Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

захворюваність не збільшується. Виняток складає лише Т-клітинний лейкоз

дорослих, що спричинений вірусом людського Т-клітинного лейкозу /HTLV/,

оскільки цілком точно доведена передача вірусу від інфікованої людини

здоровому. Т-клітинний лейкоз дорослих, спричинений вірусом HTLV,

ендемічний для південно-західних районів Японії, деяких регіонів Карибського

району і Центральної Африки. На щастя, інших вірусів,

що могли б відігравати

роль етіологічного чинника при лейкозах, дотепер не відомо.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗІВ

Етіологія лейкозів дотепер цілком не вияснена. Відомо, що важливу роль у

виникненні лейкозів відіграють як генетичні чинники, так і чинники

навколишнього середовища, хоча в більшості випадків установити природу

лейкозів не представляється можливим.

Існує велика кількість теорій виникнення лейкозів, частина з яких має лише

історичний інтерес. Очевидно, під

цим розуміють поліетіологічну природу

захворювання. Одні теорії першорядне значення надають спадковим чинникам,

інші - впливу чинників навколишнього середовища, таким як іонізуюча радіація,

хімічні канцерогени, віруси, різні мутагени. Основні етіологічні чинники

виникнення лейкозів подані в таблиці 2.

Таблиця 2

ОСНОВНІ ЕТІОЛОГІЧНІ ЧИННИКИ ЛЕЙКОЗІВ

1.Внутрішні чинники:

- спадковість /генетичні/ чинники:

* хромосомні хвороби

* спадкові імунодефіцитні стани

- ендогенні хімічні агенти /продукти метаболізму триптофану, статеві

гормони, жовчні кислоти/

2.Зовнішні чинники /чинники навколишнього середовища/:

- іонізуюче випромінювання

- хімічні мутагенні агенти /бензол, ароматичні вуглеводні, ліки/

- віруси /доведена етіологічна роль HTLV-I - ретровірусу, що спричиняє Т-

клітинний лейкоз дорослих/

- придбаний імунодефіцит / під впливом цитостатиків, тотального

опромінення,

введення антилімфоцитарної сироватки/

Дія цих чинників призводить до незворотних структурних змін в

хромосомному апараті клітини, що передаються наступним поколінням клітин.

Вперше це було доведено при існуванні аномалії 21 пари хромосом /укорочення

однієї із бранш/, що було відкрито й описано Nowell і Hungerferd у 1960 році у

Філадельфії. Цю хромосому, що одержала назву філадельфійскої, виявляють у

90-95% хворих на

хронічний мієлолейкоз.

Про значення генетичних чинників у виникненні лейкозів свідчить висока

ймовірність одночасного захворювання на гострий лейкоз на першому році

життя однояйцевих близнюків. Крім того, відомі випадки, коли на лейкоз хворіли

декілька членів однієї родини. Частота захворюваності на гострий лейкоз

підвищується при деяких генетичних дефектах, таких як хвороба Дауна,

синдром

Блюма, Клайнфельтера, Фанконі, Тернера, Віскотта-Олдрича.

Наприклад, при хворобі Дауна, при якій має місце трисомія 21 пари хромосом,

гострий лейкоз буває в 20 разів частіше, ніж у здорових людей.

З чинників навколишнього середовища, що мають етіологічне

значення, у першу чергу слід зазначити іонізуючу радіацію. Вона

спричиняє лейкози в експериментальних тварин і, крім того

, встановлений

її зв'язок із розвитком лейкозів у людини. Наприклад, залежна від дози

опромінення частота лейкозів підвищувалася в осіб, пов'язаних по роду

фахової діяльністі з впливом радіації /рентгенологи, радіологи й ін./,у

хворих, яким проводилася променева терапія, а також у жителів Хіросіми і

Нагасакі, що перенесли атомне бомбардування /частота гострого і

хронічного мієлолейкозу, гострого лімфолейкозу зросла в 11-18 разів/.

Встановлено, що частота деяких виглядів лейкозів, наприклад гострого

мієлобластного лейкозу, підвищується під впливом деяких хімічних речовин,

зокрема бензолу й інших ароматичних вуглеводнів.

Велика кількість досліджень присвячена вивченню ролі ретровірусів у

виникненні лейкозів, причому в експериментах на тваринах така можливість

була показана давно. Але

лише порівняно нещодавно було твердо установлена

вірусна етіологія однієї із форм лейкозу людини, про який говорилося вище.

Унікальний ретровірус людини, віднесений до вірусів людського Т-

клітинного лейкозу /HTLV/, був у 1978 році вигляділений із клітин 2-х осіб

негроїдної популяції в США, хворих на Т-клітинний лейкоз дорослих, що

являє собою агресивний злоякісний процес

, морфологічну основу якого

складають дозрілі лімфоїдні Т-клітки /Т-хелпери/. Тепер епідеміологія

цього вірусу добре відома. Він може передаватися при статевих контактах,

переливаннях крові або її замінників, а також через плаценту.

Однією з найбільше визнаних теорій виникнення лейкозів, що враховує їхню

поліетіологічність, є клонова теорія. Відповідно до цієї теорії, у

результаті

мутації, що відбуває під впливом різних чинників /радіація, хімічні речовини,

віруси й ін./ з'являється одна лейкозотрансформована клітина, а згодом, у

результаті її безконтрольного аутохтонного розподілу, виникає велика кількість

таких же клітин - так званий клон лейкозних клітин. За даними деяких авторів

одна лейкозна клітина за 40 циклів /біля 3-х місяців

/ може відтворити

пухлину загальною масою біля 1 кг. У результаті повторних мутацій

пухлинні клітини дають початок новим клонам, кожний із яких складається

з інших, але однорідних пухлинних клітин. Доброякісні пухлини

моноклонові /представлені однорідними клітинами з одного клону, тобто

нащадок однієї клітини, що піддалася мутації/, злоякісні - поліклонові.

Лейкозам, як і іншим злоякісним

пухлинам, властиві характерні риси і

розвиток по етапах. На першому етапі відбувається пригнічення нормальних

паростків кровотворення. Потім виникає так званий бластний криз, при котрому

різко знижується кількість диференційованих клітин і з'являються бласти, що

формують нові клони пухлини клітин. На наступних етапах бластні клітини

виходять за межі кісткового мозку, тобто настає

метастазування, і проліферати

лейкозних клітин з'являються поза органами гемопоезу /у шкірі, нирках,

оболонках мозку й ін./. Надалі бластні клітини втрачають чутливість до раніше

ефективних цитостатичних препаратів і лікування стає неефективним. Основні

патогенетичні особливості лейкозів подані в таблиці 3.

Таблиця 3

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЛЕЙКОЗІВ

* Початкова пухлинна мутація однієї клітини

* Збільшення пухлинних клітин у геометричній прогресії

* Поява спочатку одного, а потім множиних клонів лейкозних клітин

* Пригнічення і витискання нормальних паростків кровоутворення

* Мієлемія /вихід пухлинних клітин за межі кісткового мозку в периферичну

кров/

* Метастазування клонів лейкозних клітин з органів гемопоезу в інші органи

* Поступова втрата бластними клітинами чутливості до цитостатиків

Перед тим, як перейти безпосередньо до хронічних лейкозів і ознайомити

Вас із хворим, розглянемо загальноприйняту класифікацію лейкозів /таб.4/.

Таблиця 4

КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕЙКОЗІВ

1.ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ

* Гострий мієлобластний лейкоз

* Гострий промієлоцитарний лейкоз

* Гострі монобластні і мієлобластні лейкози

* Гострий лімфобластний лейкоз

* Гострий еритромієлоз

* Гострий плазмобластний лейкоз

* Гострий мегакаріобластний лейкоз

* Гострі недиференцюємі лейкози

II. ХРОНІЧНІ ЛЕЙКОЗИ

1)Мієлопроліферативні хронічні лейкози:

* Хронічний мієлолейкоз

* Доброякісний сублейкемічний мієлоз /остеомієлофіброз/

* Хронічний еритромієлоз

* Еритремія /поліцитемія/

* Хронічний мегакаріоцитарний лейкоз

2)Лімфопроліферативні хронічні лейкози:

* Хронічний лімфолейкоз

* Волосатоклітинний лейкоз

* Хвороба Сезарі /лімфолейкоз із ураженям шкіри/

* Хронічні моноцитарні і мієломоноцитарні лейкози

* Парапротеінемічні гемобластози /мієломна хвороба, макроглобулінемія

Вальденстрема, хвороби важких ланцюгів/

А тепер дозвольте представити Вам хворого.

Хворий К., 53 років, інженер-радіофізик, що був співробітником

Чорнобильської АЕС, надійшов у клініку зі скаргами на кволість, пітливість,

часом підвищення температури тіла до 37,2-37,5 С, сухість у роті, кашель із

вигляділенням невеликої кількості слизувато-гнійного харкотиння. Направлений

у лікарню дільничним лікарем із діагнозом: гостра вогнищева пневмонія в нижній

частці правої легені. З анамнезу вияснено, що вважає себе хворим протягом

останніх 8-10 місяців, коли вперше появилася немотивована загальна кволість,

підвищена стомлюваність. Спочатку не надавав цьому значення, вважаючи, що

перевтомився на роботі, оскільки вже декілька років працює без відпустки. Біля

4 місяців назад у хворого дільничним лікарем була діагностована

пневмонія, що

виникла на фоні гострої вірусної інфекції. Тоді від запропонованої госпіталізації

відмовився, став приймати призначені антибіотики /які точно - не пам'ятає/, біля

1 тижня дотримував хатній напівліжковий режим, відчув себе краще і, по

виробничій необхідності, через 10 днів приступив до роботи. Від призначених

дільничним лікарем аналізів крові і рентгеноскопії грудної клітки

тоді відмовився

через недостачу часу. Протягом 2-х тижнів приймав антибіотики і через 3-4

тижні кашель цілком зникнув. При контрольних оглядах дільничного лікаря

хрипи в легенях через 2 тижні після початку хвороби уже не вислуховувалися.

Проте температура тіла цілком не нормалізувалася, хворий періодично кожного

вечора її вимірював і вона залишалась на рівні 37,2-37,4 С.Повного

видужання,

як він вважає, не наставало. Постійно відчував підвищену стомлюваність,

немотивовану загальну кволість, біля 2-х місяців назад появилася сухість у роті і

хворий самостійно прощупав у себе збільшені лімфатичні вузли в ділянці шиї.

Проте до лікаря повторно не звернувся. За порадою знайомих полоскав горло,

вважаючи що в нього звичайна ангіна. Біля 10 днів тому стан знову погіршився,

з’явився кашель із харкотинням, температура підвищилась до 38 С, відчував

виражену загальну кволість. Дільничний лікар знову діагностував

пневмонію в

нижній частці правої легені і призначив антибіотики. Проте після того, як хворий

звернув увагу лікаря на збільшенні шийні лімфовузли, то він провів більш

детальний огляд, виявив збільшення не лише шийних, але і пахових

лімфовузлів, після чого наполіг на госпіталізації.

З анамнезу життя: ріс і розвивався нормально, вважав себе

практично

здоровим, ніякими інфекційними й іншими, крім рідких ГРЗ, захворюваннями не

хворів. Туберкульоз, венеричні захворювання в себе й у рідних заперечує.

Спадковість не обтяжена. Контакти з птахами, гризунами, тваринами заперечує.

Алергологічний анамнез не обтяжений. Шкідливих звичок не має.

Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості, свідомість ясна, стан

активний. Шкірні покрови бліді

з жовтим відтінком, вологі. Число дихальних рухів

- 20 на 1 хвилину. Пальпуються збільшені по обидва боки до розмірів

волоського горіха лімфовузли: шийні, пахові. Лімфовузли м'якої,і еластичної

консистенції, не спаяні між собою і з підшкірною клітковиною, безболісні, шкіра

над ними не змінена. При пальпації грудної клітини міжреберні проміжки

безболісні. Голосове тремтіння

не змінене. При перкусії грудної клітки справа

нижче кута лопатки невелике укорочення перкуторного тону. Екскурсія легень по

усіх топографічних лініях не зменшена. Аускультативно на фоні везикулярного

дихання справа нижче кута лопатки вислуховуються поодинокі дрібнопухирчаті

вологі хрипи, зліва дихання чисте. Пульс - 94 на 1 хвилину, ритмічний,

задовільних властивостей, АТ - 110/60 мм рт.ст. Ритм

серця правильний, тони

серця над верхівкою трохи послаблені, легкий систолічний шум над верхівкою

серця. Язик сухуватий, обкладений білим нальотом. Живіт при поверхневій і

глибокій пальпації м'який, чутливий у правому підребер’'ї. Печінка на 2-3 см

виступає з-під краю реберної дуги, чутлива при пальпації. Селезінка на 4-5 см

виступає з-під краю

лівої реберної дуги, при пальпації безболісна.

Периферичних набряків немає. Фізіологічні відправлення в нормі.

Отже, про яке захворювання може йти мова? З одного боку, один діагноз уже

є і не викликає сумнівів. Це гостра вогнищева пневмонія в нижній частці правої

легені, про що свідчить кашель із харкотиннням, підвищена температура тіла,

наявність

дрібнопухирчатих хрипів у правій легені. Проте звертає на себе увагу

збільшення відразу декількох груп лімфатичних вузлів - шийних, і пахових. З

урахуванням тривалого анамнезу захворювання, повторної пневмонії за

короткий період часу, це дозволяє запідозрити ще одне захворювання, що є

фоном, і сприяє повторній пневмонії. Основні причини збільшення лімфатичних

вузлів подані в таблиці

Таблиця 5

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ЗБІЛЬШЕННЯ ЛІМФОВУЗЛІВ

1.Хвороби крові:

* Хронічний лімфолейкоз

* Лімфогранулематоз

* Лімфосаркома

* Хвороба Брілла-Сіммерса

* Гострий лейкоз

* Інфекційний мононуклеоз

2.Збільшення лімфовузлів при інших захворюваннях:

* Туберкульозний лімфаденіт

* Саркоїдоз

* Метастази злоякісних пухлин у лімфовузли

* Токсоплазменний лімфаденіт

* Системний червоний вовчак

* Сифіліс

* Гострий лімфаденіт

Як бачите, причин збільшення лімфовузлів достатньо багато, з-поміж них

переважають захворювання крові, а поміж останніх - на першому місці стоїть

хронічний лімфолейкоз. Для того, щоб уточнити характер лімфаденопатії,

безумовно, у першу чергу варто зробити звичний розгорнутий аналіз крові, на

підставі якого вже можна провести первинну диференціальну діагностику.

Наводимо результати аналізу

крові, а також дані інших досліджень нашого

хворого. Загальний аналіз крові: ер.3,0 х 10 9/л, гемоглобін - 80 г/л, лейкоцити -

50 х 10 9/л, е.1%, п.2%, с.17%, лімфоцити - 79%, мон.1%, ШОЕ 60 мм/год,

тромбоцити 100 х 10 9/л, клітини Гумпрехта - 4-5 у полі зору. Загальний ан.сечі:

без особливостей. Рентгеноскопія ОГК: серце звичайних розмірів і конфігурації,

відзначається збільшення

медіастинальних лімфовузлів, у правій легені -

визначається підсилення легеневого рисунка. ЭКГ: синусовий правильний ритм,

виражені зміни міокарда.

Аналіз периферичної крові в даного хворого настільки характерний, що вже

тільки на його підставі можна поставити діагноз хронічного лімфолейкозу.

ХРОНІЧНИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Хронічний лімфолейкоз /ХЛЛ/ являє собою одну з доброякісних різновиглядів

пухлини імунокомпетентной тканини, що розвивається з клітини-попередниці

лімфоцитопоезу або з клітин-попередниць В- і Т-лімфоцитів. Характеризується

збільшенням у крові числа морфологічно дозрілих лімфоцитів, що складають

морфологічний субстрат пухлини, а також лімфоидною інфільтрацією кісткового

мозку, селезінки і лімфатичних вузлів.

Це найчастіший

вид лейкозу, що визначається в основному в осіб

середнього і похилого віку /в основному, після 50 років/. У віці до 40 років

він буває дуже рідко, а в дітей це захворювання не спостерігали. Значно

частіше захворівають чоловіки.

У 95% хворих основну масу пухлинних клітин складають В-лімфоцити, у яких

визначається трисомія 12 пари хромосом /

як изольованно, так і в поєднанні з

іншими хромосомними аномаліями/. Внаслідок порушення дозрівання і

диференцікуії В-лімфоцитів і, незважаючи на їхню підвищену кількість, вони

стають дефектними і втрачають здатність синтезувати увесь комплекс

імуноглобулинів. Менше 5% випадків ХЛЛ подано Т-клітинною формою хвороби.

Ця рідкіснаа форма сполучається з атаксией-телеангиектазией і нерідко - із

транслокациєю генетичного матеріалу між хромосомами 14 пари.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

Діагноз звичайно ставиться на підставі результатів загальноклінічного

обстеження хворого і морфологічного аналізу мазків периферичної крові.

У перебігу ХЛЛ звичайно розрізняють початкову, розгорнуту і терминальную

стадії хвороби. У початківій стадії ХЛЛ розвивається дуже повільно і непомітно,

скарги носять в основному астенічний характер. У більшості хворих при

об'єктивному дослідженні

протягом тривалого часу відзначають тільки незначне

збільшення шийних лімфовузлів. Більш ніж у 25% випадків захворювання

виявляється випадково при проведенні рутинного аналізу крові, коли при

незначному лейкоцитозі виявляється збільшення відносної /40-50%/ і

абсолютної кількості лімфоцитів. Більшість клітин периферичної крові

представлені дозрілими лімфоцитами. Можна також виявити поодинокі тіні

Гумпрехта - напівзруйноване ядро лімфоцитів із рештками ядерець. Вони

утворюються при нанесенні мазка крові на предметне шкло, коли легко ранимі

пухлинні лімфоцити розчавлюються, гублячи цитоплазму.

У розгорнутій стадії хвороби посилюються астенічні скарги, відбувається

генералізоване ураженная лімфовузлів в такій послідовності: спочатку шийні,

потім пахові, потім з'являються конгломерати лімфовузлів у середостінні, у

черевній

і пахових ділянках. Лімфатичні вузли еластично-тістуватої

консистенції, частіше безболісні, не спаяні між собою і зі шкірою, виразок і не

нагноюються. Іноді на початку хвороби можна виявити симптом Мікуліча -

сухість слизової оболонки рота й ока, зумовлене лімфоїдною інфільтрацією

навколовушних і слізних залоз. Збільшуються печінка і селезінка. Зміни в

легенях виявляються

частими банальними пневмоніями і специфічною зміною -

лейкозною інфільтрацією. При дослідженні крові в розгорнутій стадії

виявляється анемія, знижується кількість тромбоцитів, лейкоцитоз різко зростає,

сягає в окремих випадках 150-200 х 10 9/л, а кількість лімфоцитів у лейкограмі

досягає в легких випадках 80%, а у тяжких - 95-99%.

Діагноз ХЛЛ не складний, проте при алейкемічній формі можливі

діагностичні труднощі

, що легко розв’язує стернальна пункція.

Патогномонічним для ХЛЛ є збільшення відсотка лімфоцитів у кістковому

мозку. При важкому перебізі й у термінальній стадії хвороби лімфоїдна

інфільтрація кісткового мозку стає майже тотальною /95-98%/.

Термінальна стадія виявляється погіршанням загального стану, зниженням

маси тіла, наростанням анемії /не тільки внаслідок пргнічення еритропоезу, але

і внаслідок

виникнення в 20% випадків аутоімуної гемолітичної анемії/, появою

геморагічного синдрому. Безпосередніми причинами загибелі хворих на ХЛЛ

частіше усього є інтеркурентна інфекція, виражена анемізація, крововиливи в

життєво важливі органи й інтоксикація.

Основні клінічні форми ХЛЛ / по А.И.Воробйову, 1985/ подані в таблиці 6.

Таблиця 6

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ХЛЛ

* що поволі прогресує /”доброякісна”/

* що швидко прогресує

* пухлинна

* спленомегалічна

* кістномозкова

* Т-клітинний ХЛЛ

* поліморфноцитарна форма ХЛЛ

* волосатоклітиний ХЛЛ

Найчастіше існує поволі прогресуючий перебіг ХЛЛ, що характеризується

тривалим перебігом, повільним наростанням кількості лейкоцитів і лімфоїдною

метаплазією.Компенсований стан може зберігатися роками.

Одним з різновиглядів ХЛЛ є так званий волосатоклітинний лейкоз,

характерними рисами якого є спленомегалія, відсутність збільшення

периферичних лімфовузлів, панцитопенія і поява в крові клітин із типовими

морфологічними особливостями /

так звані волосаті клітини діаметром 15-20

мкм з ексцентрично розташованим ядром і характерною пінистою

цитоплазмою/. Нерідко ця форма ХЛЛ може бути принята за апластичну анемію,

гострий лейкоз або макроглобулінемію Вальденстрема. Хоча волосатоклітинний

лейкоз зустрічається рідко /на його частку припадає усього 2% усіх лейкозів/,

про нього варто пам'ятати, тому що його лікування принципово

відрізняється від

лікування ХЛЛ.

Для визначення прогнозу ХЛЛ застосовується звична міжнародна

класифікація /таблиця 7/, відповідно до якої прогноз чітко корелює із стадією

хвороби, проте темпи прогресування однієї стадії в іншу можуть бути самими

різними.

Таблиця 7

МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХЛЛ ПО СТАДІЯХ

Стадія Опис Середній термін

виживання

А Лімфоцитоз із клинично зумовленим ураженням не

менше 3-х груп лімфовузлів без анемії або

тромбоцитопенії

Більш 10 років

Б Ураження більш ніж 3-х груп лімфовузлів 5 років

В Анемія або тромбоцитопенія незалежно від числа груп

уражених лімфовузлів

2 роки

ЛІКУВАННЯ

Лікування хворого на ХЛЛ являє собою достатньо складну задачу. Доступні

тепер лікарські препарати і променева терапія не в змозі радикально знищити

усі лейкозні клітини і тим самим індуціювати повну ремісію. Ефективність

застосовуваних цитостатиків далека від бажаної і їх вплив на тривалість життя

хворих дуже незначний.

Проте при формі, що поволі

прогресує, ХЛЛ рои дотриманні відповідного

режиму призначення цитостатиків хвороба може тривати довго. У початківій

стадії хвороби рекомендуються загальнотерапевтичні заходи: раціональний

режим праці і відпочинку, повноцінне збалансоване харчування, збагачене

вітамінами, ретельний догляд за порожниною рота, санація усіх осередків

інфекції.

Показання для призначення цитостатичної терапії подані в таблиці 8.

Таблиця 8

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ

ЦИТОСТАТИКІВ ПРИ ХЛЛ

* Погіршення загального стану, що супроводжується швидким збільшенням

печінки, селезінки і лімфовузлів

* Поява гемолітичної анемії і цитопенії

* Лейкемічна інфільтрація нервових стовбурів і некроветворних органів із

больовим синдромом або порушенням функції

* Неухильне наростання рівня лейкоцитів /100 х 10 9/л і більше/

Основне значення в терапії мають алкілуючі препарати. Вони реагують із

нуклеофільними центрами білкових молекул, порушуючи синтез ДНК і в меншій

мірі РНК, у результаті чого порушується життєдіяльність клітин і блокується їх

мітотичний розподіл. Крім того, що алкілуючі цитостатики легко взаємодіють із

нуклеопротеїдами ядер кроветворних тканин, унаслідок чого пригнічується

процес кровотворення.

Частіше всього при ХЛЛ призначають хлорбутин і

циклофосфан.

Хлорбутин /лейкеран, хлорамбуцил/ випускається в таблетках по 0,002 і

0,005 г. Препарат приймають усередину в добовій дозі 0,1-0,2 мг/кг. Загальна

доза на курс лікування коливається в залежності від вихідної кількості

лейкоцитів і темпу їх зниження і складає від 80 до 700 мг. Доза препарату

знижується

поступово і нарешті його відміняють при досягненні числа

лімфоцитів у крові менше 20 х 10 9/ л. Підтримуюче лікування проводять

протягом невизначено тривалого часу, проте при тривалому прийомі

підвищується ризик розвитку гострого мієлолейкозу.

Циклофосфан випускається в таблетках по 0,005 г і в ампулах, що містять

по 0,2 г препарату. Вводиться в/в або в/м

по 400 мг щодня або через день,

курсова доза складає 8-14 г.

Пафенцил у таблетках по 0,025 г призначається при високому лейкоцитозі

/більш 200 х 10 9/л, значному збільшенні лімфовузлів і селезінки в разовій дозі

25-75 мг щодня або через 1-3 дня до загальної курсової дози 500-1200 мг.

При великому лейкозному процесі призначають поліхіміотерапію, основні

показання до який подані в таблиці 9.

Таблиця 9

ПОКАЗАННЯ ДО ПОЛІХІМІОТЕРАПІЇ ХЛЛ

* Пухлинний

варіант ХЛЛ, пухлинна прогресія

* Синдром Ріхтера /швидке збільшення розмірів одного або декількох

лімфовузлів і селезінки на фоні відносно спокійного або, навпроти,

прогресуючого перебігу ХЛЛ/

* Пролімфоцитарний варіант ХЛЛ

* Бластний криз

Основні схеми поліхіміотерапії ХЛЛ подані в таблиці 10.

Таблиця 10

СХЕМИ ПОЛІХІМІОТЕРАПІЇ ХЛЛ / по Ф.Э.Файнштейну, 1992/

* Схема ЦВП /циклофосфан, вінкристин, преднізолон/

* Схема ЦПП /циклофосфан, пафенцил, преднізолон/

* Схема СНОР /циклофосфан, адриаміцин, вінкристин, преднізолон/

* Схема ВАМП /вінкристин, аметоптерин, 6-меркаптопурин, преднізолон/

* Схема ЦВАМП /ВАМП + циклофосфан/

Ми свідомо не наводимо дози, терміни і кратність введення препаратів,

щоб не завантажувати пам'ять, оскільки поліхіміотерапія проводиться, як

правило, хіміотерапевтами або гематологами, що ці схеми добре знають.

Глюкокортикоїди призначають по особливим показанням, що подані в

таблиці 11. Варто пам'ятати, що поряд із численними відомими побічними

ефектами, глюкокортикоїди різко знижують

опір до інфекцій, що у хворих на ХЛЛ

і так значно знижений

Таблиця 11

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХЛЛ ГЛЮКОКОРТИКОЇДАМИ

* ХЛЛ, ускладнений розвитком аутоімунноЇ гемолІтичної анемії і

тромбоцитопенії

* Сублейкемічний варіант ХЛЛ, що має перебіг зі значним збільшенням

лімфовузлів, печінки, селезінки, коли неможливо використати променеву або

цитостатичну терапію або захворювання, що резистентне до цих методів

лікування

* Панцитопенія внаслідок лікування цитостатиками

* Проведення курсів поліхіміотерапії, що включають преднізолон

Крім медикаментозних методів лікування, часто застосовуються і спеціальні,

такі як променева терапія, лімфоцитоферез і спленектомія.

Метою лімфоцитофереза є зменшення маси пухлинних клітин. Він

здійснюється на спеціальних сепараторах крові або методом переривистого

центрифугування. Основними показаннями до нього є гіперлейкоцитоз понад

200 х 10 9/л, панцитопенія, що перешкоджає проведенню цитостатичної терапії,

а також розвиток

резистентності до цитостатиків. Оскільки з видалиними при

лімфоцитоферезі клітинами втрачаються антититіла, його проведення

супроводжується введенням гамма-глобуліну.

Показанням до променевої терапії є переважне і різко виражене

збільшення окремих груп лімфовузлів і селезінки, а також генералізованна

лімфаденопатія. Звичайно застосовується дистанційна гамма-терапія з разовою

дозою опромінення 1,5-2 Гр.

Показання до спленектомії при

ХЛЛ подані в таблиці 12.

Таблиця 12

ПОКАЗАННЯ ДО СПЛЕНЕКТОМІЇ ПРИ ХЛЛ

* Спленомегалія, що не піддається впливу променевої і цитостатичної

терапії і створює виражений абдомінальний дискомфорт із явищами компресії

органів черевної порожнини

* Часті інфаркти селезінки

* Варіанти ХЛЛ, що протікають із переважною спленомегалією і

сублейкемічним лейкоцитозом

* Волосатоклітинний лейкоз, що характеризується спленомегалією і

панцитопенією

* Аутоімунна гемолітична анемія і тромбоцитопенія, що не піддаються

лікуванню глюкокортикоїдами

З метою лікування інфекціонно-запальних ускладнень, що дуже часто

бувають у хворих на ХЛЛ і нерідко є безпосередньою причиною смерті,

призначають антибіотики широкого спектра дії /полусинтетичні пеніциліни,

цефалоспорини, аміноглікозиди, макроліди/. Внутрішньомязові ін'єкції гамма-

глобуліну і лікування інтерфероном при ХЛЛ, як правило, неефективно.

При волосатоклітинному лейкозі основним методом лікування є

спленектомія. Крім неї, майже в усіх хворих, на відміну від ХЛЛ, існує ефект від

лікування альфа-інтерфероном /інтроном/ - по 3 мільйони ОД 3 рази на тиждень

внутрішньомязово протягом декількох місяців.

ХРОНІЧНИЙ МІЄЛОЛЕЙКОЗ

Хронічний мієлолейкоз /ХМЛ/ розвивається внаслідок злоякісного

переродження кровотворної клітини-попередниці мієлопоезу, що зберігає

здатність диференціюватися до зрілих форм. Ушкодження на рівні клітини-

попередниці і клональна природа ХМЛ була доведена за допомогою

цитогенетичного аналізу, а також дослідження ізоферментного складу глюкозо-

6-фосфатдегідрогенази в жінок, гетерозиготних по цьому ферменту. Субстрат

пухлини складається в

основному з гранулоцитів, переважно нейтрофілів.

Захворювання поєднується з характерною хромосомною аномалією і

відрізняється м'яким перебігом доти, поки не настає трансформація у відкриту

лейкозну /бластну/ фазу. У природньому перебізі ХМЛ можна вигляділити

першу, розгорнуту моноклонову доброякісну, і другу, терминальну поліклонову

злоякісну /бластну/, стадії хвороби.

Ця форма лейкозу вражає частіше усього людей

у віці від 20 до 60 років. У

дітей до 10 років і дорослих після 60 років захворювання буває вкрай рідко.

Якийсь специфічний етіологічний чинник ідентифікувати звичайно не вдається,

хоча рівень захворюваності вірогідно вище в осіб, що пережили ядерне

бомбардування.

Більш ніж у 95% усіх випадків у метафазних пластинах кістномозкових клітин

при ХМЛ виявляється унікальний

і специфічний хромосомний маркер -

філадельфійска хромосома /Рh/. Ця хромосомна аномалія являє собою

реципрокну транслокацію генетичного матеріалу між довгими плечами

хромосом 22 і 9. Хромосома Рh існує практично в усіх метафазних пластинах

клітин-попередниць гранулоцитів, мегакаріоцитів і еритроцитів.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

Початкова стадія хвороби клинично не виражена, хоча в мієлокаріоцитах уже

знаходиться Ph-хромосома. Проте на цій стадії хвороба діагностується

приблизно тільки в 20% випадків і то лише випадково - на підставі

лабораторного дослідження крові, як-от - виявлення підвищеного числа

лейкоцитів.

Перші клінічні симптоми у вигляді дискомфорту в лівому підребер'ї звичайно

вже свідчать про мієлоїдну метаплазію селезінки і її збільшення. Діагноз ХЛЛ

установлюють за даними аналізу крові. Спочатку в крові з'являється невеликий,

але з тенденцією до наростання, нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом

вліво до

мієлоцитів і промієлоцитів. У деяких хворих рано з'являються поодинокі

мієлобласти. Специфічною особливістю ХМЛ є невелика кількість

паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів при наявності мієлоцитів,

промієлоцитів і навіть мієлобластів. Характерною ознакою ХМЛ є також

еозинофільно-базофільна асоціація /одночасне збільшення числа

еозинофільних гранулоцитів і базофільних гранулоцитів у крові/, проте ця

ознака

виражена далеко не в усіх хворих. Анемія в цьому періоді хвороби

відсутня, ШОЕ нормальна або незначно підвищена.

У цьому періоді захворювання ХМЛ необхідно диференціювати з

лейкемоїдною реакцією, що супроводжує метастази раку в кістковий мозок, з

сублейкемічним мієлозом і еритроемією.

В міру прогресування захворювання з'являються також і інші симптоми,

пов'

язані з гіперплазією мієлоїдних мас у кістковому мозку, селезінці й іншому

органі. Знижується маса тіла, наростають явища інтоксикації, підвищується

температура тіла, з'являються артралгії. Внаслідок лейкозної інфільтрації

печінки і міокарда виникають ознаки гепатиту і серцевої недостатності.

Селезінка значно збільшується і досягає гігантських розмірів, нерідко займаючи

увесь лівий фланк живота. Вважається,

що при жодному захворюванні

селезінка не досягає таких великих розмірів, як при ХМЛ. Нерідко

приєднуються тромбогеморагічні ускладнення у вигляді кровотеч, що настають

або спонтанно, або в результаті хірургічних або стоматологічних захворювань.

Через інтенсивний розпад лейкоцитів у сечі з'являється велика кількість

кристалів сечової кислоти, що сприяє каменеутворенню в сечовивідних шляхах

і виникненню нападів ниркової кольки. У кістках визначаються явища дифузного

або вогнищевого отеопорозу.

Нам хочеться привести ще одне з наших спостережень, коли діагноз ХМЛ

був поставлений відразу на консультативному прийомі, після чого пацієнт був

направлений у гематологічне відділення.

Хворий С., 44 років, вірмен, займається бізнесом, має декілька своїх фірм.

Звернувся на

кафедру зі скаргами на апатію до усього, що раніше “радувало і

зігрівало, що було своєрідним символом життя: вино і жінки”, що виникли біля 3-

х місяців назад і прогресують. За цей час консультувався з багатьма лікарями-

терапевтами, урологами, сексопатологами, що тільки посміхалися і радили

зробити перерву в роботі, пояснюючи ці скарги перевтомою

. До цього вважав

себе практично здоровим, нічим, крім звичних простудних захворювань не

хворів. Батько, мати і найближчі родичі здорові.

Чому ж він прийшов на консультацію до нас на кафедру? Тому, що в останні

декілька днів він став відзначати дискомфорт у лівому підребер'ї і епігастрії.

Знаючи авторитет гастроентерологічної клініки 22-ої

лікарні, звернувся за

консультацією на кафедру факультетської терапії.

Об'єктивно: загальний стан задовільний, свідомість ясна, загальний стан

активний, задовільного харчування, складка на животі на рівні пупка - 2-3 см.

Шкіра і видимі слизові блідо-рожевого кольору. Пальпуються поодинокі

підщелепні лімфовузли, по 0,5 см у діаметрі, безболісні, не спаяні зі шкірою і

підшкірною клітковиною. Серце

: верхівковий поштовх пальпується в 5-м

межребер’ьї по средне-ключичній лінії, біля 2 кв.см. у діаметрі. Межа відносної

серцевої тупості в нормі. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги,

82 на хвилину. АТ - 125/80 мм рт.ст. Легені: над усією поверхнею ясний

легеневий перкуторний звук, аускультативно - чисте везикулярне дихання.