Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

грудної стінки. У жінок, особливо вагітних, телеангіектазії як

правило, не свідчать про патологію, у той час як у чоловіків вони

майже завжди служать ознакою хвороби.Механізм виникнення

телеангіектазій точно не установлений. Вважається, що вони

пов'язані з підвищеним рівнем естрогенів.

При обстеженні черевної порожнини можна виявити асцит, що

на фоні

розширення припупкових вен указує на цироз печінки,

портальну гіпертензію і великі колатералі в системі воротної вени.

Гепатомегалія - це головний симптом, що свідчить про патологію

печінки, що спостерігається в 90% випадків при її хронічних

захворюваннях. Гепатомегалія пов'язана з набряком гепатоцитів

внаслідок дистрофії або лімфо-макрофагальної інфільтрації,

формування вузлів-регенератів або фіброзу,

венозного застою,

холестазу, вогнищевих уражень при пухлинах, кістах, абсцесах. При

дифузних захворюваннях печінки її консистенція щільна, поверхня

рівна, край щільний і гострий. При гепатомі або метастатичному

ураженні щільність печінки збільшується, поверхня стає нерівною.

Від істинної гепатомегалії варто відрізняти помилкову, пов'язану з її

опущенням при ексудативному плевриті, емфиземі легень,

піддіафрагмальному абсцесі

. Основні причини гепатомегалії подані

в таблиці 10.

Таблиця 10

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ГЕПАТОМЕГАЛІЇ

Венозний застій у печінці:

- Застійна серцева недостатність

- Констриктивний перикардит

- Трикуспідальна недостатність

- Обструкція печінкових вен /синдром Бадда-Кіарі/

Інфекція:

- Вірусний гепатит /А,У,С,D,E/ і цироз печінки /У,C,D/

- Лептоспіроз

- Абсцес печінки

* амебний

* піогенний

- Інші інфекції /ехінококоз, шистосомоз, сифіліс, бруцельоз,

туберкульоз/

Гепатомегалія, не пов'язана з інфекцією:

1.Гепатити і цирози невірусної етіології:

- Алкоголь

- Лікарські препарати

- Токсичні впливи

- Аутоімунні порушення

- Неспецифічний реактивний гепатит

2.Інфільтративні процеси:

- Жирова інфільтрація

- Амілоїдоз

- Гемохроматоз

- Хвороба Вільсона-Коновалова

- Дефіцит альфа1-антитрипсину

- Глікогенози

- Гранульоматози /саркоїдоз/

Обструкція жовчних протоків:

1.ЖКХ

2.Пухлини підшлункової залози,фатерова соска,

псевдотуморозний або

кальцифікуючий панкреатит

3.Стриктури загальної жовчної протоки

4.Здавлення протоків збільшеними лімфовузлами

5.Холангіт склерозуючий

Пухлини:

1.Гепатоцелюлярна карцинома, холангіокарцинома

2.Метастази пухлин у печінку

3.Лейкози, лімфоми

Кісти

При портальній гіперплазії і системній гіперплазії ретикуло-

гістіоцитарної тканини визначається збільшення селезінки. Частота

спленомегалії при цирозах печінки досягає 80%. Спленомегалію

можуть імітувати опущена ліва нирка, пухлина товстої кишки, кіста

хвоста підшлункової залози. Збільшення селезінки часто

сполучається з підвищенням її функції - гіперспленізмом, що

виявляється лейкопенією, анемією і тромбоцитопенією.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРОБИ ПЕЧІНКИ

Лабораторні /біохімічні/ методи дослідження печінки дуже великі

і складають переважну частину так званих функціональних проб

печінки. Тепер ці проби прийнято класифікувати по синдромному

принципу як індикаторів визначених порушень гепатобіліарної

системи.

Індикатори цитолітичного синдрому. Цитоліз виникає

внаслідок порушення структури печінкових клітин і є одним з

основних показників активності патологічного процесу в

печінці.

Основними причинами є алкогольне, вірусне і медикаментозне

ураження печінки, жовчна гіпертензія, синдром “шокової

печінки”, пухлинний і нутритивний цитоліз. Основний індикатор

цитолізу - амінотрансферази: аспартатамінотрансфераза /АсАт/ -

фермент, що здійснює перенос аміногрупи з аспарагінової на

кетоглутарову кислоту з утворенням глутамінової і

щавлевооцетової кислоти й аланінамінотрансфераза /АлАт/, що

здійснює перенос аміногрупи з аланінової на кетоглутарову

кислоту з утворенням глутамінової і піровиноградної кислот.

Підвищення рівня амінотрансфераз у сироватці

крові в 1,5-5 разів

розглядається як помірна, а більш ніж у 10 разів - як велика

гіперферментемія. Підвищення АсАт більш характерно для важких

уражень печінки, тому співвідношення АсАт/АлАт, так званий

коефіцієнт Де Рітіса /у нормі дорівнює 1,33/ у певній мірі може

свідчити про тяжкість ураження печінки. Менше чутливі до

виявлення цитолітичного синдрому такі

ферменти як

гамаглютамілтрансфераза, глютаматдегідрогеназа,

сорбітдегідрогеназа, 5-й ізофермент лактатдегідрогенази.

Індикатори гепатодепресивного /гепатопривного/ синдрому.

Під гепатопривним синдромом або синдромом малої печінкової

недостатності розуміється будь-яке порушення функції печінки без

енцефалопатії. Індикаторами цього синдрому служать проби з

навантаженням - бромсульфалеїнова і індоціанова /вофавердинова/,

засновані на здатності печінкових клітин захоплювати в/в

введений барвник і

вигляділяти його в жовч. Позитивний результат

проби свідчить про уповільнення швидкості виведення фарби і

порушення поглинально-виглядільної функції печінки. Зниження

кліренсу антиприну в дуже чутливій антипіриновій пробі може

говорити про порушення функції знешдоджування. До

індикаторних показників гепатопривного синдрому також

відноситься зниження протромбінового індексу, фибриногену і

проконвертину /VII чинника зсідання крові/, альбумінів і

холінестерази в сироватці крові.

Індикатори мезенхімально-запального синдрому. При

більшості гострих і активних хронічних захворюваннях печінки

відзначається не тільки цитоліз, але й імунне запалення мезенхіми і

строми у відповідь на підвищену кишкову антигенну стимуляцию.

Індикатори даного синдрому використовуються як для діагностики,

так і для оцінки фази й активності патологічного процесу

призначення і контролю ефективності лікування. Мезенхімально-

запальний синдром підтверджується підвищенням рівня гама-

глобулінів сироватки крові, імуноглобулінів IgА, IgМ і IgG,

антинуклеарних, антимітохондральних і протигладком’язових

антитіл, що свідчить про активацію гуморального імунітету, зміною

осадових проб /тимолової і сулемової/, що відображають

диспротеінемію.

Індикатори холестатичного синдрому. Даний синдром

характеризується первинним /у результаті ушкодження механізмів,

що секретують жовч/ або вторинним /при жовчній гіпертензії/

порушенням секреції жовчі. Клінично холестаз виявляється

шкірною сверблячкою і жовтяницею. Біохімічними індикаторами

холестазу явялються гіпербілірубінемія, підвищення активності

лужної фосфатази, лейцинамінопептидази, 5-нуклеотидази, гама-

глютамінтрансферази,

а також підвищення рівня холестерину,

жовчних кислот, бета-ліпопротеїдів.

Індикатори шунтування печінки. Під індикаторами

шунтування печінки розуміють речовини, що у нормі головним

чином надходять у печінку по системі воротної вени з кишечника.

При розвитку венозних колатералей ці речовини надходять у

систему загального кровотоку, минаючи печінку, і стають, таким

чином, показниками скидання

портальної /венозної/ крові й

індикаторами портально-печінкової недостатності. Основний

показник - рівень аміаку в сироватці крові. При портосистемній

енцефалопатії його рівень значно підвищується в результаті

порушення функції утворення сечовини. Підвищується також рівень

деяких амінокислот /тирозину, фенілаланіну, метіоніну і

триптофану/, продукти розщеплення яких токсичні для головного

мозку.

Індикатори регенерації і пухлинного росту.

Тепер достовірним

індикатором цього синдрому є альфа-фетопротеїн, відкритий у 1963-

64 рр. Г.И.Абелевим і Ю.С.Татариновим. Різке підвищення

концентрації цього глікопротеїду /який у нормі визначається в

ембріонів, дітей перших тижнів життя й іноді - у вагітних/ у

сироватці крові дорослих спостерігається при розвитку

гепатоцелюлярній карциномі і тератобластом яєчок і

яєчників. В

наш час вважається, що підвищення альфа-фетопротеїну в

сироватці крові приблизно в 95% випадків пов'язано з патологією

печінки і тільки в 5% - із позапечінковими джерелами.

В узагальненому вигляді основні клінічні і біохімічні ознаки

уражень печінки подані в таблиці 11.

Таблиця 11

КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ СИНДРОМИ УРАЖЕНЬ ПЕЧІНКИ

/ОСНОВНІ ІНДИКАТОРИ/

1.ЦИТОЛІТИЧНИЙ

СИНДРОМ

*Клінічні: астенизація, підвищення температури

*Лабораторні: підвищення рівня АсАт,АлАт, ЛДГ і ін.

2.МЕЗЕНХІМАЛЬНО-ЗАПАЛЬНИЙ СИНДРОМ

*Клінічні: гепатомегалія, артралгії, артрити, серозити, васкуліти,

гломерулонефрити,

еритема

*Лабораторні: підвищення рівня осадових проб, гама-глобулінів,

IgА, IgМ, IgG/

3. СИНДРОМ ГЕПАТО-ЦЕЛЮЛЯРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

/гепатодепресивний синдром/

*Клінічні: підсилення жовтяниці, порушення коагуляції /синці,

кровотечі/

*Лабораторні: зниження рівня холінестерази, фібриногену,

протромбінового індексу, альбумінів, гіпокаліємія, зміни КЛР

4.ХОЛЕСТАТИЧНИЙ СИНДРОМ

*Клінічні: шкірна сверблячка

*Лабораторні: підвищення рівня лужної фосфатази,

гіперхолестеринемія

5. СИНДРОМ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТУВАННЯ

ПЕЧІНКИ

*Клінічні: судинні зірочки, варикозне розширення вен,

спленомегалія, асцит,

шлунково-кишкові кровотечі

*Лабораторні: підвищення рівня аміаку, амінокислот

6. СИНДРОМ РЕГЕНЕРАЦІЇ І ПУХЛИННОГО РОСТУ

ПЕЧІНКИ

*Клінічні: збільшення і нерівність печінки

*Лабораторні: наявність альфа-фетопротеїна

Маркери вірусів гепатиту. Визначення маркерів вірусів

гепатиту належить до одних із найчастіше виконуваних

імунологічних досліджень. Для діагностики вірусного гепатиту А в

теперішній час застосовується визначення антитіл до вірусу

гепатиту А класу IgМ /anti-HAV IgМ/, що з'являються на початку

захворювання і зберігаються в крові до 6 місяців. Вірусний гепатит

В підтверджується виявленням

у крові його антигенів: поверхневого

/HBsAg/, ядерного /HBcAg/, антигену /HBeAg/ і антитіл до них,

відповідно - anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe, а також ДНК-полімерази і

ДНК вірусу гепатиту В /HBV-DNA/. Маркери гепатиту В

дозволяють установити 2 види існування вірусу /персистенцію і

реплікацію/, а також пояснити сутність вірусоносійства. Варто,

проте, пам'ятати, що навіть сучасні радіоімунологічні і

імуноферментні методи в 5-10% випадків

можуть не виявити

антигени. Антиген гепатиту С виявляться в середньому в 80%, а

антитіла - в усіх хворих. Основні серологічні маркери різноманітних

вірусів гепатиту подані в таблиці 12.

Таблиця 12

ВІРУСИ ГЕПАТИТУ:

Вірус Серологічні маркери Схильність до хронізації

HAV HAV Ab Ig, HAV Ab Ig* Не характерна

HBV HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb*,

HBcAb Ig, HBcAb Ig*, HBV ДНК* Характерна /10%/

HCV HCVAb Ig, HCVAb Ig* Характерна /60%/

HDV HDVAb Ig, HDVAb Ig* Характерна /80%/

HEV HEV Ab Ig, HEV Ab Ig* Не характерна

HFV

HGV

* Маркери реплікації /утворення антитіл проти НВЕAG/

Зараз, закінчивши розгляд загальних питань клінічної фізіології

печінки й особливостей діагностики її захворювань, роздивимося

основні хронічні дифузні захворювання печінки - хронічні гепатити і

цирози, тому що в нашого хворого, як видно,є дифузне ураження

печінки. Познайомившись з основними хронічними дифузними

захворюваннями печінки ми перейдемо

до диференціальної

діагностики, постановки діагнозу і лікування конкретного клінічного

випадку.

ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ

Хронічний гепатит - хронічний поліетіологічний запально-

деструктивний процес у печінці з помірним фіброзом і

зберіганням її долькової структури, що продовжується більш 6

місяців. Хронічні гепатити переходять у цироз печінки в 15-30%

випадків, при сполученні з НDV-інфекцією - у 70-80% випадків.

У поняття хронічний гепатит морфологічно традиційно

включається 3 захворювання: хронічний персистуючий гепатит,

хронічний лобулярний гепатит

і хронічний активний гепатит. Усі

вони характеризуються поєднанням некрозу гепатоцитів із

запаленням різноманітного ступеня протягом більш 6 місяців. Усі 3

форми мають деякі подібні гістопатологічні ознаки, очевидно,

обумовлені подібними етіологічними чинниками, проте їх патогенез,

клінічні ознаки, перебіг, прогноз і лікування різні.

ЕТІОЛОГІЯ

Хронічний гепатит є поширеним захворюванням, яким страждає

до 4-5% усього населення. Основна причина хронічних гепатитів -

вірусна інфекція /віруси В, С, дельта-вірус - HBV, HCV, HDV/.

Величезна кількість клінічних і патогістологічних досліджень

підтвердила зв'язок між гострим вірусним і хронічним гепатитом.

Вважається, що в середньому 60-70% усіх хронічних гепатитів

мають вірусну етіологію.

Вірус гепатиту А, відкритий

у 1973 році S. Feinstone і співат.,

передається фекально-оральним, повітряно-краплинним,

парентеральним і статевим шляхом і дуже рідко призводить до

розвитку хронічного гепатиту /до 1% усіх випадків/.

Вірус гепатиту В передається парентеральним і статевим шляхом,

непохитно зберігає інфекованість як у цільній крові, так і в її

препаратах, спроможний викликати хронічний гепатит у 10%

випадків.

Вірус

гепатиту С складає до 90% усіх посттрансфузійних

гепатитів і найбільш часто /у 50-70% випадків/ спроможний

переходити в хронічну форму.

Виявлений у 1977 р. М. Rizzeto і співавт. дельта-вірус є

дефектним, що викликає гепатит D тільки в сполученні з вірусом В.

Суперінфекція дельта-вірусом робить більш тяжким перебіг

гепатиту, переводячи його в хронічну активну

форму приблизно у

80% випадків.

HBV, HCV, HDV передаються через кров і її продукти, втручання

з використанням голок /ін'єкції, татуїровки, акупунктура і т.д./,

сексуальні і сімейні контакти. Групами високого ризику є

наркомани, медичні робітники, хворі, що знаходяться на гемодіалізі,

гомосексуалісти. Необхідно, проте, підкреслити, що в 25-30%

випадків шляхи трансмісії вірусної інфекції встановити не вдається.

На сьогоднішній день у світі більш 300 млн. носіїв HBsAg /із

них 25% інфікуються в перинатальному періоді/. У хронічних

носіїв HBsAg ризик виникнення важкої хвороби печінки або

гепатоцелюлярної карциноми складає у середньому 25%. Від

хвороб печінки, зумовлених HBV, у світі щорічно вмирають від 1

до 2 млн. чоловік.

Наступна група етіологічних чинників - це вплив токсичних і

медикаментозних речовин. Відомо більш 300 лікарських

препаратів і біля 6 мільйонів гепатотоксичних хімічних сполук. Це

промислові отрути /чотирьохлористий вуглець, трихлоретилен,

жовтий фосфор і ін./, важкі метали. Лікарські гепатити складають до

5% від загальної кількості. Облігатні гепатотоксичні засоби

безпосередньо призводять до некрозу вже в середніх дозах і їхня

токсичність зростає зі збільшенням дози /наприклад, хлороформ,

мускарин/. Дія факультативних медикаментів обумовлена

ідіосинкразією і не залежить від дози. З-поміж таких препаратів

варто вигляділити класичні - аміназин, фторотан, ізоніазид, а також

еритроміцин і тетрациклін, анаболічні стероїди і пероральні

контрацептиви, метилдофа і хлортіазид, антиметаболічні

протипухлинні засоби. Основні групи гепатотоксичних препаратів і

зміни в

печінці, до яких вони призводять, подані в таблиці 13.

Таблиця 13

ОСНОВНІ ЗМІНИ У ПЕЧІНЦІ, ЩО ВИКЛИКАЮТЬ ДЕЯКІ

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ І ХІМІЧНІ СПОЛУКИ

Основна зміна Клас з'єднання Приклад

Холестаз Анаболічні стероїди

Антитиреоїдні засоби

Антибіотики

Пероральні

контрацептиви

Гіпоглікемічні засоби

Транквілізатори

Метилтестосте

рон

Мерказоліл

Еритроміцін

Хлорпропамід

Аміназин

Жирова

інфільтрація

Антибіотики

Протисудомні засоби

Тетрациклін

Вальпроєва

кислота

Гепатит Анестетик

Протисудомні засоби

Гіпотензивні засоби

Протитуберкульозні

Діуретики

Послаблюючі

Фторотан

Фенітоїн

Метилдопа

Ізоніазид

Хлортіазид

Оксифенизати

Токсичне

ушкодження

/некроз/

Вуглеводні

Хімічні елементи

Гриби

Анальгетики

Чотирьохлори

стий вуглець

Жовтий

фосфор

Бліда поганка

Ацетамінофен

Гранульоми Протизапальні засоби

Хіміотерапевтичні

засоби

Інгібітори

ксантіоксидази

Фенілбутазон

Сульфанілами

ди

Алопуринол

Етіологічними чинниками так званого неспецифічного

реактивного гепатиту розглядаються інші захворювання, такі як

виразкова хвороба, захворювання жовчного міхура, пострезекційний

синдром, неспецифічний виразковий коліт, системні захворювання

сполучної тканини, деякі інфекції.

Що стосується ролю алкоголя у виникненні хронічного гепатиту,

то більшість авторів вважають, що вона не настільки велика, як це

вважалося раніше. Оскільки

алкоголь має специфічну дію, що

ушкоджує печінку, це питання ми розберемо окремо в розділі

алкогольних уражень печінки.

ПАТОГЕНЕЗ

У патогенезі хронічного вірусного гепатиту найбільшу роль

грають різноманітні імунні реакції, зумовлені або контрольовані

генетичними чинниками. Концепція імунного ушкодження

печінки при хронічному гепатиті базується на таких доведених

фактах: 1/ в осередках деструкції печінки має

місце в основному Т-

лімфоцитарна і плазмацитарна інфільтрація; 2/ у високому титрі

визначаються циркулюючі протипечінкові антитіла - антиядерні,

антигладком’язові, антимітохондріальні, а також аутоантитіла,

фіксовані в тканині печінки; 3/ персистовані HBsAg у сироватці і

HBcAg у гепатоцитах після перенесеного гострого гепатиту В; 4/

достатньо часте поєднання активного хронічного гепатиту з іншими

аутоімунними захворюваннями - тиреоїдитом, виразковим колітом

цукровим діабетом, проліферативним гломерулонефритом і ін.; 5/

при хронічних активних гепатитах частота антигенів

гістосумістності HLA-B1 і B8, DRw3 і DRw4 значно вище; 6/

найбільший ефект при хронічному активному гепатиті, як і при

інших імунозалежних захворюваннях, від кортикостероїдів.

Вивчення патогенезу дифузних хронічних захворювань

печінки показало, що вірус не має безпосередної цитолітичної дії

на гепатоцити. Тому в більшості

випадків вірусоносійство

захворювання печінки відсутнє. Т-лімфоцити розпізнають

чужерідні антигени вірусу, що вкорінився в клітину. Основною

мішенню імунної агресії при хронічному вірусному гепатиті

визнаний НВСAG, на який спрямовані цитотоксичність Т-

лімфоцитів і антитілозалежна клітинна цитотоксичність. У

результаті утворюються специфічні антитіла і активація

комплементу призводить до звільнення протеолітичних ензимів,

цитотоксичних лімфоцитів

і полінуклеарів. Патогенність імунних

комплексів залежить від їх складу, кількісного співвідношення

антиген/антитіло. Одна із найважливіших ознак патогенності -

рівень аутоантитіл до білка мембрани печінкової клітини -

специфічного печінкового ліпопротеїду. Якщо утворення

антигенів перевищує здатність імунної системи до їхньої

елімінації, тривале утворення імунних комплексів пошкоджує

судинні і тканинні структури у печінці, а також спричиняє

розвиток позапечінкових проявів.

Перебіг і кінець захворювання залежить від генетично

детермінованого характеру імунної відповіді на вірусні антигени

печінкові аутоантигени. Вірус HBV сам по собі не є

цитотоксичним. Кінець захворювання залежить від імунної

відповіді хазяїна.

Можливі такі 3 варіанти. При нормальній імунній відповіді

активуються Т- і В-лимфоцити і призводять до деструкції не тільки

гепатоцитів, але і вірусу, що утримується в них, і який при звичному

перебізі гепатиту В

елімінується через 2-3 місяця. Надмірна імунна

реакція супроводжується вираженим цитолізом гепатоцитів,

звільненням великого числа аутоантигенів і й аутоантитіл, що

призводить до розвитку найбільш важкого, аутоімунного процесу.

При імунній недостатності не всі активні віруси елімінуються з

ушкодженими гепатоцитами, ті віруси, що залишилися,

реплікуються в гепатоцитах, викликаючи специфічні і неспецифичні

гуморальні імунні реакції, від

вираженості яких залежить активність,

хронізація і прогресування запального процесу в печінці.

Схематично процес видужання і хронізації вірусної ураження

печінки поданий на малюнку 1.

ГОСТРИЙ ГЕПАТИТ ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ

Активна репликация вірусу В

Підвищення продукції Знижена продукція

ендогенного інтерферону ендогенного інтерферону,

інгібіція клітинної відповіді

Концентрація HBcAg на

поверхні гепатоцитів Поява мутантних форм

HBcAg, що уникають імунного

нагляд

і не елімін

ються

Натимуляція імунної відповіді Нееффективність цито-

токсичних Т-лімофцитів

Скопичення цитотоксичних

Т-клітин і лізис

інфікованих гепатоцитів Продовження деструкції