Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

перевищують 10%. Частіше усього пухлина локалізується в

ділянці головки /65% випадків/, рідше - в ділянці тіла і хвоста

/30%/ і тільки хвоста /5%/. Рак ПЗ метастазує дуже широко.

Крім лімфатичних вузлів, найчастіше метастази бувають в

печінці, черевині і легенях. Слід також пам'ятати, що іноді

спостерігаються і метастази інших пухлин у підшлункову

железу /рак легень,

молочної залози, меланома/, що можуть

виглядати як рак ПЗ.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

Як уже було сказано, на перших стадіях рак ПЗ, особливо

при локалізації в тілі і хвості ПЗ, малосимптомний, у зв'язку з

чим дуже велика кількість випадків діагностується тільки при

появі перебіг характерних симптомів, коли провести

радикальну операцію вже неможливо.

До класичних симптомів раку ПЗ належать зменшення

маси

тіла, анорексія, біль в животі і жовтяниця.

Один із ранніх

симптомів, на підставі

яких можна запідозрити

рак ПЗ - це анорексія,

аж до відрази до їжі,

особливо м'ясної і

прогресуюче

схуднення, що не

можна пояснити тільки

анорексією і

порушенням процесів

травлення.

При жовтяничному

/обтураційному/

варіанті /у 90% хворих

із карциномою головки

ПЗ і в 10-40% із

пухлинами тіла і хвоста/

на фоні відносного

добробуту з'являється

холестатична жовтяниця, що супроводжується шкірною

сверблячкою і наростанням показників індикаторів холестазу -

лужної фосфатази і гама-глутамілтранспептидази.

Гіпербілірубінемія обумовлена переважно кон”югованою

фракцією, тобто є механічною /підпечінковою/. Якщо

гіпербілірубінемія не перевищує 80 ммоль/л, то жовтяниця

Таблиця 21

РАННІ ОЗНАКИ РАКУ ПЗ

* АнорексІя і немотивоване схуднення

більш ніж на 10% у порівнянні з нормою

в пацієнта старше 50 років

* Немотивований біль у верхньому

відділі живота при негативних

результатах обстеження верхніх

відділів ШКТ

* Немотивований біль в спині

* Приступи панкреатиту без видимої

причини

* Екзокрина недостатність ПЗ без

видимої причини

* Раптовий початок цукрового діабету

без провокуючих чинників /ожиріння,

сімейний анамнез/

* Механічна жовтяниця

носить неповний характер і в таких хворих реакція на

стеркобилин у калі може бути позитивною. Якщо

гіпербілірубінемія підвищується більш, ніж у 5 разів,

надходження жовчі в кишечник звичайно цілком припиняється,

реакція на стеркобілін у калі негативна, нерідко з'являється

цитолітичний синдром - підвищення рівня сироваткових

трансаміназ.

При больовому варіанті біль з'являється несподівано

, при

пухлинах голівки частіше локалізується в ділянці епігастрія і

правому верхньому квадранті живота, при пухлинах тіла - по

середній лінії, а хвоста - у лівому верхньому квадранті живота.

Біль може носити різноманітний характер, бути слабким або

стійким /купується звичними анальгетиками/, різкий або

свердлячий, ірадіює у спину, носить оперізуючий характер.

Сильний біль, що

не купується анальгетиками і

спазмолітиками, свідчить про поширення процесу по

забрюшинному просторі й інфільтрації нервових сплетень

навколо черевного стовбура.

Дані лабораторних методів дослідження рідко допомагають

у ранній діагностиці раку ПЗ. У частини хворих рак ПЗ може

дебютувати появою цукрового діабету або порушенням

толерантності до глюкози, тому приблизно в 20% хворих

відзначається гіперглікемія

або глюкозурія натще.

Гіпербілірубінемія, підвищення активності індикаторів

холестатичного і цитолітичного синдромів з'являються вже в

розгорнутій фазі захворювання. У останні роки з метою

ранньої діагностики проводять вивчення маркерів пухлинного

росту. Найбільш широко використовується і є найбільш

специфічним визначення карциноембіонального антигену 19-9

/СА 19-9/, хоча його рівень підвищується також і при раку

жовчовивідних

шляхів і товстої кишки. Проте, високий рівень

СА 19-9 дозволяє віддиференціювати злоякісну пухлину від

доброякісного ураження ПЗ. Більш чутливий тест - це

відношення тестостерон/дигідротестостерон, що у 70% хворих

на раком ПЗ знижується менше 5 /у нормі - 10/.

Досить велике діагностичне значення мають

інструментальні методи дослідження. Першою лінією

діагностичного обстеження при підозрі на рак ПЗ

ультразвуковое дослідження /УЗІ/ і комп”ютерна

томографія /КТ/.

За допомогою УЗІ при гарній візуалізації ПЗ запідозрити або

поставити діагноз раку ПЗ можна в 70-90%. Найкращі

результати одержують при локалізації пухлини в ділянці

голіовки і при її розмірах, що перевищують 2 см у діаметрі.

Пухлини тіла і хвоста ПЗ за допомогою УЗІ діагностуються

гірше. У будь-якому випадку, дифузне або локальне

збільшення ПЗ /збільшення голівки більш 3,5 см у діаметрі/,

нерівність її контурів, локальна неоднорідність ехоструктури,

розширення панкреатичної або жовчної протоки дозволяють

запідозрити рак ПЗ і

рекомендувати інші дослідження.

Комп”ютерна томографія - більш чутливий, ніж УЗІ

метод діагностики раку ПЗ, особливо при локалізації в

ділянці тіла і хвоста ПЗ і дозволяє з упевненістю

поставити діагноз приблизно в 80% випадків. У 5-15%

випадків при поширених пухлинах ПЗ на КТ має місце тільки її

генералізоване збільшення, що не дозволяє з

упевненістю

провести диференціальний діагноз між раком ПЗ і хронічним

панкреатитом.

Другою лінією інструментальної діагностики раку ПЗ є

ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

/ЕРХПГ/. Слід зазначити, що ще до проведення ЕРХПГ,

нерідко діагностична цінність має звична ФЕГДС, при котрій

іноді можна побачити деформацію стінок дванадцятипалої

кишки або проріст пухлини /який також можна

прийняти і за

пептичну виразку/. Типовими змінами ЕРХПГ є стеноз або

обструкція протоки ПЗ або загальної жовчної протоки. За

допомогою ЕРХПГ діагноз раку ПЗ може бути поставлений

приблизно в 85-90% випадків.

Ще один інформативний метод діагностики раку ПЗ -

селективна ангиографія, що у 85% дозволяє виявити

пухлину в тілі або хвості ПЗ по стану

судин, їх зсуву й

оклюзії, виявити метастази в печінці й оцінити стан

крупних судин ПЗ, що може помітно вплинути на тактику

операції.

Нарешті, у найбільш складних для діагностики випадках із

метою підтвердження діагнозу в значних центрах проводять

черезшкірну прицільну біопсію ПЗ тонкою голкою під

контролем УЗІ або КТ із наступним

гістологічном

вивченням біоптатів.

Наприкінці цього розділу слід ще раз підкреслити, що

діагностика раку ПЗ достатньо складна і, тому хворі

нерідко обстежуються на протязі декількох місяців. Більш

того, навіть лапаратомія іноді не дозволяє уточнити

діагноз, тому що при хронічному панкреатиті в головці ПЗ

може утворюватися тверда маса /псевдотуморозний

варіант ХП/. Іноді навіть при біопсії пухлини атипові

клітини можуть бути не знайдені, оскільки часто пухлина

оточена запальними набряками і фіброзною тканиною й у

таких випадках помилково ставиться діагноз ХП.

Результати хірургічного лікування раку ПЗ, на жаль, не

можна визнати задовільними, тому що в більшості випадків

після діагностики пухлина вже

неоперабельна. Її вважають

резектабельною, якщо вона локалізована і не

поширюється на воротні лімфатичні вузли, не фіксується

до інших структур /воротної, верхньої мезентеріальним

вен і загальніої жовчної протоки/, проте частота таких

випадків - не більш 15-20%. У більшості випадків, у першу

чергу при біліарній обструкції, проводять паліативні операції

/холедохоєюностомію й ін./.

висновку лекції ще разом подкреслимо, що рак

підшлункової залози дуже непросто діагностується, а надії на

успішне хірургічне лікування можливі тільки в ранніх стадіях.

Тому, з огляду на явну тенденцію до зростання захворюваності

на рак підшлункової залози, при наявності таких симптомів як

відраза до м'ясної їжі, невмотивована кволість, стійкий біль в

епігастрії, лівому підребер'ї і спині, зниження маси тіла, не

варто роздумувати місяцями, а пам'ятати й обстежити пацієнта

на предмет цього захворювання.

ЗАХВОРЮВАННЯ КИШЕЧНИКА

Сьогоднішньою лекцією ми завершуємо таку об'ємну,

надзвичайно складну, багато в чому заплутану, недостатньо

вивчену і спірну дисципліну, якою є гастроентерологія.

Травний канал - надзвичайно складний комплекс органів по

своєму анатомо-гістологічному устрою, фізіологічній і

біохімічній значимості, поєднанню і взаємозв'язку з усіма

іншими органами і системами людського організму. Хоча

вважається

, що 90% усіх гастроентерологічних захворювань

пов'язаних з ураженнями верхніх і нижніх відділів травного

каналу, ми не впевнені, наскільки правомірним є розподіл

захворювань органів травлення на хвороби верхніх, середніх,

нижніх відділів травного тракту. Про це свідчить хоча б таку

різноманітність захворювань кишечника, яке подано в МКХ-10

перегляду, що стосується тільки неінфекційних

ентеритів і

колітів /таблиця 1/. Такий розподіл у гастроентерології стався

давно і пов'язаний, очевиглядно, із тим, що фізіологія і

патологія кишечника, особливо тонкого, надзвичайно складна,

недостатньо вивчена і погано діагностується навіть при

використанні сучасних методик. Крім того, не дуже приємна

для спілкування хворого з лікарем симптоматика кишкових

захворювань, уміння знайти тонкі грані соромливості і

бридливості, конфіденціальності і цинізму, доводить знання

такого розділу гастроентерології, як захворювання кишечника,

до грані тонкого мистецтва.

Таблиця 1

КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ КИШЕЧНИКА /

МКХ-10/

Неінфекційнні ентерити і коліти /К50-К52/

Виключаються:

Синдром роздратованої товстої кишки /К58/

Мегаколон /К59.3/

Включені:

Неінфекційнні запальньні захворювання

кишечника

К50 Хвороба Крона /регіонарний ентерит/

50 Хвороба Крона тонкої кишки

* 12-палої

* тонкої

* тощої

50.1Хвороба Крона товстої кишки / гранулематозний

коліт/

* товстої кишки

* прямої кишки

50.2 Інші форми хвороби Крона

К51 Виразковий коліт

51.0 Виразковий ентероколіт

51.1 Виразковий ілеоколіт

51.2 Виразковий проктит

51.3 Виразковий ректосигмоїидіт

51.4 Псевдополіпоз кишки

51.5 Слизовий проктоколіт

51.8 Інші форми

К52 Інші неінфекційнні гастроентерити і коліти

52..0 Радіаційний коліт і гастроентерит

52.1Токсичний коліт

52.2Алергічний гастроентерит і коліт

52.8 Інші форми

Інші хвороби кишечника /к 55-63/

К55 Судинні захворювання кишечника

55.0 Гострі судинні захворювання кишечника

55.1 Хронічні судинні захворювання кишечника

Хронічний ішемічний:

коліт

ентерит

ентероколіт

Іемічна стриктура кишечника

Мезентеріальний атеросклероз

Мезентеріальна судинна недостатність

К57 Дивертикулярна хвороба кишечника

К58 Синдром роздратованого кишечника

58.0 З діареєю

58.9 Без діареї

К59 Інші функціональні захворювання кишечника

59.0 Закреп

59.1 Функціональна діарея

59.2Нейрогенний кишечник

59.3Мегаколон

59.4Анальний спазм

59.8 Інші форми

Якщо при цьому пригадати, який вплив робить печінка,

шлунок і 12-пала кишка, центральна нервова система на усі

інші органи і системи, то стане зрозумілим, яку складну

проблему ми будемо сьогодні розбирати.

До того ж більшість пацієнтів, на жаль, відразу не придає

значення таким симптомам, як нестабільне випорожнення,

закрепи або проноси,

метеоризм, поява слизу в калі,

пояснюючи це похибками в дієті. І тільки тоді, коли процес

заходить занадто далеко, вони починають звертатися до

лікарів. Самолікування, лікування за порадою приятелів або

знахарів, користування примітивними рекомендаціями, які

заповнили книжкові прилавки бізнесменів від літератури,

можуть призвести до успіху тільки в тих випадках, коли

хвороби немає

або вона функціональна й організм може

самостійно справитися з нею. Гастроентерологи навіть

придумали відповідне формулювання для таких випадків:

“Хворий виглядужав завдяки лікуванню, без лікування,

усупереч лікуванню”. В усіх інших випадках процес, що

починається, або функціональні розлади будуть переходити в

органічні, хронічні захворювання, від яких врятуватися дуже

тяжко навіть при правильному кваліфікованому лікуванні. Лікар

повинен бути дуже осіченим, розумним і тактовним, а пацієнт

довіряти йому і цілком додержуватися “комплайенсу”. У

гастроентерології це зробити надзвичайно важко.

Ви вже знаєте, що в ЦНС є три основні і приблизно рівні по

силі центри - статевий

, харчовий й оборонний, що створюють

емоційний стан будь-якої людини. Більшість вважають,

особливо після однойменного фільму, що “Основний інстинкт”

у першу чергу визначає наше поводження і вчинки. Але не

тільки він один! Харчової центр такий же потужний. Пригадаєте

голод і вчинки голодної людини. Пригадаєте, що варто Вам

тільки “роздражнити” свій

харчової центр виглядом добре

сервірованого і накритого столу, як Ви відразу ж забуваєте

багато про що. “Шлях до серця чоловіка лежить через шлунок!”

Кому не відомі приклади того, як багато людей, збираючись

схуднути, навпаки починають набирати вагу. Чому? Гарний

настрій, зняття стресових ситуацій, відхід від робочих або

побутових переживань - от що

дає порушення харчового

центру. Добре відомо, що 99% людей з ожирінням - це

ненажери, що тільки говорять, що їдять дуже мало або взагалі

не їдять, а чому набирають вага - “не зрозуміло”. Якщо до того

ж пригадати, що кожна друга жінка на земній кулі страждає

закрепами, тотреба визнати, що масштаби проблеми, яку

розбираємо

сьогодні надзвичайно великі.

Повертаючись до таблиці 1, ще раз підкреслимо, що між

приведеною МКХ-10 перегляду й існуючими в нас в Україні

поняттями існує достатньо велика кількість неясностей,

неточностей або просто старих термінів. Наприклад, із

поданої міжнародної класифікації випливає, що такі

широко поширені в нас у країні і свідомісті терміни як

спастичний коліт

і хронічний ентероколіт у міжнародній

практиці не застосовуються. Немє і такого поняття, як

хронічний невиразковий коліт. З цього слід, що дані

терміни не повинні використовуватися в практичній

роботі, тим більше, що вони не можуть бути використані в

офіційних державних медичних документах.

Відповідно до сучасних уявлень, викладених у програмі

“Telegastro” /1993/, на основі

морфологічного розподілу і

топічних характеристик усі захворювання кишечника діляться

на 2 великі групи: запальньні захворювання кишечника і

захворювання з порушенням кишкового транзиту. Слід також

запам'ятати, що від 30 до 60% хворих із діагностованими в

них захворюваннями кишки страждають функіональними

розладами.

Після такого великого вступу дозвольте представити Вам

хвору.

Хвора М., 42 років, директор продовольчого магазину,

постійно мешкає в Києві. Надійшла в гастроентерологічне

відділення 22-ої лікарні зі скаргами на виниклу останнім часом

кволість, біль в ділянці пупка і лівої підпахвової ділянці,

нестійкі випорожнення із великою кількістю

слизу. Часом

відзначає наявність крові в калі, хоча це буває рідко, 1-2 рази у

півроку. Дуже часто випорожнення смердючі, численні. При

уточненні характеру больового синдрому характеризує його як

постійний дискомфорт, буркотіння і переливання в животі, що

часом переходить у схваткоподібний біль. Біль не тривалий і

звичайно проходить після прийому 2 таблеток но-шпи

або 1

таб.бускопану. Дуже часто біль мігрує з указаних ділянок до

епігастрію, правого і лівого підребер'я. Постійне безсоння вже

протягом декількох років.

Вважає себе хворою протягом як мінімум 10-15 років, коли

стала відзначати постійні закрепи /випорожнення 1 раз на 3-4

дня/, причому цей не часте випорожнення був завжди

приблизно однаковий: спочатку пробка,

що виходила з трудом,

а потім рідкий кал завжди з більшою або меншою кількістю

слизу. Багаторазово зверталася до численних лікарів і

консультантів. Ставилися діагнози: хронічний гастрит,

хронічний холецистит, спастичний коліт, хронічний

ентероколіт, дисбактеріоз кишечника і багато інших. У хворої

на руках багато виписок і ще більше аналізів: біохімічні,

копрологичні, інструментальні, рентгенологічні

, мікробіологічні.

Причому майже в усіх висновках присутні готові діагнози, які не

випливають з описаної клінічної картини. Наприклад, ФЕГДС

за останні 15 років робили 4 рази і в усіх висновках стоїть

діагноз: хронічний гастродуоденіт. Холецистографія

проводилася 3 рази і в усіх висновках діагноз: хронічний

холецистит, дискінезія жовчовивідних шляхів по

гіпертонічному типу. Двічі проводилася іригоскопія

і 1 разів -

колоноскопія, при яких ставився діагноз спастичного коліту і

внутрішнього геморою. Неодноразово проведене саме

різноманітне лікування приносило полегшення лише на дуже

короткий час. Великий ефект у лікуванні хвора відзначає не від

медикаментів /як їй здається/, а від зміни обстановки,

відпочинку. Останнє загострення і погіршення свого звичного

стану пов'язує з

тривалою нервовою перенапругою /торгівля

продуктами в приватизованому магазині, де вона не має

контрольного пакету акцій, робота з постачальниками, постійні

крадіжки, обман довели її до граничного нервового

виснаження/, після чого посилився біль в животі, почастішали

проноси, появилася кволість і кров у калі, що і змусило її

звернутися на консультацію

З історії життя: росла і розвивалася нормально

, закінчила

середню школу і філологічний факультет університету.

Працювала в школі і технікумі зв'язку викладачем. З 1984 року

пішла працювати в магазин, спочатку продавцем, а потім “у

період перебудови і демократизації” у 1989 році трудовим

колективом була вибрана директором магазину. Як вона

вважає, саме з цього моменту для неї і почалися “усі

муки

пекла”, піти від яких вона не могла, оскільки розлучена, має 2-х

дітей. Батько дітям практично не допомагає і гроші, необхідні

для виховання й осіти дітей вона повинна заробити або, по її

вираженні, “зробити сама”. З перенесених захворювань

відзначає дитячі інфекції, часті простудні захворювання.

Туберкульоз і вен.захворювання заперечує. Алкоголь вживає

помірно, курить до 1 пачки цигарок на день. Місячні регулярні,

незначні, безболісні. Заміжня була з 18 років. Батьки живі,

пенсіонери, обидва страждають на ІХС. Діти здорові, син

закінчив університет, одружений, працює і живе окремо. Дочка

учиться в інституті народного господарства, незаміжня, живе

разом із мамою. Алергії на ліки, продукти харчування не

відзначає.

При огляді: стан задовільний, свідомість ясна, положення

активне, ззниженого харчування, складка на рівні пупка - не

більш 1 см. Шкіра тілесного кольору, виглядимі слизові блідо-

рожевого кольору. Пальпуються поодинокі підщелепні

лімфовузли, по 0,5 см у діаметрі, безболісні, не спаяні зі

шкірою і підшкірною клітковиною. Серце: верхівковий поштовх

пальпується в 5-му межребер”ї по серединно

-ключичній лінії,

біля 2 кв.см. у діаметрі. Межа відносної серцевої тупості в

нормі. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги, 90

на хвилину. АТ - 125/80 мм рт.ст. Тони серця ясні, чисті, шумів

і акцентів немає. Легені: над усією поверхнею ясний легеневий

перкуторний звук, аускультативно - чисте, везикулярне

дихання. Язик обкладений білим нальотом. При

поверхневій

орієнтованій пальпації болю, напруги м'язів, пухлиноподібних

утворень, розходження м'язів передньої черевної стінки немає

При глибокій пальпації пальпується сліпа кишка, що бурчить,

болюча, спазмована, сигмовиглядна кишка у вигляді щільного

тяжа, що бурчить і болить при пальпації і зміщенні. Інші відділи

кишечника також болючі при пальпації. Невелика болючість в

ділянці пупка. Печінка не пальпується. Селезінка не

пальпується. Симптом Пастернацького по обидва боки

негативний. Сечовипускання в нормі. Закріп протягом останніх

3 днів.

От така історія хвороби у ношої хворої. На що б

відразу

хотілося б звернути Ваша увагу? На габітус хворої. Вона

виглядає старше свого віку, увесь час ”смикається”, збуджена,

плаксива, часом, коли розповідає про свою роботу, навіть

агресивна. Говорить, що їй, вихованій на літературі 19-го

сторіччя, де основне - це честь, гідність і порядність людини,

дуже тяжко дається “бізнес по-українському”, пов'язаний

із

хитрістю, безчесністю і “грою без правил”. При повторних

бесідах вдалося цілком відтворити образ її життя протягом

останніх років. Встає рано, прокидається дуже тяжко. Змушує

себе вставати тільки зусиллям волі, приводить себе в порядок

і йде на роботу. Величезна кількість поточних справ,

нерегулярний, здебільшого в сухомятку обід. Ввечері з

декількома

найбільше близькими співробітниками “по-

холостяцки повечеряють, покурять, вип'ють по чарці-другій

вина, горілки або коньяку” і розходяться по домівках. Настрій

частіше усього гарний тільки до вечора. Боїться залишатися

одна, особливо ввечері, у замкнутому просторі: ліфті, кімнаті.

Часто буває нервове тремтіння і “ком у горлі”. Засипає дуже

тяжко, один час пробувала

користуватися снотворними і

транквілізаторами, проте наставало тільки тимчасове

поліпшення, після чого ставало гірше.

Усе, про що говорилося вище, дає підставу поставити

діагноз у нашої хворої - диспепсія /а ми можемо спочатку

поставити тільки такий діагноз/, що існує на фоні депресії і

неврозу одночасно! Це дуже серйозне питання в клініці

внутрішніх хвороб.

Ще в літературі 70-х років відзначалося, що

до 65% хворих терапевтичного прийому складають хворі зі

прихованими, що протікають мляво формами неврозів або

депресій, у яких більшість хворих бояться признаватися самі

собі. Справа ускладнюється ще і тим, що хворому, по суті,

немає до кого звернутися. Дільничному терапевту потрібний

конкретний діагноз і в більшості

таких випадків він радить

хворому “узяти себе в руки”. Для хворого з неврозом це

звучить як знущання, оскільки він і так з останніх сил

намагається тримати себе в руках, щоб не кидатися на людей.

Невропатологу для призначення лікування потрібна відповідна