Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

повседневных перегрузок: приходится самостоятельно улаживать

незаконченные дела, ограничивать себя в денежных расходах и т. д.

Тот факт, что повседневные стрессовые события потенциально

способствуют расстройствам, можно считать хорошо подтвержденным

эмпирически. Существуют, правда, проблемы с определением направленности

воздействия, так как во многих исследованиях оказалось, что, с одной стороны,

повседневное стрессовое событие может повлечь за собой ухудшение

самочувствия, а с другой — наоборот, уже имеющиеся психические симптомы в

некотором роде способствуют тому, что какое-то повседневное событие

переживается как стресс. Существуют также хорошо подтвержденные

свидетельства того, что патогенное воздействие личностной тревоги на

возникновение психических симптомов опосредуется повседневными

перегрузками (Kohn, Lafreniere & Gurevich, 1991).

По современному состоянию исследований стоит критически отметить, что

в настоящее время мы еще не располагаем действительно надежной

таксономией повседневных перегрузок; что многие события скорее можно

рассматривать как симптомы психических затруднений, чем как независимые

события; что тяжесть какого-то события не может не зависеть от субъективных

оценок и от настроения самого индивида и что повседневные события сами по

себе состоят друг с другом в очень сложных причинно-следственных

отношениях.

3.5. Хронические перегрузки и их воздействие

Понятие «хронические перегрузки» определяется временной

протяженностью стресса (ср. рис. 17.1). В противоположность дискретным и

ограниченным по своей длительности жизненным событиям и повседневным

перегрузкам хронические перегрузки продолжаются более долгое время и, по

крайней мере по мнению большинства авторов (например, Pearlin, 1982),

представляют собой все время повторяющиеся тяжелые испытания (таковы,

например, перегрузки на работе или в семье, часто называемые также chronic

strain (хроническим напряжением)). Но под хронической перегрузкой можно также

понимать затянувшиеся перегрузки, возникающие по вине дискретных событий,

или следствия последних (например, долго испытываемый стресс после развода).

Эмпирические работы показывают, что наносить вред здоровью и

самочувствию могут и интенсивные, более или менее короткие жизненные

события, и длительные последствия дискретных перегрузок, и хронические

перегрузки. Это относится как к симптомам вообще (Pearlin, 1982), так и к

специфическим психическим расстройствам, в частности, для которых

исследовались в первую очередь межличностные хронические перегрузки

(например, шизофрения: Leff, 1996; депрессивные расстройства: Gilbert, 1992).

4. Факторы, изменяющие связь стрессоров с психическими

расстройствами

Koob.ru

Мы уже говорили, что не все люди одинаково реагируют на одни и те же

стрессоры. Очевидно, что предсказать последствия воздействия стрессовых

факторов можно лишь ограниченно, а это значит, что между стрессорами и их

последствиями, видимо, действуют опосредованно еще и другие факторы. К

таким факторам относятся личностные свойства, компетентность в совладании с

перегрузками (тенденции совладания) и социальные факторы (социальная сеть,

социальная поддержка), которые мы обсудим ниже.

4.1. Особенности личности как опосредующие факторы

В исследовании личности давно уже задавались вопросом: насколько

личностные черты предрасполагают к расстройствам (ср. Vollrath, 1997). В этой

связи наиболее известно такое свойство личности, как эмоциональная

стабильность. Высокая эмоциональная стабильность является протективным

фактором во взаимодействии со стрессорами; нарушение поведения под

влиянием стрессоров легче наступает при малой выраженности этого фактора.

Эти посылки находят некоторое подтверждение в исследовании нейротизма (ср.

Amelang & Bartussek, 1997).

Еще одним протективным личностным признаком можно считать

«душевное здоровье» (Becker, 1995), которое означает способность справляться с

внутренними и внешними требованиями.

Имеет значение также выносливость (Hardiness). Под этим понимается

(Kobasa, 1979) протективный личностный признак, включающий комплексную

систему убеждений по поводу самого себя и окружающего мира, которые

поддерживают человека в его взаимодействиях со стрессовыми событиями. Для

этой системы убеждений характерны следующие измерения: смысловая и

целевая ориентация человека («Commitment»), контроль (локус контроля) и

способность принять вызов (убежденность в том, что изменения — это часть

жизни и что в них содержится возможность роста). Все эти элементы изменяют

воздействие стрессоров, влияя на их когнитивную оценку (appraisal) и тем самым

способствуя повышению самоценности, и активируют ресурсы совладания (ср.

Maddi, 1990). Этот подход пересекается с другими конструктами: чувством

когерентности (sense of coherence), самоэффективностью (self-efficacy) по Бандуре

или же с переменной оптимизма.

В качестве опосредующих факторов для стрессовых эмоций обсуждаются

признаки State-trait (состояния—черт личности), например, страх и гнев.

Некоторые исследования показывают, что высокий личностный гнев [Ср.,

например, понятие «личностная тревога».] или хронический гнев и враждебность

заметно связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний

(Booth-Kewley & Friedman, 1987; ср. также Schwenkmezger & Hank, 1995).

Эндлер и Эдвардс (Endler & Edwards, 1982) постулировали в своей

интеракционной модели страха, что страх и гнев как черты личности

представляют собой индивидуальную предрасположенность, то есть

Koob.ru

повышенную вероятность реагировать страхом или гневом в стрессовых

ситуациях.

К личностным признакам, влияющим на то, что происходит при стрессе,

принадлежит также тип защиты. Зигмунд Фрейд предложил концепцию

защитных механизмов, которая была развита Анной Фрейд (1936-1964). В

современных исследованиях личности с наибольшим интересом изучались

вытеснение и отрицание, что нашло некоторое дальнейшее развитие в

конструкте «вытеснения». По мнению Анны Фрейд функция вытеснения имеет

направленность внутрь и служит для устранения угрожающих инстинктивных

импульсов. И наоборот, отрицание, будучи первым шагом защиты, защищает

«Я» перед угрозой внешнего мира. Аналогичным образом интеллектуализация

— это предотвращение опасности, направленное внутрь, а вигильность —

наружу. Психоанализ стал «крестным отцом» для конструкта подавления—

сенситизации (Repression—Sensitization). Этот конструкт основывается на теории,

сформулированной Брунером. Согласно этой теории, процессом восприятия в

существенной мере управляют гипотезы, то есть ожидания, с которыми субъект

встречает воспринимаемое. Относительно этих ожиданий были установлены

межличностные различия. Эриксон (Eriksen, 1951) постулировал здесь две

элементарные основные формы: защита от страха, ориентированная либо на

избегание, либо на внимание, то есть редукция страха; при этом оба защитных

стиля понимаются как одномерный биполярный личностный конструкт (см.

также Krohne, 1996).

В этой же традиции можно рассматривать и концепцию Monitor / Blunter

(Miller, 1989). Высокая тенденция к контролю, управлению характеризует людей,

которые в преддверии опасных ситуаций (например, перед медицинским

вмешательством) занимаются поиском новой информации. Так называемые

«blunters» предпочитают, наоборот, в тех же самых ситуациях развеяться или

разрядиться и избегают информации. Миллер (Miller, 1987) регистрирует оба

когнитивных стиля с помощью двух отрицательно коррелирующих (r = -0,45)

шкал. Эти две тенденции по-разному адаптивны в разных ситуациях. Если

контролируемость ситуации высока, то предпосылки для адекватной реакции

имеются у людей с сильной склонностью к контролированию и низкой

склонностью к «Blunter», а при низкой контролируемости ситуации — наоборот

(Miller, 1989). На «больном поведении» это сказывается следующим образом:

люди с «низким контролем» обычно обращаются к врачу слишком поздно, а

люди с «высоким контролем» — слишком рано (Miller, Brody & Summerton, 1988).

Теория Миллера, если не говорить об эмпирическом способе регистрации

переменных, по сути не отличается от первоначальной теории подавления—

сенситизации; а вот Кроне (Krohne, 1996) со своей теорией модуса преодоления

открывает новое направление в исследовании личности. В его подходе

вигильность и когнитивное избегание представляют собой две обособленные

переменные личности. Оба понятия в отличие от дескриптивного параметра

«подавление—сенситизация» вводятся на экспликативной основе. Функция

вигильности, то есть внимания — уменьшить неуверенность. Когнитивное

Koob.ru

избегание же нацелено на то, чтобы отгородить организм от стимулов,

вызывающих возбуждение, и, таким образом, оно обладает превентивным

действием. Объясняются обе тенденции специфической выраженностью

интолерантности к неуверенности и к эмоциональному возбуждению.

Многочисленные исследования в лаборатории и в полевых условиях показывают

клиническую адекватность этой модели, например, для использования ее при

стрессовых реакциях до, во время и после операций (Krohne, Fuchs & Slangen,

1994; Kohlmann, 1997).

4.2. Признаки совладания со стрессом (копинг) как опосредующий фактор

4.2.1. Концепции совладания со стрессом

Можно сказать, что особенности личности — это стабильные во времени и

относительно независимые от ситуации тенденции к психологическим

реакциям. В так называемых концепциях совладания со стрессом делается попытка

осмыслить тот процесс, который начинается переработкой информации и через

стрессовые эмоции приводит к адаптивным реакциям. «Копинг» означает здесь

адаптивное поведение совладания в целях восстановления равновесия.

Этому процессу впервые было уделено внимание опять же в психоанализе,

где было введено понятие защитных механизмов (ср. табл. 17.1). Зигмунд Фрейд

и особенно Анна Фрейд, описали различные формы защиты, которые все в

конечном счете служат защите от страха.

Таблица 17.1. Основные психоаналитические защитные механизмы

По представлению Фрейда, Я под влиянием требований сверх-Я пытается

отразить компрометирующие требования инстинктов. В ходе развития человек

выстраивает защитные механизмы, чтобы уметь защититься от внутренних

раздражителей, то есть не допустить угрожающие раздражители до сознания.

Проекция

Желания или чувства, вызывающие страх,

экстернализируются и приписываются другим

Отрицание

Потенциально травматическая реальность не

воспринимается как таковая

Рационализация

Для проблем, связанных со страхом, ищется разумное

объяснение, чтобы избавить их от угрожающего

содержания

Реактивное

образование

Неприемлемые, угрожающие импульсы нейтрализуются,

трансформируясь в свою противоположность (например,

агрессия — в заботливость)

Вытеснение

Мысли, образы или воспоминания, вызывающие страх,

вытесняются в бессознательное или ставится препятствие

для их репрезентации в сознании

Регрессия

Переход какой-то формы психической организации на

Koob.ru

более раннюю ступень, характеризующуюся более

простыми структурами

Сублимация

Приемлемая для данной культуры трансформация

сексуальных инстинктов в какую-либо несексуальную,

общепринятую сферу (художественную,

интеллектуальную, социальную), где они могли бы

раскрыться

Идентификация

Решение конфликта происходит посредством перенятия

ценностей, мировоззрений и т. д. какого-то другого лица

Более современные концепции — это прежде всего когнитивно-

феноменологический подход Р. С. Лазаруса, который, если рассматривать

физиологические аспекты того, что происходит при стрессе (Selye, 1976),

вырисовывается как общий адаптивный синдром (A.A.S.). Подход Лазаруса

отличается также и от исследования критических жизненных событий в

макроперспективе, где доступ к стрессовому переживанию искали поначалу

главным образом на основе объективных признаков значимых событий. Лазарус

(Lazarus & Launier, 1981) рассматривает стрессовую реакцию как результат

отношений между особенностями выдвинутого требования и имеющимися в

распоряжении человека ресурсами. Качество этих отношений опосредуется

через когнитивные процессы оценки. Стрессорами могут оказаться не только

внешние, но и внутренние требования — цели, ценности, оценки, — и если они

игнорируются или не реализуются, то это может иметь для человека негативные

последствия. Благодаря так называемой первичной оценке (primary appraisal)

организм, когда он бодрствует, постоянно настороже: не происходят ли какие-

либо изменения, к которым надо адаптироваться, чтобы сохранить

благополучие. Если событие сочли незначительным, то оно не приводит ни к

каким другим процессам, кроме ориентировочной реакции. Другой тип

событий, тоже не вызывающий адаптивные процессы, — это приятные ситуации,

преодолевать которые нет нужды (например, удачный исход дела). Третий тип

характеризуется потребностью в адаптации (ср. рис. 17.4).

Koob.ru

Рис. 17.4. Процессы оценки по Р. С. Лазарусу

Итог оценки представляет собой результат взаимодействия между

первичной и вторичной оценкой ситуации, которая может происходить

одновременно с первичной и заключается в том, что человек оценивает

имеющиеся в его распоряжении ресурсы для решения проблемы. К внутренним

ресурсам относятся индивидуальные переменные — способность к

сопротивлению, эмоциональная стабильность, атрибутивные тенденции и т. д.

— они описываются в разделе 4.1; к ресурсам, взятым из окружающего мира,

принадлежат среди прочего признаки социальной сети (см. ниже). Если

соотношение между требованиями и способностями кажется человеку

уравновешенным, то ситуация оценивается как вызов, что соответствует

определению эустресса. Если стрессор оценивается как ущерб и/или утрата, то

нарушается чувство собственной ценности и высвобождаются такие эмоции, как

печаль или, возможно, гнев. Если же ситуация оценивается как опасная, то

следствием этой оценки является страх. Стрессовые эмоции направленно

мобилизуют человека, изменяя его «action readiness» (готовность к действию)

Koob.ru

(Frijda, 1987), для определенных адаптивных реакций (копинг).

Инструментально реакции совладания нацелены на то, чтобы повлиять

либо на окружающий мир, либо на самого себя (или на то и другое), что можно

охарактеризовать, используя понятие типа адаптации и выделив соответственно

два вида этих реакций: внешнюю по отношению к системе ассимиляцию и

внутрисистемную аккомодацию. В какой-то мере этому соответствуют копинг,

ориентированный на проблему (problem focused), и копинг, ориентированный на

эмоции (emotion focused), — типы совладания более высокого порядка (Lazarus,

1966). В качестве специальных типов совладания отдельно рассматриваются

поиск информации и вытеснение информации, прямое действие и торможение

действия, а также интрапсихические формы совладания — управление

вниманием, успокоение и т. д. (Lazarus & Launier, 1981). Результаты,

возникающие вследствие адаптивных реакций, подвергаются новой оценке

(reappraisal), а затем в зависимости от результата могут последовать дальнейшие

действия совладания. Некоторые ученые (Holahan, Moos & Schaefer, 1996) сводят

различные классы адаптивных реакций в две главные категории: приближение

(approach) и избегание (avoidance); для обеих категорий эти авторы выделяют

когнитивные и поведенческие варианты. Шварцер (Schwarzer, 1993) расширил

модель Лазаруса и включил в свою модель концепцию контроля и Я-концепцию.

Применительно к совладанию часто говорят и о таких защитных процессах

(например, Nusko, 1986), которые можно отнести к интрапсихическим формам

совладания Лазаруса. Многие авторы противопоставляют защиту

(ориентированную на переживание) и совладание (ориентированное на

поведение). Хаан (Haan, 1977) характеризует процессы совладания как

целенаправленные, гибкие и адекватные реальности адаптивные действия, а

защитные процессы она понимает как навязанные, ригидные и искажающие

реальность варианты. Для собственно патологических форм адаптации она

использует понятие «fragmentary processes» (фрагментарные процессы).

Перре и Райхертс (Perrez & Reicherts, 1992) продолжали разрабатывать

отдельные аспекты психологической концепции стресса Лазаруса на основе

функциональной концепции. Особенно была расширена когнитивно-

феноменологическая перспектива: до этого описание когнитивных процессов

опиралось на переживание (угроза, вызов и т. д.), теперь же был добавлен способ

рассмотрения, более обязанный теоретическим концепциям: теориям контроля,

оценки/эмоций и атрибуции. Оценочные признаки считаются теоретически

релевантными в том случае, если они позволяют прогнозировать эмоции и если

можно подозревать их функциональную связь с адаптационной способностью.

Копинг-таксономия, предложенная указанными авторами, упорядочивает

действия и реакции совладания по их ориентации: (1) на ситуацию (= стрессору),

(2) на репрезентацию или (3) на оценку (табл. 17.2). Реакции, относящиеся к

репрезентации, изменяют когнитивную репрезентацию стрессора путем поиска

или подавления информации; а реакции, относящиеся к оценке, изменяют

установку к стрессору — придавая смысл, переоценивая или же меняя цели.

Koob.ru

Таблица 17.2. Таксономия копинг-реакций и копинг-действий (Perrez &

Reicherts, 1992, S. 30)

Базируясь на этой таксономии, можно выдвигать номопрагматические

гипотезы (ср. главы 3 и 4) и преобразовывать их в правила поведения, то есть в

технологические правила, которые дают рекомендации, как действовать, чтобы

достичь определенных целей при некоторых исходных условиях. Вот примеры

такого рода рекомендаций. Если ситуация контролируема, мало переменчива

сама по себе (то есть маловероятно, что она по собственной динамике

преобразуется к лучшему) и имеет отчетливую негативную значимость, то

эффективной реакцией будет активное влияние на стрессор для его устранения

и тем самым для восстановления гомеостаза. И наоборот: в ситуациях с высокой

степенью переменчивости эффективной является пассивность. Бегство

(например, смена невыносимого места работы) постулируется как эффективное,

если стрессор не является ни контролируемым, ни переменчивым, если он

обладает высокой негативной значимостью и если бегство возможно.

4.2.2. Влияние копинга на здоровье и на психические расстройства

Во многих исследованиях было доказано (Reichets, 1998; Perrez & Matathia,

1993), что более эффективно преодолевают стресс и обнаруживают более

высокие значения в различных критериях душевного здоровья те люди, которые

чаще руководствуются правилами поведения, базирующимися на приведенной

таксономии. Оказалось также, что депрессивные лица, как и можно было

ожидать, склонны нарушать определенные правила поведения и, например, не

способны активно влиять на контролируемые стрессоры. Больные с большой

депрессией недооценивают контролируемость и преобразуемость стрессоров и

более пассивны (Reicherts, Kaeslin, Scheurer, Fleischhauer & Perrez, 1987; Perrez,

1988).

Адекватный копинг предполагает также, что адекватно воспринимаются и

особенности ситуации. Систематические ошибки в оценке ситуации, как это

можно видеть у депрессивных лиц (недооценка контролируемости) или

гневливых пациентов (переоценка интернальности и контролируемости,

приписывание причин), Шерер называет «Appraisal Pathologie» («оценочная

Koob.ru

патология»), которая может иметь огромное значение как для анализа условий

возникновения проблемы, так и для терапии. Неадекватная оценка ситуаций

приводит к неадекватным эмоциям, которые со своей стороны «расстраивают»

адаптивные реакции организма (Kaiser & Scherer, в печати). Влияние

переменных оценки (appraisal) на регулирование эмоций Шерер (Scherer, 1988,

1993) уточняет во многих работах. Лаукс и Вебер (Laux & Weber, 1990) провели

углубленный анализ когнитивных процессов при эмоции гнева, а Лазарус

(Lazarus, 1991) — при депрессивных расстройствах.

Если большинство исследований, посвященных проблеме совладания со

стрессом, концентрировались на индивидуальном копинге, то Боденманн

(Bodenmann, 1995) уделяет внимание совладанию со стрессом при помощи

партнера — диадическому копингу — и доказывает, что он (копинг) обладает

позитивным воздействием, включаясь между субъективно переживаемым

стрессом и интерактивным поведением. Такой копинг является посредником

между повседневными перегрузками и удовлетворительным партнерством и

говорит о стабильности отношений. Лаукс и Шутц (Laux & Schutz, 1996)

проанализировали на плоскости семьи опосредующее воздействие социального

копинга.

4.3. Признаки социального окружения как модераторы стресса

4.3.1. Социальная сеть, социальная поддержка

Наряду с личностными признаками и особенностями совладания с каким-

то событием важную роль играют признаки социального окружения, являясь

модераторами стресса. Значение этих факторов уже давно было установлено в

эмпирическом исследовании этиологии, что позволило сформулировать

различные понятия, например социальная интеграция, социальные ресурсы,

социальная адаптация или социальный актив (social assets) (Laireiter & Baumann,

1988). Основными составляющими всех этих понятий являются социальные

отношения в том виде, как они трактуются прежде всего в концепциях

социальной сети и социальной поддержки (Laireiter, 1993a). Как показывают

Лайрейтер и Бауманн (Laireiter и Baumann, 1992), понятия социальной

интеграции, социальной сети и различные компоненты понятия социальной

поддержки (см. ниже) тесно взаимосвязаны друг с другом.

Вообще под социальной сетью понимаются коммуникативные связи какого-

то определенного социального комплекса (Schenk, 1984), то есть социальная сеть

состоит из узлов и соединений между ними, где узлы представляют отдельных

личностей данного социального образования, а связи — отношения,

существующие между ними. В психологии и психиатрии мы имеем дело со

специфическим понятием сети, отличным от такового в других дисциплинах.

Здесь социальная сеть — это система социальных отношений отдельного

человека; соответственно используются понятия «персональная социальная

сеть», «личностная/индивидуальная сеть отношений», «система отношений»

Koob.ru

или «эгоцентрическая сеть». В литературе описание этой индивидуальной

структуры отношений делается по различным параметрам: структурные

признаки (например, величина, частные группы), интеракционные

(продолжительность отношений) и функциональные признаки (поддержка,

перегрузка; Baumann & Laireiter, 1995). Для определения и операционализации

чаще всего используются следующие критерии (по отдельности или в

сочетании): субъективное значение одного человека (аффективная сеть), его

ролевая принадлежность (например, партнер, родственник, сосед и т. д.; ролевая

сеть), функции (в том числе поддержки — сеть обмена и поддержки) и частота

контактов (коммуникативная сеть). Кроме того, с понятием сети связываются

иногда определенные конкретные роли, в результате выделяют, например, сеть

родства, дружбы или рабочую сеть.

Под социальной поддержкой понимается удовлетворение специфических

социальных потребностей: в близости, защите, информации, практической

помощи, разрядке и успокоении и т. д. (Veiel & Ihle, 1993). Тем самым это понятие

описывает главный функциональный аспект социальных отношений и сетей

отношений. В 80-е гг. произошла дальнейшая дифференциация этого понятия с

акцентом на разных перспективах рассмотрения и регистрации:

- Компоненты понятия: воспринимаемая поддержка (perceived support, то есть

когниции/убеждения, что тебя поддерживают); полученная, или реальная,

поддержка (enacted support) и взаимная поддержка; возможность обратиться к тем,

кто поддержит и поможет, то есть сеть поддержки, или ресурсы поддержки (support

network).

- Отношение к ситуации: повседневные перегрузки — макрострессоры

(критические изменяющие жизнь события).

- Источники поддержки: носители ролей (партнеры, родственники и т. д.).

- Содержание поддержки: обычно выделяют два глобальных класса

(психологическая поддержка / инструментальная поддержка), которые, в свою

очередь, подразделяются на различные подкатегории (психологическая

поддержка: эмоциональная, когнитивная, ориентированная на самооценку и т.

д.; инструментальная поддержка: советы, информация, работа, деньги и т. д.;

Laireiter, 1993b).

4.3.2. Влияние социальной сети и социальной поддержки на здоровье и психические

расстройства

В последнее время появилось множество публикаций по исследованию

социальной поддержки и социальной сети, обзор которых вряд ли возможен, не

говоря уже об их обобщении (Sarason, Sarason & Gurung, 1997; Laireiter, 1993a;

Veiel & Baumann, 1992). Ниже мы предлагаем рассмотреть лишь некоторые

существенные аспекты. Первоначально считалось, что социальная поддержка

смягчает негативный эффект стрессовых событий, оказываемый на

самочувствие, психические и соматические системы, за счет того, что

сопровождается более позитивным душевным состоянием и некоторой