Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)
Подождите немного. Документ загружается.
крововтрати /ФЕДС, ректороманоскопія, іригоскопія або колоноскопія, реакція
Грегерсена, обов'язківа консультація жінок у гінеколога/.
Найхарактернішою лабораторною ознакою ЗДА є гіпохромна анемія,
хоча вона спостерігається і при ряді інших станів. Вміст гемоглобіну при ЗДА в
залежності від величини дефіциту заліза може коливатися від 20-30 г/л до 110
г/л. Нижніми межами нормального
вмісту гемоглобіну варто вважати 120 г/л
у жінок і 130 г/л у чоловіків. Вміст еритроцитів частіше усього помірно
знижений, хоча може бути і нормальним.
Другою найважливішою ознакою ЗДА є гіпохромія еритроцитів, мірою
якої є кольоровий показник /середній вміст гемоглобіну в еритроциті/.
Нагадаємо, що кольоровий показник вираховується за формулою:
А х 0,3
В де А - вміст гемоглобіну в г/л, В - кількість еритроцитів, ділене на
1012
.
Приведемо приклад обчислення кольорового показника на прикладі нашої
пацієнтки, у якої вміст гемоглобіну виявився 50 г/л /5 г%/, а еритроцитів -
3х1012/л, при цьому кольоровий показник дорівнює:
5 х 0,3 = 0,5
3
У нормі кольоровий показник коливається від 0,85 до 1,05. При ЗДА
кольоровий показник звичайно на рівні 0,6-0,7.
Таким чином виражена гіпохромна анемія в нашої хворий підтверджена і
лабораторно.
Варто сказати, що у світівій літературі частіше зустрічається інший
показник - середній вміст гемоглобіну в одному еритроциті. Цей показник
визначається розподілом вмісту гемоглобіну в г/л
на число еритроцитів у
1 л. Наприклад, при вмісті гемоглобіну 50 г/л і еритроцитів 3 х 1012/л треба
50 розділити на 3 і тоді ми одержимо відповідь у пікограммах - 16,6 пг. У
нормі в одному еритроциті є 27-35 пг гемоглобіну. Для переведення
кольорового показника в середню концентрацію гемоглобіну /у
пікограммах/ кольоровий показник варто помножити на
33,3.
Таким чином, для ЗДА характерно зниження і кольорового показника і
відповідно зниженню середньої концентрації гемоглобіну.
Крім гіпохромії еритроцитів для ЗДА характерна неоднакова їх величина зі
схильністю до мікроцитозу /тобто зменшення еритроцитів по величині/, а також
пойкілоцитоз, при якому еритроцити бувають самої різноманітної форми.
Вміст ретикулоцитів при ЗДА звичайно в межах
норми /до 12 на 1000/, але
іноді буває декілька підвищеним, особливо якщо хворі до дослідження
отримували препарати заліза. Але треба також пам'ятати про те, що
підвищення рівня ретикулоцитів може свідчити і про навність у хворої кровотечі.
Кількість лейкоцитів і тромбоцитів при ЗДА частіше усього не змінено, хоча
іноді - визначається тенденція до
зниження.
Як правило, дослідження пунктату кісткового мозку при ЗДА суттєвих
патологічних змін не дає. Кількість клітин у 1 мкл кісткового мозку звичайно
нормальне і лише в деяких випадках визначається гіперплазія. Гемоглобінізація
еритрокаріоцитів, як і при інших формах гіпохромних анемій, порушена, що
виражається в збільшенні кількості базофільних і поліхроматофільних
еритрокаріоцитів за рахунок зменшення
кількості оксифільних форм.
З-поміж біохімічних методів діагностики ЗДА найбільше широко
використовується метод визначення заліза в сироватці. Нормальний вміст
заліза в сироватці - 12,5-30,4 мкмоль/л. При вираженій ЗДА вміст заліза в
сироватці може знижуватися до 1,8-5,4мкмоль/л.
Крім дослідження заліза в сироватці, для вивчення його запасів необхідно
визначати загальну залізозв’
язуючу здатність сироватки /ЗЗЗС/. У нормі
приблизно 1/3 трансферину насичені залізом, а 2/3 його вільні і можуть
приєднувати значну кількість заліза. Говорячи про ЗЗЗС, мова йде саме про
кількість заліза, що може зв'язатися з трансферином. У нормі ЗЗЗС складає
30,6-84,6 мкмоль/л. Вирахувавши з ЗЗЗС кількість заліза в сироватці,
одержують ненасичену або латентную залізозв’язуючу здатність. І та, і інша при
ЗДА підвищені. Є ще один похідний
показник - коефіцієнт насичення, тобто
процент, що складає залізо сироватки від ЗЗЗС. У нормі він у середньому
дорівнює 31%, а при ЗДА різко знижується.
У нашої хворої рівень заліза в сироватці виявився рівним 3,6 мкмоль/л, а
ЗЗЗС - 99,8 мкмоль/л. Таким чином, є явний дефіцит заліза, що в поєднанні з
клінічними даними і
лабораторним підтвердженням вираженої гіпохромної
анемії дає нам підставу поставити діагноз залізодефіцитніої анемії.
Для оцінки запасів заліза в спеціалізованих клініках використовується
десфераловий тест. Десферал - комплексон, продукт метаболізму
актиноміцетів, вибірково виводить іон заліза з організму. Для вивчення
запасів заліза хворому вводять 500 мг десфералу, після чого визначають
вміст заліза в добовій сечі. У нормі
цей показник складає 0,6-1,3 мг/доб, а
при ЗДА значно знижується /іноді до 0,2 мг на добу і менше/.
Говорячи про диференціальну діагностику ЗДА, варто пам'ятати, що в першу
чергу їх варто диференціювати від інших гіпохромних анемій. Оскільки до
складу гемоглобіну, крім заліза, входить білок глобін і порфірини, гіпохромні
анемії можуть
розвиватися і при порушенні їх синтезу. Ці анемії, хоча і є
гіпохромними, проте, на відміну від ЗДА, характеризуються високим вмістом
заліза в організмі і гемосидерозом органів. Справедливості заради слід
зазначити, що ці види анемій бувають дуже рідко.
Анемії, пов'язані з порушенням синтезу порфіринів бувають спадковими
/бувають рідко, в основному
в чоловіків/ і придбаними / що розвиваються під
впливом токсичних або медикаментозних речовини, таких як ізоніазид або
левоміцетин, інтоксикації свинцем, алкоголем, а також при дефіциті в організмі
вітаміну В6/.
Спадкову форму анемії, пов'язану з порушенням синтезу порфіринів,
вперше описав Cooley у 1945 році, а в 1957 році Heilmeyer для позначення
даного типу анемій увів поняття
“сидероахрестична анемія”. В цей час цей
термін часто і широко використовується для позначення усіх випадків
залізонасиченних анемій, хоча більшість вітчизняних гематологів
вважають його не зовсім правильним. Спадкове порушення синтезу
порфіринів в еритроцитах частіше буває в хлопчиків із дитинства і передається
з Х-хромосомою. У хворих із дитинства відзначається гіпохромна анемія
, що
збільшується з роками. Поступово з'являються й ознаки надлишкового
відкладення заліза в організмі /гемосидероза/: темне забарвлення шкіри, ознаки
цукрового діабету /при відкладанні заліза в підшлунковій залозі/, збільшення
печінки /при гемосидерозі печінки/. Еритроцити в мазку крові різко гіпохромні,
виявляється їх невелика мішенеподібність, відзначається пойкілоцитоз і
анізоцитоз. Вміст заліза в сироватці
крові різко підвищений /у 2-3 рази/, а
насиченість трансферину в більшості хворих майже 100%. Відзначається
підвищення показників десфералового тесту, у кістковому мозку визначається
велика кількість сидеробластів, а в більшості еритрокаріоцитів гранули заліза
кільцем оточують ядро. Верифікувати дане захворювання можна, досліджуючи
біосинтез порфіринів in vitro з амінолевулінової кислоти.
Придбаний варіант порушення синтезу порфіринів має місце при
свинцевій
інтоксикації /в основному, професійно зумовленій/. Для неї характерна
гіпохромна анемія в поєднанні з ураженною нервовою системою -поліневрити,
енцефаліти/ і шлунково-кишкового тракту /так звані свинцеві кольки/, зміни
шкіри /блідість із землистим відтінком/, поява характерної свинцевої кайми на
яснах. Діагностиці допомагає визначення підвищеного вмісту свинцю в сечі
хворих.
Друга група залізонасичених анемій, що зустрічається частіше - це
таласемія - група різних захворювань, загальним для яких є порушення синтезу
ланцюгів глобіну. Вперше таласемія була описана в 1925 році американськими
педіатрами Cooley і Lee у 5 дітей із родини італійців-емігрантів. Згодом
гомозиготну таласемію, успадковану від обох батьків стали називати хворобою
Кулі. При таласемії, що може
бути як гомо-, так і гетерозиготною, звичайно
порушується синтез одного із ланцюгів глобіну і ланцюг, що утворюється у
великій кількості, випадає в осад, із чим пов'язана велика кількість клінічних
проявів таласемії. Відзначено чітку залежність поширення таласемії від
географічного положення країни. Найбільше широко у світі поширена бета-
таласемія, що спостерігається
в країнах Середземномор’я, Південно-
Східній Азії, Африки, на островах Тихого океану. У різних районах Італії
виявляється від 7 до 15% населення, що страждає на таласемію. Ознаками,
що дозволяють запідозрити таласемію, є виражена гіпохромна анемія з високим
вмістом заліза, значно збільшеною селезінкою, виражена мішенеподібність
еритроцитів, підвищений ретикулоцитоз, гіпербілірубінемія, навність гемоглобіну
А2 і
фетального гемоглобіну, вади розвитку /заяча губа, баштовий череп,
відставання в рості/. Важливою діагностичною ознакою є навність подібного
захворювання в кого-небудь із родичів.
Гіпохромні анемії зустрічаються і при тривалих хронічних запальних
захворюваннях, коли залізо депонується в системі макрофагів , що
фагоцитують. У таких хворих рівень заліза в сироватці, так само як
і при ЗДА,
знижений, а ЗЗЗС підвищена. Діагноз звичайно підтверджується за допомогою
десфералового тесту, при якому вигляділення заліза із сечею підвищено.
Основні лабораторні дифференціально-дігностичні ознаки гіпохромних
анемій подані в таблиці.
Таблиця 5
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
МІКРОЦИТАРНИХ ГІПОХРОМНИХ АНЕМІЙ
Лабораторний метод ЗДА Таласемія Анемія при
хронічних
хворобах
Сидеробласт
ична анемія
Рівень сироваткового
заліза
Залізозвязуюча
властивість сироватки,
Рівень сироваткового
феритину
Рівень еритроцитарного
протопорфірину
Рівень гемоглобіну А2
Знижений
Підвищена
Знижений
Збільшени
й
Знижений
Нормальний
Підвищена
Знижений
Збільшений
Підвищений
Знижений
Підвищена
Підвищена
Збільшений
В межах
норми
Підвищений
Нормальна
Підвищений
Підвищений
або
нормальний
Понижений
ЛІКУВАННЯ
Як справедливо писав відомий російський гематолог Л.І.Ідельсон, що має
найбільший досвід лікування ЗДА, “лікування ЗДА в переважній більшості
випадків - проста і вдячна задача”. У чому ж ця простота і вдяка? У першу чергу,
у тому, що при правильній діагностиці ЗДА, правильне призначення лише одних
препаратів заліза з метою
поповнення його дефіциту, у переважній більшості
випадків виявляється ефективним. Але простота лікування ЗДА - це тільки так
здається. На жаль, більшість практичних лікарів - загальних терапевтів лікують
ЗДА не завжди правильно. І це пов'язано з тим, що вони не притримуються
основних принципів лікування цієї патології. А ці принципи передбачають цілий
ряд
положень, поданих у таблиці 6.
Таблиця 6
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЗДА
* Неможливість купування ЗДА тільки дієтою, що містить підвищену кількість
заліза
* Ні в якому разі не можна проводити гемотрансфузії /якщо немає життєвих
показань/
* Ефект досягається в першу чергу пероральним прийомом препаратів
заліза
*Якщо вірогідно не установлена причина ЗДА, не варто призначати
пацієнтам вітаміни групи В и фолієву кислоту
* Не можна припиняти лікування препаратами заліза після нормалізації
вмісту гемоглобіну й еритроцитів /основне правило/
Давайте більш детально роздивимося положення, подані в цій таблиці.
Отже, дієта. На початку лекції вже було сказано, що всмоктування заліза з
травному каналі обмежене. Навіть при щоденному прийомі продуктів, що
містять найбільшу кількості заліза, у травному каналі всмоктується не більш 2,5
мг. Це пов'язано з тим, що харчове залізо знаходиться
в неіонізованому стані.
При введенні сольового заліза у вигляді медикаментозних препаратів, як
ми уже вказували, всмоктування заліза збільшується приблизно в 15-20
разів. Помилкові уявлення про користь використання в їжі сирої печінки, що так
широко поширені в нас у країні, пов'язані з багатьма, у першу чергу, історичними
даними. Сира печінка була
вперше рекомендована Minot, Murphy у 1926 році
для лікування анемії, що тоді звалася перніціозною. Але печінка містить залізо в
основному у вигляді феритину і гемосидерину, що всмоктуються на порядок
гірше білків. Крім того, залізо печінки не змінюється при кулінарній обробці.
Тому хворим на ЗДА рекомендувати сиру печінку не ворто, не говорячи
вже про те
, що вона може бути джерелом глистних інвазій або важких
сальмонельозних інфекції.
Це ж стосуються і помилкових рекомендації по призначенню великої
кількості яблук, гранатів, гречки й інших рослинних продуктів, із яких
всмоктування заліза в організмі відбувається недостатньо.
Дієта хворого на ЗДА повинна містити 130 г білка, 90 г жиру, 350 г
вуглеводів, 40 мг заліза, 5
мг міді, 7 мг марганцю, 30 мг цинку, 5 мкг кобальту, 2
г метіоніну, 4 г холіну, вітаміни груп В и С.
У більшості старих підручників по гематології можна зустріти рекомендації по
призначенню гемотрансфузій із метою лікування ЗДА. Проте, із сучасних
позицій, таке становище не можна визнати правильним, оскільки різко
підвищується небезпека зараження вірусами сироваткового гепатиту
. Утилізація
заліза, що знаходиться в чужій крові, не висока і відбувається повільно, а
гемотрансфузії в дівчат і молодих жінок надалі внаслідок імунізації відсутніми в
них антигенами можуть впливати на плин наступних вагітностей навіть через
багато років /викидні, мертвонароджені, гемолітична хвороба новонароджених/.
Тому критерієм життєвих показань до гемотрансфузій при ЗДА є не рівень
гемоглобіну, а загальний стан хворого і стан його гемодинаміки.
Серед багатьох практичних лікарів дотепер існує думка, що хворим на ЗДА,
крім препаратів заліза, обов'язково варто призначати вітаміни В6, В12 і фолієву
кислоту. Проте, при ЗДА дефіциту вищевказаних вітамінів, як правило, не
спостерігається, у зв'язку з чим спеціальне їх призначення не виправдане.
Основний принцип лікування ЗДА - тривале застосування препаратів
заліза для внутрішнього прийому в адекватних дозах. Але лікування
препаратами заліза повинно починатися тільки після того, як лікар переконався
в тому, що
в хворої саме ЗДА, а не яка інша форма анемії. Проте і тепер нерідко
можна зустрічатися з тим, що більшість практичних терапевтів призначають
препарати заліза при В12-дефіцитних анеміях, різних формах гемолітичних
анемій, апластичному синдромі, при яких у більшості випадків вміст заліза в
організмі підвищений.
Таким чином, препарати заліза в переважній
більшості випадків при
установленій ЗДА повинні застосовуватися всередину. Для забезпечення
наростаючого підвищення рівня гемоглобіну їх необхідно застосовувати щодня і
довгостроково в адекватних дозах, що відповідають добовій дозі двовалентного
заліза від 100 мг /мінімальна доза/ до 300 мг /максимальна доза/. Вибір добової
дози в таких межах визначається в першу чергу індивідуальною переносимістю
препаратів
заліза, а також вираженістю дефіциту заліза. Більш 300 мг
двовалентного заліза на добу не призначають, тому що об’єм його
всмоктування при цьому не зростає.
Як уже було сказано, тепер у клініці використовуються препарати
двовалентного заліза, що приймаються за 1 годину до їжі або не раніше, ніж
через 2 години після їжі. Більш кращому
всмоктуванню заліза сприяють
аскорбінова або янтарна кислота, а також фруктоза, що у тих або інших
кількостях входять до складу різних препаратів. Не варто запивати препарати
заліза чаєм, тому що танін, що міститься в чаї, утворяє із залізом з'єднання, яке
не всмоктується. Основні препарати заліза для прийому всередину подані в
таблиці 7.
Таблиця 7
ОСНОВНІ ПРЕПАРАТИ ЗАЛІЗА ДЛЯ ПРИЙОМУ ВСЕРЕДИНУ
Препарат Склад Кількість Fe++ у 1
таблетці, мг
Добова кількість
таблеток або
капсул
Гемостимулін Заліза лактат+сухий
гематоген+міді
сульфат
50 6-9
Ферамід Заліза
дихлординікотинамід
20 10-12
Фероплекс Заліза сульфат +віт.С 10 8-10
Ферокаль Заліза сульфат
+кальцію
фруктозодифосфат+
церебролецитин
40 3-6
Фероцерон Натрієва сіль
ортокарбоксибензоілф
ероцену
40 3-6
Конферон Заліза сульфат +
натрію
діоктисульфосукцинат
50 3-6
Тардиферон Заліза сульфат +
мукопротеаза
80 1-2
Ферро-
градумет
Заліза сульфат +
інертна пластична
субстанція
105 1-2
Ефект від лікування препаратами заліза настає поступово, хоча клінічне
поліпшення з'являється значно раніш, ніж відбувається нормалізація рівня
гемоглобіну, уже через декілька днів після початку прийому препаратів заліза.
Це пов'язано з надходженням заліза у ферменти, дефіцит яких обумовлює
м'язову кволість. Підйом рівня ретикулоцитів спостерігається на 8-12 день від
початку
лікування, а вміст гемоглобіну частіше усього починає рости через 3-3,5
тижні від початку лікування. Тому хворих варто настроювати на тривалий
прийом препаратів заліза, попередити їх, що ефект від лікування препаратами
заліза настає не в перший і навіть не в другий тиждень і нерідко настає
стрибком. Повна нормалізація вмісту гемоглобіну, еритроцитів, нейтрофілів
відбувається
приблизно через 5-6 тижнів.
Як уже було сказано, одне з основних правил лікування препаратами
заліза - це продовження їх прийому і після нормалізації вмісту гемоглобіну
й еритроцитів. Нормалізація рівня гемоглобіну - це ще не нормалізація
запасів заліза. Тому після повної нормалізації гемоглобіну для
поповнення запасів заліза лікування необхідно продовжити ще протягом
2-3 місяців, правда
в зменшених дозах /лікувальна доза знижується в 2-3
рази.
Повертаючись до нашої пацієнтки, скажемо, що поряд із консультацією і
лікуванням у гінеколога, їй був призначений конферон по 2 таб. 3 рази в день,
прийом якого вона переносила задовільно. Через 1,5 місяці рівень гемоглобіну
став 120 г/л, а кольоровий показник - 0,85. В цей час продовжує прийом
конферону по 1 таб. 2 рази в день.
З-поміж практичних лікарів дотепер широко поширена думка, що в усіх
випадках лікування будь-якої ЗДА варто починати з парентерального введення
препаратів заліза. Відповідно до сучасних уявлень препарати заліза для
ін'єкцій повинні використовуватися тільки по спеціальним показанням,
поданим у таблиці 8. Це пов'язано
з тим, що парентеральні препарати заліза
/Ферум-Лек, ектофер/ часто дають алергичні /у тому числі тяжкі/ реакції, флебіти
при в/в введенні ліків, інфільтрати й абсцеси в місцях внутрішньом’язового
введення. Крім того, помилкове парентеральное введення препаратів заліза
при анеміях, при яких вміст заліза в організмі підвищений /таласемії й ін
./, часто
призводить до розвитку важкого сидерозу, тобто відкладенню заліза в печінці,
підшлунковій залозі, міокарді й ін. внутрішніх органах, чого ніколи не
спостерігається при прийомі препаратів заліза всередину через його невелике
всмоктування.
Таблиця 8
ПОКАЗАННЯ ДО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ ЗАЛІЗА
* Патологія ШКТ, що поєднується з порушеннями всмоктування
/ентерити, хронічні панкреатити й інші стани із синдромом мальабсорбції
* Великі резекції тонкої кишки
* Гастректомія
* Непереносимість перорального прийому препаратів заліза
/диспепичний і больовий синдром/, особливо при виразковій хворобі
* Неспецифічний виразковий коліт
* Необхідність швидкого насичення організму залізом у випадку
майбутніх операцій / із приводу фіброміоми, геморою і ін/
Усі препарати заліза для парентерального введення містять по 100 мг заліза
в 1 ампулі. Основні препарати - ектофер /по 2 мл в/м 1 на добу/, фербитол /по 2
мл 1 разів на добу/, Феррум-Лек /в/м через день по 2-4 мл або в/в за схемою/,
ферківен /в/в по 2-5 мл 1 разів у день протягом 10-15 днів/.
У
переважній більшості випадків дотримання основних принципів лікування
ЗДА супроводжується позитивним ефектом. Але в деяких випадках можливі і
невдачі, основні причини яких подані в таблиці 9.
Таблиця 9
ПРИЧИНИ НЕЕФЕКТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ЗДА
* Помилковий діагноз
* Неадекватні дози заліза
* Поганий комплайенс /ігнорування хворим програми лікування/
* Перевищення крововтрат стосовно накопичення заліза і гемоглобіну
/ втрати крові , що продовжуються ,/
* Пригнічення еритроцитопоезу в результаті інфекції, запалення або
нерозпізнаного пухлинного росту
* Недостатнє всмоктування заліза
* Рідка форма ЗДА /ізольований легеневий сидероз і синдром
Гудпасчера/
Більшості хворим, особливо при кровотечах , що продовжуються ,
/наприклад, при численних місячних/ показані протирецидивна /підтримуюча/
терапія, як-то прийом препаратів заліза короткими курсами по 7-10 днів
щомісяця. При рецидивах ЗДА показане проведення повторного курсу лікування
протягом 1-2 місяців.
Первинна профілактика ЗДА проводиться в групах осіб, у яких є схильність
до її розвитку. У
першу чергу, це вагітні і дівчатка-підлітки, жінки що годують
грудьми, і жінки з великими і тривалими менструаціями, донори. Починаючи з 8-
й тижня вагітності, усі вагітні жінки розподіляються на 4 групи, для кожної з яких
рекомендуються відповідні схеми профілактики і лікування /у залежності від
рівня гемоглобіну і часу появу ЗДА/. Жінкам
із тривалими і численними
менструаціями призначаються 2 курси профілактичної терапії тривалістю 6
тижнів /щоденна доза - 30-40 мг/ або після менструації протягом 7-10 днів
щомісяця протягом року. Донорам, а також дітям спортивних шкіл
призначаються 1-2 курси профілактичного лікування протягом 6 тижнів у
поєднанні з антиоксидантним комплексом.
Вторинна профілактика проводиться особам із раніше вилікуваною ЗДА при
наявності умов, що
сприяють погрозі виникнення ЗДА / фіброміома матки,
численні менструації й ін./. У цих групах хворим після проведеного лікування
ЗДА рекомендується профілактичний курс тривалістю 6 тижнів /добова доза
заліза - 40 мг/, а потім проводять по два 6-тижневих курси на рік або прийом 30-
40 мг заліза щодня протягом 7-10 днів після менструації.
Всі хворі ЗДА й
особи з факторами ризику повинні знаходитися на обліку в
терапевта як із приводу самої на ЗДА, так і з приводу захворювані, що є її
причиною з обов'язковим проведенням не менше 2 разів на рік загального
аналізу крові і дослідження рівня сироватки заліза.
ХРОНІЧНІ ЛЕЙКОЗИ
Лейкози являють собою гетерогенну групу пухлин, що розвиваються
внаслідок злоякісної трансформації гемопоетичних клітин. Проліферація
аномальних лейкозних клітин відбувається насамперед у кістковому мозку і
лімфоїдній тканині, у яких вони пригнічують нормальне кровотворення й
імунітет. Нарешті лейкозні клітини надходять у кров і, як і при інших злоякісних
пухлинах, метастазують в інші органи
і тканини і інфільтрують іх.
Перед тим, як розглянути основні види лейкозів, їх класифікацію, діагностику
і лікування, коротко нагадаємо Вам про загальну схему кровотворення.
Кровотворення /гемопоез/ - складний процес утворення і
диференціювання кров'яних клітин із подальшим їх виходом у периферичне
русло. Основним кровотворним органом є кістковий мозок. Його загальна маса
в
середньому складає 2,6 кг і половина її припадає на активний червоний мозок.
Останній знаходиться в плоских кістках, хребцях і епіфізах довгих кісток.
Жовтий кістковий мозок закладений у діафізах трубчастих кісток.
Кістковий мозок складається із сполучнотканинної основи - строми,
паренхіми /клітини крові/ і кровоносних судин. Основні функції кісткового мозку
подані в таблиці 1.
Таблиця 1
ФУНКЦІЇ КІСТКОВОГО МОЗКУ
* Кровотворна /основна функція/
* Участь у імунобіологічних і захисному процесах
* Участь у кісткоутворенні
* Участь у процесах проміжного, білкового, жирового, вуглеводного і
мінерального обміну
* Виробітку лецитину і білківого тіла
* Депонування фосфатидів, холестерину, аскорбінової кислоти
* Депонування крові /при необхідності кістковий мозок може збільшити
кількість крові , що циркулює , на 60%, зменшуючись при цьому усього на 20%/
У кістковому мозку відбуваються процеси утворення клітин крові, їх
подальше дозрівання і вимивання дозрілих клітин у периферичну кров.
Відповідно до загально прийнятих уявлень про кровотворення,
вигляділяють 6 основних класів гемопоетичних клітин. Родоначальницею
для усіх клітин крові є стовбурна клітина, що морфологічно нагадує
великий лімфоцит /перший клас поліпотентних клітин-попередників/. Вона
має
здатність необмежено відтворюватись і передиференційовуватися в
усіх напрямках гемопоезу.
На самих ранніх етапах стовбурна клітина диференціюється по двох
напрямках: у клітку-попередницю лімфопоезу й у клітку-попередницю
мієлопоезу /другий клас - частково детерміновані поліпотентні клітинки-
попередниці мієлопоезу і лімфоцитопоезу/. Здатність цього класу клітин до
самопідтримки обмежена.
У процесі подальшої диференційовки утвориться
третій клас клітин -
уніпотентні попередники, що також не спроможні до тривалої самопідтримки,
але мають проліферативні властивості і під впливом низки чинників
/еритропоетинів, лейкопоетинів, тромбопоетинів/ можуть диференціюватися у
визначеному напрямку. Диференціація клітин лімфоїдного ряду спрямована на
формування Т- і В-лімфоцитів. Клітинка-попередниця мієлопоезу також
диференціюється у двох напрямках: 1)клітинку-
попередницю гранулоцито- і
моноцитопоезу і 2)клітинку-попередницю еритроцито- і мегакарипоезу.
Клітини першого-третього класів морфологічно не ідентифікуються, у
зв'язку з чим ще називаються недиференційованими бластами.
Четвертий клас морфологічно розпізнаваних клітин, що проліферують,
містять у собі бластні клітини кожного паростка кровотворення
/лімфобласти, плазмобласти, монобласти, мієлобласти, еритробласти і
мегакаріобласти/.
П'ятий
клас об'єднує клітини, що дозрівають, кожного з паростків
гемопоезу і шостий клас - дозрілі клітини з обмеженим терміном життя.
Загальна схема кровотворення подана на малюнку 1.
Стовбурна клітина
Клітка-попередниця Клітка-попередниця
лімфопоезу мієлопоезу
Клітки-попередниці:
Т-лімф. В-лімф. Гранулоцито- і моноцитопоезу Еритроцито- і
мегакаріопоезу
Лімфо- Плазмо- Мієлобласти Монобласти
Еритробласти
Мегакаріобласти
бласти бласти
Т-лімф. В-лімф. Нейтрофіли Моноцити Еритроцити
Тромбоцити
Мал.1. Загальна схема кровотворення
Тривалість життя еритроцитів у кровоносному руслі складає приблизно 120
днів, тромбоцитів - біля 10 доби, нейтрофілів - 14-15 днів /причому час їх
дозрівання в кістковому мозку - 5-6 днів, час циркуляції в кров'яному руслі - від
30 хвилин до двох діб, а час перебування в тканинах - 6-7 діб/, лімфоцитів -
остаточно не установлене /можливо, що від 2-3 тижнів до 100-200 днів/.
Прижиттєве дослідження кісткового мозку є одним з основних методів
дослідження в гематології і тепер проводиться шляхом пункції грудини голкою
И.А.Кассирського по методу, запропонованому М.І. Аринкіним в 1927 році.
Оцінка мієлограми /пунктата кісткового мозку/ проводиться шляхом підрахунку
цілого ряду показників: кількості мієлокаріоцитів, кількості мегакаріоцитів,
співвідношення клітин мієлоїдного і еритроїдного ряду, індексу дозрівання
гранулоцитів, індексу дозрівання клітин еритроїдного ряду, кількості клітин
лімфоїдного ряду і кількості плазматичних клітин.
Показники мієлограми в будь-якому випадку співставляються зі складом
периферичної крові. У тих випадках
, коли при пункції грудини не вдається
одержати достатньої кількості кісткового мозку, що підтверджує навність того
або іншого патологічного процесу, вдаються до трепанобіопсії клубової кістки.
Як уже було сказано, лейкози - це група пухлинних захворювань, що
виникають із кровотворних клітин, при первиному уражається кісткового у
мозок. Синонімом лейкозу, переважно поширеному в англомовній
літературі, є термін лейкемія. Пухлини, що розвиваються з кровотворних
клітин із дифузним або вогнищевим ростом, що не вражають кістковий
мозок, називаються гематосаркомами. Усі пухлини кровотворної тканини
об'єднуються загальною назвою гемобластози.
Усі лейкози поділяють на гострі і хронічні. Їх принципове розходження
полягає не в гостроті і тяжкості перебігу, як вважають
деякі лікарі, а, у першу
чергу, у тому морфологічному субстраті /класі гемопоетичних клітин/, на рівні
якого нормальна клітина перетворюється в пухлинну.
Гострі лейкози - це такі форми лейкозів, при яких морфологічний
субстрат поданий недиференційованими або малодиференційованими
бластними клітинами /перші 3 класи клітин-попередників/.
Хронічні лейкози - це такі варіанти лейкозів, при яких морфологічний
субстрат
представлений зрілими і дозріваючими клітинами /4-5 класів/.
У рамках даної лекції ми роздивимося тільки 2 форми хронічних лейкозів -
хронічний мієлоїдний лейкоз і хронічний лімфоцитарний лейкоз. Це пов'язано з
декількома причинами. По-перше, діагностика і лікування усіх гострих лейкозів є
прерогативою фахівців-гематологів, оскільки вимагає численних спеціальних
методів дослідження і складних схем
лікування, аж до трансплантації кісткового
мозку. Що ж стосується хронічних лейкозів, то якщо їх діагностика і вимагає
обов'язкової участі гематолога, то лікування, особливо тривале, нерідко
відбувається в загальнотерапевтичних відділенях.
Хронічний мієлоїдний лейкоз і хронічний лімфоцитарний лейкоз з-
поміж хронічних лейкозів зустрічаються найчастіше, мають чіткі критерії
діагностики, що повинен знати кожний
лікар-терапевт, що має загальну
практику, у зв'язку з чим ми і вирішили роздивитися ці форми.
Декілька слів про масштаби проблеми. Середня захворюваність на усі
форми лейкозів складає в середньому 13 випадків на 100 000 населення в рік.
Захворюють люди будь-якого віку, чоловіки трохи частіше жінок. Гострий
лімфобластний лейкоз - це хвороба
переважно дитячого і юнацького віку.
Хронічні лейкози, як правило, фіксуються в осіб більш зрілого і пристаркуватого
віку.
Є цілий ряд достатньо цікавих публікацій щодо епідеміології лейкозів. Відомо
про випадки груповго захворювання всередині однієї общини і навіть мешканців
того самого дому, що змінювали одні одного. Проте загальна маса даних
свідчить про
те, що найпоширені форми гострих і хронічних лейкозів не
контагіозні, а при тісних контактах, наприклад у шлюбних партнерів і в
дітей, що народилися від жінок, які захворіли на лейкоз під час вагітності,