Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

чинники /

Гепатит /

ЕТАНОЛ Проліферація Синтез

колагену

міофібрділянців

/Цироз/

Зниження синтезу

ліпопротеїну

Лактат

Алкоголь- NADH

дегідрогеназа H

NAD Піруват

Н

NADH NAD Ацетальдегід

Загибель клітин

/Гепатит/

“Захоплення” жирних кислот

Збільшення

синтезу в печінці

Акумуляція триглицеридів

Жирова інфільтрація печінки

Мал. 3. Основні механізми алкогольного ураження печінки

Отже, вигляділяють

4 основні клінічних типи алкогольного

ураження печінки: 1/ алкогольна жирова дистрофія печінки; 2/

перивенулярний фіброз; 3/ алкогольний гепатит; 4/ алкогольний

цироз. Ці морфологічні категорії рідко зустрічаються в чистому

вигляді, ознаки кожної з них можна виявити в одного хворого.

Клінічна картина алкогольної хвороби печінки варіює від

безсимптомних форм або легкого диспепсичного синдрому до

важких розладів внаслідок

печінкової недостатності. Частота

основних клінічних симптомів при алкогольних ураженнях печінки

подана в таблиці 22.

Таблиця 22

КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ ПРИ АЛКОГОЛЬНІЙ

ХВОРОБІ ПЕЧІНКИ

Клінічний симптом Жирова Алкогольний Цироз

інфільтрація гепатит

/%/

/%/ /%/

Анорексія, нудота 2-10 70

35

Абдомінальний біль 2-10 50

35

Лихоманка 2-10 50

25

/ що інтермітує/

/постійна/

Гепатомегалія 75 95

67

Жовтяниця 2 55

50

Портальна гіпертензия

/асцит, спленомегалія/ 2 40

50

Телеангіектазії 8 30

38

Нерідко хворі звертаються до лікаря з приводу іншого

захворювання, пов'язаного з прийомом алкоголю. Завжди при огляді

варто виявляти об’єктивні симптоми “прихованого” алкоголізму:

особа з набряками, розширені повнокровні судини склер, тремор

рук, язик, пітливість, наявність “малих” печінкових знаків. Комплекс

соматичних, метаболічних, неврологічних порушень створює

специфічний “образ алкоголіка”, що відбиває системність

утягнення

в патологічний процес різноманітних органів. У типових випадках

алкогольний гепатит нагадує по клініці вірусне ураження печінки.

Часті анорексія, нудота, зменшення маси тіла, нездужання,

дискомфорт у черевній порожнині, жовтяниця. Приблизно в

половини хворих підвищена температура тіла. При фізикальному

обстеженні визначається збільшена гладенька безболісна печінка.

Селезінка пальпується рідко. Біохімічні показники крові

змінюються

в меншій мірі. Відзначається помірне підвищення активності

трансаміназ, лужної фосфатази, характерні підвищення гама-

глютамілтранспептидази, гіперхолестеринемія, тригліцеридемія,

зниження рівня протромбіну. У важких випадках можуть

спостерігатися набряки, асцит, кровотечі і енцефалопатія, що

зникають при абстиненції. Нерідко під час первинного огляду буває

важко відрізнити симптоми з боку центральної нервової системи від

проявів супутньої алкогольної інтоксикації або абстинентного

синдрому. При повній тривалій абстиненції гістологічні прояви

зберігаються до 6 і більше місяців, проте можливо видужання.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Говорячи про діагностику і диференціальну діагностику

хронічних гепатитів, повернемося знову до нашого хворого.

Оскільки характер і конкретні причини захворювання печінки в

нього були не ясні, ми знову звернулися до анамнезу, почали з

уточнення місця і роду занять і отримали дивовижні відповіді. Що

це за організація “Кримметровес” і чим

вона займається взагалі і

його бригада зокрема? Виявилося, що організація займається

перевіркою приладів і засобів виробництва на різних підприємствах.

А конкретно його бригада, що складається з 5 чоловік і він сам,

займалися виміром ємкостей у різноманітних організаціях, але в

основному на винзаводах. Щоб Вам було зрозуміло, популярно

пояснимо, у чому конкретно

полягала робота нашого хворого. Усі,

хто хоч один разів бував на винзаводах, знають, що вина, особливо

кріплені, марочні, виготовляються і витримуються в діжках. Діжок

цих як засобів виробництва на винзаводах завжди багато, майже усі

вони виготовляються вручну, у зв’язку з чим мають різну складну

форму і, відповідно, різний обєм, що

вимірюється і вказується для

кожної діжки окремо. Уявляєте, який інтерес для винзаводу являє

наш пацієнт і його бригада. котрі єдині в Україні займалися саме

цим процесом! У повторних приватних розмовах удалося з'ясувати,

що останні 16 років, тобто відразу після армії, коли він знову став

працювати в бригаді, практично щодня він

випивав різну кількість

різноманітних по міцності спиртних напоїв. Зрозуміло, що ні про

який помірний вжиток алкоголю мови бути не може! Обстеження,

призначене хворому, включало, по-перше, повторну ФЕГДС із

прицільним оглядом вен стравоходу й узяттям біопсії для

проведення CLO-тесту і морфологічного дослідження. По-друге,

було проведено УЗД органів черевної порожнини і

, по-третє, увесь

спектр печінкових проб. Повторна ФЕГДС відразу ж підтвердила

наші припущення. У хворого в нижній третині стравоходу була

виявлена різка гіперемія, набряк і контактна кровотеча слизової з

геморагіями і вираженим варикозним розширенням венозних судин.

У цибулині 12-палої кишки був виявлений невеликий /біля 0,4 см у

діаметрі/ виразковий дефект, проте

рубцьової деформації цибулини

не було, а CLO-тетст виявився негативним. Морфологічно в слизовій

були виявлені множинні ерозії, набряк, стаз із діапедезом

еритроцитів. При УЗД печінки було виявлено її помірне збільшення

за рахунок обох часток, дифузне підвищення ехогенності,

потовщення і двоконтурність стінок жовчного міхура без наявності

конкрементів у його просвіту, розширення діаметру портальної вени

до 15 мм, а селезінкової вени - до 8 мм, дифузне ущільнення і

неоднорідність ехоструктури підшлункової залози, невелике

збільшення селезінки. При біохімічному

дослідженні крові: АлАт -

1,56 мкмоль/л, АсАт - 1,42 мкмоль/л, загальний білірубін - 32,2

мкмоль/л, прямий - 24,2 мкмоль/л, загальний білок - 60 г/л,

альбуміни - 48%, глобуліни - 52%. Hbs-антиген у сироватці крові

відсутній. Таким чином, те, що в нашого хворого в цей час домінує

дифузне хронічне захворювання печінки, не підлягає сумніву, але

яке це захворювання, ще має

бути визначено.

Хронічні гепатити варто диференціювати з гострим вірусним або

токсичним гепатитом, цирозом і фіброзом печінки, жировим

гепатозом, доброякісними гіпербілірубінеміями, підпечінковими

жовтяницями.

Оскільки найбільше актуальним у клініці є первинне

розпізнавання виду жовтяниці і прийняття вирішення про

обстеження хворих в умовах інфекційного або хірургічного

/загальнотерапевтичного/ стаціонару, зупинимося на цьому питанні

більш

докладно.

При диференціації з гострими гепатитами вирішальне значення

мають дані анамнезу і епіданамнезу /контакт із хворими на хворобу

Боткіна, переливання крові і її препаратів, парентеральні

маніпуляції, прийом гепатотоксичних препаратів або засобів /,

гострий початок, переджовтушний період, поліпшення стану після

появи жовтяниці, високі показники цитолітичного синдрому

/високий рівень трансаміназ у розведеній сироватці

/.

Для цирозу печінки характерні більш виражені ознаки

захворювання, більш щільна і збільшена печінка, різного ступення

вираженості ознаки портальної гіпертензії і гепатолієнального

синдрому, гіперспленизм, синдром печінкової недостатності.

Дуже часто діагноз хронічного гепатиту помилково ставиться при

жировому гепатозі. Останній також характеризується збільшенням

розмірів печінки внаслідок ожиріння гепатоцитів, проте, як правило,

усі показники

печінкових проб у межах норми. Діагноз чітко

встановлюється при ультразвуковому дослідженні /при жировому

гепатозі є чітко виражений прошарок послаблення ультразвуку/, у

сумнівних випадках - при пункційній біопсії.

Нерідко виникають затруднення при диференціальній діагностиці

хронічних гепатитів із доброякісними гіпербілірубінеміями -

спадковими захворюваннями, пов'язаними з порушенням захоплення

й обміну білірубіну, що проявляються хронічною або

інтермітуючою жовтяницею без вираженої зміни структури і функції

печінки і явної ознаки підвищенного гемолізу і холестазу.

Найбільше часто зустрічається гіпербілірубінемія типу

Жильбера-Мейленграхта, що виявляється звичайно в юнацькому

віці і характеризується підвищенням непрямої фракції білірубіну.

Рідше

зустрічається синдром Дабіна-Джонсона і Ротора з

підвищенням прямого білірубіну. У зв'язку з бідністю

симптоматики, вирішальне значення в дифдіагностиці мають дані

морфологічного дослідження пунктатів печінки.

Найбільші труднощі можуть виникнути при розмежуванні

хронічного активного люпоїдного гепатиту із системним червоним

вовчаком. На відміну від нього, при люпоїдному гепатиті майже не

буває ураження

нирок і значно підвищений титр антитіл до

гладеньком”язової мускулатури.

Повертаючись до нашого пацієнта, можна зробити висновок про

те, що перерахованих вище захворювань у нього немає. Наявність

“малих печінкових ознак”, збільшення й ущільнення печінки,

підвищення рівня АсАт і білірубіну, диспротеїнемія, відсутність

Hbs-антигену, тривалий алкогольний анамнез дають підставу

поставити йому

діагноз алкогольної хвороби печінки. На питання

про те, яка форма її перебігу, ми відповімо в наступній лекції. а зараз

розберемо основні принципи і методи лікування хронічних

гепатитів.

ЛІКУВАННЯ

Як правило, хворі на хронічний персистуючий гепатит

медикаментозного лікування не

потребують. Рекомендується

режим, що щадить, фізичний і

психічний спокій, забороняється

вживання алкоголю і

гепатотоксичних препаратів,

охолодження, перегрівання й

інсоляції. Прийом будь-яких

медикаментів варто

максимально обмежувати. Дієта

повинна бути повноцінною по

вмісту білків, вуглеводів, жирів і

вітамінів. Різко обмежуються

або

цілком виключаються

Таблиця 23

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ

ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ

* Противірусні препарати /інтрон-

А, велферно, реаферон/

* Імуносупресори /азатіоприн,

циклоспорин/

* Кортикостероїди

* Гепатопротектори /есенціале,

карсил/

* Вітамінні препарати

* Дезинтоксикаційні засоби

консервовані, гострі, смажені, жирні блюда, гриби, міцні бульйони і

навари. При супутньому холециститі проводять санування

біліарного тракту, своєчасно піддають лікуванню запальні процеси

будь-якої локалізації /тонзиліти, аднексити, простатити і т.д./. Хворі

знаходяться під диспансерним спостереженням і в переважній

більшості випадків мають хороший прогноз.

Основна задача лікування хронічних активних вірусних

гепатитів

- скорочення термінів репликації й елімінація вірусу,

попередження розвитку цирозу печінки. При підтвердженні

репликації вірусу в організмі хворого на активний гепатит /НВеАg-

позитивним/, призначають противірусні препарати - інтерферони.

Застосовується людський лейкоцитарний альфа-2-інтерферон або

рекомбінантний альфа-інтерферон в різних дозах довгостроково

протягом 4-12-ти місяців /таблиця 24/. У 40-50% відзначаються

позитивні результати лікування - сероконверсія /перетворення

НВsAg у HВsAb/. Протипоказаннями для призначення альфа-

інтерферонів є гіперчутливість до препарату, навність вираженої

печінково-клітинної недостатності, цирозу печінки, лейко- і

тромбоцитопенія, вагітність. З великою обережністю вони

призначаються при супутніх хворобах нирок, серцево-судинної і

центральної нервової систем, психічних розладів, аутоімунних

захворюваннях, бронхіальної астми.

Таблиця 24

ЛІКУВАННЯ ІНТЕРФЕРОНОМ ПРИ ХРОНІЧНИХ

ГЕПАТИТАХ

Гепатит Дози ІФ Тривалість Позит.результат

ХГ-В 5 МО щодня 4 місяці 40%

ХГ-D - “ - 12 місяців 21-50%

ХГ-С 3 МО 3 г/тиждень 12-18 місяців 40-50%

ОВГ-С - “ - 3 місяці 53%

Примітка: Сероконверсія HBeAg у HBeAb відбиває

припинення реплікації й успішний результат.

Побічні ефекти при лікуванні альфа-інтерферонами

відзначаються практично в усіх хворих, а їх частота і ступінь

вираженості залежить від дози препарату і тривалості лікування. В

усіх хворих на початку лікування спостерігається грипоподібний

синдром із лихоманкою, ознобами, головним болем і болем у

м’язах.

При тривалому лікуванні можуть виникати аритмії, гіпо- і

гіпертензії, порушення коронарного і мозкового кровообігу,

анорексія, схуднення, пргнічення функції ЦНС. Іноді можуть

виникати нудота і блювота, висипання на шкірі, транзиторне

підвищення сироваткових трансаміназ.

Застосовується також ноий противірусний препарат, що

довгостроково інгібує реплікацію вірусу - відарабин /8-

аденінарабінозид/. Він призначається в дозі 10-15 мг/кг

парентерально протягом 25-28 днів. Є також дані про ефективність

нового комбінованого противірусного препарату - ацикловіру

/зовіраксу/.

При вираженій активності запального процесу / більш

ніж 5-

кратне підвищення рівня трансаміназ, рівень гама-глобулінів більш

30%/ показані кортикостероїди. Звичайна початкова доза

преднизолону - 30 мг /прийом у ранкові часи/. Навіть при явному

поліпшенні загального стану і при наявності позитивної динаміки

біохімічних тестів, початкова доза знижується тільки через 3-4

тижні. Доза знижується повільно, на 2,5 мг /пів-таблетки/ кожні 7-10

днів під

контролем біохімічних проб. При досягненні нормального

рівня біохімічних тестів лікування продовжують індивідуально

підібраними дозами преднізолону 5-15 мг протягом 8-10 місяців.

Нерідко лікування продовжується до 2-3 років. Побічні ефекти

кортикостероїдів добре відомі і ми наводили їх у першому томі.

Частіше усього при тривалому лікуванні відзначається кушингоїд,

акне, цукровий діабет, гострі виразки шлунка та дванадцятипалої

кишки

, шлунково-кишкові кровотечі, остеопороз, інфекційні

ускладнення.

При вираженій активності запалення і відсутності достатнього

ефекту від монотерапії преднізолоном, до останнього добавляють

імуносупресорний препарат - азатіоприн /імуран/ по 150 мг у день

із поступовим зниженням дози і тривалому прийомі по 50 мг на добу

протягом 1 року. Основними показаннями для їхнього призначення

є навність у хворих

при гістологічному дослідженні біоптатів

мостоподібних і мультилобулярних некрозів, кліничних проявів, що

є загрозливі для життя /прогресуюча жовтяниця, енцефалопатія,

геморагії й ін./, підвищення активності сироваткових трансаміназ не

менше, ніж у 10 разів протягом 10 тижнів, відсутність ефекту від

базисної терапії протягом 1-2 місяців. Варто пам'ятати, що

протипоказанням для призначення імуносупресорів є виражена

портальна гіпертензія

з асцитом, важка печінкова недостатність,

хронічні інфекції. Нерідко перед повним скасуванням

кортикостероїдів призначають делагіл / по 0,25 р 2 рази у день/,

продовжуючи його приймати до 4-5 міс.

Досі немає однозначної думки про доцільність призначення при

активних гепатитах таких імуномодулятрів як левамізол і препарати

тимусу. До застосування цих засобів варто підходити обережно і

диференційовано, з урахуванням всебічного аналізу показників

імунного статусу.

У нашій країні популярні і широко застосовуються при більшості

хворобах печінки /при відсутності холестазу/ так звані

гепатопротектори /есенціале, легалон, карсил, силібор,

гепатофальк, ЛІВ-52/. В більшості зарубіжних гастроентерологічних

клінік гепатопротектори при хронічних активних гепатитах уже

не

застосовують, їх образно називають "баластом, що варто викинути

за борт". Те ж саме стосується і печінкових гідролізатів типу

сирепару. Очевидно, ділянкою їх переважного застосування варто

вважати алкогольні і токсичні ураження печінки. Найбільше

відомим і популярним з-поміж практичних лікарів є препарат

есенціале, що містить основні активні інгрідієнти “есенціальні”

фосфоліпіди,

що сприяють регенерації ушкоджених мембран

гепатоцитів. Спочатку / протягом 10-14 днів/ есенціале

призначається по 5-10 мл в/в на аутокрові або 5% р-ні глюкози

струйно в сполученні з прийомом капсул / по 2 капсули 3 рази у

день/, потім довгостроково /протягом 3-6 місяців/ у капсулах /по 1

капсулі 3-4 разу у день/. Проте, застосовуючи цей препарат тривалий

час у клініці

при активних гепатитах, ми не бачили вражаючого

ефекту.

Як і раніше з метою поліпшення процесів обміну в печінкових

клітинах, особливо при алкогольних ураженнях печінки, широко в

лікуванні застосовують вітаміни - В2, В6, В12, ліпоєву, аскорбінову і

фолієву кислоти.

Метою дезінтоксикаційної терапії при лікуванні хронічних

гепатитів є максимальне зменшення концентрації, інактивація,

зв

'язування і прискорення виведення токсичних речовин. З цією

метою застосовується 5% розчин глюкози /200-400 мл щодня/ із

вітамінами, 200 мл 5-10% р-ну альбуміну/ при відсутності проявів

печінкової коми/, реополіглюкин /400 мл/. Широко

використовується ентеросорбція, особливо при наявності в хворого

явищ холестазу. Для цього використовують холестирамін /по 1

чайній ложці 4 рази у день/, білігнін /1-2 чайних ложки 3

рази у

день/, ентеродез по 100 мл /1 чайна ложка - 5 г розчиняється в 100

мл кип'яченої води/ 2-3 рази у день протягом 5-7 днів.

Повертаючись до нашого хворого, у нього була проведена

дезінтоксикаційна терапія, парентерально застосовувалися вітаміни і

есенціале. Після 2-х тижневого курсу лікування стан стабілізувався і

хворий був виписаний із рекомендаціями подальшого прийому

есенціале

в капсулах і повній відмові від алкоголю.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика до контакту з вірусом проводиться рідко. Так,

профілактику гепатиту А рекомендується проводити поміж осіб, що

відвідують ендемічні райони /введення сироваткового

імуноглобуліну в/м/. До групи ризику гепатиту В і D, у яких може

бути проведена профілактика, належать: хворі, яким має

проводитися масивна гемотрансфузія, хворі, що знаходяться на

гемодіалізі, медичні робітники

, ін”єкційні наркомани, члени родини

носія HBsAg, гомосексуалісти. Групи ризику перед імунізацією

повинні бути обстежені для того, щоб не проводити імунізацію у

осіб, що перенесли гепатит або є хронічними носіями вірусу.

Вакцинація проводиться вакциною проти гепатиту В, що

повторюють через 1 і 6 місяців.

Для нотаток

________________________________________________________

___________________________________________________________

_________________________

ЦИРОЗИ ПЕЧІНКИ

Немає більш драматичного діагнозу в гепатології, ніж цироз

печінки. Якщо цей діагноз установлений точно і до того ж ще

підтверджений морфологично, то цей діагноз є остаточним у тому

розумінні, що зворотного розвитку цього захворювання не буває.

Проте варто пам'ятати, що в залежності від стадії цирозу, ступеня

його активності, функціонального стану

печінки і вираженості

портальної гіпертензії, а також у залежності від комплайенса

хворого, стан компенсації може продовжуватися достатньо довго.

У цьому плані неважко прогнозувати долю нашого пацієнта.

Якщо він різко не змінить свій спосіб життя, цілком не припинить

прийом алкоголю, то, маючи в анамнезі вірусний гепатит, 17-літню

історію зловживання спиртним, серйозні

функціональні порушення з

Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.