Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

боку печінки в поєднанні з повторними кровотечами з варикозно

розширених вен стравоходу, то він навряд чи переживе 5-літній

період.

Які ж масштаби проблеми, про яку йде мова ?

Справжнє поширення цирозу печінки і смертність від нього

сильно коливається в різних країнах і має тенденцію до збільшення.

За останні 10 років у розвинутих країнах

частота цирозів

збільшилася на 10-15%, а в деяких країнах /Німеччина, Швеція/ - у

2-2,5 рази. Cмертність від цирозів у різних країнах коливається від

13 до 80 на 100 000 населення. На жаль, достатньо повними даними

щодо поширення цирозів в Україні ми не маємо. Проте, знаючи

рівень споживання алкоголю і поширеність вірусних гепатитів,

можна припустити, що в

Україні захворюваність і смертність від

цирозу печінки наближається до верхньої межі або давно

переступила її.

Що ж входить у поняття цирозу печінки і які визначення цього

захворювання існують?

Відповідно доповіді експертів ВООЗ /1978/, цироз печінки -

дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою

нормальної архітектоніки печінки, що призводить до утворення

структурно аномальних

вузлів. Це хронічне прогресуюче

захворювання з вираженими різного ступеня ознаками

функціональної недостатності печінки і портальної гіпертензії.

Більшість дослідників вважають цироз незворотним станом,

оскільки випадки регресії установленого цирозу дуже сумнівні.

Головною відзнакою цирозу від гепатиту є узлова

трансформація паренхіми печінки.

Термін “цироз печінки” вживається як для позначення

самостійного захворювання, так і

для характеристики кінцевої стадії

хронічних дифузних уражень печінки.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Найбільше частими причинами цирозу /приблизно в 70-80%

хворих/ є вірусний гепатит і алкоголізм. Майже вся наша

література 60-70-х років практично ставила знак рівності між

прийомом алкоголю, алкоголізмом і виникненням цирозу печінки,

тобто вважалося, що провідною причиною цирозів печінки є тривале

зловживання алкоголем. Ніхто тільки не міг відповісти на запитання

чому з десятків мільйонів алкоголіків цирози виникають тільки в

тисячі хворих. В міру удосконалювання діагностичних методів

визначення маркерів вірусних гепатитів виявилося, що насправді

вірусна інфекція /В,С,D/ служить причиною прогресуючого

хронічного активного гепатиту, який трансформується в цироз

значно частіше, приблизно в 50-60% випадків. При наявності

мультилобулярних некрозів у 1/3 хворих на хронічний активний

гепатит цироз формується вже протягом перших 3-5 років. Частота

цирозів вірусної етіології значно відрізняється в різних країнах. Так,

наприклад, у регіонах, ендемічних по гепатиту

В /Південно-Східна

Азія, Африка південні пустелі Сахари/, до 15% населення можуть

бути інфіковані в ранньому дитинстві і цироз може в кінцевому

результаті розвинутись в 1/4 із них. У розвинутих країнах вірус

гепатиту В, частіше зустрічається з-поміж визначених груп ризику /у

гомосексуалістів, наркоманів, донорів, медичних робітників/, тому

рівень загальної захворюваності на

цироз підвищується. Вірус

гепатиту С відповідальний за найбільшу кількість випадків цирозу

після переливань крові: він фіксується приблизно в 10% реципієнтів

крові, із яких у 5-10% у середньому розвивається постнекротичний

цироз.

В цей час алкоголь розглядається як друга по значимості причина

цирозу. У алкоголіків цирози печінки розвиваються приблизно в 7

разів частіше, ніж у непитущих

і відзначаються приблизно в 10-25%

осіб, що довгостроково страждають на хронічний алкоголізм.

Питома вага алкогольних цирозів коливається від 11% у країнах

Ближнього і Середнього Сходу до 42% - у Європі і 66% - у Північної

і Південної Америці. Вважається при вжитку 150-170 г чистого

етанолу на добу цироз печінки протягом 20 років розвивається в

середньому в 50% хворих. У

типових випадках хворий на хронічний

алкоголізм до розвитку цирозу печінки споживав щодня більш 0,5 л

горілки, декілька літрів вина або еквівалентної кількості пива

протягом не менше 10 років. Очевидно, найважливішими

детермінантами ушкодження печінки варто вважати кількість і

тривалість споживання спиртних напоїв, а не тип напою і не

індивідуальні особливості його споживання. Латентний період

, що

передує цирозу, знаходиться в оберненій залежності від рівня

щоденного споживання. Незважаючи на те, що метаболізм алкоголю

знаходиться під генетичним контролем, у хворих на цироз печінки і

членів їх родин не виявлено будь-яких метаболічних дефектів, що

змусили б припустити якусь унікальну схильність до його

споживання або токсичних впливів. Установлено

, що недостатнє

харчування посилює шкідливий вплив хронічного споживання

алкоголю на печінку. Жінки більш схильні до алкогольного

ушкодження печінки, тому не виключається участь у ньому і

гормональних чинників.

Істотно рідше етіологічну роль відіграють застійна

недостатність кровообігу /особливо при вадах трьохстулкового

клапана і констриктивному перикардиті/, обструктивні

захворювання внутрішньо- і позапечінкових жовчних протоків,

хімічні речовини і медикаменти /чотирьоххлористий вуглець,

метотрексат і ін./, генетично обумовлені порушення обміну

речовин /недостатність альфа1-антитрипсину, галактоземія,

глікогенози, гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова/,

венооклюзійні процеси /синдром Бадда-Кіарі

, флебопортальний

цироз/, недостатність харчування. Неясною залишається етіологія

первинного біліарного цирозу печінки. При так званих криптогенних

цирозах, що складають, по деяким даним, до 20-30% усіх цирозів,

етіологія також не ясна.

Основні причини цирозів печінки подані в таблиці 1.

Таблиця 1

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ

* Вірусні гепатити В, С, D

* Алкоголь

*Лікарські або токсичні ураження печінки

* Хронічна правошлуночкова недостатність

* Біліарна обструкція:

- Первинний біліарний цироз / без обструкції позапечінкових

жовчних

протоків/

- Вторинний біліарний цироз /з обструкцією позапечінкових

жовчних протоків/

* Обструкція венозного відтоку:

- Синдром Бадда-Кіарі

- Веноооклюзійна хвороба

* Гемохроматоз

* Хвороба Вільсона-Коновалова

* Недостатність альфа-1-антитрипсину

* Порушення харчування

* Змішаний /шистосомоз, уроджений сифіліс, кистозний

фіброз, хвороби

накопичення глікогену/

* Ідіопатичні

У патогенезі цирозу печінки провідну роль відіграють

прогресуюче розростання

рубцевої тканини, порушення

характеру регенерації

гепатоцитів з утворенням

вузлів-регенератів,

формування нових судинних

анастомозів між воротною

веною, печінковою артерією і

веною, стиснення та ішемія

здорових ділянок печінкової

тканини, аж до ішемічного

некрозу з наступним

формуванням псевдочасток.

Таким чином, при цирозі

виникає своєрідна

ланцюгова реакція: некроз-регнерація-перебудова

судинного русла і портальна гіпертензія-ішемія паренхими-некроз і

т.д. Масивність некрозу і темпи формування цирозу печінки

обумовлюють розвиток крупно- або дрібновузлового цирозу.

Таблиця 2

ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ

ЗМІНИ ПРИ ЦИРОЗІ

* Порушення печінкового

кровообігу - портальна гіпертензія

* Поменшання маси

функціонуючих гепатоцитів:

-Зменшення синтезу: альбумінів,

чинників згортання крові, інших

білків

- Зменшення детоксикації:

білірубіну,

аміаку, ліків

Морфологічно вигляділяють дрібноковузлові, крупновузлові і

змішані форми цирозів. При дрібновузловому цирозі печінка

нормальних розмірів або трохи збільшена, містить велику кількість

вузлів

приблизно однакових розмірів діаметром менше 3 мм.

Дрібновузловий цироз раніше називався - портальний. Він

спостерігається при алкоголізмі, обструкції жовчних протоків,

порушенні венозного відтоку, гемохроматозі, цирозі індійських

дітей /нутритивному/. При крупновузлових формах діаметр вузлів-

регенератів перевищує 3 мм, розмір деяких вузлів може досягати

декількох сантиметрів, а сама печінка може бути не тільки

збільшеною, але і

зменшеною, зморщеною. У старих класифікаціях

крупновузлові форми позначалися терміном “постнекротичний

цироз”, а його різновид - неповний септальний цироз

називався"постгепатичним цирозом". У тих випадках, коли кількість

дрібних і значних вузлів приблизно однакова, діагностують змішану

форму цирозу.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Дотепер більшість лікарів користуються старою Гаванською

класифікацією цирозів, прийнятої на 5-му Панамериканському

конгресі ще в 1956 році. Відповідно до неї, вигляділяли портальні,

постнекротичні і біліарні цирози. У 1978 році група експертів

ВООЗ, розвиваючи прийняте на з”їзді гепатологів у м.Акапулько

/1974/ рішення, запропонувала поділити цирози по морфологічним

ознакам на мілковузлові /діаметр вузлів до 3 мм/, крупновузлові

/діаметр вузлів більший 3 мм/ і змішані. Слід зазначити, що для

кліничної практики розмір цирротичних вузлів вирішального

значення не має, тим більше, що прижиттєве визначення розмірів

цих вузлів часто затруднене. Крім того, у діагнозі варто вказувати

основну причину цирозу, якщо вона відома.

Взагалі

ми бажаємо популярно пояснити Вам зміст морфологічної

класифікації, яка, хоч і рекомендована ВООЗ, не є досконалою. За

весь доступний для огляду нами час застосовувалося всього 3

класифікації цирозів. Перша, запропонована ще в минулому

сторіччі, поділяла всі цирози на дві великі групи: атрофічній цироз

Лаеннека і гіпертрофичний цироз Гано. Тоді усім клініцистам

було

зрозуміло, що цироз може мати перебіг в 2-х основних клінічних

формах - із збільшенням і з зменшенням розмірів печінки. Потім

появилася достатньо хороша наукоподібна Гаванська класифікація,

що розділила усі цирози на 3 групи: портальний /по суті, -

алкогольний/, постнекротичний /поствірусний/ і біліарний /виникає

на фоні біліарної обструкції/. Проте незабаром цю гарну

класифікацію провідні

гепатологи світу відкинули. Після широкого

впровадження в клінічну практику пункційної біопсії печінки

виявилося, що суттєвих морфологічних розходжень між цими

формами цирозів немає. Тому була запропонована існуюча

морфологічна класифікація, що розділяє усі цирози на крупно-,

дрібновузлові і змішані. З погляду здорового глузду ця класифікація

достатньо абсурдна. Скажіть будь ласка, яке це

має значення для

хворого, лікаря-клініциста або морфолога? Що це дає для практики?

Та й як самі автори зовсім нещодавно озвалися про запропоновану

ними класифікацію? Відповідаючи на поставлені вище питання,

вони сказали: “Нам хотілося дуже просто і ясно показати усім

молодим людям, що приходять у гепатологію, рівень наших знань у

класифікації

цирозів печінки і сподіватися на те, що вони зможуть

придумати щось дійсно нове, науково-обгрунтоване і практично

важливе”. Так що до усіх цих класифікацій варто ставитися

фіолософски, тому що вони тимчасові і відбивають наш рівень знань

на якийсь визначений момент часу!

На наш погляд, при доведеному цирозі печінки вирішальне

значення

мають активність процесу в печінці, ступінь

гепатодепресії й ускладнення. З цією метою використовується

система критеріїв ступеня тважкості цирозу Child у модифікації

Pugh /таблиця 3/.

Таблиця 3

ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ ВАЖКОСТІ ЦИРОЗУ

/індекс Child-Pugh/

Стадія

важкос

ті

Білірубі

н, мг/дл

Альбумін,г

р/дл

Протромбін

о-вий час, с

Печінкова

енцефалопа

тія, стадія

Асцит

1 <2 >3,5 1-4 Немає Немає

2 2-3 2,8-3,5 4-6 I-II М'який/виз

начається/

3 >3 <2,8 >6 III-IV Важкий

/напружени

й/

Окремо вигляділяють також біліарні цирози, що можуть бути

первинними і вторинними. Деякі автори вигляділяют стадії розвитку

цирозу: початкову /гепатит із переходом у цироз/, стадію цирозу,

що сформувався, і декомпенсовану /дистрофічну/, це нам

вважається клинично виправданим. особливо в плані подальшого

лікування нашого хворого.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

У 20% хворих цирози печінки мають латентний перебіг /це вкрай

важливо пам'ятати!/ і виявляються випадково при оглядах із приводу

інших захворювань. Приблизно в 15-20% хворих діагноз цирозу

встановлюється тільки посмертно.

Клінічні прояви цирозів надзвичайно різноманітні залежно

від етіології, стадії захворювання, активності процесу. З-поміж

симптомів цирозу, що змушують

хворого вперше звернутися до

лікаря, найбільше часті такі: біль /а частіше - відчуття важкості/ в

ділянці правого підребір'я, збільшення печінки, жовтяниця, шкірна

сверблячка, асцит, підвищення температури, носові кровотечі або

кривава блювота. Діагностичне значення при цирозі мають наступні

синдроми:

- Астенічний /підвищена стомлюваність, кволість, зниження

працездатності, безсоння, депресія/ - найбільше частий і стійкий

синдром, зустрічаються у 90% хворих.

- Гепатолієнальний синдром - збільшення печінки і селезінки,

супроводжує цирози усіх виглядів, відзначається в 80-90% хворих.

Збільшення органів варіює від невеликого, що визначається тільки за

допомогою інструментальних методів, до вираженої гепато- і

спленомегалії. Консистенція органів достатньо щільна, пальпація їх

болюча.

- Больовий синдром в ділянці правого підребір'я пов'язаний із

розтягненням капсули печінки, її некротичними, особливо

підкапсульними змінами, що супроводжує дискинезії жовчних

шляхів. Спостерігається у середньому у 80% хворих.

- Диспепсичний синдром у вигляді нудоти, блювоти,

метеоризму, зниження апетиту, схуднення буває у 60-80% хворих.

- Жовтяниця пов'язана з некротичними змінами гепатоцитів і

всмоктуванням зв'язаного білірубіну в кров, або механічним

порушенням відтоку жовчі внаслідок внутрішньопечінкового

холестазу. Жовтяниця відбиває

розвиток гепатоцелюлярної

недостатності й у розгорнутій стадії цирозу може спостерігатися у

60-70% пацієнтів.

- Набряко-асцитичний синдром як однин з проявів портальної

гіпертензії є несприятливою ознакою, завжди свідчить про

декомпенсацію цирозу і відзначається в середньому в 50-60%

хворих.

- Варикозне розширення вен стравоходу має місце приблизно в

кожного третього хворого цирозом, проявляється кривавою

блювотою або виявляється випадково при проведенні

гастрофіброскопії.

- Геморагічний синдром у вигляді повторних носових,

шлунково-кишкових кровотеч або кровотеч із варикозно

розширених вен стравоходу характерний для декомпенсированої

стадії цирозу і спостерігається у 20-40% хворих.

- Шкірну сверблячку як відбиток холестазу відзначають у

середньому до 30% пацієнтів.

- Підвищення температури тіла часто спостерігається при

вираженій активності і декомпенсації цирозу і розглядається як

несприятливий синдром.

- Ураження ендокринної системи /гінекомастія, тестикулярна

атрофія, фемінизація, порушення лібідо внаслідок дисбалансу

статевих гормонів, зниження толерантності до глюкози,

гіперальдостеронізм/.

- Порушення з боку центральної нервової системи - печінкова

енцефалопатія різноманітного ступеня виразності аж до печінкової

коми і незворотного ушкодження ЦНС.

З лабораторних

даних діагностичне значення має збільшення

ШОЕ, а також гіперспленізм, що проявляється анемією /частіше -

гемолітичною/, лейкопенією і тромбоцитопенією. До найбільш

характерних ознак активності процесу в печінці належать

прояви цитолітичного, мезенхімально-запального і

холестатичного синдромів. При більшості активних цирозів

гіперамінотрансфераземія перевищує нормальний рівень у 2-6 разів,

причому частіше підвищується активність АсАт. Мезенхимально-

запальний синдром виявляється гіпергамаглобулінемією і

гіперімуноглобулінемією/ за рахунок 3 основних класів /A, M, G/,

зниженням альбумін-глобулінового коефіцієнта, зниженням

показників сулемової і підвищення показників тимолової проби.

Підвищення рівня білірубіну в сироватці крові звичайно перевищує

норму в 1,5-3 рази і виражено, в основному, у кінцевій стадії

хвороби. Найбільше висока гіпербілірубінемія /переважно за

рахунок зв'язаного білірубіну/ спостерігається

при біліарному

цирозі. Проявом гепатодепресії при цирозі є зниження вмісту

протромбіну і фібриногену в сироватці крові, синтез яких

здійснюється в гепатоцитах. Порушення поглинально-виглядільної

функції печінки виявляється затримкою в крові бромсульфалеїна і

бенгальської рожевої, міченої I131 і виведенням цих речовин із

жовчю.

З-поміж інструментальних методів велике діагностичне значення

має ультразвуковое

дослідження, що дозволяє виявити збільшення

і нерівність країв печінки, іноді - неоднорідність її ехоструктури,

характерні для цирозу потовщення і двохкотурність жовчного

міхура, розширення портальної /більш 14 мм/ і селезінкової вен,

збільшення селезінки, асцит і навіть невелика кількость вільної

рідини / біля 100-200мл/. Сканування печінки відіграє меншу

діагностичну роль, проте також дозволяє визначити розміри

печінки,

стан її поглинальної функції і супутнє збільшення селезінки. У

діагностично складних випадках удають до лапароскопії і

чрезшкірної біопсії печінки, що дають можливість виявити

характерні морфологічні особливості кожного з варіантів цирозу

печінки. Діагностичну допомогу у виявленні непрямої ознаки

цирозу - варикозного розширення вен стравоходу —надає

гастрофіброскопія і рентгенологічне дослідження стравоходу і

шлунка

Якщо ми повернемося до хворого, якого подавали на попередній

лекції, то легко зробимо висновок, що в нього вже сформувався

алкогольний цироз печінки. Про це свідчать повторні кровотечі з

варикозно розширених вен стравоходу, збільшення печінки,

двохконтурність жовчного міхура при УЗД, ознаки портальної

гіпертензії /збільшення діаметра портальної і селезінкової вен/ і

спленомегалія.

Перебіг. Звичайно цирози печінки мають тенденцію до

прогресування з чергуванням періодів загострення і ремісії.

Найчастіше /60-70% усіх випадків/ відзначаються повільно

прогресуючі або з млявим перебігом варіанти захворювання, із

мінімальними загальнокліничними і біохімічними ознаками

активності. Нерідко має місце латентний варіант перебігу, при якому

клінічних, біохімічних і морфологічних ознак активності процесу в

печінці виявити не вдається. Такі форми цирозів можуть мати

доброякісний перебіг на протязі десятиліть при відсутності

повторних ушкоджень печінки /вірусний гепатит, алкоголь, ліки і

т.д./. При швидко прогресуючому цирозі /приблизно 10% усіх

випадків/

повних ремісій захворювання не буває, без лікування

швидко розвиваються ускладнення, у першу чергу пов'язані з

наростаючою портальною гіпертензією і після встановлення

діагнозу хворі живуть звичайно 1-5 років. Іноді зустрічається

підгострий перебіг цирозу, так званий цироз-гепатит, що займає ніби

проміжне місце між жовтяничною формою гострого вірусного

гепатиту і високоактивною формою хронічного

активного гепатиту з

переходом у цироз. У таких випадках захворювання має важкий

перебіг і закінчується летально протягом 4-12 місяців. Найбільше

частою причиною є печінково-клітинна недостатність, рідше -

кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.

УСКЛАДНЕННЯ

До найбільше частих і серйозних ускладнень цирозу відносяться:

печінкова недостатність, портальна гіпертензія і її наслідки /асцит,

спленомегалія, кровотеча з розширених вен стравоходу або рідше -

шлунка, кишечника/, тромбоз воротної вени, спонтанний

бактеріальний перитоніт, печінково-нирковий синдром, формування

раку печінки. Ці стани ускладненнями називаються дуже умовно,

тому що фактично є проявами термінальної

стадії хвороби.

Кровотеча з варикозно розширених вен часто відбувається без

очевидних провокуючих чинників і являє собою безбольовий

гематемезис із меленою або без неї. Інші ознаки, в залежності від

ступеня крововитрат і гіповолемії, можуть варіювати від

постуральної тахікардії до явищ геморагічного шоку. Методом

вибору для оцінки кровотечі з варикозно розширених вен

стравоходу /який варто диференціювати з кровотечею з пептичної

виразки шлунка або дванадцятипалої кишки/ і визначення тактики

лікування, є гастрофіброскопія.

Під портальною гіпертензією розуміють синдром підвищеного

тиску в системі воротної вени /у нормі 7-10 мм рт.ст./ с порушенням

кровообігу, формуванням воротно-системних колатеральних

анастомозів, що супроводжуються спленомегалією, варикозним

розширенням вен. Як

відомо, печінковий кровообіг характеризується

з'єднанням артеріальної і венозної крові в центральній вені, що

знаходиться в самому центрі печінкової часточки. Між артеріальним

і венозним потоками існує великий градіент тиску / біля 100-110 мм

рт.ст./, що вирівнюється за допомогою досить складної системи

спеціальних сфінктерів. При цирозі печінки відбувається

дезорганізація структури печінкової часточки за рахунок регенерації

і псевдочасточки, змінюється судинна архітектоніка, функція

сфінктеров практично виключається, перешкоди на шляху

артеріального потоку усуваються і відбувається безпосереднє

шунтування артеріальних гілок із центральною веною. Крім того,

механічне стиснення вен

неминуче веде до порушення венозного

кровообігу і тим самим до розвитку портальної гіпертензії, що

супроводжується підвищенням трансудації через судинну стінку.

Портальна гіпертензія послідовно проходить 3 етапи. На

першому етапі утворюються внутрішньосинусоїдальні шунти, і

скидання артеріальної крові в центральну вену відбувається

безперешкодно. На другому - внутрішньопечінковому етапі

утворюються шунти між міжчасточковими гілками воротної

вени і

печінкової вени. Третій рівень шунтування - між воротною веною і

системою нижньої полої вени відбувається поза печінкою і

виявляється клинично. Відомі 3 основні локалізації таких шунтів:

шкірні анастомози в районі пупка, анастомози в нижній третині

стравоходу і кардіального відділу шлунка і гемороїдальні вени.

Портальна гіпертензія призводить до інтоксикації організму, тому

що в результаті шунтування крові повз печінку проходить велика

кількість токсичних речовин, що надходять із кишечника по

воротній вені, і проходить через гематоенцефалічний бар'єр. На

початкових етапах портальна гіпертензія проявляється симптомами

диспепсії, метеоризмом, дисфункцією кишечника. При

прогресуванні розширюються підшкірні вени в ділянці пупка, що

призводить до утворення подібної до

знаменитої з легенди “голови

медузи”, формується варикоз вен стравоходу і гемороїдальних вен.

Обов'язковим симптомом є збільшення селезінки, що часто

супроводжується порушенням її функції -гіперспленізмом, що

виявляється, як відомо, лейкопенією, тромбоцитопенією і

анемією. Неминучому розвитку асциту сприяють стійке підвищення

тиску в системі воротної вени, зниження онкотичного тиску плазми

в результаті порушення білковосинтетичної функції печінки і

підвищеної проникності судинної стінки, вторинний

гіперальдостеронізм із затримкою натрію в організмі в результаті

активації ренінангиотензинової системи і порушення інактивації

альдостерону в печінці. Утворенню асциту також сприяє вільне

всмоктування лімфи з поверхні циротичної печінки в порожнину

черевини. Асцит клінічно можна виявити по притупленому

перкуторному звуці і

флюктуації при наявності в черевній