Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

Таблиця 14

ДІАГНОСТИКА ЕКЗОКРИННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПЗ

* Клінічні ознаки порушення всмоктування:

- Жирів і білків /жирні випорожнення, порушення травлення,

втрата ваги / виникає при втраті 90% функціонуючої маси ПЗ

- Вітаміну В12 /анемія/ і інших жиророзчинних вітамінів

/А,Е,К.D/

- Кальцію /біль в кістках, остеопороз/

* Стеаторея /більш 10 г/добу при перебуванні хворого на

раціоні, що містить не менше 100 г жиру/ - не дозволяє

розмежувати панкреатичну і кишкову стеаторею

* Зниження вмісту еластази-1 у калі

* Функіональні дослідження екзокринної функції /виявлення

гіпоферментемії/ при:

- Секретин-холецистокініновому тесті /чутливість 74-90%/

- Тесті Лунда /чутливість /60-90%/

* РАВА-тест

З-поміж біохімічних методів найбільше поширене

визначення альфа-амілази і її ізоферментів у сироватці крові і

сечі / по Вольгемуту, Каравею, Алерту/, проте великого

діагностичного значення при ХП вони не мають. Підвищення

активності амілази в сироватці і/або сечі є симптомом

ураження підшлункової залози тільки при перевищенні

нормального рівня в 2 і

більш рази і виявляється, в

основному, тільки при виражених загостреннях ХП. Крім

того, нерідко можна одержати помилкові-позитивні

результати, оскільки причин гіперамілаземії і

гіперамілазурії дуже багато /таблиця 15/.

Таблиця 15

ПРИЧИНИ ГІПЕРАМІЛАЗЕМІЇ І ГІПЕРАМІЛАЗУРІЇ

1.Хвороби підшлункової залози:

- Гострий і хронічний панкреатит

- Ускладнення панкреатиту /псевдокісти, абсцеси,

панкреатогенний асцит/

- Травми підшлункової залози

- Пухлини підшлункової залози

2.Непанкреатична патологія:

- Ниркова недостатність

- Хвороби слинних залоз /епідемічний паротит, щелепно-

лицьова хірургія, конкремент/

- “Пухлинна” гіперферментемія /карцинома легень,

стравоходу, яєчників/

- Опіки

- Кетоацидоз

- Вагітність

- Трансплантація нирки

- Травма головного мозку

- Лікування морфіном

3.Інші хвороби черевної порожнини:

- Хвороби жовчних шляхів /ЖКХ, холецистит/

- Перфорація або пенетрація пептичної виразки

- Перитоніт

- Позаматкова вагітність

- Хронічні захворювання печінки

- Інфаркт кишечника, кишкова непрохідність

- Післяопераційна гіперамілаземія

Для оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової

залози найбільше інформативним є визначення цукру в крові

і сечі, глюкозо-толерантна проба Штауба-Трауготта з

подвійним цукровим навантаженням радиоімунологічне

визначення панкреатичних гормонів -інсуліну, С-пептиду

/проінсуліну/, глюкагону.

УСКЛАДНЕННЯ ХП

Ускладнення при ХП зустрічаються значно рідше, ніж при

гострому панкреатиті, проте при виражених загостреннях їх

може бути достатньо багато. Основні ускладнення подані в

таблиці 16.

Псевдокісти - це скупчення тканини, рідини, продуктів

розпаду, ферментів і крові. Частіше вони утворюються як

ускладнення гострого панкреатиту / через 1-4 тижні після

початку/, проте можуть виникати і

при вираженому загостренні

ХП. На відміну від дійсних псевдокісти не мають епітеліальної

вистилки і їх стінки складаються з некротичної, грануляційної і

фіброзної тканин. Процес утворення псевдокіст широко варіює

- від самостійного загоєння до руйнування протокової системи

і витікання соку залози з розвитком панкреатичного асциту.

Діагностика в таких випадках здійснюється на підставі

інструментальних даних /УЗІ, КТ, ЕРХПГ/. При приєднанні

інфекції може виникнути абсцес ПЗ. Про це будуть свідчити

поява лихоманки, симптомів інтоксикації, лейкоцитозу,

підсилення болю у животі, напруга м'язів передньої черевної

стінки.

Таблиця 16

УСКЛАДНЕННЯ ХП

* Абцесс ПЗ /після важких загострень і приєднання інфекції/

* Псевдокісти ПЗ

* Механічна жовтяниця / внаслідок обструкції холедоха, його

здавлення збільшеною голівкою підшлункової залози/

* Розвиток холангіту, біліарного цирозу печінки

* Хронічна дуоденальна непрохідність

* Панкреатичний асцит / внаслідок розриву панкреатичних

протоків через підвищення внутрішньопротокового тиску/

* Інфекційні ускладнення /запальньні інфільтрати, гнійні

холангіти, сепсис,

перитоніт/

* Ерозивний езофагіт

* Шлунково-кишкова кровотеча / при прориві псевдокіст або

абсцесів у кишечник, варикозно розширені вен стравоходу і

кардіального відділу шлунка, що супроводжує виразкову

хворобу, синдромі Меллорі-Вейса/

* Випітній плеврит

* Гіповолемічний шок / при вираженому загостренні/

* Некроз підшкірної жирової клітковини

* Жировий некроз кісткового мозку

* Рак ПЗ

* Звикання до наркотиків

Іноді в результаті набряку головки підшлункової залози, що

стискує холедох, або хронічного холестазу і розвитку

вторинного біліарного цирозу печінки може приєднатися

жовяниця.Шлунково-кишкова кровотеча буває при супутній

пептичній виразці, ерозивному гастриті, синдромі Меллорі-

Вейса /подовжні тріщини в кардіальному відділі шлунка в

результаті форсованої блювоти/, псевдокісти, що ерозують

дванадцятипалу кишку,

при розриві варикозно розширених вен

внаслідок тромбозу селезінкової вени при запаленні хвоста.

Виникнення ерозивних езофагітів пов'язане з вираженими

рефлюксними порушеннями, що спостерігаються при ХП.

Частіше їх симптоми з'являються наприкінці загострення ХП і

характеризуються печією і болем по ходу стравоходу.

У деяких хворихЄ які мають кістозний ХП виникають випотні

плеврити, що нерідко бувають дуже стійкими.

Розвиток інфекційних ускладнень /гнійні холангіти,

запальньні інфільтрати, септичний стан, перитоніти/

пояснюється, очевидно, гіпертензією у системі панкреатичних і

жовчної проток, місцевими і загальними порушеннями крово- і

лімфообігу, руйнівною дією ферментів. Ці чинники сприяють

активізації мікробної флори, у першу чергу - умовно-

патогенної. Прикладом ферментативного “метастазу” із

наступним інфікуванням деструкованої ферментами тканини

можна вважати

абсцеси кісток, некроз підшкірної жирової

клітковини, що проявляється болючими червоного кольору

вузликами на шкірі ніг. Іноді хворі скаржаться на біль в кістках

внаслідок жирового некрозу кісткового мозку, у деяких хворих

виникають запалення великих та дрібних суглобов рук і ніг. За

даними мультицентричного дослідження, проведеного в 1994

році, частота появи раку ПЗ

і позапанкреатичного раку в

хворих на ХП підвищується / відповідно 2,7% і 7,2%/. Одним з

ускладнень , що часто зустрічаються , є звикання до

наркотиків.

ЛІКУВАННЯ ХП

Терапевтична тактика при ХП визначається фазою

захворювання. У фазі вираженого загострення показані

постільний режим і дотримуванняпринципів лікування гострого

панкреатиту: повне або часткове парентеральное харчування,

інфузійно-трансфузійна терапія /глюкозо-сольові, електролітні

розчини/, спазмолітики і знеболюючі препарати,

антисекреторні засоби. У фазі ремисії лікування переважно

зводиться до дієтичного режиму і замісної терапії

. Основні

задачі і напрямки терапії при ХП подані в таблиці 17.

Таблиця 17

ОСНОВНІ ЗАДАЧІ ТЕРАПІЇ ХП

* Виключення провокуючих чинників /у першу чергу - алкоголю/

* Полегшення больових відчуттів

* Корекція екзокриної - і ендокриної недостатності

* Лікування супутніх розладів

* Фахова і соціальна реабілітація

ОСНОВНІ НАПРЯМКИ У ЛІКУВАННІ ХП

* Виключення вжитку алкоголю /включно з психотерапією,

членством в клубах анонімних алкоголіків, соціальне

переорієнтування/

* Дієта зі зменшеним вмістом жирів / до 60 г/сут/, перевага

рослинних жирів

* Замісна терапія панкреатичними ферментами

* Спазмолітики в різноманітних комбінаціях

* Лікування соматостатином

* Регулятори моторики

* Парентеральне харчування

* При вираженому больовому синдромі - нейролептики й

анальгетики, у тому числі - наркотичні

* При наявності обструкції - ендоскопічне дренування або

абдомінальна хірургія

Лікувальне харчування допомагає створенню щадящого

режиму, для ПЗ, зменшення звільнення природн их

стимуляторів панкреатичної секреції - і панкреозиміну.

Раціональна дієта посилює

регенераторні процеси й

антиферментну функцію

ПЗ. Основні правила

харчування хворих ХП на

подані в таблиці 18. При

вираженому загостренні ХП

на 2-3 дні призначається

повний голод. Якщо біль не

занадто інтенсивний,

рекомендується стіл 5, при

якому обмежується прийом

жирів, виключаються

смажені блюда,

екстрактивні речовини,

копченості, соління, маринади. Абсолютно забороняються

алкогольні напої, газована вода, холодний лимонад, міцний

чай і кава. Режим харчування дробний, їжа приймається

теплою. Для забезпечення достатньої калорійності їжі

використовуються рослинні жири, що звичайно добре

переносяться хворими. Варто підкреслити, що нерідко тривале

дотримання дієти в лікувальному комплексі може призвести до

повної відмови від медикаментозної підтримки.

Таблиця 18

ОСНОВНЕ ПРАВИЛО

ХАРЧУВАННЯ ПРИ ХП

* Часті невеликі прийоми їжі в 6-8

прийомів /загальний калораж -

2500-3000 ккал/

* Зменшення споживання жирів

/менше 60 г/доб/

* Білки - 80-120 г на добу

/приблизно 320-480 ккал/

* Вуглеводи - 300-400 на добу

/приблизно 1200-1600 ккал/

* Адекватне заміщення ферментів і

вітамінів

Дозволяється: хліб білий, чорний /при переносимості/,

краще вчорашній, сухарі, нездобне печиво, сухий бисквіт на

білках, супи на овочевому наварі круп”яні, овочеві, молочні,

фруктові, різноманітні блюда з нежирних сортів риби і м'яса в

відвареному або запеченому

після відварювання вигляді,

блюда з макаронних виробів, каші розсипчасті і в”язкі,

різноманітні овочеві гарніри і блюда із сирих і варених овочів

/забороняється часник, цибуля, редька, квасок, шпінат/,

молочні і кисло-молочні продукти, пудинги, ягоди солодких

сортів, ягідні і овочеві соки, сурогатна кава, чай.

Один з основних принципів консервативного лікування

вираженого загострення хронічного панкреатиту - придушення

зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. При

вираженому больовому синдромі з метою придушення

шлункової і панкреатичної секреції парентерально /в/

в/

застосовується ранітидин /300-450 мг/доб/, фамотидин /40-60

мг/доб/ або гастроцепін /100 мг/доб/, а останнім часом -

соматостатин і його синтетичні аналоги. Тепер установлено,

що соматостатин має широкий спектр дії: гальмує виробку

гастрину, хлористоводневої кислоти і пепсину, зменшує як

екзокрину, так і ендокрину секрецію підшлункової залози, різко

зменшує об”єм вісцерального кровообігу

і вибірково знижує

тиск у портальній системі, не призводячи при цьому до значних

коливань системного артеріального тиску. Така багатобічність

дії дозволили деяким автором образно назвати соматостатин

“універсальною тормозною рідиною”. У останні роки з’явилося

багато робіт, що свідчать про високу ефективність

соматостатину і його аналогів при гострих кровотечах із

варикозно-

розширених вен стравоходу, ерозивно-виразкових

кровотечах, жовчних, кишкових і панкреатичних свищах,

діабетичному кетоацидозі, лікуванні і профілактиці гострих

панкреатитів. У клініці застосовуються два препарати, що

мають ефекти соматостатину: Стиламін, що є синтетичним 14-

амінокислотним пептидом, по своїй структурі і біологічним

ефектам ідентичний природному соматостатину, і октреотайд

/сандостатин/, що є тільки синтетичним аналогом

соматостатину. Стиламін вводиться внутрішньовенно

повільно у вигляді безупинної инфузії зі швидкістю 250 мкг/год

протягом 12 годин/ для цього розводиться фізіологічним

розчином усього 1 ампула Стиламіну/. Лікування Стиламіном

продовжується 3- 5 днів.

Протягом перших днів вираженого загострення показане

також введення розчинів, розширяючихщи плазму, / 5% р-ну

глюкози/ із спазмолітиками й анльгетиками /баралгін - 5 мл,

трамадол - 5 мл, анальгін

- 2-4 мл 50%, папаверін - 2-4 мл 2%

р-ну, 2-4 мл но-шпа/ в/м або в/в. У неускладнених випадках

больовий синдром купується за 3-5 днів. Іноді в найбільше

важких випадках при недостатній ефективності треба

запобігати до наркотичних анальгетиків - промедолу,

бупренорфіну й ін. /морфін протипоказаний/. Частий перебіг

,що рецидивує, ХП або хронічний больовий синдром завжди є

показанням для ретельного дообстеження хворих на предмет

наявності ускладнень ХП, наявності стриктур протокової

системи, або кальцифікатів. Якщо не показане хірургічне

лікування ХП, рекомендується застосовувати поетапну схему

лікування больового синдрому, запропоновану ВООЗ /таблиця

19/.

Таблиця 19

ПОЕТАПНА СХЕМА ЛІКУВАННЯ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ

ПРИ

ХП / за даними ВООЗ/

Етап 1

* Суворе утримання від алкоголю

* Ферментна замісна терапія в ранні терміни

* Дієтичні міри /часте, дробное харчування зі зменшенням

споживання тваринних жирів/

Етап 2

* Спазмолітики

* Анальгетики-саліцилати

* Комбіноване застосування анальгетиків:

- Кодеїн-фосфат+парацетамол

- Похідні фенотіазину /трифлупромацин або прометацин/ +

трициклічний

антидепресснт /іміпрамін/

Етап 3

* Анальгетики центральної дії /пентазоцин або бупренорфин/

* Їхнє поєднання з психотропними засобами

Для профілактики інфекційних ускладнень з першої доби

загострення ХП рекомендується вводити антибіотики

/полусинтетичні пеніциліни або цефалоспорини в звичайних

добових дозах/.

Одним з ефективних напрямків лікування хворих на

хронічний панкреатит є корекція зовнішньосекреторної

недостатності, що є, поряд із больовим і диспепсичном

синдромами, одним із кардинальних проявів хронічного

панкреатиту. Слід сказати,

що більшість медикаментозних

ферментних препаратів, які традиційно застосовуються

практичними лікарями для заміщення дефіциту

панкреатичних ферментів, таких як фестал, дігестал,

солізим, панкреатин і ін./ не достатньо стійкі до дії соляної

кислоти, пепсинів і інших протеаз,оптимально не

збалансовані по вмісту основних активних ферментів, у

зв'язку з чим не мають достатньої інтралюмінальної

активності в інтервалі рН 5-7.

У останні роки за рубежем і у вітчизняних клініках усе

частіше застосовується нова форма ферментних засобів у

вигляді мікросфер, що має ряд переваг перед іншими

препаратами. Найбільше відомі препарати - це Креон і

Панцитрат, що є мікросферичною формою панкреатину

зі

свинячої підшлункової залози й оптимально збалансовані по

складу ліпази, амілази і протеаз. Оскільки мікросфери мають

спеціальне захисне покриття, вони стійкі до дії шлункового

соку, не руйнуються в шлунку і починають розчинятися в 12-

палій кишці, де в нормі і починається дія ферментів

підшлункової залози. У залежності від ступеня, ці препарати

призначаються

від 1 до 3-4 таблеток 3 рази в день під час їжі

на тривалий період. Варто підкреслити, що замісна терапія

ферментними препаратами не тільки коригує екзокрину

недостатність ПЗ, але і призводить до зменшення больового

синдрому при загостреннях ХП. Ще класичними

експериментами И.П.Павлова було встановлено, що

нейрогуморальна і гормональна регуляція секреції ПЗ

відбувається по дуодено-панкреатичной вісі за принципом

зворотного зв'язку. Саме тому надходження

панкреатичних ферментів і трипсину в дванадцятипалу

кишку знижує потік гормональних стимулів по дуодено-

панкреатичній вісі, блокує вихід гастроінтестинальних

гормонів /секретину, гастрину, холецистокініну/, пригнічує

панкреатичну секрецію, створює фізіологічний “спочинок”

ПЗ, внаслідок чого знижується внутрішньотканинний і

внутрішньопротоковий тиск і настає

анальгетичний ефект.

Варто підкреслити, що для досягнення стійкої клінічної

ремисії необхідна достатня тривалість прийому

ферментних препаратів.

Для усунення ендокриної недостатності використовуються

дробні дози простого інсуліну, добова доза котрого звичайно

не перевищує 20-30 ОД. Варто пам'ятати, що дози інсуліну

треба підбирати дуже обережно, не знижуючи рівень глікемії

нижче 4,44 ммоль/л, оскільки у хворих на ХП підвищений

ризик виникнення гіпоглікемічних станів.

З метою корекції дискнетичних розладів жовчовивідних,

панкреатичних ті

протоків і

сфінктерного апарата,

зниження

внутрішньопротокового

тиску, а також із

противоблювотною метою

призначаються прокінетичні

засоби - метоклопрамід

/церукал/, домперидон

/мотиліум/, цизаприд //.

Ефективне лікування ХП

повинне здійснюватися з

врахуванням кожної

конкретної ситуації, а при

наявності грубих морфологічних змін у ПЗ /псевдокісти,

дилатація протоки, конкременти/ медикаментозне лікування

повинне поєднуватися з корекцією

цих змін, для чого широко

використовується ендоскопічна сфінктеротомія, протокові

протези, екстракорпоральна ультразвукова літотрипсія

кальцифікатів або зондова літоекстракція. При подібному

підході в розвинутих країнах в абдоминальній хірургії потребує

тільки біля 20% подібної категорії хворих.

Таблиця 20

ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОГО

ЛІКУВАННЯ ХП

* Підтверджені при ЕРХПГ

стриктури або каменя, що

обтурують протоку ПЗ

* Панкреатичні псевдокісти й

абсцеси

* Стійкий, що не піддається

консервативній терапії

рецидивуючий перебіг

* Шлунково-кишкові рецидивуючі

кровотечі

Говорячи про прогноз, слід зазначити, що при повній

відмові від алкоголю більш 80% хворих живуть більш 10

років. Безпосередньою причиною

смерті є інфекційно-

гнійні ускладнення /більш 50% хворих/, профузні кровотечі

з гастродуоденальних виразок, що супроводжують

захворювання і рак підшлункової залози.

Повертаючись до нашого хворого скажемо, що в результаті

3-х тижневого курсу лікування, що включає строгу дієту, повну

відмову від алкоголю, застосування спазмолітиків,

ненаркотичних анальгетиків, антисекреторних препаратів,

креону, метоклопраміду стан поліпшився, больовий

синдром і

диспепсичні явища стали значно менші, випорожнення майже

нормалізувалось. При повторному УЗІ діаметр вірсунгової

протоки зменшився до 0,2 см. Здавалося б, хороший ефект у

лікуванні даного загострення. Але який же прогноз? Відповідь

однозначна: при продовженні зловживання алкоголем прогноз

несприятливий і йому погрожують више приведенні

ускладнення.

РАК ПІДШЛУНКОВОЇ

ЗАЛОЗИ

У останні 30 років захворюваність на рак ПЗ у розвинутих

країнах значно зросла /у 2-3 рази/. Наприклад, у США рак ПЗ

вийшов на четверте місце з-поміж усіх причин смерті від

ракових захворювань, обігнав рак шлунка; частіше

зустрічаються тільки рак легень, товстої кишки і молочної

залози. Загальна захворюваність на рак ПЗ у

більшості

розвинутих країн складає 10-11 на 100000 населення. На

частку раку ПЗ припадає приблизно 10% усіх пухлин ШКТ.

Частіше захворують чоловіки /приблизно в 1,5 разів частіше

жінок/, а пік захворюваності припадає на вік 60-70 років. Дана

проблема ускладнюється тим, що рак ПЗ на початкових

стадіях погано діагностується і до моменту постановки

діагнозу пухлина буває обмежена ПЗ

тільки лише в 15%

випадків, у той час як у 25% випадків має місце її поширення

на регіональні лімфовузли, а в інших 60% вона метастазує.

Незважаючи на те, що етіологічні чинники раку ПЗ у

більшості випадків невідомі, окреслюються деякі чинники

ризику, тобто стани, при яких він зустрічається значно частіше.

З-поміж таких чинників

ризику розглядаються алкоголізм,

паління / при викурюванні більш 25 цигарок на день ризик

захворювання на рак ПЗ зростає в 3 рази в порівнянні з

популяцією/, цукровий діабет, хронічний панкреатит /у

першу чергу - спадковий і тропічний/, хімічні речовини на

виробництві /похідні газоліну - бета-нафтиламін і

бензидин/, холецистектомія, резекція шлунка. Деякі

дослідники можливими чинниками ризику розглядають

зловживання кавою і багату жирами і червоним м'ясом

дієту. Чинник, що перешкоджають виникненню раку ПЗ є

розглядаються дієта, багата фруктами й овочами,

каротиноїди, селен.

У 90% випадків рак ПЗ являє собою аденокарциному, що

росте з дуктулярного епітелію. Інші види екзокриного раку ПЗ,

такі як ацинарно-клітинна карцинома, гігантоклітинна

карцинома, цистаденокарцинома

, внутрішньопротоковий

папілярний рак, фібросаркома, лейоміосаркома в цілому не