Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

- фіброз

- цироз

- панкреатичний інфантилізм

- некроз:

- асептичний

- жировий

К90.1 Панкреатична стеаторея

Ви можете користуватися цією статистичною класифікацією,

проте в клініці рекомендується використовувати так звану

Марсельско-Римську класифікацію ХП /1989/, подану в таблиці

Таблиця 6

МАРСЕЛЬСКО-РИМСЬКА КЛАСИФІКАЦІЯ ХП

* Хронічний кальцифікуючий панкреатит

* Хронічний обструктивний панкреатит

* Хронічний фіброзно-індуративний панкреатит

* Хронічні кісти і псевдокісти ПЗ

У нас в Україні, так само як і в інших країнах СНД частіше

користуються клінічною класифікацією ХП по А.С.Логінову,

наведену в таблиці 7.

Таблиця 7

КЛАСИФІКАЦІЯ ХП / по А.С.Логінову/

1.Хронічний рецидивуючий панкреатит /часті рецидиви, що

нагадують клініку

гострого панкреатиту/

2.ХП із постійним больовим синдромом

3.Латентний, безбольовий ХП /переважне порушення

екзокринної функції ХП/

4.Псевдотуморозний ХП

Ніякого протиріччя між цими класифікаціями немає. Ми

наводимо їх для того, щоб Ви знали про їх існування й

однозначно розуміли один одного, коли будете говорити з

колегами з “ближнього” або “дальнього” зарубіжжя.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ХП

Основними клінічними

проявами ХП є больовий і

диспепсичний синдроми,

синдром порушеного

всмоктування /синдром

мальабсорбції/, врата маси тіла,

різноманітні симптоми

функціональної недостатності

інсулярного апарату /включаючи

розвиток цукрового діабету/.

Слід зазначити, що в 20-25%

хворих ХП може мати

латентний перебіг, особливо

на початкових періодах

захворювання.

Больовий синдром

спостерігається приблизно у 85%

хворих у розгорнутій стадії

захворювання. Патогномонічним

для ХП вважається больовий синдром у лівому підребер'ї, або

оперізуючого характеру, що виникає або посилюється через

30-60 хвилин після прийому їжі, особливо жирної і що

зберігалась на протязі 1-3 години. Проте класичний біль

відзначається не більш, ніж у половини хворих. Нерідко

біль має невизначений разлитий характер, локалізується в

глибині живота, виникає у правом підребер'ї або епігастрії,

ірадіює вгору або назад. В міру прогресування ХП біль втрачає

зв'язок із їжею, стає постійниою. Інтенсивність болю буває

різноманітною - від помірно вираженого, що проходить

самостійно при голодуванні, змушує більшість хворих

утримуватися від прийому їжі, до сильних і нестерпних,

вимагає застосування сильних

анальгетиків. У найбільше

важких випадках біль купиується тільки застосуванням

опіоїдних наркотичних препаратів, що, з огляду на

хронічний характер захворювання, несе в собі загрозу

виникнення наркотичної залежності.

Таблиця 8

ВИДИ АБДОМІНАЛЬНОГО

БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ

ПРИ ХП

- типовий / що оперізує/

- виразково-подібний

- по типу лівостороньої

ниркової

кольки

- синдром правого підребер'я

/у 30-

40% випадків

супроводжується жовтяницею/

- дисмоторний

- поширений / без чіткої

локалізації/

Причини і механізм виникнення больового при ХП дані в

таблиці 9.

Таблиця 9

ПРИЧИНИ І МЕХАНІЗМ ВИНИКНЕННЯ БОЛЮ ПРИ ХП

* Гостре запалення ПЗ /ушкодження паренхіми

і капсули/

* Підвищення внутрішньопротокового тиску внаслідок

обструкції, дилатація

панкреатичного і жовчного протоків

* Тиск на нервові сплетіння збільшеної і запаленної ПЗ

* Формування псевдокист

* Периневральне запалення

* Стеноз і дискінезія низхідного відділу 12 п.к.

* Наявність і загострення супутніх захворювань

* Наркотична залежність

Больовий синдром особливо чітко виражений при

загостренні хвороби і звичайно зникає або значно

зменшується в періоди ремісії. Загострення ХП, як правило,

виникають після алкогольних ексцесів /у типових випадках -

через 12-14 годин після останього прийому алкоголю в періоди

запою/ або порушень дієти і можуть перебігають по типу

гострого панкреатиту. У неускладнених випадках

ці симптоми

купуються протягом 3-7 днів. У випадках розвитку ускладнень,

перебіг може бути різним, аж до оперативного лікування.

Синдром порушеного всмоктування /мальабсорбції/

пов'язаний із порушенням екзокринної функції ПЗ,

неповноцінної і недостатньої секреції ферментів і бікарбонатів,

що призводить до порушення процесів

внутрішньопорожниного гідролізу й всмоктування в тонкій

кишці. Клінично це виявляється

прискореною дефекацією /3-10

раз на добу/, збільшенням об’єму фекалій з утриманням у них

фрагментів неперевареної їжі і жиру і, як наслідок, втратою

маси тіла. Поліфекалія /добова маса кала перевищує 400 г/,

стеаторея, креаторея і втрата маси тіла при ХП є пізніми

симптомами захворювання і виникають звичайно лише при

втраті 90% маси ПЗ. Випорожнення

при цьому стає

неоформленим, сіруватим, великого об’єму, із неприємним

запахом, із видимими краплями жиру після зливання унітазу

/стеаторея/. У деяких хворих, які мають виражену екзокринну

недостатність, спостерігається біль в кістках і ознаки

остеопорозу внаслідок надлишкового виведення кальцію і

дефіциту вітаміну D, дефіцит вітаміну В12 /у результаті

порушення його відщеплення від

гастромукопротеїну

панкреатичними протеазами/ і жиророзчинних вітамінів

/A,D,E,K/.

Слід, проте, пам'ятати про те, що не завжди екзокрина

недостатність ПЗ виникає внаслідок ХП, а може бути

наслідком й інших причин, тобто може бути первинною і

вторинною. Основні причини екзокринної недостатності ПЗ

подані в таблиці 10.

Таблиця 10

ПРИЧИНИ ЕКЗОКРИННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

* Хронічні панкреатити

- Алкогольний /у різних країнах від 60 до 90% усіх випадків/

- ідіопатичний /10-15% усіх випадків/

- Тропічний /нутритивний/

- Спадковий

- Травматичний

- ХП при гіперкальціємії

* Панкреатична недостатність без ХП:

- Первинна панкреатична недостатність

Муковісцидоз /кистозний фіброз/

Пухлини підшлункової залози і дванадцятипалої

кишки

Ліпоматоз або атрофія ПЗ у дорослих

Первинна атрофія ПЗ у дітей

Квашіоркор

Стан після резекції підшлункової залози

Ізольований дефіцит амілази, ліпази або протеази

Дефіцит альфа-1-антитрипсину

Синдром Швахмана-Даймонда /недостатність

підшлункової залози і кісткового мозку/

- Вторинна панкреатична недостатність

Захворювання тонкої кишки зі зменшенням

вигляділення холецистокініну

Стан після операцій на шлунку /субтотальна

гастректомія з накладенням

анастмозу по Більроту 1 або 2, стовбурна ваготомія з

пілоропластикою/

Гастринома /синдром Золлінгера-Еллісона/

Дефіцит ентерокінази

Дослідження калу у нашого хворого показало наявність у

ньому фрагментів неперевареної їжі і нейтрального жиру, що

підтверджує синдром мальабсорбції на фоні алкогольного

панкреатиту.

Диспепсичний синдром характеризується постійним

метеоризмом, відрижками, нудотою і блювотами, що

найчастіше передують появі больового синдрому. Приблизно в

80% випадків загострення починається з багаторазової

блювоти, після якої через дещо годин виникає больовий

синдром.

Порушення толерантності до глюкози і цукровий діабет

виникають приблизно в 30% хворих на ХП. У основі цих

порушень лежить ураження усіх клітин острівкового апарату

ПЗ, їх заміщення фіброзною тканиною, у результаті чого

виникає не тільки інсулярна недостатність, але і дефіцит

глюкагону. Ці порушення

належать до пізніх проявів хвороби,

проте при алкогольному ХП можуть бути єдиним проявом

хвороби. Слід зазначити, проте, що цукровий діабет при ХП

має доброякісний перебіг, не завжди вимагає призначення

інсуліну, рідко супроводжується появою кетоацидозу і

судинних порушень.

Вищеуказанні прояви ХП у різних пацієнтів формуються

поступово й у різні терміни. У

таблиці 11 подані середні дані

про частоту і час появи / у роках після початку хвороби/ деяких

проявів ХП.

Таблиця 11

ЧАСТОТА І ЧАС ПОЯВИ ДЕЯКИХ ПРОЯВІВ ХП

Алкогольний ХП

Неалкогольний ХП

Частота Час розвитку

Кальцифікація 58% 7,8 років

28% 15,0 років

Екзокрина недостатність 42% 8,1 року

30% 15,2 року

Цукровий діабет 39% 7,8 років

33% 12,2 року

Дані физикального дослідження в неускладнених

випадках малоінформативні і, як правило, не відповідають

інтенсивності больового синдрому.

Іноді при огляді хворих на ХП, поряд із похуданням, можна

на шкірі грудей, спини і живота побачити яскраво-червоні

плями правильної округлої форми, що не зникають при

натисканні /симптом “червоних крапельок”/, сухість і

злущування шкіри,

ознаки глоситу і стоматиту, обумовлені

дефіцитом вітамінів в організмі. Нашому хворому ще треба

дожити до цих симптомів.

При пальпації живота в періоди загострення звичайно

виявляються здуття живота і біль у епігастрії і лівому

підребер'ї. У рідкісних випадках у періоди вираженого

загострення в сухорлявих хворих можна пропальпувати

збільшену й ущільнену підшлункову залозу /для цього під

поперек

підкладають валик або просять хворого покласти

стиснуті кулаки/, причому пальпація супроводжується

ірадіацією болю в спину. В більшості підручників описані

класичні, так звані “панкреатичні” точки, пальпація яких

при ХП супроводжується локальним болем. На наш

погляд, тепер вони не мають вирішального самостійного

діагностичного значення. Проте, нагадаємо про них. Точка

Дежардена розташовується на

лінії, умовно проведеній

від пупка до пахвової западини, на 5-7 см справа від пупка

і відповідає проекції головки ПЗ. Більш широка зона -

панкреато-дуоденальна зона Шоффара визначається в

такий спосіб: від точки Дежардена проводиться

перпендикуляр до серединної лінії й одержують умовний

трикутник, що відповідає цій зоні. Якщо провести лінію від

пупка до

середини лівої реберної дуги, то приблизно на 5-

7 см від пупка розташована точка Мейо-Робсона, що

відповідає проекції хвоста.

З загальних симптомів

можна відзначити

субфебрильну

температуру тіла,

особливо при поєднані з

запаленням

жовчовивідних шляхів.

Таблиця 12

ДІАГНОСТИКА ХП

*Абдомінальний больовий і

диспепсичний

синдром

* Синдром мальабсорбції

* Фізикальні дані / при

неускладненому ХП -

малоінформативні/

* Розвиток цукрового діабету або

порушення

толерантності до глюкози

* Інструментальна діагностика /УЗІ,

КТ,

ЕРХПГ, релаксаційна

дуоденографія/

* Лабораторна діагностика

/визначення еластази

у калі, сироваткової амілази,

порушень

зовнішньосекреторної функції ПЗ/

Для діагностики ХП

/таблиця 12/, крім

клінічних,

використовується

комплекс

інструментальних і

лабораторних методів.

В наш час превага в

діагностичному плані

віддається

інструментальним

методам /таб.13/, що

варто вважати другим

/після клініки/ етапом

діагностики.

Найбільше інформативне доступне

і легко здійсненне

неінвазивне дослідження - це ультразвукове /УЗІ/, чутливість

якого в діагностиці ХП досягає в середньому 70%. З його

допомогою одержують уяву про форму, величину, особливості

ехоструктури ПЗ /ділянок підвищеної і зниженої ехогеності/, її

контури, стан панкреатичної протоки, наявності кальцифікатів,

кіст або пухлини ПЗ, а також оцінюють стан внутрішньо- і

позапечінкових

жовчних протоків, жовчного міхура і печінки.

УЗІ також дозволяє одночасно візуалізувати нирки, що

особливо важливо при первинній диференціації больового

синдрому при ХП від такого, що пов'язаний з патологією лівої

нирки /лівостороня ниркова колька/. До переваг УЗІ належить

також можливість проведення дослідження в динаміці

перебігу хвороби, провести його безпосередньо в ліжку

хворого, при необхідності /і достатньому досвіді/ провести

прицільну пункційну біопсію. Слід, проте, застерегти

більшість лікарів, особливо молодих, про те, що

покладатися тільки на результати УЗІ в діагностиці ХП ні в

якому разі не можна, тому що це може призвести як до

гіпер-, так і до гіподіагностики. У 10-20% випадків при

верифікованих

іншими методами ХП ультрасонографічних

змін не знаходять. Навпаки, нерідко тільки на підставі

отримання висновку про дифузне ущільнення ПЗ /дифузному

підсиленні її ехогеності/, навіть у людей без клінічних ознак

захворювання, іноді ставлять діагноз ХП. Виходячи з

власного досвіду, ми вважаємо, що з великою

ймовірністю про ХП можна говорити при неоднорідності

розподілу ехо-сигналів у тканині

ПЗ, виявленні

кальцифікатів або кіст, розширенні панкреатичної проток,

збільшенні розмірів усієї ПЗ або її відділів, нерівності

зовнішніх контурів. До хиб УЗІ варто віднести затруднену

візуалізацію ПЗ при вираженому метеоризмі і після

оперативних втручань, недостатня чутливість у диференціації

ХП і пухлин, варіабельність інтепретації результатів УЗІ в

залежності від досвіду лікаря.

випадках, якщо даних клініки і результатів УЗІ для

постановки діагнозу недостатньо, що буває в 15-20% випадків,

вдаються до комп”ютерної томографії /КТ/, що з великою

точністю дозволяє визначити збільшення і деформацію ПЗ,

виявити дрібні кальцинати

і псевдокісти, навіть

невелике розширення

панкреатичної протоки і

графічно виміряти

щільність тканини ПЗ у

різних її відділах

Ще один високоточний,

хоча і інвазивний метод

діагностики ХП, що є

“золотим стандартом” у

діагностиці захворювань

ПЗ, це ендоскопічна

ретроградна

холецистохолангіопанкр

еатографія /ЕРХПГ/. Її

суть полягає в канюляції

великого дуоденального

соска через гастрофіброскоп, ретроградному введенні в

холедох контрастної речовини і наступної серії

рентгенологічних знімків, що фіксують заповнення контрастом

панкреатичних, жовчовивідних

протоків і жовчного міхуря.

ЕРХПГ є єдиним неоперативним методом, що дозволяє

безпосередньо візуалізувати панкреатичну протоку. Цей

метод дозволяє виявити стенозовані протоки, визначити

Таблиця 13

ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

ХП

* УЗІ /наявність кальцинатів,

розширення панкреатичної і жовчної

протоки, псевдокіст, нерівність

контурів, неоднорідність

ехоструктури, збільшення або

поменшання розмірів різних відділів

ПЗ/

* ЕРХПГ /виявлення деформації,

стриктур протоки, кальцифікатів/

* Комп”ютерна томографія

/виявлення кальцинатів, некрозу і кіст

ПЗ, оцінка ступеня її щільності/

* Оглядова рентгенографія живота

/виявлення кальцинатів/

локалізацію і рівень обструкції, виявити структурні зміни

дрібних протоків і інтрадуктулярні кальцинати і білкові

“пробки”.

Типовою рентгенологічною ознакою ХП /що виявляється при

звичайній оглядовій рентгенографії живота/ служить розсіяний

кальциноз ПЗ, що вказує на серйозні порушення і виключає

необхідність проведення більш складних досліджень. В

більшості клінік застосовується рентгенівська релаксаційна

дуоденографія, що

дозволяє виявити тиск на антральний

відділ шлунка і дванадцятипалої кишки, виявити нерівність

контурів у цих відділах, сегментарне зниження рухливості і

дуоденостаз, проте ці ознаки не є специфічними для ХП.

Класичною тріадою, що дозволяє без виконання

складних інструментальних методів поставити діагноз ХП,

є: кальциноз ПЗ, стеаторея і цукровий діабет. Проте ця

тріада виявляється менше, ніж у 30% хворих.

Говорячи про нашого хворого, скажемо, що він саме

потрапив у ці 30%. Приведемо деякі дані інструментальні і

лабораторні дослідження. УЗІ: печінка дещо збільшена в

розмірах, ознаки жирового гепатозу; жовчний міхур не

збільшений, без конкрементів; підшлункова залоза не

збільшена, дифузно ущільнена, ехоструктура неоднорідна за

рахунок наявності

великої кількості дрібних кальцинатів від 0,4

до 0,8 см у діаметрі, вірсунгова протока розширена до 0,5 см,

зовнішні контури залози нерівні. Оглядова рентгенографія

ОБП: у проекції підшлункової залози визначаються множинні

дрібні кальцинати. Цукор крові натще - 8,84 ммоль/л.

Дотепер нерідко з метою уточнення діагнозу /у першу чергу

при синдромі мальабсорбції/ застосовуються різноманітні

функціональні тести,

що дозволяють оцінити екзокринну

функцію ПЗ, тобто проводять визначення активності

панкреатичних ферментів у дуоденальному вмісті, крові і сечі.

Панкреатичний сік отримують при гастродуоденальному

зондуванні за допомогою двоканального зонду після

відкачування шлункового соку і дуоденального вмісту і

введення стимуляторів панкреатичної секреції. В цей час із

метою стимуляції секреції застосовують секретино-

холецистокініновий тест

/в/в введення 1,5 од/кг секретину і

через 30 хвилин - 0,5 од/кг холецистокініну /, тест Лунда

/пероральний прийом рідкої суміші із сухого молока, глюкози і

рослинної олії/ або рідше - 50 мл 33% розчину сульфату

магнию. Іноді застосовується ПАБА-тест /прийом усередину 2 г

трипептиду парамінобензойної кислоти, що розщіплюється

хімотрипсином у тонкій кишці і виводиться із сечею, у якій

визначають її вміст/.

Вигляділяється 4 види панкреатичної секреції /Dreiling і

соавт.,1973; З.А.Бондарь і співавт. ,1974/. I тип -

гіпосекреторний /зниження активності ферментів і

гідрокарбонатів при нормальному обсязі/; II тип -

гіперсекреторний /підвищення активності ферментів при

нормальній або підвищеній концентрації гідрокарбонатів і

обсязі секреції/; III тип - обтураційний, підрозділяється

на 2

підтипи: з верхнім блоком секреції /зниження об’єму секреції і

підвищення активності ферментів при набряку залози/ і нижнім

блоком секреції /зниження об’єму секреції при незмінній

активності ферментів і кількості гідрокарбонатів, наприклад

при пухлинах голівки підшлункової залози/; IV тип -

дуктулярний /зниження об’єму секреції, нормальна активність

ферментів, вираженеа підвищення концентрації

гідрокарбонатів/.

У останні роки можливості діагностики ранніх стадій

екзокриної недостатності ПЗ істотно розширилися. В наш час

у більшості країн обов'язковим стандартним, швидким і

найбільше інформативним тестом для виявлення ранніх

стадій екзокриної недостатності ПЗ є визначення еластази-

1 /специфічний протеолітичний фермент ПЗ/ у калі.

Характерними ознаками тесту є висока специфічність

чутливість /легкі форми екзокриної недостатності

розпізнаються в 63%, середні і важкі - у 100% випадків/,

простота і доступність. При зниженні показників вмісту

еластази нижче 200 мкг/гр калу можна говорити про

порушення, а нижче 100 мкг/гр кала - про серйозну

недостатність екзокриної функції ПЗ.

Чутливим аналізом при патології підшлункової залози є

також радіоімунологичне визначенні трипсину

в сироватці

крові, проте він виконується, в основному, у науково-

дослідних лабораторіях.

Копрологічне дослідження інформативне при

зовнішньосекреторній недостатності, на користь якої свідчить у

першу чергу стеаторея, для котрої характерно вигляділення з

калом більш 10 г жиру при перебуванні хворого на раціоні, що

містить 100 г жиру. У порівняно нетяжких випадках ХП

стеаторея

спостерігається в 30%, а при важкому перебігу - у

60-75% усіх випадків.

Осовні критерії діагностики екзокриної недостатності ПЗ

подані в таблиці 14.