Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

психотерапии и конкретных методов. Следующие разделы посвящены этим

общим для всех методов аспектам.

2. Общее в структуре течения болезни

2.1. Фазы изменения у пациента

Прежде чем психотерапия, примененная в качестве профессиональной

помощи, приведет к какому-либо изменению поведения и личности,

необходимы дотерапевтические изменения, где главную роль играют пациент и

его окружение. В 5-фазовой терапевтической концепции, общей для всех школ

(Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), можно выделить две фазы, относящиеся

к этому этапу.

1) Фаза предразмышления («precontemplation stage»), фаза без осознания проблемы.

В этой фазе у пациентов нет намерения менять свое поведение, и часто им

недостает осознанного понимания проблемы, хотя она уже заметна для

окружающих. Иногда последние вынуждают пациентов обратиться за помощью

к психотерапевту, но особых успехов при этом ожидать не приходится. Во всех

случаях можно распознать смутное желание улучшений.

2) Фаза размышления («contemplation stage»), фаза осознания проблемы. В этой

фазе пациенты замечают, что у них есть проблемы, но еще не могут принять

конкретное решение, как же им теперь быть. Они еще не готовы к тому, чтобы

что-либо менять, и взвешивают все «за» и «против» в отношении терапии.

3) Фаза подготовки («preparation»), фаза решения и подготовки. В этой фазе

пациенты решают в ближайшем будущем начать лечиться. Часто большую роль

в процессе принятия решения играет окружение (см. главу 19).

4) Фаза действий («action»). Пациенты активно тратят время, деньги и

прилагают все усилия, чтобы добиться изменений. В этой фазе осуществляется

терапевтический процесс (ср. далее раздел 2.2).

5) Фаза сохранения достигнутых результатов («maintenance»). Это этап после

терапии, когда клиенты делают все, чтобы сохранить достигнутое.

Эти этапы можно проследить как при самоинициированных изменениях

поведения, так и при совершаемых с терапевтической помощью. Различают

четыре типа течения: (1) стабильный тип: пациенты застывают в какой-то фазе в

течение длительного времени; (2) прогрессирующий тип течения: можно

установить линейное движение от одной стадии к другой; (3) регрессивный тип:

пациент возвращается из более поздней стадии в более раннюю; (4)

рециркуляция: у пациентов по меньшей мере дважды в течение терапии

меняется направленность изменений.

2.2. Структурное сходство временнОй организации психотерапии

Различные психотерапевтические методы имеют элементы структурного

сходства в отношении временнОй организации. При всех видах психотерапии

Koob.ru

первая после прояснения показаний терапевтическая задача состоит в том,

чтобы установить терапевтические отношения между психотерапевтом и

пациентом. Затем на этой основе начинается процесс терапевтического

научения. Сами изменения более или менее систематически и непрерывно

оцениваются, и в зависимости от результата этой оценки терапевтические

действия либо корригируются, либо прекращаются (см. табл. 22.1.1). Эти

функциональные элементы терапии вытекают из присущей ей структуры задач

и имеют значение не только для психотерапии, но и, в несколько другой

степени, для лечения нарушенных функций. Описание различных фаз из

перспективы пациента есть у Huber, 1991; ср. также Kanfer, Reinecker & Schmelzer,

1991.

Таблица 22.1.1. Структура психотерапии (ср. также Kanfer & Grimm, 1980).

Фаза

Цели

Средства

1. Показания

- Постановка диагноза

- Выбор подходящих

терапевтических методов.

Медицинская

интервенция?

Психологическая

интервенция? Какие

конкретно методы

клинико-

психологической

терапии?

- Информация о терапии

- Информированное

согласие («informed-

consent»)

- Интервью/анамнез

- Личностные и

клинические тесты

- Иногда медицинское

обследование

2. Создание

терапевтических

отношений и объяснение

проблемы и целей

терапии

- Ролевое

структурирование

(объяснение пациенту его

роли — роли пациента)

- Формирование

ожидания позитивных

изменений

- Создание

терапевтических

отношений. В случае

надобности — объяснение

этиологии

- Проявление

положительного

принятия и эмпатии

- Пояснение

терапевтических «правил

игры»

- Терапевтический

контакт

Koob.ru

3. Проигрывание

терапевтического

научения

- Систематическое

овладение навыками и

умениями (поведенческая

терапия)

- Анализ мотивов

поведения и эмоций

(психоанализ)

- Реструктурирование

образа Я (разговорная

психотерапия)

- Применение

конкретных

психотерапевтических

техник

- Непрерывное

наблюдение и оценка

течения терапии

4. Оценка до и после

окончания терапии

- Психодиагностика

достижения

терапевтической цели

- Гарантия генерализации

результатов терапии

- Формальное окончание

терапевтических

отношений

- Беседа

- Диагностические методы

- Сокращение числа

терапевтических

контактов

- Взаимное соглашение об

окончании терапии

(1) Фаза определения показаний. Клинико-психологическое лечение

начинается с того, что констатируются показания к нему. Этот процесс

осуществляется по определенным правилам действий, «которыми определяются

наиболее оптимальные мероприятия при заданных специфических условиях (в

том числе и при заданных целях)» (Baumann & von Wedel, 1981, S. 13). Таким

образом, они имеют структуру технологических правил. При этом можно

выделить различные уровни принятия решения: от «непрофессиональной

системы» до системы специалистов-психотерапевтов.

В процессе диагностики (ср. главу 6) ставится диагноз и делается выбор в

пользу того или иного терапевтического метода (ср. Zielke, 1982). Теоретически

наиболее соответствующий, или оптимально подходящий, метод можно

подобрать путем так называемой прогностической или селективной индикации

для данного расстройства. В начале устанавливаются общие рамки действий.

Однако влияние такой диагностики на выбор терапевтического метода не стоит

переоценивать (ср. Blaser, 1985), так как, во-первых, психотерапевты имеют

разное образование и владеют ограниченным репертуаром терапевтических

техник, во-вторых, существует не так уж много обоснованных индикационных

рекомендаций, и, наконец, терапевтический процесс, будучи динамическим

событием, изменяет с течением времени состояние проблемы (ср. Grawe, 1981a).

Отсюда возникает необходимость непрерывной адаптации терапевтического

воздействия, т. е. можно говорить об адаптивном определении показаний, которое

более точно определяет ход действий. В этом смысле диагностика играет роль во

всех фазах терапии. К фазе определения показаний относится также

информирование пациента и получение его согласия (Informed Consent;

Koob.ru

Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998).

(2) Создание терапевтических отношений. Относительно начальной фазы

Канфер и Гримм (Kanfer & Grimm, 1980) говорят о ролевом структурировании и о

создании терапевтического альянса, а Струпп (Strupp, 1986) — об установлении

межличностных отношений между психотерапевтом и пациентом, которые

являются предпосылкой для терапевтического научения. С одной стороны,

пациент знакомится с особой ролью пациента, определяемой по-разному в

разных терапевтических подходах; он узнает, каких достижений ожидает от него

психотерапевт и какие «правила игры» вступают в силу. С другой стороны, в

этой фазе должны возникнуть доверительные отношения между пациентом и

психотерапевтом. Различаемые Роджерсом переменные психотерапевта —

подлинность, теплота, принятие и эмпатия — облегчают развитие

доверительных отношений (ср. подглаву о разговорной психотерапии). Эти

отношения создают условия для терапевтического научения без страха в

последующих фазах и поддерживают мотивацию и согласие. В психоанализе

создание «отношений переноса» является существенной предпосылкой для

терапевтической работы. Для создания терапевтических отношений и ролевого

структурирования, необходимых для совместной терапевтической работы («co-

oriented activity»; Orlinsky & Howard, 1987), очень важна терапевтическая

обстановка. Сюда относятся некоторые внешние аспекты, например

профессиональные пространственные условия, в которых протекает лечение;

сюда же относятся и терапевтические правила. Терапевтический контракт между

пациентом и психотерапевтом регулирует в том числе частоту и длительность

сеансов (в неделю), а также обязанности пациента и психотерапевта, например

врачебную тайну. В этой фазе пациенту нередко сообщается уже и первая

глобальная концепция понимания его расстройства (этиологическая

концепция).

(3) Проигрывание терапевтического научения. Доверительные отношения

пациент—психотерапевт представляют собой одно из основополагающих

терапевтических условий, которые облегчают новое научение. Струпп (Strupp,

1986) называет это «терапевтическим научением». В соответствии с общими

определениями научения (ср. Bower & Hilgard, 1981) терапевтическим

научением мы называем создание (и соответственно ликвидацию) относительно

стабильных поведенческих диспозиций, а также новую организацию

когнитивных структур на основе терапевтического опыта, т. е. изменение от

диспозиций к открытому (непосредственно наблюдаемому) и/или скрытому

поведению и открытым эмоциям, к психомоторному, аффективному,

когнитивному и вегетативному поведению и параллельное с этим изменением

новое структурирование когниций, релевантных для расстройства. Цели научения

могут варьироваться от элементарных целей (к примеру, устранение какого-

нибудь дефекта речи) до задач высокой степени сложности, таких как изменение

установок по отношению к самому себе и к релевантным лицам; время научения

может охватывать от нескольких часов до нескольких лет. Организация

терапевтического научения может быть в высокой степени структурирована, как в

Koob.ru

поведенческой терапии, или базироваться скорее на самораскрытии, как в

разговорной психотерапии (ср. Strupp, 1986). Структурные условия организации

научения определяются конкретным терапевтическим подходом или методом в

рамках этого подхода. При поведенческой терапии первая фаза терапевтической

работы заключается в прояснении проблемы путем анализа поведения, в

постановке цели и выборе метода; позже на первый план выдвигается собственно

терапевтическое научение. В психоанализе же основная роль в терапевтическом

научении (в анализе переноса) отводится интерпретации опыта отношений,

поэтому число терапевтических сеансов заметно выше. Все

психотерапевтические подходы так или иначе создают пациенту возможность

получить опыт новых отношений в особых условиях, получить обратную связь в

ответ на собственное поведение, получить мотивацию к проверке реальности в

какой бы то ни было форме и приобрести новые навыки и умения (ср. Goldfried,

1987). В когнитивной плоскости все подходы предлагают пациенту убедительное

— в идеальном случае научное — объяснение, которое позволяет пациенту

понять симптомы и на котором основываются терапевтические процедуры (ср.

Frank, 1989). При лечении нарушений функций упомянутые элементы опыта

получают несколько иное, чем при психотерапии, значение.

Организация научения, как правило, ориентирована на определенные

цели (ср. Perrez, 1982), причем эти цели могут быть краткосрочными

(промежуточные цели, которые ставятся в определенной фазе) или

долгосрочными и в разной степени конкретными (ср. главу 18). Цели, лежащие в

основе большинства видов лечения (табл. 22.1.2), можно классифицировать

следующим образом: (1) цели, относящиеся к терапевтическому процессу, (2)

цели, ориентированные на микрорезультаты, и (3) цели, ориентированные на

макрорезультаты (ср. Orlinsky & Howard, 1986). Цели, ориентированные на

терапевтический процесс, всегда краткосрочны и конкретны. Они управляют

действиями психотерапевта во время терапевтического сеанса, когда требуется

побудить пациента к самоэксплорации, прояснить для него какую-то

взаимосвязь, подтолкнуть к пониманию; когда психотерапевт в ролевой игре

хочет добиться от пациента какого-то нового поведения и закрепить его или

проделать какое-то упражнение.

Таблица 22.1.2. Общие цели и их структура в психотерапии (ср. Orlinsky &

Howard, 1986)

Тип цели

Примеры

Цели терапевтического

сеанса (ориентированные

на терапевтический

процесс): конкретные и

краткосрочные

- Повышение самоэксплорации

- Уменьшение страха при разговоре на

табуированные темы

- Адекватное исполнение своей роли в игре

- Следование инструкциям при выполнении

упражнения

Koob.ru

Микрорезультаты (micro-

outcome / post-session):

конкретные и

краткосрочные

- Перестать избегать конкретной повседневной

ситуации, избегаемой прежде (например,

разговаривать с руководителями)

- Научиться лучше понимать, с чем связана

конкретная социальная конфликтная ситуация

Макрорезультаты (macro-

outcome / post-session):

глобальные и долгосрочные

- Позитивный образ Я

- Адекватная сила Я

- Адекватное ожидание самоэффективности

- Улучшение коммуникативной способности

- Стабильные и ситуативно актуализуемые умения

и навыки

(4) Оценка и окончание терапевтического научения. При всех клинико-

психологических интервенциях протекание терапии сопровождается

психодиагностическими процессами, которые могут быть по-разному

организованы и осуществляться разными методами. Функция диагностики

процесса состоит в том, чтобы контролировать течение терапии (ср. Kanfer &

Grimm, 1980), т. е. проверять, насколько достигнуты цели, ориентированные на

терапевтический процесс. Диагностика статуса определяет, в какой мере

достигнуты намеченные макрорезультаты. Методы, применяемые для

выполнения той и другой диагностической функции, варьируют от почти не

регламентированной клинической эксплорации до стандартизированных и

эмпирически нормированных тестовых методов.

Непрерывная оценка процесса создает предпосылки для адаптации

терапевтических действий к индивидуальным особенностям каждого пациента,

в то время как окончательная оценка ориентирована на результат и на ее основе

принимается решение об окончании терапии.

3. Основные механизмы изменения в психотерапии, общие для всех

школ

3.1. Механизмы и процессы, общие для всех теорий

Главный вопрос с точки зрения психологии — это вопрос об

основополагающих механизмах, участвующих в терапевтических изменениях у

пациента. Какие психологические механизмы активизируются при

проигрывании терапевтического научения, что надо изменить, чтобы в

конечном итоге устранить или смягчить расстройство?

Для всех теорий Граве (Grawe, 1997) различает четыре основных механизма

изменения, которые всегда участвуют в психотерапевтическом научении. Эти

механизмы активизируются терапевтическими методами, причем разные

методы в разной степени затрагивают (или не затрагивают) некоторые

механизмы.

Koob.ru

Первый механизм, «компетентность в совладании/преодолении»

(«mastery/coping»), касается способности пациента к приобретению

отсутствующих при данном расстройстве умений и навыков совладания.

Благодаря способности к адекватному поведению в проблемных ситуациях

пациент изменяет также «вторичную оценку» (ср. главу 17) своих умений, и

ожидание самоэффективности повышается. В качестве примера метода,

активирующего этот механизм, Граве называет экспозиционную терапию.

Вторым основным механизмом, «прояснение и коррекция значений»

(«clarification of meaning»), Граве считает изменение «первичной оценки» в духе

Лазаруса. Страх, например, может быть результатом оценки какой-то ситуации

как угрожающей главным целям, терапевтическое воздействие должно помочь

осознать и прояснить это. Пример подобного метода — терапевтический подход,

который представляют Гринберг, Райс и Эллиот (Greenberg, Rice & Elliott, 1993).

Третий механизм, «актуализация проблемы», состоит в актуализировании

проблемных паттернов эмоций и поведения с целью создания оптимальных

условий научения, чтобы стимулировать процессы изменений не только в

плоскости символических языковых взаимодействий. Тем самым становится

возможным неопосредованное получение нового опыта. Это обеспечивается в

таких видах терапии, как психодрама, в ролевых интерактивных играх, а также в

отношениях переноса и их переработке (ср. Heigl & Triebel, 1977).

Четвертый механизм, «активация ресурсов», означает мобилизацию сил со

стороны пациента, необходимую для того, чтобы в нем произошли и

стабилизировались изменения.

Психотерапия, базирующаяся на исследовании (ср. Grawe, 1997), должна

содержать техники для всех основных механизмов, и применять эти техники

следует, адаптируя их в каждом отдельном случае в соответствии с фазами

терапевтического процесса. Эти механизмы можно концептуализировать и на

более высоком уровне, благодаря чему их число увеличивается. Кроме того,

выбор теоретической плоскости не обязательно предопределяется положениями

Граве; так, процессы формирования значения или психологического совладания

или соответствующие изменения открыты для многих теоретических

концептуализаций.

Еще одну общую для всех теорий концепцию предлагают Прохазка,

ДиКлементе и Норкросс (Procahska, DiClemente & Norcross, 1992), которые

различают десять общих для всех школ основополагающих процессов изменений

(табл. 22.1.3). Процессы изменений они определяют как открытые и скрытые

виды деятельности, в которые включаются индивиды, если хотят изменить свое

проблемное поведение. Эти процессы могут иметь разное значение в

зависимости от момента времени процесса изменения и от расстройства или

соответственно терапевтических целей. Различные методы при этом ставят

акцент на разных процессах изменений.

Таблица 22.1.3. Процессы и интервенции (Prochaska, DiClemente & Norcross,

1992)

Koob.ru

Процессы

Цели и психологические средства для активизации

процессов

Самоэксплорация/

саморефлексия

(consciousness raising)

Получение новой информации о самом себе и о

проблемах: наблюдение, конфронтация,

интерпретации /толкования, библиотерапия

Изменение

самооценки (self-

reevaluation)

Констатация того, как человек чувствует и мыслит о

самом себе в отношении какой-то проблемы:

прояснение ценностей, работа представления,

коррективный эмоциональный опыт

Самоосвобождение

(self-liberation)

Принятие решения и убежденность по поводу

изменения поведения, укрепление веры в способность

измениться: терапия принятия решений,

логотерапевтическая техника, техника мотивирования

Контробусловливание

(counter-conditioning)

Угашение проблемного поведения с помощью

альтернативного поведения: релаксация,

десенсибилизация, тренинг уверенности в себе,

позитивное самоинструктирование

Контроль стимула

(stimulus control)

Избегание или борьба со стимулами, вызывающими

проблемное поведение: реструктурирование

окружающих условий (например, запретить себе

алкоголь или вредные пищевые продукты), избегание

опасных ситуаций риска

Процедуры

подкрепления

(reinforcement

management)

Самоподкрепление и подкрепление со стороны

желательного поведения: договоры о строго

определенных рамках поведения, открытое или скрытое

подкрепление, самовознаграждение

Отношения помощи

(helping relationships)

Доверие к тем людям, которые могут помочь:

терапевтический альянс, социальная поддержка,

группы самопомощи

Облегчение

выражения эмоций

(dramatic relief)

Умение обнаруживать и выражать чувства по поводу

своих проблем и их решения: психодрама, ролевая игра

Новая оценка

окружающих

Определение того, как собственные проблемы

отягощают окружающих: тренинг эмпатии

Социальное

освобождение (social

liberation)

Приобретение или закрепление конструктивного

поведения в социуме: выступление за права угнетенных,

занятие активной, в том числе и политической,

жизненной позиции

В общей для всех теорий и методов модели (Prochaska, DiClemente &

Norcross, 1992) фазы изменений интегрированы с процессами. Эта модель

исходит из того, что инициировать процессы следует с учетом расстройства и

фазы, в которой находятся пациенты. Если человек с тяжелыми поведенческими

Koob.ru

проблемами пребывает еще только в первой или во второй фазе, а лечить его

начинают с четвертой, то прогноз будет плохой. Вышеназванные авторы

различают две формы терапевтических «несоответствий» между фазой (в

которой пребывает пациент) и терапевтическим предложением: (1) метод делает

акцент на процессах той фазы, до которой пациент еще не дошел, или (2) фазы,

которую он уже прошел, например, пациент уже готов к фазе действия, а

терапия сосредоточивается на процессах, важных для фазы размышления. В том

и другом случае прогноз неблагоприятный.

3.2. Психологические средства и процессы научения в

психотерапевтических интервенциях

В предыдущем разделе уже назывались примеры методов/средств (Grawe,

1997; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), применяемых для активации

терапевтических механизмов изменений в разных видах терапии.

Этот процесс Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Prochaska, DiClemente &

Norcross, 1992) систематизировали, ориентируясь на эмпирический

компонентный анализ характеристик пациентов и их изменений во многих

исследованиях во время различных фаз процесса. Результат систематизации —

описательное различение процессов изменений на некоем среднем уровне

абстракции, как отмечают сами авторы.

Ниже мы эскизно представим вариант систематизации, ориентирующийся

на конкретную теорию, согласно которой процессом, лежащим в основе всех

психотерапевтических изменений, является научение. При этом можно увидеть

некоторые соответствия с вариантами, представленными в разделе 3.1. В этой

классификации выделяют 7 типов психологических средств и соответствующие

процессы научения.

Процессы терапевтических изменений могут затрагивать либо в основном

отдельные психические функции (при тренинге функций), либо всю

психобиологическую систему личности, а значит, мотивационные,

эмоциональные, когнитивные, моторные, психофизиологические,

биохимические и неврологические функции (при психотерапии). Некоторые

виды психотерапии больше касаются одних функций, чем других. Так, при

методах биологической обратной связи на первом плане стоят

психофизиологические и когнитивные функции, а в рационально-эмотивной

терапии — больше мотивационные, когнитивные и эмоциональные функции;

что, впрочем, еще не означает, что, фокусируясь согласно конкретной методике

на некоторых функциях или осуществляя их тренинг, нельзя вторично повлиять

и на все остальные функции. Вне зависимости от точки приложения терапии,

если стабильное изменение не сводится исключительно к биохимическим

процессам или процессам созревания, но зависит от терапевтического опыта

научения, то в позитивном случае, как уже говорилось, всегда имеют место

процессы научения.

Психотерапевтические методы, так же как и методы лечения нарушений

Koob.ru

функций, можно описывать и исследовать по механизмам и средствам научения,

общим для всех методов и применяемым, по отдельности или комбинированно,

любой школой, невзирая на выдвигаемые ею каузальные атрибуции. Последние

представляют собой элементы психологического объяснения процесса изменений, и

в ходе будущих исследований, особенно исследования научения, они будут

дифференцироваться дальше и корректироваться. Проблемам точного

объяснения психотерапевтических эффектов уделяли внимание, в частности,

Бастин (Bastine, 1988) и Вестмейер и Хофманн (Westmeyer & Hoffmann, 1977) (ср.

также главу 4).

Какой-либо психологически строгой таксономии психологических средств

и принципов научения, нашедших применение в психотерапии и лечении

нарушений функций, до сих пор нет, да и здесь мы не будем пытаться создать ее.

Комплексные терапевтические подходы всегда используют несколько средств, а

каждое средство обычно делится, в свою очередь, на несколько «подсредств», что

очень затрудняет их исследование в терапевтической практике. Тем не менее для

отдельных средств, а значит и соответствующих им механизмов научения,

существуют исследования, в частности для метода дифференцированного

внимания (ср. Ischi, 1985) или биологической обратной связи (ср. Zeier, 1998).

Процессы научения принципиально возможно реконструировать с опорой на

различные теории. Вместо «классических» принципов научения для

систематики можно было бы, например, использовать концепции переработки

информации. Попытка систематизации психологических средств, предлагаемая

нами ниже, ориентируется в первую очередь на «классические» положения

психологии научения (ср. Spada, 1992), ни в коей мере не претендуя на

совершенство.

1) Формирование стереотипа путем тренировки. Подразумеваются такие

средства, которые должны усиливать аффективные, когнитивные, моторные и т.

д. поведенческие диспозиции за счет повторения поведения. Особым вариантом

тренировки является ментальный тренинг, когда поведение повторяется в

соответствии с представлением (ср. здесь (5) — когнитивные средства).

Психотерапевт инструктирует и при известных условиях служит моделью.

Таким образом, при упражнении используются элементы других групп средств

— инструкция и предъявление модели. Упражнение играет большую роль в

техниках релаксации и в био-обратной связи; упражнение или повторение

присутствует и в процессах кондиционирования и декондиционирования,

например при десенсибилизации или экспозиционной терапии. Когнитивные

привычные действия тоже изменяются при когнитивном переструктурировании

путем тренировки.

2) Конфронтация с ситуацией, вызывающей страх. Многие методы

используют это средство для редукции или ослабления аффективных реакций.

Этим способом активизируются психологические процессы угашения,

контробусловливания или габитуации, в которых участвуют и когнитивные

изменения (Fiegenbaum & Tuschen, 1996). В качестве социального агента,

тормозящего страх, могут действовать также характеристики психотерапевта (ср.