Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
Martin, 1975).
3) Позитивная или негативная, вербальная или невербальная обратная связь со
стороны психотерапевта. Это средство играет роль при любом виде
психотерапии; такую форму обратной связи называют еще мотивационной
обратной связью. Благодаря этому в мотивационной плоскости начинают
работать процессы социального подкрепления (об информационных аспектах
обратной связи см. «когнитивные средства»). Краснер (Krasner, 1962)
интерпретирует интерактивный процесс терапии как процесс социального
подкрепления, назвав в этой связи психотерапевта «social reinforcement machine»
(машиной социального подкрепления). В вербальной интеракции подкрепление
присутствует в виде избирательного внимания, обратной связи и т. д., а когда
преследуются конкретные цели научения, подкрепление может происходить
эксплицитно (как при формировании способов поведения у депрессивных лиц)
или имплицитно. Социальным подкреплением объясняется отчасти и
воздействие переменных психотерапевта Роджерса. К средствам этого же типа
принадлежит намеренный отказ от наказывающих реакций в вербальной
интеракции, когда надо переработать табуированные содержания; в частности,
именно этим терапевтический диалог отличается от обыденного диалога.
Подкрепление является также главным терапевтическим средством при
применении оперантных методов (Maercker, 1996).
4 ) Психотерапевт в качестве модели. В качестве модели адекватных
человеческих отношений и адекватных взаимодействий психотерапевт вводит в
игру самого себя. Благодаря этому пациент может имитировать новые способы
поведения или ослабить нежелательные, например снижая вызванные страхом
тенденции к избеганию (ср. Helm, 1980). В общем и целом мы уже обсуждали
научение по моделям, когда говорили об общих для всех методов переменных
психотерапевта. Добавим, что модели эксплицитно применяются в качестве
терапевтических средств прежде всего в поведенческой терапии (ср. Bandura,
1987).
5) Когнитивные средства. Сюда относятся разъяснение, убеждение,
информационная обратная связь и т. п. Психологически эти средства
направлены на то, чтобы влиять на когнитивные репрезентации и систему
ожиданий. В этом смысле методы и интервенции, ориентированные на
репрезентацию, отличаются от методов и интервенций, ориентированных на
реакцию. Представители этой психотерапии работают большей частью с
когнитивными репрезентациями ситуаций и реакций пациента в форме беседы,
и в какой-то мере цели состоят в том, чтобы путем информации, убеждения и т.
д. изменить эти репрезентации. Для психодинамической краткосрочной
терапии исследовалось, в частности (McCullough et al., 1991), каким образом
сказываются различного рода интерпретации на терапевтических результатах, и
было доказано, что терапевтические интерпретации, вызывающие у пациента
дефензивные реакции, негативно коррелируют с терапевтическим воздействием.
В последние годы в когнитивной психологии развивались модели когнитивной
организации репрезентаций. Применительно к психотерапии особенно
Koob.ru
обсуждалось изменение аспектов переработки информации (Antaki & Brewin,
1982), изменение ожиданий и атрибутивных тенденций (ср. Caspar, 1997; Brewin,
1988) и изменение когнитивных схем (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1983; Grawe,
1987). Кроме того, на фоне «cognitive science» делается попытка симулировать
инициированные психотерапией когнитивные и эмоциональные процессы (ср.
Leuzinger-Bohleber & Pfeifer, 1989; Caspar, 1995).
6) Психофизиологически ориентированные методы. При этих методах соматика
эксплицитно вовлекается в терапевтический процесс — или в молекулярной
плоскости (как при телесной психотерапии), или в виде точно описанной
физиологической обратной связи (ср., например, при биологической обратной
связи: Zeier, 1998). При психофизиологических методах тоже играют роль
когнитивные процессы (например, восприятие обратной связи, реатрибуция
ощущений и т. д.) и тренировка.
Терапевтические отношения в различных видах психотерапии
систематически действуют как посредник терапии. Наиболее
дифференцированы отношения психотерапевт—пациент в психоанализе
благодаря анализу переноса, и служат они микросоциальной эмпирической
моделью для терапевтического научения. В этом процессе применяются
различные средства: социальное подкрепление, научение по моделям или другие
когнитивные средства. Использовать терапевтические отношения в качестве
психологического средства для терапевтического научения — значит создать
пациенту микросоциальную (искусственную) модельную ситуацию,
предоставляющую удобный случай разобраться с вызванными страхом
содержаниями без риска наказания, возможность без страха испытать модель
партнерских отношений, испытать социальное подкрепление и т. д. Все эти
возможности приобретения опыта содержат элементы вышеописанных
психологических средств.
То, что разные психотерапевтические методы и отдельные конкретные
виды терапии имеют разные эффекты, можно интерпретировать как результат
особого акцентирования единичных или нескольких средств и процессов,
которые упоминались выше. Однако такое акцентирование отдельных средств
не означает, что при этом не активируются и другие процессы. Например, при
тренировке — т. е. методе, ориентированном на реакцию, — активируются
также и когнитивные процессы. И все-таки предположение, что разные
терапевтические методы имеют одинаковое воздействие, нельзя поддержать при
нынешнем уровне знаний. Великолепный обзор различных воздействий и
соответственно методов выбора средств для ряда расстройств дают Хубер (Huber,
1992) и Селигман (Seligman, 1994).
4. Терапевтические воздействия, общие для всех методов
Успешное лечение в любом случае означает, что у пациента имело место
терапевтическое научение. Оно может состоять в изменении психических
функций, паттернов функционирования (Greenberg, 1986) или паттернов
Koob.ru
межличностных отношений. Воздействия психотерапевтических интеракций,
относительно общие для всех методов, постулируются следующим образом.
- В плоскости процесса принято считать, что укрепляются терапевтические
отношения, у пациента усиливается надежда на конструктивные изменения,
повышается сенсибилизация к эмоциональным и угрожающим самооценке
проблемам, улучшается способность взаимодействия с самим собой
(самоэксплорация) и становится возможен новый опыт научения.
- В плоскости результата Орлински и Говард (Orlinsky & Howard, 1986)
различают, как уже говорилось, микрорезультаты («micro-outcome») и
макрорезультаты («macro-outcome»). Микрорезультаты — это небольшие
промежуточные успехи, достигаемые в отдельных терапевтических сеансах и
влияющие на конкретную жизнь и повседневные переживания пациента между
терапевтическими сеансами («postsession outcome»): какой-то конкретный
стрессовый эпизод переживается теперь по-другому, становится более понятно, с
чем связано отношение к какому-то человеку, и т. д. Из этих краткосрочных
мелких эффектов складываются макрорезультаты, имеющие долгосрочное
значение и касающиеся более значимых личностных структур. Это могут быть
новые установки, умения и т. д. В этом смысле при успешной терапии можно
предполагать усиление ожидания самоэффективности (self-efficacy) и в связи с
этим — возрастание чувства собственной ценности (Bandura, 1987). Новое
видение самого себя означает также более интегрированное и приемлемое
понимание собственных прежних проблем и собственной истории научения.
Вдобавок к новой самоинтерпретации пациенты обычно научаются по-иному
интерпретировать и окружающих (ср. Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Франк (Frank,
1989) приписывает всем вообще терапевтическим ритуалам, процедурам и
мифам некую «моральную функцию» («moral-raising function»). Помимо этих
скорее когнитивных аспектов передаются новые умения и навыки (например,
социальные).
Говард и др. (Howard, Lueger, Maling & Martinovich, 1992) в своей работе о
воздействии разных видов психотерапии (1400 случаев) выделили три фактора
воздействия: (1) изменение самочувствия, (2) изменение симптомов и (3)
изменение структуры личности. Результаты показывают, что изменениям
личности, если таковые вообще происходят, как правило, предшествуют
изменения субъективного самочувствия и симптоматики.
Несмотря на эти общие для всех методов направления воздействия, нельзя
ожидать одинаковых эффектов от разных терапевтических подходов. Граве
(Grawe, 1981b), по-новому исследовав различные психотерапевтические подходы,
отчетливо показал, что вдобавок к этим всеобщим и охватывающим
воздействиям каждый метод обладает своим специфическим эффектом. Разные
формы терапии предоставляют в наше распоряжение специфические условия
относительно организации научения. Насколько эти условия научения в рамках
одного метода действительно гомогенны на практике — вопрос спорный (Kiesler,
1966). В последние годы он много дискутировался, и было предложено понятие
«целостная терапия» («Treatment Integrity»), обозначающее ту меру, в которой в
Koob.ru
терапии фактически делается то, что подразумевалось методами (Kazdin, 1994).
На результат научения во всех случаях влияют взаимодействующие между собой
группы факторов. Последние являются предметом исследования психотерапии
как переменные психотерапевта, переменные пациента, как признаки диады и
переменные социокультурного контекста. Под этими переменными мы
подразумеваем те признаки психотерапии, которые, выраженные в более или
менее сильной форме, можно констатировать при большинстве форм терапии.
Этой степенью выраженности обусловливается внутриметодическая
вариантность и индивидуализация конкретных видов терапии. Специфические
же техники — это конкретные терапевтические схемы действий или правила
действий, применяемые для достижения определенных целей (ср. главы 22.2—
22.5 — общие для всех расстройств, и главы 25— 43 — специфические для
расстройств аспекты). Например, схемы действий экспозиционной терапии (ср.
подглаву 22.4 о поведенческой психотерапии) отсутствуют в психоанализе или
разговорной психотерапии. Тем не менее при всех трех видах терапии
психотерапевт проявляет определенную меру принятия, и при всех трех видах
можно идентифицировать определенные ожидания пациентов. Какие
воздействия обусловлены общими для всех методов компонентами, а какие —
специфическими техниками и как они взаимодействуют между собой — это и
есть предмет исследования психотерапевтического процесса и
психотерапевтического воздействия. Ниже мы разберем значимые группы
переменных.
5. Переменные психотерапевта, общие для всех методов
Под этими переменными понимаются характеристики психотерапевта,
степень выраженности которых, вероятно, функционально связана с
переменными процесса и результата со стороны пациента. Бойтлер, Мачадо и
Нойфелдт (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994) предложили в своем обзоре
порядок описания характеристик психотерапевта: на одной оси различаются
независимые от ситуации или соответственно специфические для
терапевтической ситуации переменные, а на другой — объективные и
субъективные характеристики (ср. рис. 22.1.1).
Koob.ru
Рис. 22.1.1. Классификация характеристик психотерапевта (Beutler,
Machado & Neufeldt, 1994, S. 231)
- В отношении переменных возраста, пола и этнической принадлежности
(1-й квадрант) мы не имеем унифицированных данных. Но, по-видимому, если
пациент и психотерапевт похожи между собой в этих переменных, то это
обстоятельство оказывает хоть и не главное, но все же положительное влияние на
терапию (ср. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994).
- В последние годы наиболее интенсивно исследовались те группы
факторов, которые можно описать как способность устанавливать теплые,
уважительные и не вызывающие страх отношения с пациентом (4-й квадрант). Три
переменных Роджерса — «теплота, эмпатия и подлинность» (ср. подглаву о
разговорной психотерапии) — относятся к этому комплексу переменных,
имеющему значение для всех видов психотерапии, а также для лечения
нарушенных функций. В социальной психологии поведения помощи (Wills,
1982) и в исследовании психотерапии (Stiles, Shapiro & Elliott, 1986) удалось
доказать среди прочего, что эти переменные связаны с повышением чувства
самоценности у пациентов, что является, судя по всему, общим эффектом
отношений помощи. Орлински, Граве и Паркс (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994)
обобщают современное состояние исследований, посвященных переменным
терапевтических отношений: свыше 1000 соответствующих результатов говорят о
том, что этот фактор является основной переменной психотерапевта как в
индивидуальной, так и в групповой терапии и сильно влияет на воздействие
терапии в целом.
Другой пример — переменная ожидания. Ожидания и установки
психотерапевта по отношению к пациенту (Feitkau, 1977), скорее всего, влияют в
смысле эффекта Розенталя на поведение и психотерапевта, и пациента.
Исследования этого вопроса показывают, что наиболее сильное воздействие
наблюдается в том случае, если ожидания психотерапевта и пациента позитивны
(ср. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Роль ожидания психотерапевта и
пациента подробно обсуждалась также в связи с эффектом плацебо (ср.
Koob.ru
Baumann, 1986).
- Третья группа переменных психотерапевта — это личностные
характеристики, которые выступают для пациентов в качестве модели (3-й
квадрант). Воздействием модели обладают, более или менее независимо от
пациента, такие характеристики психотерапевта, как уверенность в себе,
принятие себя, отсутствие тревоги или толерантность к фрустрации, а также
ценностные и общие установки (ср. Wills, 1982).
- По поводу переменной опыта (2-й квадрант) — фактора, который
естественным образом представляется, возможно, особенно важным — у нас к
настоящему времени нет унифицированных данных. Психотерапевты
приписывают этой переменной большое значение в плане их собственного
развития (Margraf & Baumann, 1986), однако влияние этого фактора на пациентов
пока однозначно не доказано. Тот факт, что даже непрофессиональные
психотерапевты, не имеющие психологического и медицинского образования,
пройдя интенсивный терапевтический тренинг, способны успешно помогать
пациентам со сложными психическими проблемами, доказан применительно к
разговорной психотерапии (Zielke, 1979). Однако, давая оценку эффективности
психотерапевтов-непрофессионалов, следует подумать о том, что существующие
исследования не информируют, в какой мере непрофессионалы способны
поддерживать свою «деятельность помогающего» в течение долгого времени.
Можно предположить, что психотерапевты обладают большей толерантностью к
фрустрации и благодаря своему профессионализму могут лучше упорядочивать
и перерабатывать не всегда однозначные процессы, происходящие с пациентом.
Согласно метаанализу, который проделали Стайн и Ламберт (Stein & Lambert,
1984), опытные психотерапевты при более тяжелых расстройствах добиваются
лучших результатов, чем неопытные. Нитцель и Фишер (Nietzel & Fisher, 1981)
подвергают критическому разбору имеющиеся работы, посвященные сравнению
эффективности профессиональных и непрофессиональных психотерапевтов. По
мнению этих авторов, при современном уровне исследований нельзя сделать
вывод о том, насколько успех психотерапии обусловлен соответствующим
образованием психотерапевта. Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994)
отмечают также, что нынешнее состояние данных неоднозначно, так как
понятие «непрофессионал» по-разному определяется в различных работах
(иногда «опытный» — «неопытный», иногда «прошедший тренинг» — «не
прошедший тренинг» и т. д.). Часто отсутствуют точные сведения о том, в какой
мере так называемые непрофессионалы используют психологические методы,
эффективность которых при некоторых условиях уже известна (ср. Christensen &
Jacobson, 1994).
6. Переменные пациента, общие для всех методов
Аналогично переменным психотерапевта характеристики пациента тоже
можно исследовать относительно их значения для терапевтического процесса.
- Еще в 60-е гг. Шофилд (Schofield, 1964) выделил в качестве социально-
Koob.ru
психологического фактора терапии привлекательность пациента. Он
предположил, что психотерапевту легче выстраивать позитивные отношения с
так называемыми YAVIS-пациентами (молодой, привлекательный, вербально
одаренный, умный, благополучный). Но это предположение не является
безусловно истинным, поскольку симпатия, будучи явлением динамическим,
может изменяться в процессе взаимодействия и определяется не только
сходством партнеров (ср. Herschbach, Kliner & Odefey, 1980, S. 133-150).
- До сих пор наибольшее внимание в исследованиях уделялось
терапевтическому ожиданию как переменной пациента, общей для всех методов.
Эффекты ожидания рассматривались с разных точек зрения (ср. Halder, 1977).
Степень соответствия конкретного терапевтического предложения
терапевтическим ожиданиям пациента может существенно повлиять на течение
терапии. Другой аспект ожидания — это ожидание успеха со стороны пациента;
этот фактор систематично изучали в основном в рамках исследования плацебо.
Уилз (Wills, 1982) считает позитивное ожидание фактором влияния, имеющим
значение при всех отношениях помощи. Как аспект ожидания можно
интерпретировать также компетентность, приписываемую психотерапевту
пациентом, и тот аспект, что пациент считает психотерапевта заслуживающим
доверия (Sue & Zane, 1987). Гарфилд (Garfield, 1994) в своем обзоре обращает
внимание на то, что в будущем необходимо более отчетливо дифференцировать
определенные виды ожиданий (например, разграничения в отношении
мотивации, согласия и т. д.) и более эксплицитно учитывать фазу терапии, так
как ожидания пациента не во всех фазах имеют одинаковое значение.
- Мера дефензивности как общая для всех методов переменная пациента
была доказана в нескольких работах, этот фактор коррелирует с «Commitment»
(смысловой и целевой ориентацией человека) (Gaston, Marmar, Thompson &
Gallagher, 1988). Эти данные подтверждаются также в обзоре Орлински, Граве и
Паркса (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994). Интерпретировать такие переменные, как
«готовность пациента приступить к терапии» (влияние и связь этой переменной
с терапевтической техникой исследовали Амбюль и Граве (Ambühl & Grawe,
1988)) и «самоэксплорация» пациента можно, оперируя конструктом
дефензивности. Реактивность, называемая в психоанализе сопротивлением,
можно понимать как динамическую концептуализацию защиты (ср. главу 31).
- Исследовалось и влияние на успех терапии других особенностей личности
— в частности, возраста, пола, силы Я и уровня интеллекта. В психоанализе
главный акцент ставился на таких значимых динамических переменных
функционирования пациента, как «перенос» и «сопротивление». Гарфилд
(Garfield, 1994) в своем обзорном реферате отмечает, что результаты сильно
зависят от используемых методов обследования и источников данных, и то же
можно сказать и о других терапевтических переменных. Кроме того, он требует в
будущем тщательнее анализировать связь с другими переменными, а не
соотносить между собой только признаки ожидания и переменные воздействия.
Эту оценку, относящуюся к состоянию данных на 1986 г., в общем и целом
можно считать верной и сейчас.
Koob.ru
- И наконец, еще одна переменная пациента, влияющая на успех терапии,
— это интенсивность и форма расстройства. Вполне естественно, что прогноз
терапевтического успеха не в последнюю очередь определяется именно этим.
Ни переменные психотерапевта, ни переменные пациента нельзя считать
интраиндивидуально независимыми друг от друга; они состоят в
интериндивидуальном взаимодействии, что затрудняет их эмпирическое
исследование.
7. Общие для всех методов признаки диады психотерапевт—пациент
Признаки диады психотерапевт—пациент характеризуют структуру
отношений между оказывающим помощь и нуждающимся в помощи, и их
нельзя сводить к характеристикам одного или другого партнера по интеракции.
Применительно к психотерапии выдвигались среди прочего следующие
признаки диады, имеющие значение для терапевтического процесса.
- Взаимная межличностная привлекательность, или симпатия, означает, в
какой мере два человека имеют по отношению друг к другу позитивные
установки, насколько тот и другой представляют ценность друг для друга (ср.
Mikula, 1977). Психологические гипотезы обмена позволяют делать прогнозы о
поддержании терапевтических отношений. В исследовании психотерапии этот
вопрос, в частности, исследовали в аспекте взаимного принятия между
психотерапевтом и пациентом. Позитивное влияние этого признака диады
(«reciprocal affirmation») на успех лечения было доказано во многих работах.
Орлински, Граве и Паркс (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994) в своем обзоре
соответствующих исследований выявили, что из 32 результатов 78% говорят об
отчетливо позитивной связи с переменными воздействия.
- Другой аспект диады — это соответствие (соразмерность) характеристик
психотерапевта и пациента, в смысле сходства или дополнения личностных
признаков. Эмпирические данные по этому вопросу весьма разнородны
(Zimmer, 1983; Garfield, 1994).
- К признакам диады принадлежат также формальные признаки
взаимодействия психотерапевт—пациент, такие как ритм обмена репликами,
реципрокность социального подкрепления или наказания и т. д. Для
регистрации этих признаков взаимодействия были предложены и апробированы
соответствующие инструменты исследования (Benjamin, 1987), хотя их связь с
переменными результата до сих пор твердо не установлена.
8. Общие для всех методов переменные институционального,
социального и социокультурного контекста
1) Процесс лечения или психотерапии происходит, естественно, в каком-то
институциональном и организационном контексте, что несомненно влияет, как
отмечает Бастин (Bastine, 1988), на терапевтические условия. Территориальная и
экономическая доступность какого-то учреждения сказывается на отборе
Koob.ru
пациентов, которые этим учреждением пользуются. Деревенские жители,
живущие далеко от столицы округа, где находится ближайшая психологическая
консультация, и вынужденные пользоваться общественным транспортом, с
меньшей вероятностью обратятся в это учреждение, чем городские жители (ср.
Kupper, 1986). Другим порогом являются тарифы учреждения, если оплата
должна производиться пациентами. В роскошные клиники обращается не та же
самая публика, что в общественные психосоциальные центры (ср. главу 19).
Прямое влияние на ожидание успеха пациентом оказывает и социальный
престиж учреждения, обусловленный, в частности, концепцией лечения,
наличием известных специалистов и т. д.
2) Терапевтический процесс зависит также от социального окружения
пациента. Пациенты, которые чувствуют поддержку со стороны окружения, имеют
лучший прогноз вне зависимости от терапевтического метода (Bankoff &
Howard, 1992; Gaston, Marmar, Thompson & Gallagher, 1988). Согласно буферной
гипотезе, социальная поддержка эффективна при стрессах. Лица, имеющие
более сильную социальную поддержку, испытывают в дополнение к терапии
еще один фактор влияния, редуцирующий стресс (ср. главу 17).
3) Кроме тесных рамок непосредственного институционального и
социального окружения на терапевтический процесс вне зависимости от метода
разнообразно влияют социокультурные факторы. Представления о болезни или
расстройстве, а значит, и об их этиологии и терапии, которые пациент приобрел
в процессе социализации в своей субкультуре, порой влияют на выбор того или
иного психотерапевта. Там, где возможности выбора нет, эти представления,
будучи предпосылкой для психотерапии (см. Orlinsky & Howard, 1986),
облегчают или затрудняют — в зависимости от степени соответствия с
концепцией психотерапевта — лечение и ко-ориентированную терапевтическую
работу (ср. также Brehm & Smith, 1986). Ожидания пациента и приписываемая
психотерапевту компетентность и надежность структурируются культурными и
субкультурными условиями: кто-то ждет, что ему поможет духовный целитель
путем наложения рук, кто-то верит в психоанализ или ожидает эффекта от
биологической обратной связи, — это зависит от представлений о здоровье
(«health beliefs»), свойственных той культуре или субкультуре, с которой пациент
себя идентифицирует. В той мере, в которой терапевтическое предложение не
согласуется с культурно или субкультурно приемлемыми формами помощи,
терапевтический процесс будет затруднен. Эту зависимость можно наблюдать не
только среди этнических меньшинств США (ср. Sue & Zane, 1987), но и в
крестьянской субкультуре альпийских стран, где экстрасенсы пользуются
большим спросом.
Орлински и Говард (Orlinsky & Howard, 1986) схематично изобразили
модель динамического взаимодействия различных существенных факторов,
влияющих на воздействия психотерапевтических процессов (рис. 22.1.2). Схема
моделирует структуру влияния и наглядно демонстрирует комплексность
воздействующих факторов, а также иллюстрирует, с какими трудностями
сталкиваются исследователи психотерапии, когда пытаются эмпирически
Koob.ru
оценить значение отдельных факторов и проанализировать их сочетанное
действие.
Рис. 22.1.2. Общая модель структуры психотерапевтического процесса
(Orlinsky & Howard, 1986, S. 367)
9. Систематика психотерапевтических форм лечения
Разнообразие форм клинико-психологического лечения не есть результат
систематического и последовательного развития науки, скорее это следствие
многоплановой истории самого предмета и соответствующей профессии.
Многие терапевтические подходы развивались вне академической психологии и
психиатрии. Но даже внутри психологии до сих пор продолжают существовать