Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

гепатоцитів,

Елімінація вірусу, персистенція вірусу,

видужування хронічний гепатит

Мал.1. Патогенез вірусних гепатитів

Можливі наслідки гострого гепатиту В у дорослих подані на

малюнку 2.

Смерть Видужування

1% 99% 100%

Гостра форма

Транзиторна

гепатиту В 25% Гостре інфекквання 65%

субклінична

вірусом гепатиту В інфекція

10%

Хронічна форма гепатиту В

10-30% 70-90%

Цироз “Здорове” HBsAg-

носійство ?

Гепатоцелюлярна карцинома

Мал.2. Наслідки гострої вірусної інфекції гепатиту

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація. Існує декілька класифікацій хронічного гепатиту,

в основі яких лежать різноманітні принципи. Тепер у країнах СНД

використовується класифікація ХГ, запропонована С.Д.Подимовою

/1993 р.//таблиця 14/.

Таблиця 14

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ

1. За етіологічними ознаки:

- Вірусний /В, С, дельта-гепатит/

- Алкогольний

- Лікарський

- Токсичний

- Неспецифічний реактивний гепатит

- Вторинний біліарний гепатит при подпечінковому

холестазі

- Метаболічний: при хворобі Вільсона-Коновалова,

гемохроматозі,

недостатності альфа-1-антитрипсину

- Ідіопатичний

2. За морфологічними ознаками:

- Агресивний

- Персистуючий

- Лобулярний

3. За клінічними ознаками:

- Хронічний персистуючий гепатит /ХПГ/

- Хронічний лобулярний гепатит /ХЛГ/

- Хронічний активний гепатит /ХАГ/ вірусної етіології

- Хронічний аутоімунний гепатит

4. За активністю процесу:

- Активний

- Неактивний

5. За функціональниму станом печінки:

- Компенсований

- Декомпенсований

Порівняно нещодавно була запропонована і тепер активно

обговорюється з-поміж гастроентерологів нова класифікація

хронічного гепатиту, подана нижче /таблиця 15/.

Таблиця 15

СУЧАСНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ

/1994 рік/

ВИД ГЕПАТИТУ ПІДВИДИ

1.Аутоімунний Тип 1

гепатит Тип 2

2.Хронічний

гепатит В Дельта-позитивний

3.Хронічний

гепатит С Анти-LKM1-позитивний

4.Невизначений

хронічний вірусний

гепатит

5.Криптогенний

хронічний гепатит

6.Медикаментозно-індукований

хронічний гепатит

Перше, що впадає в око в даній класифікації - це відсутність у ній

алкогольних гепатитів. Це питання широко дискутується. На думку

робочої групи експертів ВООЗ, що створили дану класифікацію, для

алкогольних уражень печінки /включно з гепатитами і цирозами/

характерні свої специфічні морфологічні зміни в печінці, у зв'язку з

чим вони

розглядаються окремо в розділі алкогольна хвороба

печінки.

Крім того, останнім часом у класифікацію рекомендується

включати гістологічно визначений ступінь фіброзу /таблиця 16/.

Таблиця 16

СТАДІЇ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ

/у залежності від ступеня фіброзу/

Бал Ступінь фіброзу Характер фіброзу

0 Фіброз відсутній -

1 Слабкий Портальний і перипортальний

фіброз

2 Помірний Порто-портальні септи

/одна або більш/

3 Важкий Порто-центральні септи

/одна або більш/

4 Цироз Цироз

КЛНИНИКА І ДІАГНОСТИКА

Основні клінічні симптоми, характерні для гепатитів, подані в

таблиці 17.

Таблиця 17

КЛІНІКА ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ

- АСТЕНОВЕГЕТАТИВНІ РОЗЛАДИ /у 80-100 % хворих/

- ЗБІЛЬШЕННЯ ПЕЧІНКИ /у 90-100% хворих/

- БІЛЬ У ДІЛЯНЦІ ПЕЧІНКИ /70-85%/

- ЖОВТЯНИЦЯ, ЖОВТУШНІСТЬ СКЛЕР /у 30-50% хворих/

- ДИСПЕПТИЧНІ ЯВИЩА /80-90%/

- ПІДВИЩЕНА КРОВОТОЧИВІСТЬ/30-50%/

- ШКІРНА СВЕРБЛЯЧКА / 15-20% /

- ПІДВИЩЕННЯ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА

- СИНДРОМ МАЛИХ ПЕЧІНКОВИХ ОЗНАК /cудинні зірочки,

печінкові

долоні/

- СХУДНЕННЯ

- АРТРАЛГІЇ, МІАЛГІЇ

Нижче подані деякі особливості клініки і діагностики, характерні

для різноманітних форм хронічних гепатитів. Усі три нижще

представлені форми мають подібні гістопатологічні ознаки, що,

очевидно, зумовлено їх подібними етіологічними чинниками

/частіше усього - вірусами гепатиту В і С/. Проте їх патогенез,

клінічні ознаки, перебіг, прогноз і лікування різні. Деякі особливості

ХПГ, ХЛГ

і ХАГ подані в таблиці 18.

Таблиця 18

ДЕЯКІ ОСОБЛИВОСТІ ХПГ, ХЛГ і ХАГ

Особливості ХПГ ХЛГ ХАГ

Клінічні ознаки

- Гострий

початок

-Рецидиви

гострих

приступів

Позапечінкові

процеси

- Прогноз

70%

Нечасто

Рідко

Сприятливий

90%

Часто

Рідко

Сприятливий

30%

Часто

Варіабельний

Гістологічні

зміни в печінці

- Частковий

некроз

- Місце

запалення

Архітектоніка

часточки

- Фіброз

- Перехід

цироз

Не завжди

Ділянка

воротної вени

Зберігається

Слабкий

Рідко

Не завжди

Ділянка

воротної вени і

часточку

Зберігається

Слабкий

Рідко

Типово

Ділянка

воротної вени з

переходом на

часточку

Змінена

Часто

ХРОНІЧНИЙ ПЕРСИСТУЮЧИЙ ГЕПАТИТ

Хронічний персистуючий гепатит - відносно доброякісне

хронічне запальне захворювання печінки, частіше усього

развивається при інфікуванні вірусом гепатиту В без вираженої

тенденції до спонтанного прогресування. Патологічний процес

зосереджений в основному в портальних трактах і пластинка не

ушкоджена. У більшості випадків хронічний персистуючий гепатит

має безсимптомне, поза загостренням хворі скарг не мають. Іноді

хворі звертаються з невизначеними скаргами на нездужання,

підвищену стомлюваність, важкість у правом

підребер'ї, дискомфорт

у верхній частині живота, нудоту. При фізикальному обстеженні

можна виявити невелике збільшення і незначне ущільнення печінки.

Селезінка, як правило, не пальпується. У невеликої частини хворих

спостерігається пальмарна еритема.

Функціональні проби змінюються мало. Приблизно в 50-70%

хворих у періоди

загострення визначається

нерізко виражена

гіпертрансаміназемія /не

більш ніж у 2-3 рази/,

незначне підвищення гама-

глобулінів, тимолової

проби і білірубіну.

Захворювання має

доброякісний перебіг,

тенденції до прогресування

не має. Тільки дуже рідко

під впливом екстремальних

чинників /операція, інфекція,

пологи і т.д./ персистуючий

гепатит із тривалою НВs-

антигенемією і маркерами

активної вірусної реплікації

може трансформуватися в

хронічний активний гепатит.

У зв'язку з

мінливістю і

недостатньою виразністю

клінічних і функціональних

даних, клінико-біохімічні

показники не можуть

служити вирішальним аргументом у постановці діагнозу.

Вирішальне діагностичне значення надається результатам

гістологичного дослідження біоптатів, що дозволяє

віддіференціювати персистуючий гепатит від жирової

Таблиця 19

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ

ХРОНІЧНОГО ПЕРСИСТУЮЧОГО

ГЕПАТИТУ

1. Характерних клінічних критеріїв немає.

2.Нерізко підвищена — менше чим у 5

разів —активність трансаміназ при

незмінених інших функціональних пробах

печінки

3.Вогнищева круглоклітинна інфільтрація

портальних трактів без східчастих

некрозів у біоптатах

Таблиця 20

ПОКАЗАННЯ ДО БІОПСІЇ

ПЕЧІНКИ

ПРИ ХРОНІЧНОМУ ГЕПАТИТІ

- Встановлення діагнозу

- Розпізнавання і виключення інших

виглядів уражень

- Визначення активності запального

процесу

- Визначення стадії хвороби

- Оцінка ефективності терапії

інфільтрації печінки, доброякісних гіпербілірубінемій і цирозу

печінки.

Основні показання для біопсії печінки при хронічному

гепатиті подані в таблиці 20.

ХРОНІЧНИЙ ЛОБУЛЯРНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронічний лобулярний гепатит - також відносно доброякісне

хронічне захворювання з визначеною тенденцією до спонтанного

вщухання, у патогенетичному плані являє собою ніби застиглий

гострий гепатит. По клінико-біохімічним характеристикам дуже

близький

до персистуючого гепатиту, відрізняється іноді більш

вираженою і стабільною гіперамінотрансфераземією. З гострим

вірусним гепатитом диференціюють в основному по тимчасовим

показникам. Верифікація діагнозу засновується також на

морфологічній картині печінки.

ХРОНІЧНИЙ АКТИВНИЙ ГЕПАТИТ

Хронічний активний гепатит /хронічний агресивний,

перипортальний, аутоімунний, люпоїдний гепатит/ - тривале

запальне ураженняи печінки з вираженими імунними порушеннями,

потенційно спроможне

переходити в цироз печінки. Є основним

етапом на шляху розвитку неалкогольних цирозів печінки, у першу

чергу вірусних. Більшість етіологічних чинників сприяють розвитку

ХАГ, проте найважливішим і найбільшим чинником, служить

інфікування вірусом гепатиту В і С, а також дельта-вірусом. У

деяких випадках у патогенезі ХАГ відіграють роль лікарські

препарати, наприклад

метилдопа, ізоніазид і ін.

Загальноклінична симптоматика поліморфна - від

безсимптомного перебігу до печінкової недостатності. Хворіють

особи усіх вікових груп. Приблизно в 2/3 випадків хвороба

розвивається поступово /від декількох тижнів до декількох місяців/,

або взагалі діагностується випадково. У стадії загострення майже в

усіх хворих на першому плані існують астеновегетативні розлади,

немотивовані загальна кволість

і підвищена стомлюваність,

похудання, відчуття тяжкості і біль у правому підребер'ї, диспепичні

розлади /у 80-90% хворих/, підвищення температури тіла. Нерідко /у

15-20%/ хворі скаржаться на шкірну сверблячку. При огляді в 30-

50% хворих виявляється жовтушність шкірних покровів і склер

/звичайно неярка/, телеангіектазії і пальмарна еритема, роздряпини

на шкірі, підвищена кровотеча і інші

ознаки геморагічного діатезу.

Характерна гепатомегалія, що у фазі загострення буває практично у

всіх хворих. Консистенція печінки щільна, край загострений і

болючий при пальпації. В міру стихання запального процесу печінка

зменшується в розмірах. Невелике збільшення селезінки

спостерігається в 80-90% хворих, причому пальпаторно

спленомегалія виявляється приблизно в 60% пацієнтів, а в інших - за

допомогою ультрасонографії або радіоизотопній сцинтиграфії.

У периферичній крові часто реєструється збільшення ШОЕ,

тенденція до лейкопенії і тромбоцитопенії. Функціональні проби

печінки змінюються в

залежності від тяжкості перебігу. Рівень

білірубіну в 80% хворих підвищений, але в більшості випадків не

більше ніж у 2-3 рази в порівнянні з нормою. Характерний

діагностичний критерій - закономірне, стійке, виражене

підвищення активності амінотрансфераз сироватки крові, не

менше ніж у 5 разів у період загострення. Чітко змінюються

індикатори мезенхімально-запального синдрому: у 80-90% хворих

рівень

гама-глобулінів перевищує 25 г/л, значно підвищується рівень

сироваткових імуноглобулінів, особливо IgG, показники тимолової і

сулемової проб. Показники холестатичного синдрому /лужна

фосфатаза, гама-глутамілтрансфераза/ підвищується тільки в 10%

пацієнтів.

Інструментальні методи дослідження менш інформативні ніж

біохімічні проби. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити

збільшення розмірів печінки і селезінки, виключити підпечінковий

холестаз і вогнищеву патологію

печінки, проте прямих

ультразвукових критеріїв хронічного гепатиту немає. Радіоізотопна

сцинтиграфія дозволяє виявити порушення функції печінки

приблизно в 80% хворих. Проте вирішальне значення в постановці

діагнозу хронічного активного гепатиту мають дані пункційної

біопсії печінки. Гістопатологічними ознаками активного запального

процесу є східчасті, мостовидні і мультилобулярні некрози, плазмо-

лімфоцитарна інфільтрація портальних трактів із поширенням на

дольку і між дольками, руйнування прикордонної пластини.

Найбільший ступінь активності має так званий ідіопатичний

аутоімунний хронічний гепатит /ІХАГ/. Це прогресуюче

запальне захворювання, зумовлене порушенням імунорегуляції,

що буває частіше у жінок, для якого характерні позапечінкові

прояви: артралгії й артрити, пурпура яка рецидивує, вузлувата

еритема, плеврит, виразковий коліт, синдром Гужеро-Шегрена

/сухий

кератокон’юнктивіт/, гломерулонефрит. Системність

ураження звичайно поєднується зі стійкою тривалою лихоманкою,

різким порушенням біохімічних показників, високим рівнем

аутоантитіл до ДНК, IgG, гладеньком’язовим клітинам і

мітохондріям, позитивною реакцією на LE-клітини.

У залежності від характеру аутоантитіл вигляділяють 3 типи

ІХАГ. 1 тип /люпоїдний гепатит/ характеризується високим титром

антитіл до гладенької мускулатури, мембранним компонентам

гепатоцитів, антинуклеарних антитіл. Для 2-го типу ІХАГ

характерна навність антитіл проти мікросомальних антигенів

печінки і нирок /LKM - liver kidney microsome/. При 3-м типі

виявляються антитіла до розчинного печінкового ліпопротеїду.

Основні критерії діагностики ХАГ подані в

таблиці 21.

Таблиця 21

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ХРОНІЧНОГО

АГРЕСИВНОГО ГЕПАТИТУ /ХАГ/

- НЕ МЕНШЕ НІЖ У 5 РАЗІВ ПІДВИЩЕННЯ АКТИВНОСТІ

ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПРОБ, А ТАКОЖ:

А. ХАГ із персистенцією вірусу гепатиту В

1. Гострий вірусний гепатит в анамнезі.

2. Наявність маркерів вірусу гепатиту В в сироватці і пунктатах

печінки

3.Гістологічні ознаки ХАГ у біоптаті печінки

Б.АУТОІМУННИЙ ХАГ

1. Характерні клінічні /із позапечінковими проявами/ і біохімічні

ознаки

захворювання

2. Відсутність маркерів гепатиту В, С

3. Імунні феномени: підвищення рівня IgG, поява специфічних

аутоантитіл / проти гладкої мускулатури -SMA; антинуклеарних -

ANA; проти печінково-ниркових мікросом - ALKM-1; до розчинного

печінкового ліпопротеїду/,люпоїдних клітин

4.Гістологічні ознаки ХАГ у біоптаті печінки

5. Ефективність стероїдної терапії

В. ХАГ не аутоімунний, невірусний

Лімфо-макрофагальна інфільтрація в портальних трактах і

усередині печінкових часточок із наявністю некрозів паренхіми в

біоптатах

ХОЛЕСТАТИЧНИЙ ГЕПАТИТ

Причини внутрішньопечінкового холестазу остаточно не

встановлені. Найбільше часто виникає медикаментозний

холестаз у результаті прийому препаратів фенотіазинового ряду

-/аміназину, тизерцину/, антибіотиків, протидіабетичних засобів,

діуретиків і інших. Більш рідкісною причиною є вірусна

інфекція. Основні патогенетичні моменти холестазу - порушення

утворення жовчних кислот із холестерину і затримка їх

вигляділення, порушення проникності жовчних капілярів, сгущення

жовчі й утворення жовчних тромбів, підвищення анаболічної

активності гепатоцитів. Важливість вигляділення даної форми

зумовлена тим, що хронічний холестатичний гепатит при

природному розвитку веде до формування біліарного цирозу

печінки.

Основний клінічний симптом - шкірна сверблячка, що не

знімається симптоматичними

засобами, і нерідко поєднується з

жовтяницею шкіри і склер. У 30% хворих при огляді виявляються

ксантелазми - плоскі, незначно підняті м'які утворення на долонях,

грудях, спині, розгинаючиій поверхні кінцівок, сідницях.

Гепатомегалія звичайно не виражена. Селезінка збільшується рідко,

не супроводжується гіперспленізмом. Характерними біохімічними

критеріями холестазу є підвищення лужної фосфатази, білірубіну і

холестерину.

Прогноз холестатичного гепатиту, як правило,

несприятливий, біліарний цироз формується протягом 3-5 років.

АЛКОГОЛЬНІ УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ

Алкоголь специфічно пошкоджує печінку. Ще в 60-х роках було

доведено, що прийом 150 г чистого етанолу /350-400 г горілки/

викликає в печінці некрози, у відповідь на якій розвивається

запальна реакція. На здорових добровольцях було показано, що

щоденний прийом

навіть невеликої кількості алкоголю протягом 18

днів викликає в печінці характерні морфологічні зміни. Проте дія

алкоголю на печінку дуже варіабельна, залежить від великої

кількості чинників. Не в кожного алкоголіка розвивається

алкогольний гепатит або цироз. За даними Sh.Sherlock

приблизно у 25% алкоголіків змін у печінці не спостерігається, у

25% - виявляється жировий стеатоз, у 25% - алкогольний

гепатит

і тільки в 25% - цироз печінки. По іншим даним, у

переважної більшості алкоголіків /90-95%/ спостерігається жирова

інфільтрація печінки, у той час як алкогольні гепатити і цирози

виникають значно рідше. Очевидно, найважливішими

детермінантами ушкодження печінки варто вважати кількість і

тривалість споживання алкоголю, а не тип напою й

індивідуальні особливості його споживання.

Патогенез алкогольного

ураження печінки дещо інший. Обмін, а

саме - окислювання алкоголю в печінці відбувається за допомогою

декількох ферментних систем. Основний фермент, що забезпечує

розкладання до 80% алкоголю -алкогольдегідрогеназа. При цьому

етанол втрачає іони водню й окислюється до ацетальдегіда, що є

прямою печінковою отрутою. Два інших ферменти - це цитохром Р-

450 /активніший за алкогольдегігдрогеназу в 10 разів/ і каталаза.

Алкоголь розщеплюється в організмі цілком тільки при споживанні

етанолу в межах до 40-80 г/доб у чоловіків і вдвічі менше у жінок.

При споживанні великої кількості, етанол і гепатотоксичний

ацетальдегід накопичуються в печінці, порушуючи метаболізм.

Етанол посилює мобілізацію жирів із депо, підвищує естерифікацію

жирних кислот до тригліцеридів, зменшуючи синтез ліпопротеїдів,

порушує проникність мембран гепатоцитів. Ліпіди починають

накопичуватися в печінкових часточках і поступово ожиріння

гепатоцитів /перша форма алкогольного ураження печінки -

жирова інфільтрація печінки/ стає дифузним. Особливістю

жирової інфільтрації печінки є її швидка поява /уже через 2

тижні

щоденного вжитку 150-200 г чистого етанолу/ і її повна

зворотність при повній відмові від алкоголю протягом 4-6

тижнів/.

Ще одна форма алкогольного ураження, зумовлена тільки

морфологічно - це формування сполучної тканини навколо

ефферентної центральної вени - так званий перивенулярний

фіброз.

Третя форма алкогольнго ураження печінки - алкогольний

гепатит. Тривале зловживання алкоголем веде до прогресування

жирової

інфільтрації печінки, виникнення пошкодження

мітохондрій і інших клітинних органел, прямому ушкодженню

гепатоцитів і накопиченню в печінкових часточках алкогольного

гіаліну і печінкового ліпопротеїну, що запускають реакцію

запалення. Оскільки алкогольний гіалін має антигенні властивості,

він ініціює появу різноманітних імунних механізмів і формування

імунного запалення, тобто появу аутоімунного гепатиту. Нерідко в

алкоголіків у періоди

запою прийом великої кількості алкоголю

призводить до розвитку масивного некрозу вже

скомпроментированої печінки, що може призводити до появи ознак

гострої печінкової недостатності.

Нарешті, четверта, фінальна форма алкогольної хвороби

печінки - це поступове формування алкогольного цирозу, що

тривалий час може існувати приховано і найчастіше

діагностується вже в розгорнутій, незворотній стадії.

Основні механізми

алкогольного ураження печінки подані на

малюнку 3.

Порушення харчування Імунологічні Загибель

клітин