Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

/0,005 г/, феназепам /0,005/, нозепам /0,01 г/, триоксазин /0,3г/,

амітиптилін /0,025 г, касадан та ін., що у залежності від

вираженості симптоматики призначаються по 1-2 разу в день.

У висновоку варто нагадати, що як і при будь-якому іншому

хронічному захворюванні, хворому важливо спостерігатися в

одного лікаря. Встановлення довірчих відношень із лікарем,

що лікує, заспокоюють хворого,

зменшують прояв хвороби,

сприяє збільшенню тривалості ремісії.

Що стосується нашої хворої, ми насамперед призначили їй

седативну терапію касаданом, підібравши дозу індивідуально

по 1/2таб. ранком і ввечері. Тут же нам хочеться нагадати Вам

про принципи призначення транквілізаторів, що варто робити

наступним чином: індивідуально спільно з хворим підібрати як

препарат, так і його

дозу /але ні в якому разі по 1 таб. 3 рази в

день/. Потім хворий повинен застосовувати цю дозу протягом

30 днів, після чого препарат поступово відміняється протягом

2-3 тижнів. Тільки при такому підході в хворого не буде

“синдрому відміни”. У нашої пацієнтки лікування касаданом,

виконання рекомендацій по зміні способу життя і характеру

харчування, повторні консультації привели протягом 1,5

місяців до виникнення ремісії. В цей час вона періодично /1

разів у 2 місяці/ спостерігається на кафедрі і почуває себе

значно краще.

НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

КИШЕЧНИКА

Однією з актуальних проблем сучасної гастроентерології і

проктології є проблема так званих неспецифічних запальних

захворювань кишечника /НЗЗК/.

До розвитку запальних захворювань кишечника можуть

призводити різноманітні причини, більшість із котрих досить

легко распізнаються. Найчастіше з них зустрічаються

інфекційні гастроентерити і коліти, докладніше про які Ви

дізнаєтеся з курсу інфекційних хвороб. Основні

вигляди колітів

подані в таблиці 6.

Таблиця 6

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ КОЛІТІВ

*Бактеріальні коліти:

- Кампілобактеріоз

- Шигельоз

- Сальмонельоз

- E.coli /інвазивні штами/

*Clоstridium difficile -асоційований коліт

/псевдомембранозний/

*Паразитарні коліти:

- Амебіаз

- Шистосомоз

*Ішемічний коліт

*Радіаційний коліт

*Коліти, що передаються статевим шляхом

- Гонококовий

- Хламідійний

- Герпетичний

- Травматичний

*ХК-подібні коліти:

- Туберкульозний

- Ієрсиніозний коліт

- Лімфома

*Медикаментозні коліти

Підкреслимо, що захворювання з відомою причиною

/ішемічний коліт, інфекційні коліти, псевдомембранозні

коліти й ін., подані вище/ у групу неспецифічних

запальних захворювань кишечника не включаються.

Після виключення цих етіологічних чинників залишається

група захворювань, причини яких дотепер точно не

установлені. Ця група захворювань одержала назву

неспецифічних запальних захворювань кишечника

/неспецифічних колітів

/ і містить у собі 2 основні форми:

виразковий коліт і хвороба Крона. На відміну від інших

запальних захворювань кишечника, НВЗ супроводжуються

загальною запальною реакцією у вигляді підвищення

температури тіла, прискорення ШОЕ, появою С-реактивного

білка, епізодами кривавої діареї, абдомінальним болем,

втратою маси тіла. І це у випадках загострення, що виникло

вперше

затруднює диференціацію вище вказанних

захворювань від інших, що супроводжуються запаленням у

кишечнику. Ендоскопічна картина запалення в кишечнику

характеризується типовими ознаками запалення, такими як

набряк, гіперемія, легка травматизація, ексудація, ушкодження

слизової. Слід ще раз підкреслити, що виразки слизової

виникають при численних специфічних захворюваннях -

інфекційних, ішемічних, радіаційних і не є специфічною

ендоскопічною ознакою НЗЗК.

Вперше про хворобу Крона повідомили в 1932 році Ginzberg

і Oppengeimer, а вже після їх повідомлення вона була описана

Кроном. Вони визначили, що процес при цьому локалізується

тільки в клубовій кишці. Згодом було встановлено, що цей же

процес може розвитися в будь-якому відділі

ШКТ - слизовій

оболонці порожнині рота, стравоходу, шлунка, тонкій і товстій

кишці.

Нижче дані визначення понять виразкового коліту і хвороби

Крона відповідають рекомендаціями Всесвітньої

гастроентерологічної організації.

Виразковий коліт - хронічне запальне захворювання

неясного походження, що характеризується рецидивуючим

перебігом клінічно, із періодами кривавої діареї і

патоморфологічно-дифузним запальним процесом в стінці

товстої кишки. Запалення має проксимальну поширеність від

rectum і обмежується ректальною і товстокишечною слизовою.

Хвороба Крона - хронічний запальний процес, що

потенційно може ушкоджувати будь-яку частину кишкової

трубки від рота до ануса. Специфічною суттєвою особливістю

цього процесу є локальність, при цьому уражені сегменти

чергуються з незмінними. У процес втягуються усі прошарки

стінки кишки /трансмуральне ураження/. Типовою

характеристикою хвороби Крона є наявність лімфоїдних

гранульом, тобто гранульоматоз слизової оболонки.

Рекомендації Всесвітньої

гастроентерологічної організації

З епідеміологічної і етіологічної точок зору НВК і ХК

многопланові, багато в чому схожі між собою і тому

обговорюються в однім розділі.

Частіше занедужують особи европеоїдної популяції / з-

поміж них євреї хворіють у 3-6 разів частіше/ і жителі Сходу.

Різниці в захворюваності між чоловіками і жінками нема. НВК

реєструється трохи частіше

ХК. У країнах Західної Європи і

США його частота складає 6-8 нових випадків на 100000

населення в рік, а поширеність - 70-150 на 100000 населення.

Відповідні показники для ХК складають 2-4 і 30-50 на 100000

населення. Пік захворюваності припадає на вік 15-35 років.

Інтерес, що не слабшає, до цих захворювань обумовлений

надзвичайною тяжкістю клінічних проявів, незадовільними

результатами консервативного й оперативного лікування,

ростом захворюваності і інвалідізації, особливо з-поміж осіб

молодого і середнього віку. Незважаючи на те, що клініко-

морфологічні ознаки НВК і ХК достатньо добре вивчені і

докладно висвітлені в літературі, багато питань етіології і

патогенезу цих захворювань дотепер залишаються неясними.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Тепер передбачається існування декількох важливих

етіологічних чинників: сімейних /генетичних/, інфекційних,

імунологічних, психологічних.

Хронічний запальний характер процесу в кишковій стінці в

першу чергу змушує думати про наявність якогось

інфекційного збудника. Хоча в літературі є дані про можливу

етіологічну роль мікобактерій, Pseudomonas і вірусної інфекції

при ХК, проте дотепер вони остаточно

не підтверджені. Крім

того, усі спроби викликати експериментально ХК шляхом

введення фільтратів із тканин, отриманих від хворих, поки не

увінчалися успіхом.

Сімейні випадки /при першому і другому ступені кревності/

НЗЗК, що можна відзначити приблизно в 10-15% випадків, а

також випадки захворювань з-поміж монозиготних близнюків

дозволяють говорити про певну спадковість.

Визначна

роль у етіології і патогенезі НЗЗК надається

психологічним аспектам, оскільки хвороба дуже часто виникає

або загострюється при різноманітних стресових ситуаціях,

наприклад при втраті близької людини. Вважається, що хворі

на НЗЗК відрізняються своєрідними особливостями, що

обумовлює їх схильність до стресу, тому їх завжди варто

враховувати при прогнозуванні захворювання і лікуванні

хворих.

Передбачається

також участь деяких чинників зовнішнього

середовища /паління, промислові токсичні чинники/ і харчової

алергії, зокрема непереносимість рафінованого цукру, деяких

харчових додатків, гідратованих жирів, чужорідних протеїнів. У

останні роки отримані дані, що з-поміж тих, хто не курить НВК

зустрічається в 2 рази частіше, ніж з-поміж тих, хто курить.

Найбільше поширена в

цей час теорія імунного розвитку

НЗЗК. Про це свідчать наявність у хворих аутоантитіл до

базальної мембрани слизової кишечника, високого рівня

імуних комплексів , що циркулюють, дефіциту секреторного

імуноглобуліну А, різноманітних порушень клітинного імунітету

/Т-клітинний імунодефіцит, кількісна і функціональна

недостатністьТ-супресорів/, часті позакишечні прояви/ по типу

типових аутоімунних феноменів/, що добре піддаються

лікуванню кортикостероїдами й азатіоприном. Проте дотепер

жодне з порушень імунного статусу не може бути визнано

специфічним для НВК або ХК.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

При НВК запальний процес завжди первинно починається в

слизовій оболонці товстої кишки, яка має виразки,

гіперемована і кровоточить. Головними характеристиками

запалення при НВК є його одноманітність і безперервність,

тобто відсутність осередків неушкодженої слизової, практично

100% втягнення прямої кишки, поверхневий характер

запалення, що вражає тільки слизову оболонку, формування

так званих крипт

-абсцесів, утворення псевдополіпів, нередко

розвиток дисплазії поверхневого епітелію слизової оболонки і

малігнізація. На відміну від НВК, при ХК хронічний запальний

процес поширюється на усі прошарки кишкової стінки, а також

на брижу і регіонарні лімфовузли, супроводжується

утворенням гранульом, носить переривистий характер

/запальні сегменти розділені між собою ділянками нормальної

слизової оболонки/ і

може локалізуватися в будь-якому відділі

ШКТ, часто супроводжується утворенням свищів і стриктур

кишки. При ХК приблизно в 30% випадків у процес втягується

тільки тонка кишка /звичайно терминальний відділ клубової

кишки/, у 30% - тільки ободова або товста й у 40% - клубова і

праві відділи товстої кишки.

Варто підкреслити, що, незважаючи на ці явні

розходження,

все-таки приблизно в 10-20% диференціювати НВК і ХК

неможливо навіть субопераційно, оскільки є ознаки змішаного

типу. У таких випадках, відповідно до нової термінології,

використовується термін “проміжний виразковий коліт”.

Патоморфологичні розходження НВК і ХК подані в таблиці

Таблиця 7

ПАТОМОРФОЛОГИЧНІ РОЗХОДЖЕННЯ НВК І ХК

ОЗНАКИ НВК ХК

Сегментарність процесу немає

характерно

Поширеність слизова трансмуральне

запалення

ураження

Клітинні інфільтрати поліморфно-

лимфоцитарні

ядерні

Залози порушеня

нормальні

Гранульоми немає

характерно

Фіброз рідко

характерно

Свищі і тріщини дуже рідко

характерно

Утягнення в процес:

лімфовузлів немає

характерно

тонкої кишки дуже рідко

характерно

прямої кишки 98% 50%

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ

До основних симптомів НВК відносяться кривава діарея,

іноді зі слизом і гноєм, слабкий біль в животі /по типу

дискомфорту/, підвищення температури тіла і зниження маси

тіла. Частота випорожнення широко варіює в залежності від

тяжкості захворювання. Найчастіше дефракція буває вночі або

ранком. При переважному ураженні прямої кишки хворий може

скаржитися на закрепи

і тенезми.

Початок хвороби звичайно поступовий, але прогресує. У

більшості хворих протягом першого року хвороби після її

першого гострого приступу починаються рецидиви, що

свідчить про її перехід у хронічну стадію. Вираженість НВК

корелює із поширеністю процесу в товстій кишці й

інтенсивністю запального процесу. При обмежених формах

/виразковий проктит або проктосигмоїди

/, що буває

найчастіше, клінічні прояви звичайно виражені слабо або

помірно, із мінімальними системними позакишечними

ознаками. У таких випадках, якщо ураження обмежено тільки

прямою кишкою, захворювання звичайно не прогресує. У інших

хворих запалення може поширюватися в проксимальному

напрямку, захоплюючи ліву половину кишки /лівостороній НВК/

або усю кишку /тотальний НВК/. У таких

випадках

захворювання має найбільш тяжкий перебіг. Приблизно в 15%

випадків НВК має бличкавичний перебіг на фоні тотального

НВК, супроводжується виснажливою кривавою діареєю і

системними проявами. У таких хворих високий ризик

токсичного розтягнення і перфорації товстої кишки, у зв'язку з

чим таким хворим проводиться інтенсивна терапія і нерідко -

оперативне лікування.

Фізикальне обстеження хворих

звичайно мало

інформативне й у легких випадках патологія взагалі може бути

не виявлена. У більш важких випадках виявляється незначне

збільшення розмірів живота і біль по ходу товстої кишки. При

важкому або среднєтяжкому перебігу нерідко з'являються

позакишечні системні ускладнення, такі як артрити, хронічний

активний гепатит, ураження шкіри ін. Поява високої

лихоманки,

тахікардії, зниження АТ, біль або напруга передньої черевної

стінки при пальпації свідчить про тяжкість перебігу НВК.

Критерії тяжкості НВК /у скороченому варіанті/ подані в таблиці

Таблиця 8

КРИТЕРІЇ ТЯЖКОСТІ НВК / по Truelove, Witts/

Важкий перебіг

- діарея більш 6 разів на добу із макроскопічно

виглядимою кров'ю

- лихоманка понад 37,5°С

- тахікардія понад 90 на хвилину

- анемія /зниження гемоглобіну менше за 75 г/л/

- прискорення ШОЕ понад 30 мм/год

Легкий перебіг:

- діарея менше 4 разів на добу

- нормальна температура тіла

- відсутність тахікардії

- легка анемія /гемоглобін не нижче за 100 г/л/

- ШОЕ нижче 30 мм/год

Середній ступінь тяжкості:

- визначається при наявності проміжних сумарних

показників

Результати лабораторних методів дослідження часто

бувають неспецифічними і відбивають ступінь анемії /при

кровотечі/ і запалення. При важкому перебігу звичайно

з'являється нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули

вліво, С-реактивний білок, збільшується ШОЕ, з'являється

гіпоальбумінемія /внаслідок втрати білка через виразки на

слизовій оболонці кишечника/ і гіпокаліємія, що відбиває

ступінь діареї, анемія і дефіцит заліза, що свідчать про

кровотечі, що рецидивують.

Діагноз підтверджується при ендоскопічному дослідженні

/колоноскопія, ректосигмоскопія/ із біопсією. Характерні

ендоскопічні зміни слизової оболонки при НВК

подані в таблиці

Таблиця 9

ЕНДОСКОПІЧНІ ЗМІНИ ПРИ НВК

Легка форма Средньо важка

форма

Важка форма

Дифузна гіперемія

Відсутність

судинного рисунка

Ерозії

Поодинокі

поверхневі виразки

Запалення

обмежується

прямою кишкою

“Зерниста” слизова

Петехії

Контактна

кровоточивість

Поверхневі виразки

неправильної

форми, що не

зливаються,

вистелені слизом,

фібрином, гноєм

Переважно

лівосторонє

ураження

Інтенсивне

запалення , що не

конкретизирует

Гнойний екссудат

Спонтанні

крововиливи,

мікроабсцеси

Псевдополіпи

Звичайно тотальне

ураження товстої

кишки

Ми ще разом підкреслюємо, що аналогічні ендоскопічні

дані можуть бути не тільки при хворобі Крона, але і при

інфекційних колітах. Тому в усіх випадках проводиться

обов'язковий посів кала для виключення коліту,

викликаного патогенною мікрофлорою /див. вище таб. 6./

Характерними мікроскопічними ознаками НВК є запальні

інфільтрати, зменшення числа бокаловиглядних клітин,

ушкодження залоз

і утворення мікроабсцесів /крипт-абсцесів/.

У ранній стадії й у періоди загострення НВК у запальному

інфільтраті переважають лімфоцити, а при тривалому перебігу

- плазматичні клітини і еозинофіли. Посилена клітинна

інфільтрація слизової оболонки зберігається протягом

більшості років.

У ряді випадків, особливо при неможливості проведення

ендоскопічного дослідження, характерні для НВК зміни можна

виявити і при іригоскопії, особливо з подвійним

контрастуванням /таблиця 10 /. Варто тільки пам'ятати, що

іригоскопія не повинна проводитися на висоті проявів НВК, за

винятком тих випадків, коли діагноз залишається неясним.

Після стихання симптомів загострення іригоскопія проводиться

основному для визначення поширеності процесу.

Таблиця 10

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ НВК

Гостра форма /з урахуванням

тяжкості/

Хронічна форма

Норма /не виключається

проктит/

“Зерниста” слизова

Відсутність калових тіней у

просвітку кишечника

Поодинокі або множинні

виразкові дефекти

Плямистий рельєф слизової

М'які гострі виступи на контурах

кишки

Острівці незміненої слизової

Токсична дилатація /більш 6 см/

Збільшення ректоректального

простору

“Зерниста” слизова

Втрата гаустрації

“Трубчаста” товста кишка

Псевдополіпи

Узагальнені критерії діагностики НВК подані в таблиці 11.

Таблиця 11

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ НВК / по OMGE, 1993/

1.Специфічі:

- наявність діареї і/або ректальної крові більш 6 тижнів

- наявність при ендоскопії запалення слизової з

геморагіями і/або

виразками

- гістопатологічні дані при біопсії на видаленому

матеріалі або при аутопсії

2.Типові:

- наявність тільки ендоскопічних даних / при

відсутності клініки/

- наявність клінічних даних, при ендоскопії - тільки

еритема

- наявність клінічних і ендоскопічних даних при

відсутності патогістологічних

3.Можливі:

- неповні кліничні дані, не підтверджені іншими

дослідженнями

ХВОРОБА КРОНА

Ми вже говорили про те, що основні патоморфологічні зміни

при ХК дуже схожі з НВК, якщо ураження локалізується в

товстій кишці. Основні клініко-діагностичні розходження НВК і

ХК подані в таблиці 12.

Таблиця 12

КЛІНИКО-ДИАГНОСТИЧНІ РОЗХОДЖЕННЯ НВК І ХК

Ознаки НВК ХК

Кров'яниста діарея 90-100% 50%

Ректальні кровотечі Дуже часто Іноді

Біль в животі Іноді Часто

Періанальна локалізація Не буває 30-50%

Відсутність проктиту Не буває 50%

Безперервність процесу Характерна

ознака

Не характерно

Залучення інших відділів

ШКТ

Не буває Характерно

Запальні конгломерати,

що пальпуються

Немає Часто

Стриктури Дуже рідко Часто

Свищі Вкрай рідко Часто

Виразки Поверхневі Глибокі

Рецидиви після колектомії Не бувають Бувають

Малігнізація /при

тривалому перебігу/

Іноді / біля 20%/ Значно рідше, але

частіше, ніж у

популяції

Проте клініка при ХК тісно пов'язана з анатомічною

локалізацією ураження і зі ступенем ризику ускладнень.

До основних клінічних проявів належать лихоманка, біль в

животі, діарея /кров у калі макроскопічно присутня тільки

приблизно в 50% випадків/, пухлиноподібне утворення, яке