Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

пульпується/частіше в правому нижньому квадранті живота/,

загальна кволість, утрата маси тіла. Для ХК також характерні

аноректальні ускладнення /свищі, тріщини,

навколопрямокишкові абсцеси/, що нерідко передують коліту і

дозволяють запідозрити ХК.

У типових випадках хвороба починається в молодому віці з

вираженої загальної кволості, зменшення маси тіла, відчуття

дискомфорту або болю у

правому нижньому квадранті живота і

діареї. Потім приєднуються субфебрилітет, анорексія, нудота

або блювота. Біль в животі звичайно постійний, локалізується

в нижніх відділах, іноді приймає характер кольки. Діарея

звичайно середньої тяжкості, у половині випадків - без домішок

крові. Якщо в процес не втягується пряма кишка, тенезми

відсутні.

У деяких випадках у клініці можуть

домінувати й інші

симптоми, наприклад немотивоване підвищення температури

тіла і схуднення, що дозволяють запідозрити злоякісний

процес. У деяких хворих на ХК може дебютувати кишковою

непрохідністю, появою свищів або правобічного гідронефрозу

через стиснення сечоводу збільшеним щільним

конгломератом запальних петель кишок.

У рідких випадках запальний процес може поширюватися на

шлунок /звичайно антральний

відділ/ і дванадцятипалу кишку

/перші 2/3/, супроводжуватися типовим болем, що може

симулювати виразкову хворобу або рак шлунка. В міру

розвитку захворювання може розвинутися рубцьовий процес,

що призводить до стенозу вихідного відділу зі шлунка і 12-

палої кишки.

У таблиці 13 подані основні діагностичні критерії ХК.

Таблиця 13

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ХВОРОБИ КРОНА / по OMGE,

1993/

1.Специфічні

- позитивні гістопатоморфологічні дані, отримані при

дослідженні операційного матеріалу або при аутопсії

2.Типові:

- виявлення при лапаротомії /лапароскопії/

сегментарного вогнищевогоураження кишечника

- гістопатологічні знахідки в операційному матеріалі або

прижиттєвій біопсії

- рентгенологічні дані, що вказують на наявність

запального

обструктивного процесу або фістули

3.Можливі:

- клінічні дані , що свідчать за запалення в кишечнику

- наявність регіонального ентериту

- ендоскопічно гранульоматозний процес

- рентгенологічні, ендоскопічні дані, що не відповідають

клінічним

УСКЛАДНЕННЯ НЗЗК

Ускладнення НЗЗК підрозділяються на місцеві, обумовлені

безпосередньо запаленням слизової оболонки, і на системні.

Місцеві ускладнення при хворобі Крона обумовлені

залученням до запального процесу сусідніх із кишкою

структур. У 20-30% випадків ХК ускладнюється кишковою

непрохідністю, ще частіше - свищами. Характерно також

утворення абсцесів і стриктур кишки. Крім них, при НВК і ХК

можуть статися перфорація кишки, її токсична дилатація і

розвинутся малігнізація.

Перфорація більш характерна для НВК і може виникнути в

важких випадках хвороби, оскільки при поширеному глибокому

запаленні стінка кишки різко потоншується. Клінично

проявляється симптомами гострого перитоніту з ознаками

подразнення черевини, скупченням вільного газу під

діафрагмою на оглядовій рентгенограмі органів черевної

порожнині, що служить показанням до негайної колектомії.

Оскільки при ХК стінка кишки, на відміну від НВК, товщає, то

перфорація відбувається дуже рідко.

Токсична дилатація товстої кишки також більш

характерна для НВК, хоча може статися і при ХК. Її появі

може сприяти необдумане призначення засобів, що

знижують моторну активність кишечника для купування

гострої діареї при НВК, таких як кодеїн, лоперамід,

антихолінергічні препарати. Додатковим негативним

чинником можуть також служити барієва клізма або прийом

послаблюючих засобів. Клінично токсична дилатація

виявляється високою температурою тіла, тахікардією,

порушенням рівноваги електролітів, сильним болем в животі і

різкіим болем при пальпації, а при перфорації - ознаками

перитоніту. На оглядовій рентгенограмі

визначається

збільшення товстої кишки в діаметрі понад 6 см, повітря в її

стінці і переміжні острівці виразок слизової оболонки. Такий

стан вимагає негайної інтенсивної терапії.

Частота виникнення раку кишечника при НЗЗК перевищує

його частоту в загальній популяції, особливо при поширених

формах НВК і його тривалому перебізі. Відомо, що при НВК,

який продовжується протягом 15 років, ризик розвитку раку

складає 12%, протягом 20 років - 23%, протягом більш 24 років

- 42%.

Системні /позакишечні/ ускладнення НВК і ХК подані в

таблиці 14.

Таблиця 14

ПОЗАКИШЕЧНІ /СИСТЕМНІ

/ ПРОЯВИ НВК І ХК

Ділянка Загальні для НВК і ХК Специфічні для ХК

Суглоби

Шкіра і

слизові

облонки

Око

Печінка

Нирки

Загальні

Артрити з утягненням у процес

значних суглобів

анкілозуючий спондиліт

сакроілеїт

Вузлувата еритема

Гангренозна піодермія

Афтозний стоматит

Кон’юнктивіти

Іридоцикліти

Епісклерити

Жирова інфільтрація

Хронічний активний гепатит і

цироз

Холангіт , що склерозує

Перихолангіт

Холангіокарцинома

Пієлонефрити

Ниркові камені

Амілоїдоз

Зменшення маси тіла

Дефіцит електролітів

Гіпоальбумінемія

Жовчні камені

Ниркові камені -

оксалати

Обструктивний

гідронефроз

В12-дефіцитна

анемія

Виявлення і правильне трактування позакишкових

ускладнень мають дуже велике значення, оскільки деякі з цих

ознак можуть не збігатися з проявами НЗЗК або затушовувати

їх, створюючи численні діагностичні проблеми. Етіологія

позакишкових проявів, також як і етіологія НЗЗК до кінця не

вияснена.

Приблизно в 25% хворих НЗЗК існують хвороби суглобів -

від артралгій до типових гострих артритів із болем і

припухлістю суглобів. Частіше уражаються коліний, ліктьовий і

зап'ясні суглоби і процес носить мігруючий характер. Типовим

є те, що активність артриту корелирует з

активністю основного

захворювання. На відміну від артритів, поява ануілозуючих

спондилітів при НЗЗК не корелює із тяжкістю основного

захворювання і навіть може з'являтися набагато раніш, за

дещо років до кишкових проявів НЗЗК, а також зберігатися

після радикального хірургічного лікування.

У 15-20% хворих реєструються шкірні прояви /вузлувата

еритема, гангренозна піодермія/ і афтозні виразки

порожнині рота, які також корелюють з НЗЗК із тяжкістю

перебігу, і, як правило, зникають при переході хворого в стан

ремісії.

Дуже часті в хворих на НЗЗК порушення функції печінки.

При важкій формі НЗЗК у хворих майже завжди підвищується

рівень сироваткових амінотрансфераз і лужної фосфатази,

з'являються ознаки неспецифічного реактивного

гепатиту або

жирової дистрофії печінки, що звичайно не прогресують і

нівелюються при ремісії хвороби. Проте в ряді випадків можуть

виникати більш важкі ускладнення - хронічний активний

гепатит або склерозуючий холангіт, що закінчується

цирозом печінки.

З таблиці 14 очевиглядно, що є деякі ускладнення,

специфічні для ХК. Так, при вираженому ілеїті настає

мальабсорбція жовчних кислот, що призводить до поменшання

їх пула, відповідно - до підвищення літогености жовчі й

утворення жовчних каменів. Тому приблизно кожний третій

хворий на ХК страждає і на ЖКБ. Як уже було сказано вище, у

результаті запального конгломерату правого сечовода і його

здавлення може з'являтися правобічний гідронефроз. Крім

того, при ілеїті підвищується

всомктуваність оксалатів, що

обумовлює гіпероксалатурію й утворення оксалатних каменів у

нирках.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА НЗЗК

Перелік захворювань, із котрими необхідно проводити

диференціальну діагностику НЗЗК, поданий у таблиці 15.

Таблиця 15

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА НЗЗК

Інфекційні гастроентерити і коліти:

* Бактеріальні

- сальмонельоз

- шигельоз

- ієрсиніоз

- хламідіоз

- гонококова інфекція

- кампілобактеріоз

- стафілококова інфекція

- інвазивні штамми E.coli

- туберкульоз

* Паразитарні /амебіаз/

* Вірусні:

- ротавіруси

- аденовіруси

- цитомегаловірус

* Особливі форми:

- псевдомембранозний коліт /асоційований із

клостридіальною інфекцією/

Неінфекційні гастроентерити і коліти

* Ішемічний коліт

* Радіаційний коліт

* Дивертикуліт при дивертикулярній хворобі

* Солітарна виразка прямої кишки

* Геморой

* Пухлини кишечника

* Склеродермія

* Медикаментозні ураження /цитостатики, контрацептиви,

нестероїдні протизапальні засоби, препарати золота,

серцеві глікозиди, послаблюючі, ерготамін у свічах/

Як уже вказувалося вище, основний симптом НЗЗК -

“кривава діарея” може бути симптомом більшості

захворювань, проте тільки при деяких із них при ендоскопії

виявляються виглядимі зміни в прямій і сигмовиглядній кишці.

У початкових стадіях гострі інфекційні коліти, викликані

переліченими вище, мікроорганізмами, важко відрізнити від

гострого початку НЗЗК. Тому в будь-якому

випадку завжди

проводиться обов'язковий посів кала для виключення коліту,

викликаного патогенною мікрофлорою, а також дослідження

кала на яйця глистів.

Псевдомембранозний коліт /викликаний антибіотиками/

обумовлюється дією некротичного токсину, що вигляділяють

Clostridium dificile, і за певних умов проліферує у кишечнику.

Розвиток цього вигляду коліту пов'язаний з нераціональним

застосуванням антибіотиків. Практично будь-який антибіотик,

за винятком ванкоміцину або аміноглікозидів, може викликати

це захворювання, що виявляється звичайно профузною

діареєю. Діагноз підтверджується при перебуванні токсину

С.difficile у випорожненнях. Хвороба непогано піддається

лікуванню холестираміном, ванкоміцином або метронідазолом,

проте в 15-30% випадків рецидивує.

Туберкульоз кишечника, так само як і ХК характеризується

стенотичними ділянками, звичайно в термінальному відділі

клубової кишки, а також у сліпій і висхідній товстій кишці.

Проте, на відміну від ХК, при туберкульозі відсутні “зони

стрибків”, тобто

неушкоджені ділянки слизової. Іноді

туберкульоз від ХК віддиференціювати буває складно навіть

при гістологічному дослідженні і тому потрібен посів для

дослідження культури. Діагностика полегшується тим, що

туберкульоз кишечника завжди поєднується з

туберкульозом легень.

При запущеній ХК варто пам'ятати і про можливу хронічну

грибкову інфекцію /актиномікоз, аспергільоз та інш./, на котрі

часто

хворіють психічно неповноцінні особи зі зниженим

імунітетом. Уточненню діагнозу сприяють шкірні проби на

предмет виявлення грибів і дослідження виділень із свіща.

Біль в животі і ректальні кровотечі, особливо в хворих

старших вікових груп, можуть виникати при ішемічному коліті.

Останній має характерні рентгенологічні ознаки і не ушкоджує

пряму кишку, оскільки вона

має багату судинну мережу.

На ранніх стадіях НЗЗК важко відрізнити від функціональної

діареї при СРТК. На користь НЗЗК у цих випадках свідчать такі

ознаки, як лихоманка, кволість, поменшання маси тіла і

лабораторні дані /анемія, збільшення ШОЕ, прихована кров і

лейкоцити в калі/. Крім того, при СРТК при ендоскопії

патологічних змін не

виявляють.

Дуже важко по клінічним і рентгенологічним даним

відрізнити від ХК абдомінальну лімфому. На користь останньої

говорять гепато-лієнальний синдром і периферична

лімфоаденопатія, проте діагноз, в основному, уточнюється

після лапаротомії і гістологічного дослідження.

При радіаційному коліті в анамнезі має місце опромінення

лімфовузлів таза і черевної порожнині, хоча він може

розвиватися і через дещо місяців або років після опромінення.

Головними ендоскопічними ознаками є атрофія слизової з її

телеангіоектазіями, легка ранимість і невеликі виразки.

Якщо хворий скаржиться в основному на ректальні

кровотечі /свіжа червона кров у калі/, то їх джерелом частіше

усього є геморой, що легко виявляється при проктологічному

огляді. Проте нерідко

кровотечі пов'язані з пухлинами або

дивертикулярною хворобою товстої кишки. У таких випадках

вирішальне діагностичне значення має інструментальне

дослідження /колоноскопія з біопсією, іригоскопія/.

ЛІКУВАННЯ

У неускладнених випадках НВК і ХК лікування проводяться

консервативно і принципи його багато в чому подібні.

Пацієнти з легким і среднєважким перебігом звичайно

можуть приймати їжу перорально. У важких хворих прийом

навіть рідкої їжі може стимулювати активність товстого

кишечника, тому вони нічого не повинні приймати усередину. У

таких випадках проводиться

повне /тотальне/ парентеральне

харчування. Переливання крові показано тільки при вираженій

анемії, особливо при активних кровотечах, що продовжуються.

Антидіарейні засоби при важкому перебігу варто

застосовувати дуже обережно, тому що вони можуть

спровокувати розтягнення товстої кишки і токсичний

мегаколон. У легких випадках для поменшання діареї можна

використовувати кодеїн або лоперамід. У неускладнених

випадках антибактеріальні препарати не призначаються і

показані тільки при розвитку токсичної дилатації товстої кишки.

Оскільки етіологія НЗЗК залишається неясною, основною

метою консервативного лікування є поменшання вираженості

запалення в слизовій оболонці кишечника. До основних

препаратів, що використовуються при НЗЗК, належать

сульфасалазин, кортикостероїди і імунодепресанти.

Сульфасалазин складається із сульфонаміду, хімічно

пов'язаного з

5-аміносаліциловою кислотою. Він

розщеплюється бактеріями в товстій кишці, звільнений

сульфапіридин активно абсорбується і вигляділяється із

сечею, а 5-аміносаліцилат виявляє свою активність у товстій

кишці і екскретується з калом. Лікувальна дія саліцилатного

комплексу пов'язана з інгібуванням синтезу простагландинів,

що є медіаторами запалення. Сульфасалазин розглядається

як засіб першої лінії лікування при

легких і середнетяжких

формах НВК і ХК, також широко застосовується з

противорецидивною метою. Терапевтичні дози

сульфасалазину складають 4-6 г/доб у залежності від тяжкості

хвороби. Лікування починають із прийому 0,5 г 2 рази в день і

дозу щодня збільшують на 1 г до терапевтичної. Основним

побічним ефектом сульфасалазину є дискомфорт або легкий

біль в животі після прийому препарату, у зв'язку з чим його

варто приймати

після їжі. Більш рідкисними побічними

ефектами є шкірна сверблячка і кропивниця, рідко -

пригнічення кістомозкового кровотворення. Варто сказати, що

при ХК із локалізацією в тонкій кишці сульфасалазин звичайно

малоефективний. Після досягнення стабільного стану дози

сульфасалазину обережно зменшують, проте лікування в

підтримуючих дозах /1-3 г/доб/ продовжується постійно.

Сульфасалазин, застосовуваний у половинній добовій

дозі,

зменшує частоту загострень протягом 1-го року приблизно в 4

рази /із 80 до 20%/.

Ще більш ефективним препаратом є месалазин

/Салофальк/, що переноситься краще сульфасалазина.

Месалазин інгібує активність ліпооксигенази і синтез

метаболітів арахідонової кислоти /простагландинів і

лейкотрієнів/, що є медіаторами запалення, гальмує міграцію,

дегрануляцію, фагоцитоз нейтрофільних гранулоцитів, а також

секрецію імуноглобулінів лімфоцитами,

має антиоксидантні

властивості. У залежності від способу застосування

Салофальку звільнення месалазину відбувається в прямій або

ободочній кишці /клізми і свічі/ або терминальному відділі

тонкої й у товстій кишці /таблетки/. Лікарська форма

Салофальку виготовлена таким чином, що месалазин починає

повільно виділятися тільки в термінальному відділі тонкої

кишки й у товстій кишці. Після

всмоктування в слизовій

оболонці кишки месалазин надходить у печінку і

метаболізується в N-ацетил-5-аміносаліцилову кислоту. При

поширених формах НВК і ХК звичайно використовуються

таблетовані форми / від 1,5 до 3-4 г на добу/. При дистальних

формах /проктит, проктосигмоідит/ бажано ректальне

введення препарату у формі супозиторіїв і у вигляді клізм. При

лівостороньому ураженні товстої

кишки можливо як місцеве

лікування за допомогою супозиторіїв і клізм, так і їх комбінація

з таблетками. Високі дози /3-4 г/доб/ рекомендується

застосовувати не більш за 8-12 тижнів. Для профілактики

рецидивів препарат призначають у дозі 1,5 г/доб.

Підтримуюча терапія НВК повинна проводитися

протягом усього життя, її ефективність підтверджена

численними дослідженнями і сумнівів не викликає.

Кортикостероїди показані хворим із важкими формами НВК

і пацієнтам, у яких лікування сульфосалазином не дає ефекту.

Проте при ХК багатьма дослідниками стероїди розглядаються

першою линією лікування. Препаратом вибору для тривалого

застосування звичайно є преднізолон

. Стартові дози для

дорослих звичайно складають 40-60 мг/доб, прийняті один раз

у день ранком. У найтяжчих випадках, при розвитку токсичної

дилатації кишечника кортикостероїди необхідно вводити

парентерально. У таких випадках в/в вводиться по 125 мг

гідрокортизону або 30 мг метилпреднізолону 4 рази на день.

Поліпшення стану звичайно настає через 5-7 днів від початку

лікування,

про що свідчить зниження температури тіла,

поменшання кривавої діареї, підвищення апетиту. Після

початкового поліпшення стану, коли хворий спроможний

приймати щадяще харчування через рот, преднізолон

призначається перорально з поступовим зменшанням дози.

Більшість фахівців вважає, що стероїди для постійного

підтримуючого лікування, навіть у малих дозах, не придатні.

Тому лікування ними поступово припиняють протягом

2-3

місяців і хворого переводять на сульфасалазин. На жаль,

приблизно в 10-15% хворих НВК після відміни преднізолону

процес загострюється, у зв'язку з чим лікування преднізолоном

у підтримуючих дозах /10-15 мг/доб/ можна продовжувати.

Імуносупресивні засоби, такі як азатіоприн, 6-

меркаптопурин і циклоспорин, незважаючи на те, що їх

лікувальна дія при НВК вивчена недостатньо,

розглядаються

як резервні і призначаються у випадках резистентності до

стероїдів або неможливості проведення стероїдної терапії

через протипоказання або побічні дії. Застосування цих

препаратів дозволяє уникнути призначення великих доз

горомонів. Звична добова доза азатіоприну - 50-100 мг/доб.

У випадку розвитку такого важкого ускладнення, як

токсичний мегаколон, потрібно проведення інтенсивного

лікування, у якому приймають

участь терапевт,

гастроентеролог і хірург. Відразу ж після встановлення

діагнозу хворому починають негайно вводити в/в рідину й

електроліти, переливають кров. Через високий ризик

перфорації і бактеріємії призначаються антибіотики широкого

спектра дії. Гормональні препарати вводяться в/в кожні 6

годин /гідрокортизон 125 мг/. Якщо протягом 48 годин

поліпшення не настає і наростає погроза перфорації, показана

невідкладна колектомія. Летальність після колектомії у хворих,

у яких сталася перфорація, досягає 50%.

Протилежну групу складають хворі з легкими дистальними

формами коліту, при якому процес обмежений прямою кишкою

або ректосигмоїдним відділом. Вони звичайно лікуються

амбулаторно сульфасалазином, а у випадках пререваги

прямокишкових симптомів /тенезми/ ефективно

застосування

стероїдних гормонів у вигляді мікроклізм /100 мг

гідрокортизону або 20 мг преднізолону в 60-100 мл

ізотонічному розчині/.

У хворих на ХК товстої кишки, особливо при періанальних

ускладненнях /свищі й абсцеси біля прямої кишки/ ефективний

метронідазол по 0,25 г 2-4 разу на день протягом 2-х

місяців.

У лікуванні хворих на НЗЗК надзвичайно важливі елементи

психотерапії,

такі, як щирість і конфіденціальність у поєднанні

зі співчуттям і компетентністю медичного працівника, особливо

при тривалому спілкуванні з хворим. При інтенсивній участі

лікаря більшість хворих спроможна вести активний і

стабільний спосіб життя. Більшості хворим, що часто

знаходиться в стані депресії, буває необхідна допомога

психіатра.

Показання до хірургічного лікування НВК виникають

приблизно

в 20-25% хворих. У переважній більшості випадків

виникають показання до невідкладної операції. Вони подані в

таблиці 16.

Таблиця 16

ПОКАЗАННЯ ДО НЕВІДКЛАДНОЇ ОПЕРАЦІЇ ПРИ НВК

* Токсична дилатація кишки

* Перфорація кишки

* Масивна кровотеча

* Відсутність ефекту від інтенсивної терапії й в/в застосування

стероїдів при важкій формі НВК протягом 5 днів

Планова операція показана хворим із хронічним активним

процесом, при якому потрібно постійне лікування гормонами.

Питання про тактику лікування і доцільності превентивної

операції при тривалому НВК, при якому підвищується ризик

виникнення раку товстої кишки, дотепер залишається

дискусійним. Більшість лікарів вважає, що така операція може