Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

неврологічна симптоматика, якої в таких хворих саме і немає.

До психіатра будь-яку нормальну людину в нас піти не змусиш.

Залишаються психотерапевти, котрих дуже мало, особливо

кваліфікованих. Проте їх роль у лікуванні більшості

функціональних хвороб важко переоцінити.

Висновок з усього вищесказаного такий, що Ви повинні

знати і пам'ятати про дійсну

частоту неврозів і депресій у

хворих, які приходять на прийом, знати і вміти лікувати ці стани

самостійно. Це складний, важкий, але надзвичайно важливий

розділ діяльності практичного лікаря, без знання якого Вам не

обійтися.

Те, що в нашої пацієнтки є депресія, це зрозуміло. Але що

дало цей фон у клініці, про

що говорять її скарги, історія життя

і хвороби? Ще на першій лекції по гастроентерології ми з Вами

домовлялися, що первинним у даній ситуації повинен бути

діагноз: Диспепсія. Наступним кроком повинно бути прийняте

рішення про те, яка це диспепсія - органічна або

функціональна. Щоб говорити про органічну диспепсію, ми

повинні мати дані додаткових

лабораторних і

інструментальних методів дослідження. Щоб проаналізувати

наявні в нас дані, розглянемо деякі найбільше розповсюджені

хвороби кишечника .

СИНДРОМ РОЗДРАТОВАНОЇ ТОВСТОЇ КИШКИ

З усіх гастроентерологічних захворювань синдром

роздратованої товстої кишки /СРТК/ існує, очевиглядно, частіш

за все. Його прояви в тому або іншому ступені відзначають

приблизно в кожного другого гастроентерологічного хворого.

Цей термін використовується для визначення групи симптомів,

пов'язаних із функціональними розладами товстої кишки, що

включають різноманітного ступеня вираженості абдомінальний

біль, відчуття

розпирання, метеоризм, діарею, закрепи, або

їхнє чередування, наявність слизу в калі.

Відповідно до визначення Thompson W.G. /1992/, “синдром

роздратованої товстої кишки - функціональний розлад

кишечника, при якому абдомінальний біль поєднується з

порушеннями дефекації і кишкового транзиту”. Синонімами

СРТК, що можна зустріти в літературі, є такі, як спастичний

коліт, слизова колька, функціональне захворювання

кишечника, дискінезія

товстого кишечника, спастичний

кишковий синдром, психофізіологічна хвороба кишечника,

нервовий кишечник і ін. Варто сказати, що хоча останній

термін не зовсім коректний із медичної точки зору, він може

бути корисний для пояснення хворому його стану.

Істинна природа СРТК не зовсім ясна. Традиційно

вважається, що в основі СРТК лежать різні розлади моторної

активності кишечника. При дослідженні міоелектричної

активності дистальних відділів товстої

кишки в хворих на СРТК

у більшості випадків переважають низькочастотні електричні

хвилі - 3 імпульси в хвилину /у здорових - звичайно в 2 рази

більше/, як у нестимульованій кишці, так і у відповідь на

нервові, емоційні, харчові, гормональні стимули. Така

дизритмія зберігається й у періоди ремисії захворювання.

Проте поки неясно, чи є зміна скорочень

гладких м'язів

первинною або вторинною патологією стосовно інших

аномалій нервовом’язової системи кишечника.

Останнім часом дуже велику, якщо не провідну роль у

розвитку СРТК відводять особливостям особистості

хворого. Для цієї категорії хворих характерні істеричні,

агресивні реакції, депресія, канцерофобія, нав'язливість,

різноманітні фобії. Оскільки депресію й інші невротині

реакції знаходять приблизно

у 75-80% хворих, що

страждають на СРТК, дуже актуальною стає проблема

виявлення в них маскованої депрсії, що нерідко

призводить до суїциду.

Про тісний функціональний зв'язок ЦНС із ШКТ свідчить

поява таких симптомів як діарея і біль в животі після стресових

ситуацій. Вважається, що в умовах стресу ендогенні

опіоиди і катехоламини

впливають на секреторно-моторні

функції ШКТ, що і лежить в основі функціональних

розладів. Важливим патофізіологічним моментом у

патогенезі СРТК є поява так званих “звичних закрепів”, що

формуються в результаті різних ситуацій /поспіх, поганий

туалет, соромливість і т.д./. У частини хворих, навпаки,

виявляється підвищена сенсорна чутливість рецепторного

апарату на мінімальне

розтягнення кишки. Крім того, у

патогенезі СРТК не можна ігнорувати роль медикаментозних

препаратів, широко і безконтрольно застосовуваних

населенням в останні роки, зміна характеру харчового раціону

/зниження вмісту харчових волокон/, ендокринні розлади.

Таким чином, відповідно до сучасних уявлень, СРТ варто

вважати поліетіологічним захворюванням, при якому в

кожного конкретного пацієнта можна виявити

якийсь

провідний компонент.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

Захворюють частіше особи молодого віку, причому жінки в

два рази частіше за чоловіків. При загальному хорошому стані

хворі на СРТК пред'являють велику кількість скарг на кволість,

знижений апетит, підвищену дратівливість і ін.

Найхарактернішими ознаками є порушення дефекації, біль

різної інтенсивності в нижніх відділах живота і метеоризм.

СРТК може існувати в 3-х клінічних варіантах: із

переважим закрепом і больовим синдромом /у вітчизняній

термінології - спастичний коліт/, із хронічною

інтермітуючою діареєю, /часто без больового синдрому/, і,

нарешті, змішаний варіант, коли діарея чередується з

закрепами.

При першому клінічному варіанті закріп супроводжується

хронічним інтермітуючим спастичним болем в животі, частіше

усього в ділянці сигмовиглядної кишки, що зменшується після

дефекації або відхождення газів. Кал у цих хворих по вигляду

нагадує овечий, має тверду консистенцію і форму круглих

кульок невеликого розміру. У деяких випадках закріп

змінюється на короткий час

вигляділенням кашицеподібного

калу, що містить багато слизу. Іноді на початку дефекації

вигляділяється кулька твердого калу, за яким виходить

невелика кількість слизу. Дуже часто хворі стурбовані

відсутністю позивів на дефекацію, що змушує їх регулярно

користуватися послаблюючими або очисними клізмами. Біль в

животі, може локалізуватися в мезогастрії, навколо пупка,

справа, зліва й

у паху, рідше - в інших відділах живота. Болі

турбують тривало, роками, звичайно носять постійний

характер, але часом посилюються по типу кольок. Іноді

приступи раптово виникають і супроводжуються рясним

вигляділенням слизу у вигляді смужок або плівок, що є

проявом підвищеної секрецію бокаловиглядних клітин, функція

яких регулюється нервовими механізмами. Після акта

дефекації біль

звичайно зменшується, а при нервових

перенапругах, у жінок під час менструального періоду -

посилюється.

При другому клінічному варіанті на першому місці є водяна

діарея інтермітуючого типу, що продовжується протягом

декількох місяців або років. Найбільше виражений він буває в

ранкові часи після пробудження хворого або після сніданку.

При цьому після трьох-четирьохразового

відходження рідких

калових мас стан хворого залишається задовільним протягом

дня. Рідше діарея турбує хворого протягом усього дня і ще

рідше вночі. Об’єм і вага калу не перевищують фізіологічні

норми /200-250 г/, що є диференційно-діагностичним критерієм

із ентеритом, при якому об’єм добових фекалій істотно

збільшений.

Поряд із порушеннями дефекації і больового синдрому,

третім обов'язковим компонентом діагностичної тріади

СРТК

, як уже було сказано вище, є зміна особистості.

Хворі часто одержимі страхом за своє здоров'я, для

з'ясовування причини своїх страждань погоджкються на

будь-яке дослідження. Оскільки самі детальні діагностичні

дослідження у них ніяких органічних змін не виявляють,

хворі часто залишають одного лікаря і починають

лікуватися в іншого, що

взагалі характерно для

функціональних розладів.

При фізикальному обстеженні нерідко звертає на себе увагу

занепокоєння хворого. Під час приступів болю живіт звичайно

збільшений в об’ємі, але виглядима перистальтика відсутня,

м'язи черевної стінки не напружені, у лівому нижньому

квадранті живота пальпуються болюча, переповнена калом,

сигмовиглядная кишка. При пальцьовому дослідженні ампула

прямої кишки звичайно виявляється порожня, тому що кал

затримується в проксимальних сегментах кишки.

У таблиці 2 подані клінічні критерії, на підставі яких можна

поставити діагноз СРТК / по Thompson W.G./1992, 1993/.

Таблиця 2

КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ СРТК

Протягом не менше 3-х місяців періодично або постійно

відзначаються

нижчеперераховані симптоми:

1.Абдомінальний біль або дискомфорт у поєднанні з

- актом дефекації

- зміною частоти випорожнення

- зміною консистенції калових мас

2. При цьому протягом усього часу або декількох днів

відзначається:

- розлад частоти дефракції

- розлад оформленя калових мас

- розлад випороження - неповне, перерване і т.д.

- збільшення слизу в калі

- здуття і переливання в животі /метеоризм/

Беобумовно, оскільки СРТК - функціональне захворювання,

його діагноз може бути поставлений тільки після додаткових

досліджень /таб.3/, що виключають органічну природу хвороби.

Таблиця 3

ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ СРТК

Обов'язкові дослідження Додаткові

дослідження

*Дослідження калу на сховану кров, * Рентген шлунка і

пасаж барію

яйця глист, наявність лейкоцитів, по тонкій кишці

патогенних мікроорганізмів * УЗІ

/ при діареї/ * КТ живота

* Колоноскопія * Тест на

толерантність лактози

* Іригоскопія * Біопсія слизової

тонкого або

товстого

кишечника

При колоноскопії зміни або не виявляються, або

визначається посилений судинний рисунок у слизовій

оболонці. Часто проведення апарату буває затруднено на рівні

вигину сигмовиглядної кишки /на висоті 11-13 см від ануса/

через її спазм, а в просвітку кишки виявляється велика

кількість слизу. Характерним симптомом є підсилення болю

при інсуфляції повітря під час

дослідження.

Діагноз СРТК грунтується на його хронічному характеру

перебігу, що явно інтермітує, при відсутності органічних

аномалій, на чіткій залежності інтенсивності симптомів від

зовнішніх, у першу чергу емоційних, впливів і на

виключенні інших захворювань. Необхідний ретельний збір

анамнезу, проведення вишевказаних досліджень, що

дозволяють тільки виключити супутні хвороби товстої або

тонкої кишки,

підшлункової залози і не мають вирішального

значення для діагностики самого СРТК.

У узагальненому вигляді діагностичні критерії СРТК подані в

таблиці 4.

Таблиця 4

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ СРТК

* Вік 20-40 років

* Біль в животі в поєднанні з актом дефекації, порушенням

частоти і консистенції випорожнення

/”грудкуватий”, “овечий кал, підвищена кількість слизу в калі/

* Порушення випорожнення /закрепи і/або проноси, їх

чергування/

* Здуття живота або почуття його перерозтягу

* Зміни особистості

* Хронічний характер інтермітучого захворювання /тривалість

понад 6 місяців/

* Схильність до ожиріння

* Відсутність органічних захворювань кишечника /за даними

лабораторних і інструментальних методів/

* Підсилення болю у животі при інсуфляції повітря під час

ендоскопічного дослідження

При проведенні диференціальної діагностики в першу

чергу варто виключити непереносимість лактози, тому що

симптоми обох захворювань дуже подібні і, крім того,

вони можуть існувати одночасно. У нормі лактоза під

впливом кишкової лактази розщеплюється на глюкозу і

галактозу, що швиглядко всмоктуються. Дефіцит лактази

виникає тільки на рівні тонкої кишки і може

бути

первинним /вродженим/ або вторинним /внаслідок

запалення/. Нерозщеплена лактоза при мікробній

ферментації в товстій кишці призводить до осмотичної

діареї і вираженого газоутворення. Клініка лактазної

недостатності характеризується появою проносу після

вживання молока і деяких молочних продуктів. При

виключенні незбираного молока з їжі хворі почувають

себе краще. Діагноз підтверджується шляхом лактозо-

толерантного тесту

: при лактазній недостатності прийом

усередину 50 г молочного цукру /на відміну від сахарози і

моносахаридів/ не викликає підвищення вмісту цукру в

крові.

Поряд із цим треба завжди пам'ятати про можливість

органічних захворювань товстої кишки і, у першу чергу,

виключати їх. Для останніх характерні: вік хворих понад 40

років, анамнез захворювання понад

6 місяців, періодичний

характер больового синдрому з епізодами його повного

зникнення, анорексія, похудання, наявність крові в калі і

відповідні зміни, що виявляються при інструментальному

обстеженні.

У таблиці 5 підсумовані дані, що дозволяють запідозрити

або відкинути СРТК.

Таблиця 5

ДАНІ, ЩО ДОЗВОЛЯЮТЬ ЗАПІДОЗРИТИ АБО ВІДКИНУТИ

СРТК

Характерні дані Нехарактерні дані

*Закрепи і/або проноси або * Анорексія

їх чергування * Втрата ваги

*Спастичний біль у животі * Наявність крові в калі

* Наявність слизу в калі * Лихоманка

* Поява симптомів після стресу * Нічний пронос

* Нормальна або підвищена вага * Недавній початок

симптомів

* Тривалий хронічний характер

Розглянувши одне з захворювань кишечника, що

зустрічаються часто - СРТК, ми можемо констатувати, що в

нашої хворої є усі підстави для того, щоб поставити саме такий

діагноз. Проте без морфологічного, мікробіологічного,

біохімічного підтвердження, з'ясовування провідної етіологічної

ролі винайденого чинника і його усунення, вилікувати хворого

неможливо. Тому, поставивши діагноз, Ви повинні

довести

справу до кінця. Або вилікувати його, або сказати йому:

“Хвороба зайшла так далеко у своїх морфологічних проявах,

що її цілком вилікувати неможливо, проте її можна підлікувати,

проводячи підтримуюче лікування”. У нашої хворої після

додаткового виключення захворювань тонкої кишки і

виявлення геморою /звідси і періодично виглядна ярко

червона кров наприкінці

дефекації/ був поставлений діагноз:

Синдром роздратованої товстої кишки.

ЛІКУВАННЯ

При проведення лікування СРТК від лікаря потрібно висока

майстерність і хороше терпіння. Хворого необхідно переконати

в тому, що його захворювання носить функціональний

характер і не приведе до розвитку органічних хвороб, таких як

виразковий коліт або злоякісна пухлина кишечника. Лікар

повинен встановити

повне порозуміння з хворим, ретельно

зібрати анамнез для того, щоб по-можливості виявити

провідний чинник, який травмує. Взагалі, питання

психотерапії при цьому захворюванні займають навряд чи

не провідне місце. Розмови з хворим повинні бути

грунтовними, неспішними, із докладним поясненням

результатів проведених досліджень. Дуже важливо

пояснити хворому, що його хвороба має хронічний

перебіг

і що хворий повинен самостійно адаптуватися до

симптоматики, щоб вона лише мінімально ускладнювала

його життя. Хворого варто переконати в тому, що його

захворювання тісно пов'язане з психічним станом і що він

повинен уникати стресових ситуацій, при необхідності

змінити умови праці, відпочинку й усього способу життя,

більше бувати на свіжому повітрі, займатися лікувальною

фізкультурою і дотримуватися раціонального

збалансованого

харчування.

Оскільки більшість хворих на СРТК протягом усього життя

систематично користуються очисними клізмами або

приймають послаблюючих ліків, варто переконати хворого

відмовитися від них. Це пов'язано з тим, що більшість

послаблюючих при регулярному прийомі викликають

підвищену проникність слизової оболонки кишечника,

секрецію води й електролітів, руйнують клітинні

мембрани, збільшують десквамацію епітелію.

Очисні

клізми механічно збуджують парасимпатичний рецепторний

апарат дистального відділу товстої кишки, що сприяє

підвищенню тиску в її порожнині, прискоренню моторики,

підсиленню спазму і болю, збільшенню секреції. Таким чином,

тривалий прийом послаблюючих і очисних клізм не тільки

не допомагають усунути закрепи, а викликають звикання,

збільшують моторні і секреторні порушення і ще

більш

невротизують пацієнтів.

Рекомендації щодо дієти повинні бути конкретними, оскільки

нерідко хворі на СРТК дотримуються суворої щадящої дієти і з

великим трудом погоджуються її розширити. Для кожного

хворого дієта повинна бути індивідуальною. Хворим із

харчового раціону варто рекомендувати не вживати тільки ті

харчові продукти, що у них викликають або посилюють біль

метеоризм, порушення випорожнення /для кожного хворого

індивідуально, але частіше усього - молоко, яблуко, сири і

консервовані овочі, каву, міцний чай, шоколад, приправи й ін./.

Головне в лікуванні закрепів - стимулювати моторну

функцію кишечника. Основні практичні поради при

лікуванні закрепів такі: 1) вживати їжу, багату на продукти

харчування, що прискорюють моторику кишечника і мають

послаблюючу дію; 2) дотримуватись правильний режиму

харчування; 3) вживатись достатню кількість рідини; 4)

виробити навичку звільняти кишечник у той самий час; 5)

як найбільше рухатися.

При закрепах рекомендується дієта з великим вмістом

харчових волокон, вітамінів групи В, овочів, фруктів, чорного

хліба з висівками. При недостатньому ефекті призначаються

пшеничні або житні висівки, велика кількість рідини - до 1,5-2 л.

Перед вживанням висівки заварюють крутим окропом: на

столову ложку висівок - стакан окропу і настоюють 30 хвилин.

Отриману кашку добавляють до будь

-якого гарніру - каші,

сиру, пюре і т.д. При цьому хворому варто пояснити, що ефект

настає не відразу, а через 1-2 тижні від початку прийому

висівок. Одночасно хворому пояснюють важливість

відновлення втраченого рефелекса на дефекацію.

Рекомендується випити натще стакан холодної води /вода

повинна бути дуже холодна, краще - із льодом, що буде

профілактикою не тільки закрепів, але й ангін/ і з’їсти сніданок

з висівками. Після цього в той самий час хворий повинен

домагатися випорожнення, використовуючи зручну позу. У

перші дні для полегшення дефекації і відновлення рефлексу в

пряму кишку вводиться свічка з гліцерином або невелика

масляна клізма /50 мл рослинної олії/. З препаратів

, що

містять харчові волокна, ефективний кафіол, що містить листи

і плоди сени, м'якуш плодів сливи, плодів інжиру і вазелінова

олія, призначається по 1 брикету ранком натще.

При будь-якій формі закрепу варто щодня вживати не

менше 1-2 столових ложок рослинної олії /кукурудзяної,

соняшникової, оливкової/, що має і проносну і жовчогонну дію.

Заправлені ними овочеві салати або винегрети

рекомендується з'їдати за сніданком або обідом. Гарно діє

чорнослив /за один раз можна вживати до 30 і більш плодів/.

Крім того, при закрепах варто уникати прийому продуктів, що

затримують випороження кишечника. Це слизові супи,

картопляне пюре, рисова і манна каша, кисіль, макаронні

вироби, білий хліб

, черника, груша, міцний чай і кава, шоколад.

Один із найважливіших принципів лікування закрепів -

утворення навички випорожняти кишечник у один і той

самий час. На жаль більшість роблять це не тоді, коли цього

вимагає організм, а коли їм зручно, тим самим порушуючи

нормальний ритм роботи кишечника й затруднюючи утворення

звичного рефлексу

. Не забувайте нагадати хворому, що успіх у

лікуванні закрепу багато в чому залежить від його способу

життя. Бажано ходити в хорошому темпі годині ранком і

ввечері / до 8 км/, регулярно підніматися по східцях на 2-3

поверхи, а у вихідні здійснювати тривалі прогулянки.

При діареї, що пов'язана з прискореною пропульсивною

дією і зниженням тонусу кишки, симптоматичний ефект мають

препарати, що гальмують пропульсивну функцію і посилюють

тонус циркулярних м'язових волокон: лоперамід /імодіум/ по

0,002, кодеїну фосфат по 0,015 після кожного діарейного

випорожнення, але не більш 3 раз на добу. Показані також

в'яжучі і обволікаючі

засоби: вісмут, солі кальцію і білу глину

/наприклад, каопектат - по 1-2 таб. після кожного діарейного

випорожнення/, відвари в'яжучих /плоди чорники, черемшини,

гранатові шкірки й ін./ і спазмолітичних трав /перцева м'ята,

рум'янок/.

Хворим, больовй синдром і підвищений тонус кишки

раціонально призначити в періоди загострення

антихолінергічних препаратів - селективних /гастроцепін 0,025

3 рази в день/ або неселективних /метацин, платифілін,

беладона або атропін у невеликих дозах/. Підсилення ефекту

можна досягти одночасним застосуванням спазмолітиків /но-

шпа, бускопан, галідор, папаверин, баралгін/.

При зниженні тонусу кишки ефективні так звані

гастрокінетики - препарати, що блокують допамінові рецептори

в ШКТ і в різній мірі посилюючі його моторику. Найвідоміший

препарат

цієї групи метоклопрамід /церукал/ прискорює

випорожнення шлунка і транзит вмісту через тонкий і товстий

кишечник, застосовується по 10 мг 3-4 разу на день перед

їжею протягом 4-8 тижнів. Два інших препарати 2-го покоління

при СРТК ще більш ефективні. Це домперидон / по 10 мг 4

рази на добу/ і цизаприд / по 10-20 мг 3 рази на день/ протягом

від декількох місяців до року. Гастрокінетичний ефект має

також і еритроміцин, що посилює моторну функцію ШКТ після

його прийому.

Велике значення при СРТК надається усуненню

дисбіотичних порушень. Тому при відсутності вираженої

патогенної флори і виявленні дисбактериозу варто звертатися

до еубіотиків, таких як інтестопан / по 1 таб. 3 рази на день

протягом 7 днів, повторний

7-денний курс після тижневої

перерви/. У залежності від зниження кількості кишкової

палички або біфідумбактерій, призначається колі-бактерин /по

3 дози 3 рази у день протягом 2 тижнів/, біфідумбактерін / по 5

доз 2-3 рази в день протягом 10-14 днів/ або біфікол, що є

замінником 2-х попередніх, що призначаються за 20-30 хвилин

до їди.

З метою нормалізації нервово-психічної

діяльності

рекомендується застосування транквілізаторів: рудотель