Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

порожнині не менше 1000 мл рідини. Для раннього виявлення

незначної кількості рідини /100-200 мл/ проводять ультразвукове

дослідження.

Механізми розвитку асциту при цирозі печінки подані на

малюнку 1.

ЦИРОЗ

Зниження рівня Обструкція печінкового

альбумінів венозного відтоку

Зниження онкотичного Формування портальної

тиску плазми гіпертензії

Збільшене утворення

і всмоктування лімфи

Депонування крові

АСЦИТ у

спланхничній

системі

Затримка натрію Поменшання ефективного

і води нирками об’єму плазми

Підвищення рівня Зниження перфузії нирок

альдостерону

Зниження активності

реніну плазми

Мал.1. Механізм розвитку асциту при цирозі печінки

Печінкова недостатність може виявлятися в різних варіантах.

При справжній /печінково-клітинній/ недостатності випадають

усі основні /антитоксична, білковосинтетична, виглядільна й ін./

функції печінки. Другий варіант, найбільше частий, - печінкова

/портосистемна, аміачна/ енцефалопатія, характеризується

порушеннями свідомості і поводження, змінами особистості,

коливанням неврологічних симптомів, “ляскаючим тремором”,

/астериксом/ і явними змінами на електроенцефалограмі внаслідок

токсичного впливу на ЦНС аміаку, що адсорбується з кишечника, і

інших шкідливих речовин. При третьому варіанті розвиваються

важкі електролітні розлади, у першу чергу гіпокаліємія.

Виникненню і розвитку печінкової недостатності в хворого зі

стабільним в інших

відношеннях

цирозом можуть

сприяти:

шлунково-

кишкова

кровотеча, що

супроводжується

підсиленням

продукції й

адсорбції аміаку;

надлишок

білків у

їжі; закрепи;

порушення

рівноваги

електролітів при

посиленому

лікуванні

діуретиками,

виділення

надмірної кількості асцитичної рідини; прийом деяких

медикаментів /наркотики, барбітурати, транквілізатори/;

інфекція; оперативні втручання й інші випадкові ускладнення

/таблиця 4/.

Таблиця 4

ОСНОВНІ ЧИННИКИ, ЩО ПРОВОКУЮТЬ

ПЕЧІНКОВУ ЕНЦЕФАЛОПАТІЮ

1.Навантаження азотистими сполуками:

- Шлунково-кишкова кровотеча

- Надлишок білків у їжі

- Азотемія

- Закрепи

2.Порушення рівноваги електролітів:

- Гіпокаліємія

- Алкалоз

- Гіпоксія

- Гіповолемія

3.Лікарські препарати /наркотики,

транквілізатори, седативні засоби, діуретики/

4.Інші чинники:

- Інфекція

- Оперативне втручання

- Суперінфекція при гострій хворобі печінки

При відсутності адекватного лікування печінкова недостатність

закінчується печінковою комою, що проходить 2 фази. У стадії

прекоми спочатку відзначаються порушення психіки, потім

настає

сонливість, прогресивно зменшується печінка, з'являється

печінковий запах, наростають симптоми жовтяниці і геморагічного

діатезу, різко падає вміст альбумінів і особливо гама-глобулінів.

Якщо хворого не удається вивести з цього стану, розвивається

наступна стадія - печінкова кома: на фоні сонливості з'являються

патологічні рефлекси, ригідність м'язів, невимушене

сечовигляділення, знижується артеріальний тиск, наростає

геморагічний синдром, тахікардія, лейкоцитоз. Як правило, у стані

коми хворі гинуть. Клінічні стадії печінкової енцефалопатії подані в

таблиці 5.

Таблиця 5

КЛІНІЧНІ СТАДІЇ

ПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Ста

-дія

Психічний статус Астери

кс

ЕЕГ

1 Ейфорія або депресія,

повільнення психічних

реакцій, пор

шення сн

мови

+/- Звичайн

о в межах

норми

2 Летаргія, більш глибокі

порушення психіки

+ Ухилен

ня від

норми

3 Пор

шена свідомість,

незв'язна мова, сонливість,

збудження

+ Те ж

4 Кома, спочатк

реакція на

больові подразники

зберігається, потім - зникає

- Те ж

Варто пам'ятати, що спонтанний бактеріальний перитоніт може

розвитися у хворого на цироз без очевидного джерела інфекції. До

його типових особливостей належать раптове підвищення

температури тіла, озноб, разлитий біль в животі, перитонеальні

симптоми, каламутна асцитична рідина з великою кількістю

лейкоцитів, і з якої висіваються бактерії.

Гепаторенальний синдром - серйозне ускладнення у

хворого з

асцитом на фоні цирозу, що усугубляє азотемію з вираженою

затримкою в організмі натрію й олігурією при відсутності

визначеної причини дисфункції нирок. Діагноз установлюється на

підставі появи ознак ниркової недостатності - азотемії, гіпонатріемії,

що прогресує, олігурії.

Тромбоз воротної вени діагностується на підставі неадекватно

швидкого розвитку портальної гіпертензії і вірогідно

підтверджується

при ангіографії або ультразвуковому

доплеровскому дослідженні.

Гепатоцелюлярний рак у 80% випадків формується на фоні

цирозу печінки, тобто зв'язок між ними більш ніж очевидний.

Діагностується, в основному, за допомогою ультразвукового

дослідження і комп'ютерної томографії. Для ранньої діагностики

використовують також імунологичні тести - визначення рівня альфа-

фетопротеїну і канцероембріонального антигену /при первинному

раку печінки їх концентрація різко зростає/.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Діагностувати цироз печінки достатньо важко, тому що подібну

клінічну картину можуть мати ряд захворювань, що

супроводжуються збільшенням печінки і/або селезінки. Варто

пам'ятати, що вірогідним критерієм діагнозу цирозу печінки

служать морфологічні зміни в печінці, тому в усіх сумнівних

випадках необхідно вдаватись до пункційнної біопсії печінки або

лапароскопії.

Подібну з цирозом клінічну картину можуть мати первинний

рак печінки і цироз-рак. Проте для цих захворювань характерно

швидке прогресування хвороби, виснаження, лихоманка,

“кам'яниста” щільність нерівномірно збільшеної печінки, більш

виражений абдомінальний больовий синдром, лейкоцитоз і анемія,

значне підвищення ШОЕ. На відміну від цирозу спленомегалія буває

рідко. Діагноз раку печінки

і цирозу-раку вірогідно

встановлюється за допомогою ультразвукового дослідження і

комп'ютерної томографії, лапароскопії, прицільної біопсії.

Високу діагностичну цінність мають також установлення

підвищеного рівня альфа-фетопротеїну в реакції Абелева-

Татаринова і канцероембріонального антигену.

Фіброз печінки, що характеризується надлишковим розвитком

колагенової тканини в печінці при зберіганні її долькової

архітектоніки, звичайно не

супроводжується клінічною

симптоматикою і функціональним порушенням, тому діагноз можна

верифікувати тільки морфологічно.

Критеріями диференціальної діагностики з хронічним активним

гепатитом служать характерні для останнього лабораторні ознаки

запалення, стійкий цитолітичний синдром, високий рівень

імуноглобулінів, антимітохондріальних і антиядерних антитіл,

системні прояви, дані морфологічного дослідження.

Нерідко при алкогольному цирозі печінки приєднання гострого

алкогольного гепатиту викликає

жовтяницю з анорексією, нудотою

підвищенням температури, що варто диференціювати з гострим

вірусним гепатитом. У даному випадку правильній діагностиці

сприяє старанно зібраний анамнез, відсутність продромального

періоду, установлення зв'язку з тяжкістю алкоголізму, що

супроводжується полінейропатиями і міопатіями, інші соматичні

прояви алкоголізму.

Альвеолярний ехінококоз також супроводжується вираженим

збільшенням і ущільненням печінки. Його діагностика грунтується

на даних інструментального дослідження і імунологічного

визначення специфічних антитіл за допомогою реакції латекс-

агглютинації і реакції Каццоні.

Порівняно рідко зустрічаються захворювання серця,

констриктивний перикардит, який являє собою результат заростання

порожнини перикарда фіброзною тканиною, що призводить до

поменшання діастолічного наповнення серця і серцевого викиду,

венозного застоя у печінці і гіпертензією у системі верхньої

порожнистої вени, що передують декомпенсації кровообігу. Діагноз

перикардиту підтверджується даними ехокардіографії.

Подібну до цирозу клінічну картину можуть давати деякі дуже

рідкісні захворювання, пов'язані з порушенням обміну речовин.

Гемохроматоз /бронзовий діабет, пігментний цироз/ -

генетично зумовлене захворювання, що характеризується посиленим

всмоктуванням заліза в кишечнику, його підвищеним рівнем у

сироватці крові і відкладенням у печінці, підшлунковій залозі,

ретикулоендотеліальній системі, шкірі й інших органах.

Гемохроматоз виявляється тріадою: гепато- і спленомегалією,

бронзовою пігментацією шкіри

і слизових, діабетом. Діагноз

підтверджується високим рівнем заліза в сироватці крові, навністю

пігменту в гепатоцитах і клітинах Купфера.

Хвороба Вільсона-Коновалова /гепатолентикулярна

дегенерація/- спадково зумовлена ферментопатія, пов'язана з

порушенням біосинтезу церулоплазміну, відповідального за

транспорт міді в організмі. Діагноз установлюється на підставі

сполучення гепатомегалії з типовою неврологічною

симптоматикою /флексорно-екстензорний

тремор, дистонія і

ригідність м'язів, порушення ходи і мови/, навністю

специфічного кільця Кайзера-Флейшера на рогівці ока,

підвищенням рівня міді в сироватці крові і печінкових

біоптатах.

Амилоїдоз - відкладення амілоїду в печінці, нирках, селезінці й

інших органах при системних захворюваннях і тривалих хронічних,

особливо гнійних інфекціях, також може супроводжуватися

гепатолієнальним

синдромом. Вирішальне значення в діагностиці

має пункційна біопсіїя печінки, при якій у біоптатах за допомогою

спеціальних забарвлень виявляють відкладення амілоїду.

Значні діагностичні труднощі можуть виникати при

венооклюзійних хворобах печінки, які бувають досить рідко, -

тромбозах воротної вени і хворобах /ендофлебіт печінкових вен/ і

синдромі Бадда-Кіарі. Достовірну діагностику забезпечують дані

ангіографічних досліджень - спленопортографії, нижньої каваграфії і

веногепатографії, а також доплерографії.

Помилковою може бути діагностика цирозу і при деяких

захворюваннях системи крові -

доброякісному сублейкемічному

мієлозі /остеомієлосклероз/ і макроглобулінемії Вальденстрема,

що перебігають збільшенням печінки і селезінки. Правильній

постановці діагнозу сприяє відповідне трактування картини

периферичної крові, дані трепанобіопсії і стернальної пункції.

ЛІКУВАННЯ

Обьєм лікувальних

заходів при цирозі

печінки залежить від

етіологічних чинників,

ступеня активності і

наявності ускладнень.

При відсутності

ускладнень суворий

постільний режим не

потрібний, проте всяке

надмірне фізичне

навантаження

виключається, тому що

підвищує метаболізм у

печінці.

Лікувальна програма

при цирозі печінки

подана в таблиці. Цілком

виключається алкоголь і

інші гепатотоксичні

продукти

, суворо

обмежується прийом

різноманітних ліків і в

першу чергу -

транквілізаторів,

седативних, наркотичних

препаратів. Хворі

повинні уникати

контакту з фарбами.

Таблиця 6

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА ПРИ

ЦИРОЗІ ПЕЧІНКИ

1.Етіологічне лікування / при

алкогольному, “кардіальному”, іноді -

вірусному цирозі/

2.Лікувальне харчування і режим

3.Поліпшення метаболізму гепатоцитів

/вітаміни, ліпоєва кислота, есенціале й ін.

гепатопротектори/

4.Дезінтоксикаційна терапія

5.Патогенетичне лікування /

глюкокортикоїди, азатіоприн/

6.Пригнічення синтезу сполучної тканини

в печінці /колхіцин/

7.Ліквання набряко-асцитичного синдрому

/сечогінні, білкові препарати, парацентез,

хірургічні методи/

8.Лікування кровотеч із варикозно

розширених вен стравоходу/ трансфузійна

терапія, соматостатин, вазопресин, балонна

тампонада/

9.Лікування хронічної печінкової

енцефалопатії / лактулоза, антибіотики,

орницетил, дезінтоксикація/

10. Лікування гіперспленізму / нуклеінат

натрію,пентоксил/

11.Лікування холестазу

12.Хірургічне лікування

лаками, розчинниками і іншими хімічними речовинами.

Велику увагу приділяють питанням дієти. Рекомендується 5-6-

разове харчування в межах столу N 5. При відсутності печінкової

недостатності з їжею вводиться до 2 г білка на 1 кг маси тіла на добу

/50% тваринних і 50% рослинних білків/, 4-6 г/кг вуглеводів і 1,5

г/кг маси тіла жирів. З вуглеводів рекомендують рис,

вівсянку,

манну і гречану крупи, із жирів - молочні і рослинні, що мають

ліпотропну дію. Для запобігання закрепів у дієту включають

цукристі молочні речовини, що послаблюють, /сирні пасти, ряжанка,

кефір/. Рекомендують розвантажувальні дні - ягідні /1,5 кг полунць

або малини/, фруктові /1,5 кг яблук/, молочно-сирні /400 г сиру і 4

стакани молока/. При шкірній сверблячці обмежують

м'ясні білки і

бобові продукти, що містять триптофан, тирозин, цистин і метіонін,

що є джерелом синтезу жовчних кислот. При затримці рідини раціон

рекомендується доповнювати фруктами й овочами з підвищеним

утриманням калію, обмежується поварена сіль, прянощі, жир,

рідина. Необхідно повноцінне, навіть підвищене в порівнянні з

нормою, вітаминне харчування.

У стадії

компенсації і поза загостренням рекомендується

полегшений режим праці, забороняються фізичні і нервові

перевантаження. У стадії декомпенсації показаний постільний

режим. При призначенні медикаментозної терапії завжди варто

пам'ятати про високу чутливість печінки, особливо

скомпроментированої, до ліків. Хворому категорично

забороняється вживання алкоголю. Так, при тривалому

зловживанні алкоголем 5-річна виживаємість хворих з

установленим діагнозом

цирозу печінки складає в середньому

30%, тоді як при абстиненції - підвищується до 70%.

Виключаються гепатотоксичні препарати, такі як

антидепресанти, транквілізатори, фенацетин, барбітурати,

рифампіцин, наркотики й ін. Протипоказані в період

загострення також фізіотерапевтичні і теплові процедури на

ділянку печінки, бальнеологічні методи лікування, жовчогінні

засоби і печінкові екстракти, лікувальне голодування.

У гепатології відзначається тенденція

до щадящої терапії. Так,

при неускладнених компенсованих цирозах печінки з низким

ступенем активності і латентним перебігом, як правило

дотримуються тактики очікування.

При субкомпенсованому і декомпенсованому ЦП, при приєднанні

інтеркурентних захворювань /наприклад, інфекційних/, із метою

поліпшення метаболізму гепатоцитів на 1-2 місяці призначають

вітамінотерапію у вигляді збалансованих вітамінних комплексів

/ундевіт, оліговіт, доувіт і ін./, ліпоєву кислоту / по 0,025 г 4 рази у

день або по 2-4 мл 2% р-ну в/м/, а також есенціале /в/в по 5-20 мл на

5% р-ні глюкози в сполученні з прийомом 2-3 капсул 3 рази у день/.

З патогенетичною метою при вираженій активності цирозу

/підвищенні тимолової проби в 2

рази, рівня гама-глобулінів - у 1,5

рази, IgG - у 1,5-2 рази/ і гіперспленізмі призначаються

глюкокортикоїди, що володіють протизапальною, антитоксичною і

імунодепресивною дією на специфічні рецептори

імунокомпетентних клітин. Початкова добова доза складає 20-30 мг

преднізолону /приймається одноразово в ранкові часи після сніданку

протягом 3-4 тижнів до зменшення жовтяниці і зниження активності

трансаміназ у 2 рази/ із поступовим зниженням

дози протягом 1-2

місяців /не більш, ніж на 2,5 мг у тиждень/ і переходом на тривалий

прийом підтримуючої дози /5-10 мг/.

При компенсованому або субкомпенсованому ЦП із

мінімальною активністю, а також при декомпенсованому ЦП

будь-якої етіології лікування глюкокортикоїдами й іншими

імунодепресантами не показане. Слід зазначити, що з приводу

доцільності застосування глюкокортикоїдів при

ЦП дотепер існують

суперечливі погляди - від обов'язкового призначення до повного

заперечення.

Зате необхідність активного лікування різних ускладнень ЦП ні в

кого не викликає сумнівів.

При розвитку гепатоцелюлярної недостатності, вираженому

холестазі, прекоматозному стані проводиться дезінтоксикаційна

терапія - в/в краплинні щоденні вливання 500 мл 5% р-ну глюкози з

кокарбоксилазою і вітамінами, розчину Рінгера

, фізрозчину з

вітамінами. У випадках розвитку вираженої гіпоальбумінемії 1 раз у

2-3 дні переливають 150-200 мл 10% розчину альбуміну /4-5

вливань/, розчини амінокислот /поліамін, альвезин і ін./.

Лікування набряко-асцитичного синдрому проводиться під

контролем добового діурезу і добової кількості прийнятої рідини,

маси тіла хворого, АТ і чатоти пульсу, рівня електролітів і

креатиніну в крові. Препаратами

вибору для початкової і базисної

терапії асциту є діуретики з групи антагоністів кальцію, що мають

натрійуретичний і калійзберігаючий ефектом, - альдактон, добова

доза яких коливається від 75 до 200 мг. Підтримуючі дози /75-100 мг

у добу/ альдактону приймають протягом місяців і років. При

відсутності достатнього ефекту від альдактону його комбінують із

фуросемідом або гіпотіазидом,

що додатково призначають

відповідно по 40-80 мг і 50-100 мг 2-3 рази на тиждень. У

найстійкіших випадках можна застосовувати комбіноване лікування:

3 діуретика, наприклад фуросемід 80 мг+гіпотіазид 100 мг/або

бринальдикс 40 мг, або оксодолін 100 мг/+альдактон 200 мг, а також

додатково використовувати в/в введення білкових препаратів, що

підвищують колоїдно-осмотичний тиск плазми - свіжо заморожену

плазму або 20% розчин альбуміну. У випадках, рефрактерних до

комбінованого лікування сечогінними, проводять абдомінальний

парацентез, який рекомендують сполучати з в/

в введенням

альбуміну або пропущеної через сорбційні колонки асцитичної

рідини /метод асцитосорбції/, ультрафільтрації крові. З хірургічних

методів лікування асциту найбільше поширене накладання

перитонеовенозного шунта/ при цьому асцитична рідина з черевної

порожнини надходить у венозне русло/.

При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і

шлунка хворому призначається суворий постільний режим, холод

на

ділянку епігастрію. З метою відновлення ОЦК під контролем АТ,

частоти пульсу і ЦВТ проводиться трансфузійна терапія: в/в

введення 1-1,5 л поліглюкіну /із швидкістю 100-150 мл на хвилину/,

200-400 мл нативної плазми, 100 мл 20% р-ну альбуміну, 5% р-ну

глюкози або фізрозчину, розчину Рінгера. З гемостатичною метою

в/в струйно вводиться 400-600 мл свіжозамороженої плазми

, 5% р-р

амінокапронової кислоти, 300-500 мл свіжозаготовленної крові, 10

мл 10% р-ну хлорида кальцію, в/м - дицинон. Шлунок через

назогастральний зонд промивають холодною амінокапроновою

кислотою. При зниженні гемоглобіну нижче 50-60 г/л проводиться

переливання еритроцитарної маси.

З метою зниження портальної гіпертензії застосовують

соматостатин /стиламін/ - безупинно в/в крапельно 3000 мг

протягом 12-24 годин, що вибірково

знижує тиск у портальній

системі й ефективний у 90% випадків. З цією ж метою можна

призначати вазопресин у дозі 20 ОД у 100-200 мл 5% р-ну глюкози

протягом 15-20 хвилин, проте він менше ефективний.

При нееффективності з метою механічного здавлення джерела

кровотечі проводиться балонна тампонада зондом Блекмора,

ендоскопічна склеротерапія /введення в тканини, що оточують

вени і

кровоточать склерозируючих розчинів/ або лазерна коагуляция.

При відсутності ефекту від перерахованих вище методів і загрозі

життю хворого проводиться хірургічне прошивання судин

стравоходу, що кровоточать, і шлунка з накладаням гастростоми.

Для профілактики повторних кровотеч може використовуватися

пропранолол, що знижує тиск у портальній системі / по 40-80 мг

довгостроково/.

Лікування хронічної печінкової енцефалопатії проводиться з

метою зменшення аміачної інтоксикації і гіперазотемії. При цьому в

дієті різко скорочується кількість білки /до 30-50 г на добу/,

рекомендують білка рослинного походження, в основному у вигляді

овочевих блюд, припиняється введення білкових препаратів. Для

пригнічення утворення в кишечнику аміаку щодня ставлять високі

очисні клізми з наступним

введенням у кишечник антибіотиків, які

не розбухають і цим що придушують амонієгенну кишкову

мікрофлору /неоміцин, мономіцин, канаміцин/.

Один з ефективних методів лікування енцефалопатії -

застосування осмотичного послаблюючого засобу лактулози

/дюфалак/. Попадаючи в кисле кишкове середовище, лактулоза,

що є синтетичним дисахаридом, гідролізується кишковими

бактеріями в молочну кислоту, створює в кишечнику кисле

середовище

, має осмотичну послаблюючу дію, зв'язує і зменшує

утворення й всмоктування з кишечника в кров аміаку й

ароматичних амінокислот, що мають нейротоксичний ефект.

Лактулоза застосовується по 10-30 г 2-4 рази у день після їжі до

появи легкого проносного ефекту. Ще один препарат, що зв'язує

аміак - орніцетил /альфа-кетоглюконат орнітину/, що

застосовується

по 15-25 г у добу 5% р-ні глюкози в/в крпельно або в/м у дозі 2-6 г у

добу Для зниження утримання в крові ароматичних амінокислот

/триптофан, тирозин, фенілаланін/ і підвищення кількості

розгалужених амінокислот /лейцину, ізолейцину, валіну/

призначається фалькамін / по 1 пакетику 3 рази у день у невеликій

кількості води/, що містить

ці амінокислоти.

Для нейтралізації токсичних речовин проводиться

дезінтоксикаційна терапія розчинами, що розширюють плазму, /на

добу біля 2,5-3 л під контролем ЦВТ, добового діурезу/, ентеро- і

гемосорбція, ультрафільтрація крові й обмінне заміщення плазми.

Основні показання до хірургічного лікування ЦП подані в таблиці

Таблиця 7

ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЦП

* Виражена портальна гіпертензія

з варикозним

розширенням вен, повторними кровотечами

* Різко виражена портальна гіпертензія без кровотеч при

переважному розширенні вінцевої вени шлунка

* Гіперспленізм із вказівкою на стравохідну кровотечу в

анамнезі або

критичною панцитопенією, що не піддається

консервативному лікуванню