаки (1), (3), (4), (5) и (6) присущи и другим
научно обоснованным методам психологической интервенции, а признак (2)
существенно выделяет среди них методы клинико-психологической
интервенции.
2.1. Выбор средств
Первый критерий разграничения — это специфический выбор средств или
Koob.ru
методов. Типичные психологические средства — например, беседа, тренинг или
межличностные отношения как факторы влияния — всегда имеют точку
приложения в эмоциях и поведении и совершаются в социальной интеракции
между помогающим и тем, кто ищет помощи.
Итак, сущность психологической интервенции не в том, чтобы вызвать
изменение психических характеристик и процессов — как можно бы было сперва
предположить, — а в том, что влияние производится психологическими
средствами. Ориентировать их можно и на изменение соматического состояния.
Например, высокое кровяное давление — явление прежде всего соматическое; но
в той мере, насколько оно обусловлено еще и психически, его можно, при
известных условиях, успешно лечить средствами клинико-психологической
интервенции. Тем не менее из этого не следует, что при соматических проблемах
психологические интервенции показаны лишь тогда, когда эти проблемы
вызваны психическими причинами. Даже такие феномены поведения, которые
определяются генетическими или церебральными факторами, иной раз
доступны психологическому влиянию, как это показывают примеры
психологического тренинга у лиц с нарушениями умственного развития или у
гиперактивных детей.
С древнейших времен психологические средства привлекались для
профилактического или лечебного воздействия на людей. Так, уже в античности
делались попытки лечить меланхолию с помощью музыки и танцев. Экзорцизм
тоже можно понимать как донаучный ритуал, совершаемый для устранения
психических проблем (ср. Ernst, 1989). В XVIII веке существовала широкая волна
психопрофилактики, или «душевной диететики» (ср. Moritz, 1783). Научное
развитие психотерапии в смысле современной психологии начинается в
последнем столетии, с Зигмунда Фрейда (1856-1939) и учеников Вундта —
Лайтнера Уитмера (1867-1956) и Эмиля Крепелина (1856-1926) (см. главу 1).
В Европе Зигмунд Фрейд наряду с Крепелином (который как психиатр
тоже обязан своему учителю Вильгельму Вундту и Лейпцигской лаборатории)
пробил историческую брешь для психологической интерпретации и лечения
психических расстройств. Фрейд, в некотором роде двигаясь «против течения»
— против психиатрических школ своего времени, — предпринял
последовательную попытку объяснить этиологию и лечение психических
расстройств главным образом на психологической основе.
2.2. Функции клинико-психологической интервенции
Методы клинико-психологической интервенции можно отграничить от
методов, принятых в педагогической психологии, психологии труда и
организационной психологии, если обозначить специальные функции
интервенции. Важнейшими из них на сегодняшний день считаются (1)
гигиеническая и профилактическая функция, (2) лечение/терапия (в том числе
психотерапия) и (3) функция реабилитации.
- Функция гигиены и профилактики. Эти две функции трудно четко
Koob.ru
разграничить. Функция гигиены представляет масштабные санитарные
мероприятия и способствует психическому, физическому и социальному
здоровью. Сегодня ее относят иногда к сфере «психология здоровья»; кроме того,
она укладывается в более широкие рамки общественного здоровья (Public Health),
а также частной сферы здравоохранения (ср. главу 19). Функция профилактики —
это те методы и стратегии интервенции, которые помогают предотвратить
расстройства, в то время как гигиена направлена на сохранение и укрепление
здоровья. Профилактические мероприятия призваны снизить показатели
заболеваемости. Профилактические мероприятия могут быть специфическими,
то есть ориентироваться на конкретные расстройства (например,
токсикоманию), или неспецифическими, способствующими душевному
здоровью вообще. К функции профилактики мы относим и кризисную
интервенцию, так как она помогает адаптироваться в трудных, критических
жизненных ситуациях и тем самым предотвратить возникновение расстройств
(ср. главу 21).
- Функция лечения/терапии (в том числе психотерапии). Цель этой функции
— терапия расстройств и тем самым снижение числа заболеваний. С точки
зрения административного здравоохранения имеются в виду расстройства,
обладающие характеристиками болезни и поэтому требующие лечения.
Используемое иногда понятие «психотерапия» охватывает только часть этой
функции (см. также рис. 3), так как в него не входит лечение нарушений
основных психических функций, например тренинг памяти после
нейрохирургического вмешательства. Понятие психотерапии относится к
частному множеству этой функции интервенции и касается терапии
нарушенных психических паттернов функционирования и воздействия на
нарушения, возникающие в интериндивидуальной плоскости. Итак, все
интервенции, которые можно подвести под эту функцию, мы рассматриваем как
терапевтические и используем для этого главное понятие — «терапия».
- Функция реабилитации. В самом широком смысле, цель реабилитации —
помочь человеку заново в полном объеме включиться в работу, социальную
сферу и общество, после того как появилось расстройство либо болезнь или если
имеется физическая либо умственная недостаточность (Badura & Lehmann, 1988).
Благодаря этому долговременные последствия какого-то расстройства или
болезни должны быть либо (1) предотвращены, либо (2) — при хронических,
неизлечимых расстройствах — смягчены или сведены к минимуму.
Реабилитационные мероприятия тоже могут снизить частоту заболеваний (ср.
главу 23). Еще одна функция реабилитации — предотвращение рецидивов, и в
этом смысле она включает в себя также и профилактику.
Профилактика, терапия/психотерапия и реабилитация соответствуют по
времени предупреждению, развитию и лечению расстройств, включая
возвращение в привычную социальную среду. Каплан (Caplan, 1964) называет
эти функции первичной, вторичной и третичной профилактикой. Мы
предпочитаем использовать понятие «профилактика» только для обозначения
первичной профилактики, а для двух других использовать понятия «лечение» и
Koob.ru
«реабилитация».
При всех функциях (гигиена и профилактика, терапия/психотерапия и
реабилитация) первоочередной целью воздействия может быть или
непосредственно психическая сфера, или опосредованно — соматическая (см. раздел
2.3). Последнее имеет место, например, тогда, когда посредством
профилактической интервенции необходимо улучшить «здоровое поведение»,
чтобы снизить риск сердечных заболеваний. Влиять при этом можно
непосредственно на тенденции эмоций и поведения, имея опосредованную цель
— снижение риска соматических заболеваний.
2.3. Целевая ориентация
В методе ясно изложены цели, для которых его следует применять;
благодаря этому он образует основу для структурируемых и ориентированных
на цель процессов интервенции. Методы могут быть частью некого множества
или системы методических правил, которые в виде пакета применяются для
достижения отдаленных целей, или макрорезультатов (ср. главу 22). Отдельные
терапевтические техники, такие как «проявление эмпатии», «фокусировка» или
упражнение для релаксации, предназначены для достижения конкретных
ближних целей, или микрорезультатов. Именно глобальные отдаленные цели
формулируются в различных терапевтических подходах на самых различных
уровнях абстракции: начиная от (квази)теоретических понятий, значение
которых определяется главным образом какой-то теорией, до понятий
диспозиции и, наконец, формулировок на языке наблюдения, где цели
определяются в понятиях измеримого поведения (ср. Perrez, 1976). Границы
между различными типами понятий скорее расплывчатые, чем четкие.
Конкретные сформулированные в понятиях наблюдения цели являются
предпосылкой для регуляции конкретных терапевтических действий (ср. табл.
18.2). Психологические средства — которые и определяют методы клинико-
психологической интервенции, — должны быть четко соотнесены с целями. В
этой связи все бОльшую — хотя и не бесспорную — роль играет так называемая
«стандартизация» методов (ср. Huber, 1991; Grawe, 1997).
Таблица 18.2. Классификация терапевтических целей
Содержание
описывается
в:
теоретических или
квазитеоретически
х понятиях
понятиях
диспозиции
понятиях
наблюдения
Направление
изменения
Формируются
:
Сила Я, интеграция
Оно, Я и Сверх-Я,
индивидуация,
хорошо
функционирующая
Способность к
позитивной
аутокоммуникации.
Способность к
эмпатии в
В ролевой игре
высказать начальнику
свои потребности,
самоэксплорация в
терапевтической
Koob.ru
личность,
самоконтроль и т. д.
партнерских
отношениях,
способность к
контролированию
гнева
ситуации, адекватная
реатрибуция,
релаксация и т. д.
Снижаются:
Несоответствие Я-
концепции и
идеального образа
Я, сопротивление,
ошибки в
переработке
информации и т. д.
Мания, тревога,
склонность к
определенному
поведению
избегания
Проявление тревоги в
терапевтической
беседе, разговоры об
экстернальном во
время
терапевтического
сеанса, количество
сигарет в день
2.4. Теоретическое обоснование
Научно обоснованные методы клинико-психологической интервенции
теоретически соотнесены с рациональным содержанием психологии и
соответствующими смежными науками (ср. Baumann, 1996). Под рациональным
содержанием какой-то научной дисциплины мы понимаем те теории, гипотезы,
эмпирические методы исследования и эмпирические данные, которые в данный
момент времени принимаются или обсуждаются соответствующими «научными
сообществами» («Scientific community»). Какого рода может быть это логическое
отношение технологического знания к фундаментальному знанию —
разъясняется в главе по теории науки (см. главу 4). Данный критерий отличает
методы клинико-психологической интервенции от множества других методов,
которые могут иметь те же функции, но их обоснование базируется на
концепциях обыденной психологии (т. е. ненаучных) или на частном опыте.
2.5. Оценка: эмпирическая проверка (особенно проверка эффективности)
Методы клинико-психологической интервенции требуют эмпирической
проверки в отношении двух пунктов: (1) теории, как упоминается в разделе 2.4,
можно считать подтвержденными только в том случае, если они прошли
эмпирическую проверку. В этом смысле методы клинико-психологической
интервенции нуждаются в эмпирически проверенных теориях, объясняющих их
эффективность; (2) интервенции являются этически и научно оправданными
лишь в том случае, если проводилась эмпирическая проверка их эффективности.
В конечном итоге, методы интервенции легитимны даже при недостаточном
теоретическом обосновании, но при достаточной проверке их эффективности
(ср. симптоматическое лечение). Таким образом, для любого метода
интервенции первоочередное значение имеет эмпирическая проверка
эффективности. Как будет показано в главе 20, вопрос о проверке
Koob.ru
эффективности дискутируется в рамках оценки в целом. Помимо проверки
эффективности, которая стоит на первом месте, оценивается еще
рентабельность (затраты—польза или затраты—результат) и учитывается оценка
пациента. Субъективная очевидность — еще не доказательство эффективности;
необходимы испытанные методы, разработанные в научном исследовании
психотерапии и подходящие для этой цели (ср. здесь также главу 4).
2.6. Профессиональные действия
Процессы изменения, которыми занимается клиническая психология
(вызывая их, сопровождая и оценивая), реализуются специалистами-психологами
в определенных профессиональных рамках (ср. здесь Strotzka, 1975). Это
означает, что вышеупомянутые функции выполняются лицами, получившими в
ходе образования, специализации и повышения квалификации специфическую
компетентность (см. главу 19), и их профессиональная деятельность должна быть
официально легитимной (название профессии, допуски и т. д.).
2.7. Клинико-психологическая интервенция как часть лечения в целом
Как говорилось в разделе 1, клинико-психологическая интервенция
укладывается в более широкие рамки интервенции вообще, причем
разграничение форм интервенции отчасти обосновано эмпирически, а отчасти
— соответственно профессиональному статусу (например, медики занимаются
преимущественно медикаментозной терапией, психологи — психотерапией). В
сфере психических расстройств предусматриваются, согласно основным
принципам здравоохранения (см. главу 19), комплексные интервенции, куда
входят помимо клинико-психологической интервенции также медицинская,
социально-трудовая интервенция и т. д. При комбинированных интервенциях,
или альтернативных интервенциях, в сфере психических расстройств
первоочередное значение имеют психофармакологические средства (см. главу
24).
Когда интервенции комбинируются друг с другом, то, как обнаруживается
при комбинации клинико-психологической интервенции и
психофармакотерапии, это может привести к следующим эффектам (см.
Klerman et al., 1994).
- Нет эффекта комбинации: отдельные интервенции эффективны ровно
настолько же, насколько и их комбинация.
- Позитивный эффект комбинации: комбинация отдельных интервенций
более эффективна, чем каждая из них в отдельности; эффект комбинации может
при этом: (a) представлять собой сумму отдельных эффектов (аддитивный
эффект), (b) быть меньше, чем сумма, но больше, чем самый сильный из
отдельных эффектов, или (c) быть больше, чем сумма отдельных эффектов
(потенцирующий эффект).
- Негативный эффект комбинации: комбинация отдельных интервенций
Koob.ru
менее эффективна, чем каждая интервенция в отдельности.
Какой вариант является правомерным — это вопрос эмпирической
природы, причем следует учесть, что по окончании терапии результаты могут
выглядеть иначе, чем спустя какое-то время в катамнезе. К тому же отдельные
интервенции порой преследуют разные цели, и в зависимости от этого вопрос о
комбинированном лечении может ставиться по-разному.
2.8. Клинико-психологическая интервенция и консультирование
Еще один вид услуг, который предлагается здравоохранением, — это
консультирование (counselling) (генетическое консультирование,
консультирование беременных, педагогическое консультирование; Barker,
Pistrang & Elliott, 1994; Dietrich, 1991; Heil & Scheller, 1981; Woolfe & Dryden, 1996).
Профессия консультанта существует с давних пор и не только в
здравоохранении (например, профессиональное консультирование, школьное
консультирование); занимаются этой деятельностью и психологи (ср. Counselling
Psychology в Американской психологической ассоциации и т. д.). Вопрос о
разграничении консультирования и клинико-психологических форм
интервенции (и прежде всего психотерапии) особенно остро встает в сфере
здравоохранения. В этом отношении выдвигаются разные мнения (см. также
Gossweiner, Peternell, Schattovits, Slunecko, Voracek & Widhalm, 1997):
консультирование и психотерапию нельзя однозначно отделить друг от друга;
психотерапия есть частный случай консультирования; консультирование и
психотерапия пересекаются друг с другом, причем эта общая область иногда
представляется довольно значительной. Основываясь на систематике,
приведенной в разделе 2, консультирование можно описать следующим образом
— пусть не совсем точно, но все же расставив некоторые акценты:
- Признак (1) — средства. Точка приложения — тоже в эмоциях и поведении,
но среди психологических средств на первом месте стоит передача информации
человеку, обратившемуся за консультацией.
- Признак (2) — функции интервенции. Консультирование в здравоохранении
прежде всего имеет отношение к гигиене и профилактике; но иногда речь идет и
о лечении и реабилитации.
- Признак (3) — целевая ориентация. В рамках консультации вырабатываются
альтернативные решения предложенной проблемы с целью усовершенствования
базы для принятия решения или для действий, причем решение или изменение
как таковое должен осуществить сам человек, обратившийся за советом, и уже не
в рамках консультирования, а самостоятельно. В большинстве же случаев при
клинико-психологической интервенции (тренинг, лечение/психотерапия) и
терапии специалист помогает не только усовершенствовать базу для действий
или принятия решений; главным содержанием интервенции является также
проведение в жизнь планируемых изменений. В этом процессе специалист тоже
играет активную роль, а насколько активную — зависит от теоретической
ориентации.
Koob.ru
По признакам (4)-(6) консультирование и клинико-психологическая
интервенция не обнаруживают различий. Часто консультирование и
психотерапию различают не только в отношении указанных признаков, но по
временнЫм затратам (консультирование: несколько сеансов, обычно 1-5).
На наш взгляд, главный признак, отличающий консультирование в более
узком смысле этого слова от клинико-психологической интервенции,
заключается в том, что в первом случае процесс изменения происходит по
окончании самого консультирования, без сопровождения специалистом, а во
втором случае — сущностью является сам процесс изменения, сопровождаемый
специалистом. В практике мы часто видим, что консультирование и клинико-
психологическая интервенция пересекаются друг с другом, и иногда очень
сильно: при консультировании тоже предпринимаются интервенции; по
техническим причинам (профессиональный допуск, финансирование и т. д.) в
некоторых странах иногда применяют административное деление (например,
консультационные бюро и психотерапевтические амбулатории финансируются
из разных источников).
3. Плоскости клинико-психологической интервенции и соотнесение их с
функциями интервенции
В главе 1 мы уже говорили, что клинико-психологические интервенции
могут относиться к плоскостям различной сложности. Мы выделяем следующие
три плоскости интервенции (см. главу 1):
1) Плоскость психических функций (восприятие, память, научение и т. д.)
или соответственно нарушений этих функций.
2) Плоскость паттернов функционирования или соответственно
нарушений паттернов функционирования (представлена синдромами и
диагнозами).
3) Плоскость межличностных систем (диада, семья, школа, предприятие и т.
д.) или соответственно нарушений межличностных систем.
Таким образом, внутриличностная и межличностная плоскости
характеризуются разной степенью сложности. Комбинируя с указанными в
разделе 2.2 функциями интервенции, получаем матрицу функций интервенции
/ плоскостей интервенции (ср. рис. 18.2).
Плоскость
интервенции
Психические
функции
Паттерны
функционирования
Межличностные
системы
Функции
Функция
развития
Гигиена
Тренинг разрешения
проблем
Собственный опыт
Коммуникативный
тренинг на
предприятии
Профилактик
Тренинг памяти для
Тренинг
Родительский