Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

Найбільше часто застосовуються різноманітні види

портокавальних анастомозів - мезентерикокавальний,

спленоренальний у поєднанні із спленектомією або без неї. Варто

зазначити, що планове хірургічне лікування ЦП проводиться

тільки при відсутності жовтяниці , активного запалення в

печінці / по даним клінічних, біохімічних і морфологічних

досліджень/ і ознак печінкової енцефалопатії, у хворих не старше

55 років.

Безумовно, радикальним

методом лікування необоротних

захворювань печінки, є її трансплантація, уперше виконана ще в

1963 році Т.Стразлом у Денвері /США/. На цей час виконано біля

2000 трансплантацій печінки, а виживаємість хворих протягом 1

року в різних центрах коливається від 54 до 83%. Кількість

кандидатів для пересадки печінки постійно зростає /наприклад,

тепер у США біля 5000 кандидатів

із необоротними печінковими

захворюваннями очікують цю операцію/, проте число потенційних

донорів може забезпечити тільки біля 25% усіх бажаючих.

Основними показаннями для ортотопічної /тобто пересеної на місце

видаленої печінки/ трансплантації печінки є цирози печінки в

термінальній стадії, неметастатичні пухлини печінки, полікистоз

печінки, синдром Бадда-Кіарі, склерозуючий холангіт, травми

печінки, вроджені метаболічні порушення. Трансплантація

печінки

не проводиться в хворих старших за 60 років, активним сепсисом,

присупутніх кардіопульмональних захворюваннях, наявності СНІДу

і позапечінкових пухлин, наявності маркерів вірусного гепатиту,

тромбозі портальної вени, 4 стадії печінкової коми. У

післяопераційному періоді з метою попередження реакції

відторгнення трансплантату хворим проводять потужну

імуносупресивну терапію /1000 мг метилпреднізолону щодня, великі

дози азатіоприну і циклоспорину

/, проте майже 20% хворих

потребують повторної трансплантації.

Таким чином, закінчуючи 2 лекції, присвячені хронічним

дифузним захворюванням печінки, необхідно підкреслити, що

анатомічна складність будови печінки, її незвичайно широкі

фізіологічні і патофізіологічні можливості, що існують в нормальних

умовах, змінюючись при різних умовах, призводять до величезної

клінічної різноманітності клінічних форм уражень печінки.

Регенераторні і функціональні

можливості печінки воістину

безмежні і той факт, що достатньо велике число людей страждає і

умирає від цирозів печінки, у 85-90% випадків зумовлених вірусним

гепатитом і надмірним вжитком алкоголю, є в наші дні

неприпустимим. Вірусні гепатити - це в більшості випадків низька

санітарна культура, наркоманія, бідна охорона здоров'я, а масовий

алкоголізм - це соціальні і особисті питання, що повинні бути

зрозумілі як державою, так і кожною окремою людиною.

Ми сподіваємося, що просвітництво населення, розуміння

важливості правил особистої гігієни, поліпшення водопостачання,

санітарного нагляду за продуктами харчування

і звісно ж вакцинація

декретованих груп населення і перемога здорового глузду у вжитку

алкоголю в найближчі роки приведуть до зниження кількості

хронічних захворювань печінки.

ЗАХВОРЮВАННЯ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА

ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Вельмишановні колеги! Сьогоднішня лекція присвячена дуже

цікавій своєрідній та масшатабній проблемі не лише у нас в

країні, але і у всьому світі. Це проблема захворювань

жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. За звичай цю

лекцію студентам 4-го курсу ми не читаємо через брак годин.

Однак при написанні курсу лекцій ми не

могли обминути її

увагою, оскільки дана проблема є дискусійна, та межує між

терапевтами та хірургами.

Своєрідність проблеми полягає в тому, що питання, які

розглядаються в даній лекції відносяться до захворювань

біліарного тракту, який має особливу будову. У спрощеному

вигляді її можна уявити як одну з основних транспортних

систем організму, що здійснює

проходження та доставку жовчі.

Як це не дивно, основні тарнспортні системи організму

/серцево-судинна, сечова, біліарна/, незалежно від кінцевої

мети, влаштовані приблизно по одній схемі. Вони містять три

обов'язкові компоненти: 1) джерело або резервуар тієї чи іншої

рідини з обов'язковою наявністю паренхіматозного органу

/серце, нирки, печінка/; 2) система протоків,

судин або шляхів,

по яким проходить евакуація або циркуляція різних біологічих

середовищ; м’язовий насос, що спрямовує, та дозує

швидкість руху тієї або іншої біологічної рідини.

Безумовно, самий відомий, можна сказати - фантастичний

чотирьохкамерний насос - це серце. Менш відомий, але тим не

менше дуже важливий, хоча і однокамерний насос - це

жовчний міхур

. В свій час І.П.Павлов назвав його декілька

зневажливо “крамницею жовчі”. В теперішній час роль

жовчного міхура /ЖМ/ переглянута і деякі автори розглядають

його як своєрідне “серце жовчовивідної системи”. Схема

будови біліарної системи представлена на малюнку 1, з якого

видно, що жовчний міхур та жовчовивідні протоки є

невід'ємною складовою

гепатобілірної системи. Жовчний міхур

розташований на вісцеральній поверхні печінки, в ньому

виділяють дно, тіло та шийку, що переходить в міхурний

протік. В ділянці поперечної борозни на нижній поверхні

печінки з'єднуються правий та лівий жовчні протоки і

утворюють загальний печінковий протік. Останній зливається

з міхурним протоком, утворює загальний жовчний протік

холедох/ довжиною 10-12 см і відкривається на великому

дуоденальному /фатеровому/ сосочку.

Наведені на малюнку сфінктери біліарної системи важливо

пам'ятати не тільки по назві і анатомічному розташуванню, але

і по тій фізіологічній ролі, яку вони виконують в нормі. Тоді

стануть зрозумілі кліничні прояви захворювань жовчовивідних

шляхів.

Система мязових сфінктерів - клапанів забезпечує

безперебійну роботу по транспорту жовчі в тонку кишку. І,

хоча, сфінктерів

у білірній системі більше, Ви повинні знати 3

самі основні: сфінктер Люткенса, що розташовується в шийці

ЖМ, сфінктер Міріцці, розташований в місці злиття печінкових

жовчних протоків та сфінктер Одді. Сфінктер Люткенса стискає

шийку ЖМ та регулює надходження жовчі з ЖМ в міхурний

протік і холедох. Сфінктер Міріцці регулює надходження жовчі

ЖМ та 12-палу кишку і надає руху жовчі певну швидкість, а

також перешкоджає її зворотній течії в печінку. Нарешті,

сфінктер Одді, який у голодної людини являє собою зону

високого тиску і чинить опір проходженню жовчі з загальної

жовчної протоки в 12-палу кишку. Його основні функції - це

запобігання рефлюксу вмісту 12-палої кишки

панкреатобіліарну систему і забезпечення заповнення жовчю

жовчного міхура.

Хочемо звернути Вашу увагу на те, що гепатоцити

здійснюють секрецію жовчі безупинно і секреторний тиск в

печінці постійно підтримується на рівні не менше 300 мм

водного стовпа. Таким чином, печінка знаходиться на самій

вершині гепатобілірної системи і відіграє роль своєрідної

“водонапірної башти

” в системі жовчних протоків та ЖМ. Але,

незважючи на те, що жовч в печінці утворюється беззупинно, в

12-палу кишку вона надходить тільки під час травлення. В

міжтравний період, завдяки описаній вище системі сфінктерів,

жовч надходить в ЖМ, де вона і концентрується. В нормі

ємкість жовчного міхура 30-75 мл. Печінкова жовч

концентрується

всередині жовчного міхура внаслідок

енергетично незалежної черезслизової абсорбції води і

електролітів. Після голоду, протягом ночі весь пул жовчних

кислот може секретуватися в жовчний міхур, з якого він

надходить в 12-палу кикшку при першому ж денному прийомі

їжі. Один з ключових моментів роботи біліарної системи, який

здійснюється не постійно, а тільки

в момент прийому їжі, це

синхронне скорочення і послаблення ЖМ, сфінктерів і

протоків.

Регуляція жовчовиділення знаходиться під постійним

гормональним контролем. Гастрин, секретин, холецистокінін

стимулюють секрецію жовчі і спорожнення жовчного міхура, а

соматостатин і вазоактивний кишковий поліпептид - навпаки,

гальмують.

Основні чинники, що впливають на холекінез, представлені

в таблиці 1.

Таблиця 1

ОСНОВНІ ЧИННИКИ ХОЛЕКІНЕЗУ

Секреторний тиск жовчі в печінці /біля 300 мм вод. стовпа/

Стан сфінктерів Люткенса, Міріцці, Одді

Моторика та тонус ЖМ і міхурної протоки

Концентраційна спроможність ЖМ

Моторика 12-палої кишки

Функція підшлункової залози

Ентерогепатична циркуляція жовчних кислот

Ще один ключовий момент у виникненні захворювань

біліарної системи - концентраційна здатність ЖМ та його

можливість підтримувати оптимальний колоїдний стан жовчі.

Як Ви пам'ятаєте, жовч емульгує жири і створює сприятливі

умови для дії ліполітичних ферментів, сприяє всмоктуванню в

кишечнику жирних кислот та холестерину, стимулює

панкреатичну секрецію і жовчоутворення, запобігає розвитку

гнилісних процесів у кишечнику і стимулює його моторну

діяльність.

Жовч печінки - це пігментована ізотонічна рідина, по своєму

складу нагадує плазму. До найважливіших компонентів жовчі

належать вода /82%/, жовчні кислоти /12%/, лецитин та інші

фосфоліпіди /4%/, неестерифікований холестерин /0.7%/. До

інших складових належать кон’югований білірубін, протеїни,

електроліти, слиз, а нерідко - лікарські речовини і продукти їх

метаболізму. Щодня секретується 500-600 мл печінкової жовчі.

В регуляції виділення жовчі беруть участь 3 механізми: 1)

активний транспорт жовчних кислот з гепатоцитів в канальці;

2) транспорт натрію при участі незалежної від жовчних кислот

АТФази; 3) секреція в протоках, що здійснюється при участі

секретину і залежить від циклічної АМФ.

Жовчні кислоти відіграють важливу роль в фізіологічних

процесах, забезпечують колоїдну стабільність жовчі і

перешкоджають каменеутворенню, необхідні для нормальної

кишкової абсорбції харчових жирів, а також є основною

фізіологічною рушівною силою для виведення жовчі з печінки і

допомагають транспорту води та електролітів в тонкій та

товстій кишці. Первинні жовчні кислоти (холєва і

хенодезоксихолєва) синтезуються з холестерину в печінці,

кон’югуються гліцином або таурином і екскретуються в жовч. З

них в кишечнику під впливом бактеріальної мікрофлори

утворюються вторинні жовчні кислоты (дезоксихолєва,

літохолєва, урсодезоксихолєва). В нормі співвідношення

кон’югатів гліцину і таурину в жовчі складає 3 : 1, а у хворих

на

холестаз часто виявляються в збільшеній кількості сульфати і

кон’югати глюкуроніду жовчних кислот.

Холестерин в чистому вигляді важко розчиняється у воді, а

його розчиність в жовчі залежить від концентрації ліпідів і

молярного процентного співвідношення жовчних кислот та

лецитину. При порушенні їхнього нормального співвідношення

осадження кристалів холестерину прискорюється і

створюються

передумови для каменеутворення.

В нормі пул жовчних кислот складає 2-4 г. Під час

перетравлювання їжі він що найменш один раз повністю

оновлюється, а протягом дня циркулює приблизно 5-10 разів.

Це відбувається внаслідок так званої ентерогепатичної

циркуляції, при якій кон’юговані і некон’юговані жовчні кислоти,

що надійшли у кишечник, шляхом пасивної дифузії або

активного транспорту в дистальній частині тонкої кишки

реабсорбуються, надходять у портальний кровообіг, швидко

захоплюються гепатоцитами, рекон’югуюються і

ресекретуються в жовч. Втрати жовчних кислот з калом

складають приблизно 0.3-0.6г на добу і вони компенсуються

щоденним синтезом адекватної кількості в печінці. Тому в

нормальних умовах розміри пулу жовчних кислот залишаються

практично

незміними.

Говорячи про масштаби проблеми, слід підкреслити, що

захворювання жовчного міхура /ЖМ/ та жовчовивідних шляхів -

надзвичайно розповсюджена патологія внутрішніх органів, яка

в тому або іншому вигляді /жовчокам’яна хвороба, хронічні

холецистити і холангіти та ін. /спостерігається у 10-15%

населення розвинених країн. В таблиці 2 представлена

класифікація захворювань жовчного міхура та жовчовивідних

шляхів на

основі МКБ 10 перегляду.

Таблиця 2

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ЖОВЧНОГО МІХУРА

ТА ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ /МКБ-10/

К80 Холелітіаз

К80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом

К80.1 Камені жовчного міхура з іншим холециститом

К80.2 Камені жовчного міхура без холециститу

- Холецистолітіаз

- Холелітіаз

- Камені міхурної протоки

К80.3 Камені жовчних протоків з холангітом

К80.4 Камені жовчної протоки з холециститом

К80.5 Камені жовчної протоки без холангіту та холециститу

К81 Холецистит

К81.0 Гострий холецистит /безкам’яний/

- Абсцес жовчного міхура

- Ангіохолецистит

- Холецистит:

емфізематозний

гангренозний

гнійний

- Емпієма жовчного міхура

К81.1 Хронічний холецистит

К82 Інші хвороби жовчного міхура

К82.0 Обструкція жовчного міхура

/стеноз, стриктура міхурної протоки без каменів/

К82.1 Водянка жовчного міхура

К82.2 Перфорація жовчного міхура

К82.3 Фістула міхура

К82.4 Холестеролоз жовчного міхура

К83 Інші хвороби жовчовивідних шляхів

К83.0 Холангіт

- первинний

- зворотний

- склерозуючий

- вторинний

- стенозуючий

- гнійний

К83.1 Обструкція жовчних протоків без каменів (стеноз,

стриктура)

К83.2 Перфорація жовчних протоків

К83.3 Фістула жовчних протоків

К83.4 Спазм сфінктера Одді

К83.5 Кіста жовчної протоки

З наведених в таблиці 2 численних нозологічних форм

захворювань біліарної системи та їх ускладнень на першому

місці, певно, стоїть жовчокам’яна хвороба - ЖКХ. Ми вже

підкреслювали, що проблема ЖКХ є межовою між хірургічними

і внутрішніми хворобами. В більшості випадків вона підлягає

оперативному лікуванню. Однак, до того як потрапити до

хірургів, більшість хворих тривало спостерігається у терапевтів

і гастроентерологів, які встановлюють діагноз в неургентних

випадках і повинні регулювати процес направлення хворих на

планове хірургічне лікування ЖКХ. Крім того, багато хворих

відмовляється від операції або вона

їм протипоказана,

зважаючи на супутню патологію, у зв'язку з чим вони змушені

тривалий час лікуватися під спостереженням інтерністів.

Щиро кажучи, терапевти без бажання направляють хворих

з безсимптомними або малосимптомними формами ЖКХ до

хірургів для планового хірургічного лікування. Це пов'язано з

багатьма причиними, головна з яких, на нашу думку,

безвідповідальність лікарів перед пацієнтами. Адже терапевт

не несе відповідальності за те, що у пацієнта, який

спостерігається у нього, раптово виникає приступ печінкової

коліки, тому що він був прооперований по швидкій допомозі, а

через певний час у нього виник певний симптомокомплекс

ускладнень, які об'єднується загальною назвою:

постхолецистектомічний синдром. Адже добре

відомо, що

даний синдром у хворих, прооперованих в плановому порядку,

виникає в декілька разів рідше

Слід сказати, що незважючи на очевидні успіхи, досягнуті за

останні десятиріччя в діагностиці та лікуванні цих

захворювань, до нинішнього часу деякі питання остаточно не

вирішені або є протиріччя з приводу їхнього тлумачення. В

першу чергу

це стосується взаємовідносин між ЖКХ,

хронічним холециститом /ХХ/ і дискінезіями ЖМ і

жовчовивідних шляхів. Під час цієї лекції ми постараємося

відповісти на ці та багато інших питань. Після такого вступу

перейдемо до розбору хворого.

Хворий К., 48 років, агроном, мешканець Київської області,

поступив в гастроентерологічне відділення 22-ої кліничної

лікарні зі скаргами

на біль в правому підребер’ї

приступоподібного характеру, що виникає, як правило, у

вечірній час після ситної вечері, особливо після жирної їжі, яку

хворий любить і якій віддає перевагу протягом багатьох років.

Турбують також гіркі відрижки, гіркість в роті, слабкість. Інколи

озноби після прийому їжі, закрепи /випорожнення 1 раз на 2-3

дня/.

Вважає

себе хворим протягом багатьох років /точно сказати

не може/, захворювання розвивалося поволі. Відчуття важкості

і тупий біль в правому підребер’ї, а також гіркі відрижки став

відмічати років 10-15 назад. Ці явища виникали спочатку після

нервових перенавантажень, стресів. Звертався до лікарів,

багато раз амбулаторно обстежувався. В минулому році

лікувався і обстежувався стаціонарно, був поставлений

діагноз: Ожиріння 2-го ступеня. Хронічний безкам’яний

холецистит. Дискінезія жовчного міхура по гиперкінетичному

типу. Після цього дотримувався дієти, приймав спазмолітики і

жовчогонні препарати, але

, незважючи на це, у нього декілька

раз після великих обідів спостерігався дуже сильний

приступоподібний біль в правому підребер’ї, що тривали від

декількох годин до 2-х діб, після яких залишалися важкість в

правому підребер’ї і гіркість в роті. Один раз цей біль

супроводжувався пожовтінням склер, на що звернули увагу

його дружина та співробітники, хворий пов'язав цей симптом з

прийняттям напередодні великої кількості алкоголю і не

придав цьому особливого значення, оскільки ці явища через

декілька днів зникли. Останнє загострення виникло відразу ж

після Різдва, біль був дуже інтенсивний, ірадіював під праву

лопатку, в праве плече і ділянку серця, з'явилися

перебої в

діяльності серця. В зв'язку з цими явищеми, а також по

рекомендації близьких, після консультації міським

гастроентерологом був направлений в стаціонар 22-ої лікарні

для уточнення діагнозу і вибору подальшої тактики лікування.

З історії життя: ріс і розвивався нормально, закінчив 10

класів, відслужив в армії, став працювати механізатором,

закінчив заочно

сільськогосподарську академію і став

працювати в радгоспі агрономом. Туберкульоз,

вензахворювання, хворобу Боткіна заперечує. Алергії на

харчові продукти немає. Відзначає частий контакт з

ядохімікатами різних класів, агрохімічними добривами та

іншими шкідливими речовинами. Техніки безпеки особливо не

дотримується. Жонатий, має 3 дітей. Дружина і старша дочка

спостерігаються у лікарів з приводу хронічного холециститу.

Батьки

померли, жили в Білорусії в селі і від чого померли

хворий точно не знає. Відзначає постійні /протягом багатьох

років/ порушення в режимі харчування. Він достатньо освічена

людина і знає про шкоду переїдання та зловживання

алкоголем, однак втриматись від цих своїх звичок не може.

Любить жирну, солодку, м'ясну і молочну

їжу, особливо

сметану і вареники. Фрукти та овочі вживає дуже рідко.

Фізкультурою або спортом після армії не займався. Оскільки

має службову і власну машину, зазнає майже повної адинамії.

Об'єктивно: загальний стан задовільний, свідомість ясна,

положення активне. Підвищеного харчування, складка на рівні

пупка біля 10 cм. Зріст - 173 см, маса тіла - 110 кг. Лімфовузли

не збільшені, зі шкірою не спаяні. Шкіряні покрови та склери

блідо-рожеві. Верхівковий поштовх не пальпується. Ліва межа

серця на 1,5 см зміщена назовні від середино-ключичної лінії.

Тони

серця приглушені, особливо 1 тон над верхівкою. Акцент

2 тону над аортою. При обстеженні хворий звернув увагу на

виниклу у нього поодиноку екстрасистолу, однак протягом

наступних 15 хвилин перебоїв не було, так само як

екстрасистол не було і на ЕКГ. Пульс 92 на 1 хвилину,

ритмічний, задовільних властивостей. АТ - 150/90 мм рт.ст.

Над легенями перкуторно

ясний легеневий звук,

аускультативно - послаблене везикулярне дихання. Язик

вологий, обкладений у кореня коричневим нальотом. Живіт

м'який, різко збільшений за рахунок підшкірної жировой

клітковини. Невелика напруга м'язів в правому підребер’ї, біль

в точці Кера, позитивні симптоми Ортнера, Кера, Мерфі,

правосторонній френікус-симптом. Пухлиноподібних утворень,

розходжень м'язів передньої

черевної стінки немає. Печінка

збільшена, виступає з-під ребрового краю на 2-3 см, край її

закруглений, злегка болить. Селезінка не пальпується.

Симптом Пастернацкого негативний з обох сторін.

Сечовиділення, вільне, безболісне, 5-6 раз на добу.

Випорожнення - 1 раз на 2-3 дні.

З наявних на руках у хворого обстежень, проведених біля 1

року назад: ФЕГДС - хронічний гастродуоденіт; УЗД

- ознаки

жирової інфільтрації, жовчний міхур та підшлункова залоза

чітко не візуалізуються через вздуття кишки.

Про що можна думати після кліничного обстеження хворого

і знайомства з наявними даними обстеження. В першу чергу,

про патологію гепатобіліарної зони. Однак в тому, наскільки

далеко зайшов патологічний процес, слід далі розбиратися,

так же як і

уточнювати його характер. Історія захворювання,

достатньо яскраво розказана хворим, вказівка на декілька

приступів типової печінкової коліки, в тому числі що

супроводжувалися жовтяницею, дозволяють припустити у

нього наявність калькульозного холециститу, що розвивався

поволі, на тлі багатолітніх порушень в харчуванні та способу

життя.