Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
а
здоровых пожилых
людей
переработки стресса
тренинг для
молодых пар
Лечение/тера
пия (в том
числе
психотерапия
)
Лечение расстройств
сна
Когнитивно-
поведенческая
терапия при
депрессии
Семейная терапия
детей (дочерей),
страдающих
анорексией
Реабилитация
Тренинг памяти
после ранений
головного мозга
Программа лечения
при хроническом
алкоголизме
Семейная терапия
для профилактики
рецидивов у
пациентов с
шизофренией
Рис. 18.2. Матрица функций и плоскостей интервенции (с примерами)
К плоскости психических функций относятся, например, профилактические
тренинги памяти для пожилых людей или программы психологической
интервенции для устранения нарушений чтения и письма. Целью такого рода
интервенции не обязательно является обширная реорганизация личности. Что
же касается плоскости паттернов функционирования, то здесь требуется
координированное влияние на какой-то синдром функций. Например, в
когнитивной плоскости человек, страдающий депрессивным расстройством,
должен научиться исправлять ошибки в переработке информации и
одновременно стремиться к реализации определенных видов активности и т. д.
При интервенциях в плоскости межличностных систем имеются в виду изменения
в диаде или в большей группе.
Включив в эту систематику еще одно измерение — «психическое или
соматическое», получим трехмерную матрицу (см. рис. 18.3).
Koob.ru
Рис. 18.3. Систематика методов клинико-психологической интервенции
(серым цветом помечена область психологии здоровья)
Различая психическое/соматическое, мы подразумеваем разные сферы
деятельности, в которых на первом плане стоят в большей мере либо
психические расстройства, либо соматические болезни/расстройства.
Проблематикой этого различия мы уже занимались в главе 1 и отмечали, что
двум этим понятиям соответствуют разные сети обслуживания, поэтому мы
используем их и здесь, невзирая на неопределенность различий между ними.
Следовательно, фокусируя типы расстройств или болезней в разных плоскостях,
мы не имеем в виду дуалистическую интерпретацию психосоматического
единства; скорее мы совмещаем их с биопсихосоциальной моделью, которая
постулирует, что как при соматических, так и при психических расстройствах
всегда есть сочетанное действие соматических, психических, а также социальных
факторов. Клинико-психологические интервенции оптимизируют возможности
влияния на организм путем воздействия на эмоции и поведение.
Сферы интервенции А1 (а-с), А2 (а-с), B1 (a-c), B2 (а-с) представляют
исконную область психологии здоровья («health psychology»), куда входит охрана
психического и физического здоровья, а также профилактика психических
Koob.ru
расстройств и соматических болезней (ср. Becker, 1997; Schwenkmezger & Schmidt,
1994). На наш взгляд, за той частной областью клинической психологии, которая
занимается охраной здоровья, имеет смысл закрепить понятие психологии
здоровья в его всеобъемлющем смысле — в том виде, как оно определяется ВОЗ.
Для примера можно привести интервенции, направленные на изменение
жизненного стиля (например, переработка стресса) в целях предотвращения
сердечных заболеваний (B1b/B2b), или профилактические интервенции
(Кампания СТОП СПИД; см. главу 21) в плоскости школы, коллектива и т. д.
(В1с/В2с).
Сферы интервенции В1 (а-с) до В4 (а-с) нередко относят к поведенческой
медицине (ср. Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986). Речь идет о таких сферах
деятельности, где именно клинические психологи могут проявить свою
специфическую психологическую компетентность. Поведенческая медицина
понимается как междисциплинарная область, которая занимается
биопсихосоциальными аспектами этиологии, эпидемиологии, диагностики,
профилактики, терапии и реабилитации соматических болезней. Вот некоторые
примеры: интервенция при избыточном весе, курении, хронических болях,
головных болях, нарушениях сна, поведении типа А или интервенции в целях
повышения жизненного уровня при хронических болезнях, таких как рак или
СПИД, и т. д. (Blanchard, 1992).
Согласно этой систематике, интервенция в психологии здоровья
многократно пересекается с интервенцией поведенческой медицины (B1, B2).
При этом неважно, что дало повод к интервенции — соматическое заболевание
или психическое расстройство (или необходимость их предотвращения), в
любом случае точка приложения клинико-психологической интервенции — это
поведение и эмоции.
Понятие психотерапия, как правило, включает в себя клинико-
психологическую терапию нарушенных паттернов функционирования (A3b)
или нарушенных интерперсональных систем (A3c) при психических
расстройствах; иногда понятие психотерапии относят и к лечению соматических
болезней (B3b, B3c), а бывает, что оно используется также для интервенций при
клинико-психологической реабилитации.
Невозможно определенно и точно расставить новые акценты и четко
разграничить между собой все новые и новые профессиональные отрасли, так
как их развитие в сторону дифференциации находится в постоянной динамике.
Клиническую психологию мы понимаем как дисциплину, из которой рождаются
эти отрасли и которая образует более широкие рамки для профессиональной
дифференциации.
4. Структура главы об интервенции
В главе о методах клинико-психологической интервенции основное
внимание уделяется клинико-психологической интервенции нарушенных
психических функций и психотерапии нарушенных паттернов
Koob.ru
функционирования и нарушенных интериндивидуальных систем;
предупреждение и профилактика, а также реабилитация даны обзорно. Это
совершенно отдельные области, и их уже нельзя рассматривать с той же
разрешающей степенью, что и терапию/психотерапию. Тем не менее основные
концепции терапии имеют значение и для профилактики и реабилитации.
Кроме того, мы ограничиваемся рассмотрением только психических расстройств
и не имеем возможности, как уже упоминалось, обсуждать профилактику,
лечение/терапию и реабилитацию психологическими методами соматических
болезней (ср. психология здоровья и поведенческая медицина) (см. главу 1).
Следуя общей концепции книги, мы разбираем, во-первых, общие для всех
расстройств аспекты клинико-психологической интервенции и, во-вторых,
обсуждаем ее применительно к отдельным расстройствам. Общая часть V
начинается данной главой, далее, в главе 19 рассказывается о здравоохранении;
интервенция рассматривается здесь в макроперспективе; излагаются
исторические, социологические и институциональные аспекты
профилактической, психотерапевтической и реабилитационной интервенции.
Следующая глава (глава 20) — о методике исследования клинико-психологической
интервенции. Главы 21, 22 и 23 посвящены профилактике, психотерапии и
реабилитации. Отдельная глава предусмотрена для психофармакотерапии (глава
24), так как клинические психологи должны располагать основными сведениями
в этой области, даже если они не имеют права сами выписывать
психофармакологические препараты.
Теоретические подходы (психоаналитический, бихевиористский,
клиентоцентрированный, супружеская и семейная терапия) излагаются по
единой системе, с ориентацией на методы; обоснование выбора форм
интервенции можно найти в главе 22.1.
В специальной части книги рассказывается о соответствующих интервенциях
при нарушениях отдельных психических функций, паттернов
функционирования и межличностных систем. Таким образом мы хотим
показать, что понятие клинико-психологической интервенции — гораздо более
широкое, чем понятие психотерапии.
Рис. Сеанс индивидуальной терапии
5. Литература
Koob.ru
Argyle, M. (1987). Rule for relationships in four cultures. Australian Journal of
Psychology, 38, 309-318.
Badura, B. & Lehrmann, H. (1988). Sozialpolitische Rahmenbedingungen, Ziele
und Wirkungen von Rehabilitation. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.),
Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 58-73). Hamburg: Springer.
Barker, Ch., Pistrang, N. & Elliott, R. (1994). Research methods in clinical and
counselling psychology. New York: Wiley.
Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der
wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.
Becker, P. (1997). Psychologie der seelischen Gesundheit (Bd. 1, 2. Aufl.). Göttingen:
Hogrefe.
Blanchard, E. B. (1992). Introduction to the special issue on behavioral medicine:
An update for the 1990s. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 491 -492.
Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books.
Dietrich, G. (1991). Allgemeine Beratungspsychologie: eine Einführung in die
psychologische Theorie und Praxis der Beratung. Göttingen: Hogrefe.
Ernst, C. (1989). Der Exorzismus. In G. Condrau (Hrsg.), Psychologie des 20.
Jahrhunderts, Bd. XV, Transzendenz, Imagination und Kreativität (S. 717-725). Zürich:
Kindler.
Gössweiner, V., Peternell, A., Schattovits, H., Slunecko, Th., Voracek, M. &
Widhalm, R. (1997). Beratung — Psychotherapie. Reihe des Familienministeriums, Wien.
Grawe, K. (1997). «Moderne» Verhaltenstherapie oder Allgemeine
Psychotherapie? Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 2, 137-159.
Greif, S. (1976). Diskussionstraining. Salzburg: Otto Müller.
Hager, W., Elsner, B. & Hübner, S. (1995). Metaevaluation der Evaluation von
einigen kognitiven Trainings. In W. Hager (Hrsg.), Programme zur Förderung des
Denkens bei Kindern. Konstruktion, Evluation und Metaevaluation (S. 257-291). Göttingen:
Hogrefe.
Heil, F. E. & Scheller, R. (1981). Entwicklungsmöglichkeiten der gegenwärtigen
Beratungspraxis. In U. Baumann, H. Berbalk & G. Seidenstücker (Hrsg.), Klinische
Psychologie. Trends in Forschung und Praxis (Bd. 4, S. 180-208). Bern: Hans Huber.
Huber, W. (1991). Psychologische Hilfe und Therapie. Was man wissen sollte, wenn
man Hilfe braucht. Bern: Hans Huber.
Ingenkamp, F. D. (1979). Zielerreichendes Lernen, mastery learning: Grundlagen,
Forschungsbericht, Praxis. Ravensburg: Ravensurger Buchverlag Otto Maier.
Klauer, K. J. (1989). Denktraining für Kinder. I. Ein Programm zur intellektuellen
Förderung. Göttingen: Hogrefe.
Kleinbeck, U. & Schmidt, K.-H. (1990). The translation of work motivation into
performance. In U. Kleinbeck, H.-H. Quast, H. Thierry & H. Häcker (Eds.), Work
motivation (pp. 27-39). London: Erlbaum.
Klerman, G. L., Weissman, M. M., Markowitz, J., Glick, I., Wilner, Ph. J., Mason,
B. & Shear, M. K. (1994). Medication and psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L.
Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 734-782). New York:
Koob.ru
Wiley.
Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (Hrsg.). (1986). Verhaltensmedizin.
Berlin: Springer.
Moritz, C. P. (1783). Gnothi sauton oder Magazin zur Erfahrungsseelenkunde. Berlin:
August Mylius.
Perrez, M. (1976). Zum Problem der Relevanzforderungen in der Klinischen
Psychologie am Beispiel der Therapieziele. In A. Iseler & M. Perrez (Hrsg.), Relevanz
der Psychologie (S. 139-154). München: Reinhardt.
Schwenkmezger, P. & Schmidt, L. R. (1994). Gesundheitspsychologie: Alter Wein
in neuen Schläuchen? In P. Schwenkmezger & L. R. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der
Gesundheitspsychologie (S. 1-8). Stuttgart: Enke.
Strotzka, H. (Hrsg.). (1975). Psychologie: Grundlagen, Verfahren, Indikationen.
München: Urban & Schwarzenberg.
Woolfe, R. & Dryden, W. (Eds.). (1996). Handbook of counselling psychology.
London: Sage.
Глава 19. Здравоохранение
Урс Бауманн
[За ценные указания благодарю г-на приват-доцента д-ра. Р.-Д. Штиглица.]
1. Введение
Интервенции в системе обслуживания могут рассматриваться в разных
перспективах. По Бауманну (Baumann, 1984) значение имеют следующие
перспективы.
- Макроперспектива. Интервенции рассматриваются как обслуживание,
которое осуществляется учреждениями (одним или несколькими лицами), для
определенных популяций, для определенных целей. Первоочередной интерес
здесь представляют описание, оценка и теоретическое обоснование учреждений,
профессиональных групп и их союзов. Но к макроперспективе принадлежит
также описание и оценка нормативных условий, таких как образцы
обслуживания и законы и предписания, регулирующие здравоохранение
(профессиональный допуск, больничные кассы и т. д.).
- Микроперспектива. Если рассматривать интервенцию уже не как
обслуживание всего населения, но как методы или деятельность по отношению к
отдельным лицам, парам, семьям, группам, то в центре оказывается интервенция
как конкретный процесс. Показания, анализ процесса, комбинированное
исследование процесса и успеха — примеры исследовательских вопросов
микроперспективы (см. главу 20).
- Место пересечения макро- и микроперспективы. В макроперспективе
основное внимание уделяется предложениям по обслуживанию, в
микроперспективе — отдельным методам и интервенциям. Остается еще один
Koob.ru
аспект, не принятый во внимание, а именно сфера действий потенциальных
клиентов/пациентов и лиц, предлагающих интервенцию. До начала
интервенции и во время ее проведения важную роль играет «здоровое
поведение» и «больное поведение» самих клиентов/пациентов. Этим
поведением обусловливается, в частности, факт поиска и осуществления какой-
то интервенции. Однако наряду с этим анализируются также действия лиц,
предлагающих интервенцию. Наличие опыта, постановка диагноза, порядок
направления к тому или иному специалисту и т. д. — вот некоторые проблемные
положения в этом вопросе (ср. Kaminski, 1970).
Макроперспектива интервенции часто описывается понятием
здравоохранения. Как правило, система здравоохранения составляется внутри
страны, но через ВОЗ реализуются также международные подходы (см. раздел
3.2). Понятие здравоохранения указывает на то, что цель всех интервенций есть
улучшение здоровья людей, причем здоровье означает не только отсутствие
болезни. Лечение и психотерапию нельзя рассматривать изолированно, но
следует включать в некую единую концепцию интервенции, которая охватывает
также профилактику и реабилитацию. Понятие здравоохранения — более
широкое, нежели понятие обслуживания больных, поскольку включает как
болезнь, так и здоровье; кроме того, это понятие — в противоположность
понятию психиатрического обслуживания — не имеет политического акцента. В
этой главе прежде всего обсуждается здравоохранение при психических
расстройствах; соматической области мы коснемся лишь краем. Если центр
тяжести в здравоохранении переносится на охрану здоровья, то в
англосаксонских странах употребляется понятие Public Health (общественное
здравоохранение); Health promotion (укрепление здоровья) — это часть
здравоохранения (ср. раздел 3.2).
2. История здравоохранения
Институционализированные формы обслуживания при психических
расстройствах по сравнению с таковым при соматических расстройствах
развились относительно поздно (далее мы ссылаемся на: Deutscher Bundestag,
1975; Häfner & an der Heiden, 1984; к истории клинической психологии см. главу
1). В XVII веке психически больные (душевнобольные) изолировались в
заведениях вместе с нищими, бродягами, проститутками и т. д. В эпоху
Просвещения (XVIII столетие) перестали смешивать социальную девиантность и
психическое расстройство, и психически больных помещали вместе с
соматическими пациентами в государственные больницы или в специальные
заведения. В XIX веке обслуживание психически больных рассматривалось как
очень важное дело, поэтому спрос на услуги значительно вырос. Этот спрос не
мог быть покрыт за счет государственных больниц (общих больниц), поэтому все
больше учреждалось специальных заведений для психически больных. Часто эти
заведения находились далеко от городов и не имели ничего общего с другими
медицинскими службами. Такую концепцию обслуживания, реализуемую через
Koob.ru
специальные заведения и приписывавшую психически больным особый статус,
критиковал Гризингер в 1867 г. (см. Rössler, Häfner, Martini, an der Heiden, Jung &
Löffler, 1987). Выдвинув тезис, что душевные болезни есть болезни головного
мозга, он предложил уравнять соматически больных с психически больными и
предоставить им интегрированное обслуживание. Это требование, однако, по
многим причинам не было реализовано. В ФРГ, наоборот, университетские
клиники были отделены от психиатрических заведений, что не лучшим образом
сказалось на обслуживании и тех и других. В начале этого столетия
обслуживание было усовершенствовано за счет трудотерапии и терапии
занятостью, внешнего попечительства и создания вспомогательных обществ (ср.
Mental-Health движение в США), однако в принципе проблемы обеспечения
специальных заведений решены не были. Позднее, во времена национал-
социализма дело дошло до насильственной стерилизации и умерщвления
психически больных (см. Klee, 1997); эти преступления имели место на
протяжении всего времени господства национал-социализма в немецкоязычных
странах.
Развитие здравоохранения после Второй мировой войны (см. также Häfner
& Rössler, 1991; Häfner, 1995) прежде всего характеризуется все большим
многообразием терапевтических методов: социальная терапия (с конца 40-х гг.),
психофармакотерапия (с 50-х гг.) и психотерапия. Последняя, правда, уже к
началу этого столетия входила в здравоохранение — через психоанализ; но в
ФРГ и Австрии национал-социализм вынудил эмигрировать почти всех
психоаналитиков, которые впоследствии оказали сильное влияние на
психиатрию в США. С 50-х гг. психотерапия приобретала все большее значение
в здравоохранении в целом, так как помимо глубиннопсихологических методов
стали развиваться методы, основанные на других психологических подходах,
такие как клиенто-центрированная и поведенческая терапия. Принципиально
новая перспектива для здравоохранения, а именно интеграция психически
больных, стала очерчиваться в Англии с 50-х гг., в США, с 60-х (Mental health
centers act von Kennedy 1963) и в немецкоязычных странах — с 70-х.
Заключительное постановление экспертной комиссии бундестага от 25.11.1975
представляет собой официальную дату изменения здравоохранения в сфере
психических расстройств в ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), нечто подобное
наблюдалось в Австрии и Швейцарии (Австрия: Mitteilungen der österreichischen
Sanitätsverwaltung, 1992; Швейцария: ср. Pöldinger, 1982; Gutzwiller & Paccaud,
1996).
В конце 70-х гг. главной темой для обсуждения в здравоохранении было
Health promotion (укрепление здоровья) (см. раздел 3.2). Здесь речь идет уже не
только об оптимизации лечения, но о цельной концепции здоровья/болезни, где
профилактика и гигиена приобретают особую ценность. Понятием Public Health
(общественное здравоохранение) описываются междисциплинарные
исследования и действия, которые в макроперспективе исследуют и пытаются
улучшить здоровье всего населения или групп населения (см. также главу 1).
Реформы 70-х и 80-х гг. привели к новым целевым представлениям и
Koob.ru
структурным изменениям, которые явно улучшили обслуживание психически
больных (о международном развитии в последнее время см. Kulenkampf & Picard,
1989; Häfner & Rössler, 1991; Häfner, 1995). Так, почти во всех европейских странах
уменьшилось количество психиатрических больниц, число коек было сокращено
за счет полустационарного и дополнительного обслуживания, сократилась
продолжительность пребывания (Rössler, Salize, Biechele & Riecher-Rössler, 1994).
Но экономический спад в 90-е гг. затруднил дальнейшие шаги в этом
направлении; кроме того, должному обслуживанию психически больных
мешают амбивалентные установки населения по отношению к ним. Поэтому не
удивительно, что в здравоохранении многие проблемы еще не разрешены
(например, профессиональная реабилитация, ситуация хронически психически
больных и лиц с ограниченными возможностями).
3. Основные принципы здравоохранения
Чтобы предпринять какие-то изменения, а также оценить существующие
системы, необходимо иметь определенную цель, а для этого нужны
разработанные основные принципы здравоохранения. В основном они
содержатся в нормативных документах, в которые, как правило, входит также
оценка существующего состояния. Часто эти нормативные документы
составлялись медиками, что придает им соответствующую профессиональную
окраску, поэтому распределение функций психологов с психологической точки
зрения не всегда адекватно (например, это касается нормативных документов
Немецкого общества психиатрии, психотерапии и неврологии, Deutsche
Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997). С другой
стороны, отсутствуют новейшие альтернативные предложения экспертов-
психологов. На соответствующих принципах для частных сфер мы остановимся
в разделе 3.3. Альтернативные концепции — например, коммунальная психология
(Gemeindepsychologie) вместо коммунальной психиатрии (Gemeindepsychiatrie) (ср.
Sommer & Ernst, 1977) — не получили должного национального или
интернационального резонанса. Разделы 3.1 и 3.2 ориентированы скорее на
медицинское обслуживание с его специфическими условиями (больничные
кассы и т. д.), в то время как раздел 3.3 посвящен целевым представлениям с
точки зрения психологии. В последнее время формулируются также основные
принципы гарантии качества (см. раздел 5.2), где излагаются стандарты лечения,
к которым следует стремиться (Gaebel, 1995a).
3.1. Основные принципы психиатрического, психотерапевтического и
психосоматического обслуживания
В разное время выпускались международные нормативные документы, где
были изложены основные принципы, относящиеся к целым областям или
частным сферам здравоохранения; иногда это имело законодательные
последствия (ср. для краткого обзора: Kulenkampf & Piccard, 1989). Особого
Koob.ru
внимания заслуживают усилия Италии, предпринимаемые для минимизации
стационарного обслуживания в пользу амбулаторного. В немецкоязычных
странах особенное значение приобрели основные принципы, предложенные в
1975 г. ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), они и сегодня не потеряли своей
актуальности (см. табл. 19.1).
Таблица 19.1. Принципы новой организации обслуживания психически
больных и лиц с ограниченными возможностями (Deutscher Bundestag, 1975, S.
189, 190; выдержка из оригинальной версии; сокращения отмечены (...))
(1) Условия возникновения психических болезней и обстоятельства,
которые могут способствовать их хронизации, делают (...) необходимым
последовательно вскрывать эти взаимосвязи и вопросы, а также возможности
профилактики и передавать сведения об этом больным, учреждениям и
решающим инстанциям.
(2) Требуется более интенсивное всеобщее просвещение населения в
области психического здоровья и более основательное специальное обучение
таких профессиональных групп, которые (...) сталкиваются в своей работе с
отклонениями и нарушениями.
(3) За счет исчерпывающей профилактической помощи (...), а также
рационального содействия инициативам самопомощи больных (группы
самопомощи) следует улучшить предварительное обслуживание в области
психического здоровья, еще до обращения в специальные терапевтические
службы. (...)
(4) Обслуживание (...) должно иметься в распоряжении всех больных и
подвергающихся угрозе психической болезни или недостаточности. Это
означает, что необходимо наличие множества (координированных друг с
другом) служб. (...)
(5) Все службы, при которых это только возможно, должны учреждаться
близко к общине. (...)
(6) Необходимо устранить различия между психически больными и
соматически больными в том, что касается правового, финансового и
социального регулирования.
(7) Психиатрические и психотерапевтические/психосоматические службы
могут справиться со своими задачами только посредством совместной работы
многочисленных профессиональных групп. (...) Она делает (...) необходимой
тесную и объединенную совместную работу с социальными, психологическими
и специально-педагогическими службами.
(8) Специализированные больницы (...) должны принимать только таких
психически больных, состояние которых нуждается в таком диагностическом и
терапевтическом назначении. Для умственно отсталых и душевнобольных,
которые нуждаются в постоянном обслуживании, не требуется, как правило,
помещение в специализированную больницу. Для них необходимы, главным
образом, такие учреждения, в которых решающими являются
реабилитационные и педагогические мероприятия и нормальные жилищные и