Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

Кліника ХБХ характеризується тривалим прогресуючим

перебігом з періодичними загостренням. Основним

суб'єктивним симптомом є біль, що локалізується в

типових випадках в правому підребер’ї. При атиповому

розташуванні ЖМ вона може бути зміщена вліво або вправо

від класичної “міхурної” точки /місця проекції ЖМ на передню

черевну стінку/. Характер болю може служити

деяким

орієнтиром у визначенні варіанту ХБХ, а саме - у визначенні

характеру функціональних порушень, тобто дискінезії ЖМ, що

завжди супроводжують ХБХ. Так, при зниженні тонусу м’язів

сфінктерів - гіпотонічної дискінезії - біль частіше постійний і не

досягає великої інтенсивності. Дуже часто, якщо больового

синдрому немає, а відчувається важкість в правому

підребер’ї.

У випадках гіпертонічної дискінезії біль інтенсивний,

короткочасний, носить приступоподібний характер і нагадує

жовчну коліку при ЖКХ, нерідко виникає не тільки у зв’язку з

погрішностями в дієті /прийом жирних і жарених страв яєць,

холодних і газованих напоїв, вина, пива, гострих закусок/, але і

з емоційним перенапруженням. В таких випадках біль

пов

'язаний не з перерозтягненням ЖМ, а зі спазмом

мускулатури.

Серед характерних диспепсичних проявів дуже характерне

відчуття постійної гіркоти в роті та “гіркі” відрижки, які частіше

спостерігаються при гіпотонічній дискінезії і застої жовчі. Вони

можуть супроводжуватися блювотою жовччю /приблизно у

30% хворих/, вздуттям живота, закрепами або проносами,

інколи - шкіряним зудом /наприклад,

при спазмі сфинктеру

Одді/.

Озноби і пропасниця відзначаються, в основному, при

загостренні запального процесу і звичайно не перевищують

субфебрильних цифр.

Надто характерними симптомами є підвищена

роздратованість, втома та інші прояви астено-вегетативного

синдрому. Достатньо часто у хворих на ХБХ мають місце

явища харчової алергії.

Дані огляду звичайно неінформативні, а первинні

фізикальні дані, які дозволять запідозрити ХБХ

виявляються, в основному за допомогою пальпації. При

загостренні ХБХ звичайно виявляються ті ж “міхурні”

симптоми, що вже були

описані для ЖКХ. Однак ще

раз підкреслимо, що в

цілому фізикальні дані при

ХБХ не мають специфічних

рис і не дозволяють

певністю диференціювати

ЖКХ і безкам’яні ураження

ЖМ. З цією метою

застосовуються спеціальні

дослідження, описані в розділі

ЖКХ.

В усіх випадках

діагностику слід починати з

УЗД, що дозволить виключити

наявність жовчних конкрементів, зміряти товщину стінки і

розміри ЖМ, виявити його деформацію, наявність

функціональних перегинів або перетяжок, а також провести

функціональне дослідження його скоротливої функції /тобто

ступінь зменшення його об’єму через 30 хвилин після дачі

пробного сніданку/. Ультразвукові критерії запалення в ЖМ у

відповідності з міжнародними рекомендаціями представлені в

таблиці 12.

Таблиця 12

УЛЬТРАЗВУКОВІ КРИТЕРІЇ

ЗАПАЛЕННЯ В ЖМ

Товщина стінки ЖМ > 4 мм у осіб

без патологіі печінки, нирок,

серцевої недостатності

Наявність сонографічного

симптому Мерфі

Збільшення розмірів ЖМ більш

ніж на 5 см від норми для даного

віку

Наявність затінків від стінок ЖМ

Наявність паравезикального

ехонегативного обідка набряку/

За відсутністю УЗД з цією метою проводиться пероральна

холецистографія. Найбільш важливими рентгенологічними

ознаками для діагностики ХНХ і дискінезій є такі

симптоми, як

відсутність затемнення ЖМ, порушення концентраційної

властивості і рухової функції ЖМ /різко уповільнене його

опорожнення/ і деформація ЖМ/ характерна для

перихолециститу/. Про гіпокінезії ЖМ можна говорити у

випадках його опорожнения менше ніж на 40% після

стандартної холекінетичної проби. Гіперкінезія

припускається, якщо ЖМ повністю скоротився до 30

хвилини після холекінетика.

Якщо наведені

діагностичні дослідження дозволяють з

певністю виключити наявність конкрементів в ЖМ, доцільно

провести дуоденальне зондування з бактеріологічним

дослідженням жовчі.

Дуоденальне зондування - основний лабораторний метод

дослідження при патології жовчовивідної системи. За

допомогою спеціального тонкого зонда з оливою, введеного в

12-палу кишку, послідовно отримують 3 фракції жовчі. При

багатомоментному фракційному зондуванні виділяють 5 фаз: I

фаза - холедохова - за 10-20 хвилин виділяється 15-20 мл

світло-жовтого дуоденального вмісту /порція А/; II фаза -

закритого сфінктера Одді - триває 2-3 хвилини після

введення

через зонд 30 мл 33% теплого розчину сернокислої магнезії; III

фаза - після відкриття сфінктеру Одді за 3-6 хвилин

виділяється 3-5 мл світло-жовтої жовчі з міхурної протоки; IV

фаза - внаслідок рефлексу Мельцера-Лайона за 20-30 хвилин

виділяється 30-50 мл темно-коричневої міхурної жовчі /порція

В/; V фаза - після спорожнення жовчного міхура за 20-30

хвилин знов витікає 10-30 мл світло-жовтої жовчі

з печінкових

протоків /порція С/. Залежно від швидкості і часу виділення

жовчі діагностуються різноманітні види дискінезії

жовчного міхура /гіпер - або гіпокінетична/. Жовч в усіх

випадках обстежують під мікроскопом, при цьому можна

виявити ознаки запалення та підвищеної літогеності жовчі

/клітинии жовчних ходів, лейкоцити, слиз, кристали

холестерину, солі білірубінату кальцію/, а

також лямблії і яйця

опісторхіса. При необхідності проводять посів жовчі для

визначення бактеріальної флори /в нормі жовч стерильна/, а

також біохімічне визначення холестерина, жовчних кислот,

фосфоліпідів, білірубіну.

ЛІКУВАННЯ

Основні складові лікувальної програми при хронічному

некалькульозному

холециститі

представлені в

таблиці 13.

Дієтотерапія є

одним з

ефективних

засобів лікування

ХБХ, однак вона

ефективна в тому

випадку, якщо

пацієнт чітко

ознайомлений

лікарем з користю

цього методу і

основними його

принципами.

Протягом дня

хворий приймає

їжу 5-6 раз,

бажано в один і той же час

. Таке дробове харчування “тренує”

ЖМ, оскільки кожний прийом їжі активує жовчовиділення,

зменшує застій ЖМ, а частий прийом невеликих порцій їжі

сприяє більш повноцінній дії травних соків, перш за все жовчі,

на харчову масу. В фазі загострення слід вживати тільки

свіжеприготовану їжу в теплому вигляді. Всі блюда готують у

вареному вигляді

або на пару, а овочеві або крупи можна

також запікати в духовці. По складу їжа повинна бути

різноманітною та повноцінною. Тому не слід рекомендувати

хворим “однобокі дієти”, коли повністю виключаються

необхідні компоненти /білки або жири/. Однак виключаються

жарені блюда, маринади, солона, копчена страва, цибуля,

щавель та шпінат, оскільки вони містять надлишкову

кількість

ефірних масел. Повністю протипоказано вживання алкоголю.

Таблиця 13

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА ПРИ

ХРОНІЧНОМУ БЕЗКАМ’ЯНОМУ

ХОЛЕЦИСТИТІ

Лікувальне харчуваеея

Купування больового синдрому в період

загострення

Раціональне застосування жовчогонних

засобів

Лікувальне зондовое або “сліпе”

дуоденальне зондування

Антибактериальні засоби в період

загострення

Нормалізація функцій вегетативної

нервової системи

Фізіотерапевтичне лікування

Лікування мінеральними водами

Санаторно-курортне лікування

Для усунення больового синдрому при супутній

гіперкінетичній дискінезії ЖМ використовують спазмолітики:

но-шпу /2 мл 2% р-ну/, папаверин /2 мл 2% р-ну/, галідор 2 мл

2.5% р-ну/, бускопан /1 мл 1% р-ну/, метацин /2 мл 1% р-ну/

або баралгін. Один з цих препаратів вводять 2-4 рази на добу,

по мірі зменшення больового синдрому переходять на

прийом цих препаратів всередину або у вигляді супозиторіїв

протягом 1-2 тижнів.

У випадках гіпо - і атонічної дискінезії ЖМ вищезазначені

препарати не приймають. В таких випадках препаратами

вибору є жовчогонні засоби/їх основні представники

представлені в таблиці 14, а також проводяться лікувальні

зондування - тюбажі /з зондом або без зонду/.

Таблиця 14

КЛАСИФІКАЦІЯ ЖОВЧОГОННИХ ЗАСОБІВ

І. Препарати, що стимулюють жовчеутворюючу функцію

печінки /істинні жовчогонні - холеретики/:

1. Препарати, що містять жовчні кислоти /алохол,

холензим, ліобіл, холецин, хологон та ін. - приймаються

після їжі/

2. Синтетичні препарати /нікодин, циквалон, оксафенамід -

приймаються до їжі/

3. Препарати рослинного походження /кукурузяні рильця,

фламін, квітки безсмертника, мята перечна, холосас,

холагол, оліметин, холафлукс та ін./

4. Препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок її

водного компоненту: /гідрохолеретики/- мінеральні води

“Есентуки”, “Нафтуся”, “Славянська” та

ін.

ІІ. Препарати, що стимулюють жовчовиділення:

1. Холекінетики /що підвищують тонус ЖМ і що знижують

тонус жовчних шляхів/: ксиліт, сорбіт, магнія сульфат,

берберин та ін.

2. Холеспазмолітики /викликають послаблення тонусу

жовчних шляхів/: холинолітики, еуфілін, нітрогліцерин

За допомогою тюбажа покращується відток жовчі при

гіпотонічній дискінезії шляхом форсованого виділення жовчі

після інтрадуоденального введення різноманітних жовчогонних

препаратів. За допомогою дуоденального зонду можна також

вводити і антибактеріальні препарати.

Методика беззондового тюбажа /”сліпого” зондування/

проста і виконується самим хворим. При цьому хворий вранці

натще, не поспішаючи, протягом 15-30 хвилин, лежачи на

правом боці з грілкою на ділянці правого підребер’я випиває не

менше 2 склянок підігретого відвару кукурузяних рилець,

шипшини, мінеральної води або склянку 25% р-ну сульфату

магнію, або 20-25 г ксиліту, розчиненого в 100-150 мл теплої

кипяченої води. Проведення такого тюбажа займає від 1.5 до 2

годин. Частота проведення процедури - від 1 до 2-3 раз на

тиждень.

Ще один напрямок медикаментозної терапії при ХБХ -

застосування антибактеріальних або антипаразитарних

засобів /по показанням/. Препаратами вибору є засоби, що

проникають в жовч у високих концентраціях: ампіцилін /0.5 г 4-

6 рази на добу/, еритроміцин /0.25 г 6 рази на добу/,

доксициклін 0.1 г 1-2 рази на день/, фуразолідон /0.1

г 3-4 рази

на день/ та ін. Лікування антибактеріальними препаратами

проводять в середньому не менше 8-10 днів. З урахуванням

виділеної з жовчі мікрофлори лікування антибактеріальними

засобами може бути змінене і подовжене.

В тих випадках, коли виражені прояви астено-невротичного

синдрому та вегетососудинної дистонії рекомендуються “малі”

транквілізатори /еленіум, тазепам, сонапакс/, які подавляють

відчуття тривоги

, напруги і страху. Крім того, широко

використовуються рослинні седативні засоби - настійка

валеріани або собачої кропиви /по 30-40 крапель 3-4 рази на

день/.

Після стихання гострих явищ хворим можна рекомендувати

різноманітні фізіотерапевтичні засоби - теплові процедури на

ділянку правого підребер’я, індуктотермію, УВЧ-ТЕРАПІЮ,

електрофорез з 5% р-ном новокаїну або 10% р-ном сульфату

магнію,

голкорефлексотерапію та ін.

В фазі ремісії хворим широко призначається лікування

мінеральними водами, що збільшують секрецію жовчі печінкою

за рахунок водного компоненту і зменшують її вязкість. Час

прийому мінеральних вод - залежить від стану секреторної

функції шлунка /при зниженій секреції - за 30 хвилин до їжі, при

підвищеній - за 1.5 години до їжі/.

Крім того, в

фазі ремісії /не раніше чим через 2-4 місяця

після стихання загострення /за відсутності жовтяниці, холангіту

хворим широко рекомендують санаторно-курортне лікування.

Основними лікувальними факторами на курортах є: лікувальне

харчування, фітотерапія, мінеральні води, фізіотерапія,

бальнеотерапія, лікувальна фізкультура.

ЗАХВОРЮВАННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Перед тим, як приступити безпосередньо до сьогоднішньої

теми, дозвольте нагадати Вам основні моменти, що

стосуються анатомії і клінічної фізіології підшлункової залози.

Підшлункова залоза структурно і функціонально тісно

пов'язана з верхнім відділом шлунково-кишкового тракту.

Розташовуючись за черевиною на задній стінці черевної

порожнини, вона проектується на передню черевну стінку в

ділянці середньої частини епігастрія і ліве підребер'я. У

підшлунковій залозі вигляділяють голівку, шийку, тіло і хвіст.

Голівка охоплена петлею 12-палої кишки, прилежить до

шлунка, загальної жовчної протоки, правої нирки і діафрагми.

У більшості випадків проксимальна частина загальної жовчної

протоки /4-5 см/ занурена в голівку підшлункової залози, що

має дуже важливе

клінічне значення при її збільшенні. Тіло

залози лежить під задньою поверхнею шлунка, перед верхнім

полюсом лівої нирки і наднирником. Хвіст тісно притулежить

до воріт селезінки. Система протоків залози складається з

головної /вірсунгової/ протоки, додаткової /санторинієвої/

протоки і їх дрібних бічних гілок другого і третього порядку.

Додаткова протока у 60-80% випадків з'єднується

з головною

протокою в ділянці шийки підшлункової залози. Головна

панкреатична протока відкривається на великому

дуоденальному /фатеровому/ сосочці у більшості випадків

разом із загальною жовчною протокою /тільки приблизно в

25% випадків вони відкриваються окремо/, створюючи

загальну ампулу, у якій є група гладких замикаючих м'язів -

сфінктер Одді.

Вже тільки з топографічної анатомії

підшлункової залози

стає ясним, що вона має надзвичайно тісні як прямі “контакти”

із багатьма найважливішими органами, так і опосередковані -

через загальні шляхи лімфо- і крововідтоку, інервації,

загального і місцевого ендокринного впливу. Тому будь-які

альтеративні, ексудативні або продуктивні процеси в ділянці

підшлункової залози, що навіть мають невеликий

морфологічний прояв, можуть

впливати один на одного з

великими клінічними наслідками.

Фізіологічні функції підшлункової залози унікальні і ще до

кінця не вивчені. Вона є екзокриним / що секретує/ і одночасно

ендокриним / що інкретує/ органом, який приймає участь у

травленні і грає надзвичайно важливу роль у регуляції

вуглеводного й інших виглядів обміну. Екзокрина функція

підшлункової залози складається з 2 виглядів: екболічної

/вигляділення в 12-палу кишку більш 20 травних ферментів/ і

гідрокінетичної /секреція води, гідрокарбонату й електролітів/,

що забезпечує нейтралізацію кислого шлункового вмісту і

створює в кишечнику лужне середовище, оптимальне для дії

ферментів. У результаті здійснення цих функцій утворюється

панкреатичний сік /загальну кількість може складати 1-2 л на

добу/.

Панкреатичні ферменти синтезуються в ацинозних

клітинах залози, є секреторними білками і

підрозділяються на амілолітичні /альфа-амілаза здійснює

гідроліз крохмалю/, протеолітичні /неактивний

профермент трипсиноген під впливом кишкового

ферменту ентерокінази перетворюється в активний

трипсин і здійснює

гідроліз білків/, ліполітичні /ліпаза

здійснює ліполіз жирів при наявності жовчних кислот/ і

нуклеотичні / гідроліз нуклеїнових кислот/.

У регуляції секреції підшлункової залози вигляділяють 3

фази: центральну, шлункову і кишкову. Центральна /психічна/

фаза секреції вперше була продемонстрована І.П.Павловим у

1902 р., є умовнорефлекторною і здійснюється

парасимпатичними, адренергічними і дофамінергичними

структурами. Шлункова фаза

секреції має нервовий і

гуморальний компоненти. У цю фазу секреція підшлункової

залози стимулюється розтягненням шлунка і вигляділенням

гормону гастрину. Основне значення має кишкова секреція, у

якій беруть участь рефлекси і кишкові гормони. Надходження

соляної кислоти і продуктів перетрвалення їжі в 12-палу

кишку стимулює вигляділення S- і I-клітинами її слизової

відповідно гормонів

секретину і холецистокініну-

панкреозиміну. Секретин посилює секрецію води,

електролітів і гідрокарбонату з дуктулярних клітин

протоків, а холецистокінін-панкреозимін стимулює

вигляділення багатого ферментами в’’язкого

панкреатичного соку з ацинусів і призводить до

скорочення жовчного пухиря. Жовч /жовчні кислоти/,

попадаючи в 12-палу кишку, також стимулює панкреатичну

секрецію і сприяє емульгуванню жирів.

Ендокрина

фукнция підшлункової залози полягає у

вигляділенні в кров інсуліну бета-клітинами острівців

Лангерганса, глюкагона альфа-клітинами і соматостатину

дельта-клітинами.

Подані дані є тільки коротким для Вас нагадуванням і

своєрідною прелюдією до достатньо складного в діагностиці і

трагічної в житті темі, якою є захворювання підшлункової

залози.

Як звичайно, на початку лекції продемонструємо Вам

хворого.

Хворий П., 38 років, у минулому лікар-анестезіолог, тепер

/із 1992 року/ бізнесмен, надійшов у клініку 22-ої лікарні зі

скаргами на періодичний біль в епігастрії, лівому підребер'ї, що

нерідко носить різкий приступоподібний характер, пов'язаний з

кількістю і якістю прийнятої їжі. Звичайно біль виникає після

великої кількості жирної їжі, особливо - у поєднанні з прийомом

алкоголю. Біль часто супроводжується блювотою

з гірким і

кислим присмаком, нерідко - багаторазової, що не приносить

полегшення. Іноді після прийому їжі відзначається підйом

темпратури тіла до 37,5 °С, що супроводжується ознобом.

Постійно турбують також метеоризм і проноси.

Вважає себе хворим із 14 січня 1995 року, коли раптово

появився різкий біль у епігастрії і лівому підребер'ї. Біль був

настільки сильний

, що хворий не пам'ятає, чим він

супроводжувався, куди ірадіював. Карета швидкої допомоги,

що приїхала, відразу ж доставила хворого у чергову хірургічну

клініку і він був госпиталізований відразу в реанімаційне

відділення. Після огляду і проведення аналізів, а також

безуспішної консервативної інтенсивної терапії протягом

декількох годин, через тяжкість стану хворий був

прооперований з приводу гострого геморагічного панкреатиту.

Довго знаходився в реанімації, потім - у хірургічному

відділенні, потім - на доліковуванні в гастроентерологічному

відділенні. Після виписки почував себе слабким, періодично

турбував біль в животі, проноси, що посилюються після

похибок у дієті, відзначалося невелике підвищення цукру в

крові. Загубив у вазі біля 15 кг. Дотримуючись рекомендації

лікарів

поступово цілком відновився, через 4-5 місяців біль

цілком зник, випорожнення нормалізулись і тільки іноді

турбував метеоризм. Через рік, у січні 1996 року, після

водохрещи знову виник абдомінальний біль і повторні

блювоти, із приводу чого хворий знову був госпіталізований і

пройшов курс лікування з приводу хронічного панкреатиту.

Надалі протягом року двічі відзначалися подібні

загострення,

пов'язані з похибками в дієті і прийомом алкоголю. З 1997 року

після чергового курсу лікування різко змінив спосіб життя,

цілком відмовившись від алкоголю, порушень дієти, фізичних і

нервових перевантажень і біля 1 року провів досить

благополучно. Останнє загострення виникло в грудні 1997

року. Хворий пов'язує його з невеликими порушеннями дієти і

прийомом алкоголю / по 200-300 мл горілки протягом 4-х днів/.

З історії життя: ріс

і розвивався нормально, закінчив школу з

медаллю і медичний інститут із відзнакою. Після спеціалізації

став анестезіологом і працював у 4-му Управлінні. Постійно

займався спортом - баскетболом, гімнастикою, культуризмом.

Навіть зараз, коли абдомінальні симптоми мало турбують,

продовжує займатися фізкультурою. З 1993 року став

представником іноземної медичної фірми, продавав апаратуру

і медикаменти, створив дещо

своїх підприємств. У останні роки

постійно були сильні психічні перенапруження. Відзначає, що в

останні 4 роки практично щодня або навіть дещо разів у день

приймав велику кількість алкоголю, хоча не вважає себе його

великим аматором. Прийом алкоголю пояснює тим, що має

велике коло знайомих, постійно приймає гостей або їздить у

відрядження, проводить

багато ділових зустрічей, а будь-яка

ділова зустріч обов'язково закінчується випивкою. Не палить.

Туберкульоз, вензахворювання, хворобу Боткіна заперечує.

Алергічних захворювань і непереносимості харчових продуктів

не відзначає. Проте відзначає, що з початку свого

захворювання різко обмежив жирну, солодку і молочну їжу.

Мати і батько живі і здорові. Одружений, має одну

дитину.

Об'єктивно: загальний стан задовільний, свідомість ясна,

проте мова дещо уповільнена. Положення активне.

Задовільного харчування, шкіра і видима слизова блідо-

рожевого кольору. Пальпуються поодинокі підщелепні

лімфовузли, по 0,5 см у діаметрі, безболісні, не спаяні зі

шкірою і підшкірною клітковиною. Серце: верхівковий поштовх

пальпується в 5-му міжребер”ї по среднє-ключичній лінії

, біля 2

кв.см. у діаметрі. Межа відносної серцевої тупості в нормі.

Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги, 82 на

хвилину. АТ - 125/80 мм рт.ст. Легені: над усією поверхнею

ясний легеневої перкуторний звук, аускультативно - чисте

везикулярне дихання. Травний канал: язик вологий,

обкладений білим налітом у кореня. При поверхневій

орієнтовній пальпації болю, напруги

м'язів, пухлиноподібних

утворень, розходження м'язів передньої черевної стінки немає.

По середній лінії живота безболісний рубець біля 7-8 см. При

глибокій пальпації визначається невеликий біль у епігастрії і