Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

відміну від каменів повітря завжди має круглу форму і вільно

переміщується в саму верхню точку протоки, якщо пацієнт

знаходиться у вертикальному положенні/.

Інтраопераційна холангіографія проводиться під час

хірургічних маніпуляцій на жовчних шляхах і полягає в

безпосередньому введенні контрасту в відповідні жовчні

протоки. Основними показаннями для виконання цього

дослідження є підозра на

затікання жовчі або наявність

каменів в жовчних шляхах, а також з'ясування можливої

аномалії жовчовивідної системи.

Складаючи загальний алгоритм діагностики ЖКХ, ще раз

нагадаємо, що первинним засобом діагностики є УЗД, до

основних переваг якого належать точність, простота і

швидкість виконання, можливість швидкої оцінки стану

внутрішньопечінкових і проксимальних позапечінкових

жовчних протоків

при жовтяниці. У випадках відсутності

УЗД, при сумнівних результатах останнього та плануванні

медикаментозного розчинення каменів проводиться

пероральна холецистографія. При підозрі на рак ЖМ або

підшлункової залози виконується КТ, ЯМР-ТОМОГРАФІЯ

або ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія.

Наведемо дані УЗД у пацієнта, що розбирається: печінка

дещозбільшена в розмірах, з ознаками вираженої жирової

інфільтрації; жовчний

міхур помірно збільшений в розмірах,

стінки його потовщені до 4 мм, просвіт на 3/4 обсягу

заповнений безліччю конкрементів від 0.5 до 3.0 см в діаметрі;

загальна жовчна протока дещо розширена - до 0.8 см, в його

проксимальному відділі конкрементів не виявлено;

підшлункова залоза не збільшена, ехогенність підвищена,

контури нерівні.

Таким чином, діагноз ЖКХ у даного пацієнта

верифікований

за допомогою УЗД.

ЛІКУВАННЯ

В доклінічній стадії ЖКХ лікування направлене на боротьбу

з чинниками ризику і зниження літогеності жовчі. З цією метою

рекомендується активний спосіб життя, заняття фізкультурою і

спортом, які зменшують застій жовчі і гіперхолестеринемію.

При підвищеній масі тіла вона повинна бути нормалізована.

Дієта в межах столу N5 за винятком аліментарних надлишків,

жирної, висококалорійної

і багатої на холестерин їжі.

Важливим чинником є регулярність прийому їжі /по годинам/,

особливо, якщо є аномалія жовчного міхура. Зменшенню

застою жовчі сприяє рослинна дієта - вживання в їжі 100-150 г

сирих овочів і фруктів /морква, капуста, яблука та ін./.

Проводиться корекція ендокринних /цукровий діабет,

гіпотіреоз, гіперестрогенемія/ порушень, що нерідко бувають

передвісниками ЖКХ.

Оскільки певну роль в каменеутворенні грають бактерії,

здатні переводити білірубін глюкуронід, розчинний у воді, в

нерозчинний некон’югований білірубін, що

випадає в осад і

сприяє утворенню чорних пігментних каменів, при наявності

інфекційно-запальних ознак захворювання жовчного міхура

призначається антибактериальне лікування.

За наявності таких чинників ризику утворення жовчних

каменів як цироз печінки, запальні захворювання кишок, що

сприяють втраті жовчних кислот з калом або гемолітична

анемія, проводиться відповідне адекватне лікування цих

хвороб.

Шановні колеги! Однією з основних Ваших задач на цій

першій стадії повинно бути переконання хворого в тому,

що він “поволі вбиває себе” своїм способом життя і

харчуванням. Знаємо, наскільки це важко. Ми вже Вам

говорили, що емоційний стан особистості визначається 3-

ма центрами людського мозку - статевим, харчовим і

оборонним. Дуже важко переконати

хворих кардинально

змінити спосіб життя, але це повинно бути однією з

основних задач, особливо для першої стадії ЖКХ. Якщо Ви

не досягнете цього, то навіть після вилучення або

розчинення каменів він назавжди залишиться рабом своїх

звичок, і хвороба буде рецидивувати.

В другій стадії ЖКХ лікувальне харчування та інші загальні

заходи

такі, як і в першій стадії. Але в цій стадії все-таки можна

використати нехірургічні підходи для позбавлення хворого від

каменів. згідно з нашим глибоким переконанням, оптимальним

практичним варіантом тактики в другій стадії ЖКХ повинна

бути тонка взаємодія терапевтів, гастроентерологів та хірургів.

Така взаємодія припускає наявність загальноузгоджених

уявлень по формуванню груп

пацієнтів з показаннями для

хірургічного або терапевтичного лікування. Надмірний як

радикалізм, так і консерватизм представляють небезпеку для

індивідуального прогнозу у кожного конкретного хворого, а

оперування статистичними або загальнопуляційними

прогнозами призводить не тільки до необгрунтованих

економічних витрат, але і особистих трагедій.

Перший з цих підходів - медикаментозное /нехірургічне/

розчинення каменів за допомогою препаратів жовчних

кислот, так звана хенотерапія. З Цією метою

застосовуються хенодезоксихолієва /ХНДХ/ і

урсодезоксихолієва кислота /УДК/. Слід пам'ятати, що

медикментозному розчиненню піддаються тільки

холестеринові камені, що складають основну питому вагу

каменів ЖМ /не менше 70%/.

Принцип методу заснований на тому,

що ХНДК і УДК

нормалізують співвідношення інгридієнтів жовчі, зменшують

біосинтез холестерину в печінці і насичення його в жовчі,

підвищують колоїдну стабільність жовчі і, таким чином,

створюють умови для розчинення каменів. ХНДХ розчиняє

камені в міцелах, а УДК - і в міцелах, і в кристалічній формі.

Нижче в таблицях 7 і 8 представлені умови і

показання для

хенотерапії.

Таблиця 7

УМОВИ І ПОКАЗАННЯ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО

РОЗЧИНЕННЯ

/ХЕНОТЕРАПІЇ/ ЖОВЧНИХ КАМЕНІВ

Холестеринові камені /рентгеннегативні, звичайно кількістю від

одного до п'яти, що легко, зміщуються і спливають при зміні

положення тіла, розміром не більш 2.0 см/

Жовчний міхур, що функціонує /ЖМ зайнятий каменями не

більш, ніж на 1/2 об’єму/

Відсутність каменів в жовчних протоках

Давнина первинної діагностики жовчних каменів не більш 2-3

років

Заборона прийому клофібрату, холестераміну, антацидів,

естрогенів

Оптимальний комплайенс /згода хворого тривало, протягом

багатьох місяців дотримуватися програми лікування/

Таблиця 8

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХЕНОТЕРАПІЇ

Гострі запальні захворювання ЖМ і жовчних протоків

Розмір каменів більший 2.0 см і їх рентгенопозитивність

Нефункціонуючий жовчний міхур /відсутність вільного від

каменів обєму ЖМ/

Супутні хвороби печінки

Супутній цукровий діабет

Виразкова хвороба

Хронічний панкреатит

Запальні захворювання кишок /НВК, хвороба Крона/

Вагітність

Оскільки у пацієнта, що розбираємо, розмір каменів

перевищує 2.0 см, є ознаки запалення ЖМ у вигляді

потовщення його стінки, супутня виражена жирова

інфільтрація печінки і ультразвукові ознаки хронічного

панкреатиту, хенотерапія йому не показана.

ХНДК /хенофальк/ випускається в капсулах по 0.25 г. Ліки

приймаються перед сном, бо вночі кількість жовчних кислот в

жовчі

підвищується. Середня добова доза залежить від маси

хворого. При масі тіла до 60 кг перед сном приймають 3

капсули, при масі до 75 кг - 4 капсули, 75-90 кг - 5 капсул і при

масі тіла понад 90 кг - 6 капсул. Основний недолік хенотерапії -

це тривалість лікування, що залежить від величини каменів і

тривалості їхнього існування і складає від 3 місяців до

2-3

років. Вважається, що повне розчинення каменів відзначається

в середньому в 50% випадків. Вкрай необхідно стежити за

регулярністью прийому хенофальку, оскільки навіть невелика

перерва у лікуванні /3-4 тижні/ означає те, що хенотерапія

повинна проводитися ще раз. В ході лікування по закінченні

першого місяця, а після цього регулярно через кожні 2-3 місяця

в крові хворих

контролюють вміст трансаміназ, лужної

фосфатази, білірубіну, а також контролюють ефективність

хенотерапії, проводячи регулярний вимір розмірів каменів за

даними УЗД або холецистографії. У частини хворих лікування

хенофальком може супроводжуватися минущою діареєю,

підвищенням рівня трансаміназ.

УДК /урсофальк/ переноситься краще, а ефективність його

вища і при тривалому прийомі відсоток розчинності каменів

досягає 70%. Дозування урсофальку

декілька нижче /у

середньому 10 мг/кг/, а умови прийому такі ж. Якщо після 6-

місячного прийому зменшення діаметру каменів при

дослідженні, що проводимомо в стандартних умовах, бажано

одним дослідником на одному і тому ж ультразвуковому

сканері, не спостерігається, в більшості випадках подальше

лікування цими препаратами не доцільно.

В останні роки деякі

автори описують більший ефект від

комбінації ХНДК і УДК /препарат під назвою літофальк/. При

використанні кожного компонента в половинній дозі настає

більш виражене зменшення насичення біліарного

холестерину, ніж монотерапія, побічні ефекти майже не

зустрічаються, а ефективність лікування досягає 70%.

Таким чином, хенотерапія в другій стадії ЖКХ є

альтернативним хірургічному методу лікуванням

холестеринових каменів, в першу чергу показана при

підвищеному ризику операції, зважаючи на супутні

захворювання.

Ще один нехірургічний метод лікування ЖКХ - це

екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія /ЕУХЛ/,

тобто лікування ЖКХ шляхом дробіння великих конкрементів

на дрібні фрагменти для їх наступної медикаментозної

розчинності. В нинішній час в сучасних апаратах генерація

ударних хвиль проводиться електромагнітним або

пьезоелектричнимими засобами, особливостями яких є точне

проведення і концентрація всієї енергії в глибині організму без

пошкодження органів, що знаходяться на її шляху. Основні

критерії

відбору хворих для ЕУХЛ при ЖКХ представлені в

таблиці 9.

Таблиця 9

КРИТЕРІЇ ВІДБОРУ ХВОРИХ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ЖКХ

МЕТОДОМ ЕУХЛ

/по Staritz, Haghtuiier, 1988/

Обмежений розмір каменя:

- солітарний конкремент діаметром не більше 3 см;

- числені конкременти, числом не більше 3, діаметром менше

1 см

Холестериновї /рентгеннегативні/ камені

Нормальна скоротливість ЖМ після пробного сніданку /його

скорочення на 30-50%/

Відсутність рецидивуючої пропасниці, холестазу та жовтяниці у

минулому /це дозволяє значно знизити ймовірність наявності

пігментних каменів/

Протипоказаниями для ЕУХЛ є значні розміри каменів, їх

кальцифікація, порушення функції жовчного міхура і

порушення зсідання крові.

Підкреслимо, що в нинішній час ЕУХЛ проводиться не з

метою механічного вилучення фрагментів каменів, що

роздробилися, через жовчні шляхи /оскільки навіть

подрібнення до 0.5 см несе в собі загрозу закупорки

загальної жовчної протоки/, а

в першу чергу - як етап

підготовки /тобто механічного подрібнення каменя на

дрібні фрагменти /для наступного розчинення фрагментів,

що утворилися, за допомогою жовчних кислот.

Це пов'язане з тим, що в останні роки встановлено, що

ефективність хенотерапії прямо пропорційно пов'язана з

величиною каменів. Для цього за 2 тижні до ЕУХЛ починають

лікування урсофальком, після цього проводять

один або

декілька сеансів ЕУХЛ до подрібнення каменя на фрагменти

не більш 8 мм /що досягається в 95% випадках / і після цього

продовжують хенотерапію, як це було описано вище.

Процедура ЕУХЛ проводиться під загальним обезболюванням

або під спиномозковою анестезією. Приблизно у кожного

третього пацієнта після процедури виникають минущі приступи

жовчної коліки, приблизно у

2% хворих розвивається

панкреатит, а в рідких випадках може виникнути гематома

печінки.

Ще один метод нехірургичного вилучення каменів з ЖМ

- хімічний, який полягає у введенні в ЖМ /під контролем

лапароскопа або УЗД/ тонкого катетера і введенні через

нього 5-10 мл спеціальної речовини, що розчинить камені

контактним шляхом - метил-терц-бутилового ефіру.

При

проведенні цього методу /черезшкірно-трансгепатичної

літотрипсі ї/ вдається розчинити понад 90-95% холестеринових

каменів. Так само, як і в попередніх випадках, в наступному з

метою попередження повторного каменеутворення,

призначають препарати жовчних кислот. На жаль, в нашій

країні даний спосіб лікування не застосовується.

В третій стадії ЖКХ /кліничній/ тактика ведення хворих

калькульозним холециститом

, в першу чергу, визначається

хірургом і про це Вам детально будуть розповідати на кафедрі

хіругічних хвороб. Ми ж лише згадаємо про показання до

оперативного лікування ЖКХ /холецистектомії/ залежно від

кліничних характеристик захворювання.

Таблиця 10

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЖКХ

КЛІНИЧНІ

ХАРАКТЕРИСТИКИ

ПОКАЗАННЯ ДО

ОПЕРАТИВНОГ

ЛІКУВАННЮ

Відсутність

симптомів

+нефункціонуючий

Немає

+/-

ЖМ

Наявність симптомів

+нефункціонуючий

ЖМ

+дилатація

холедоха

+/-

+++

Жовчна коліка, що

вперше виникла

+нефункціонуючий

ЖМ

+дилатація

холедоха

+/-

+++

Рецидивуючи коліки

+нефункціонуючий

ЖМ

+дилатація

холедоха

+/-

+++

Гострий холецистит

+++

Гострий панкреатит

+дилатація

холедоха

+++

Рецидивуючий

панкреатит

+дилатація

холедоха

+++

Обтураційна

жовтяниця

+++

Ви також повинні знати абсолютні та відносні показання до

операції з приводу ЖКХ /таблиця 11/.

Таблиця 11

АБСОЛЮТНІ ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ ПРИ ЖКХ

Гострий холецистит

Часті рецидивуючі жовчні коліки при нефункціонуючому ЖМ

Холедохолітіаз

Гангрена ЖМ

Кишкова непрохідність

ВІДНОСНІ ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ ПРИ ЖКХ

Хронічний калькульозний холецистит з симптомами

Деякі автори вважають, що оперативному лікуванню

підлягають всі хворі на калькульозний холецистит, за винятком

тих, кому може бути зроблена спроба медикаментозного

розчинення жовчних каменів.

В ідеалі всім хворим на калькульозний холецистит

холецистектомія повинна виконуватися в плановому

порядку, до виникнення частих рецидивуючих приступів,

відсутності ускладнень та супутніх захворювань.

Несвоєчасна холецистектомія може ускладнити ЖКХ

виникненням хронічного панкреатиту, ентериту,

дисбактериозу кишечника, холестатичних захворювань

печінки, раку жовчного міхура і

є однією з головних

причин так званого постхолецистектомічного синдрому.

Повертаючись до нашого хворого скажемо, що після курсу

консервативної терапії, повного зникнення больового та

диспепсичного синдрому не було, він був переведений в

хірургічне відділення, де йому і була виконана планова

холецистектомія.

В нинішній час поряд зі стандартною лапаротомічною

холецистектомією широко застосовується

операція менш

травматична - лапароскопічна холецистектомія, перевага якої

полягає в нетривалості перебування хворого в стаціонарі

/менше 48 годин/, меншому числі ускладнень та ранньому

поверненню до праці. Докладно про цю операцію Вам будуть

говорити на курсі ендоскопічної хірургії.

Ми ж, підсумовуючи цей розділ, нагадаємо Вам, основи

консервативного лікування жовчної коліки.

Перший принцип: хворий

на жовчну коліку повинен бути

оглянутий хірургом з метою визначення абсолютних або

відносних показань до операції. Якщо прямих показань

немає, необхідно купувати больовий синдром. З цією метою

застосовуються периферійні М-холінолітики: 1 мл 0.1% р-ну

атропіну сульфату або метацину, 1 мл 0.2% розчину

платифіліну гідротартрату підшкірно, вони мають високу

спазмолітичну активність, пригнічують секрецію

підшлункової

залози, виявляють протиблювотну властивість. Слід пам'ятати

про такі побічні ефекти, найбільш виражені у атропіну, як

сухість в роті, розширення зіниць, диплопія, підвищення

внутрішньоочного тиску, затрудненя сечевиділення, інколи -

психічні розлади. При поганій переносимості атропіноподібних

препаратів можна призначати селективний М*-холінолітик

гастроцепін /всередину або внутрішньом’язово по 50 мг 2-3

рази на

день/. З метою підсилення М-холінолітиків додатково

застосовують міотропні препарати - 2 мл 2% р-ра папаверину

або но-шпи. При сильному і постійному болі внутрішньовенно

використовують ненаркотичні анальгетики - баралгін або

трамадол. У випадках мікробного запалення ЖМ, підвищенні

температури тіла, появі лабораторних ознак запалення -

лейкоцитоз зі зрушенням вліво/ призначають антибактеріальні

препарати /ампіцилін, оксацилін, рондоміцин, еритроміцин,

римфапіцин та ін./.

ХРОНІЧНИЙ БЕЗКАМ’ЯНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ТА ДИСКІНЕЗІЇ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Хронічний безкам’яний холецистит ХБХ/, зустрічається

значно рідше, ніж діагностується

, особливо в умовах

полікліники. Наприклад, у нас в країні та інших пострадянських

країнах/ грішать гіпердіагностикою хронічного холециститу, а

багато лікарі вважають ХБХ причиною ЖКХ. Між тим, в

більшості розвинених країн діагноз хронічного холециститу

ставиться достатньо рідко, звичайно тільки у випадках

ускладненої ЖКХ або при явному запальному процесі.

Тому в різних

країнах серед різних фахівців немає єдиної

думки про розповсюдженість ХБХ. В більшості розвинених

країнах про хронічний холецистит говорять тільки після

повторних приступів гострого холециститу, запаленні стінки

ЖМ внаслідок ЖКХ або тривалого подразнення стінки ЖМ.

Більш того, в багатьох країнах саме поняття хронічного

безкам’яного холециститу тривалий час ставилось під сумнів.

Багато

авторів вважають, що під маскою безкам’яного

холециститу ідуть нескінченні дискінезії жовчних шляхів, яких,

без сумніву, незрівнянно більше або ті випадки ЖКХ, коли з

тих або інших причин, жовчні камені не виявляються.

Це багато в чому пов’язане з тим, що відстуні єдині критерії

діагностики ХБХ, а достатньо тривалий час

ультразвукові

критерії, що застосовуються для діагностики ХБХ, такі, як

ущільнення стінки ЖМ, в нинішній час переглядаються. Крім

того, при наявності кліники ХБХ необхідно завжди пам'ятати

про ретельність обстеження в відношенні паразитарних інвазій

/опісторхоз, стронгілоідоз, лямбліоз та ін./, яким у нас в

більшості випадків приділяється недостатньо уваги.

Наша думка з

даного питання така. Ми повинні з Вами

розглядати хронічний безкам’яний холецистит як

самостійне поліетіологічне запальне захворювання

жовчного міхура /про що говорить, до речі, його

винесення в окрему рубрику МКБ 10 перегляду/, у

поєднанні з функціональними порушеннями /дискінезіями

ЖМ і сфинктерного апарату жовчовивідних шляхів /і

змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічної

структури жовчі /дисхолією/.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Серед причин виникнення ХБХ можна виділити основні і

додаткові.

Основні - це умовно-патогенна колі-бацилярна і коковая

інфекція, а інколи інші мікробні чинники /протї,

синьогнійна палика та ін./, що проникають в ЖМ

контактним /з кишечника/, а також лімфогенним і

гематогенним шляхом з будь-якого вогнища хронічного

запалення

в організмі пародонтоз, хронічний тонзиліт,

пієліт та ін./ Інфекція з шлунково-кишкового тракту може

потрапити в ЖМ як по загальному жовчному та міхуровому

протокам /висхідна інфекція, так і з внутрішньопечінкових

жовчних шляхів /нисхідне розповсюдження інфекції/. Відірають

також певну роль захворювання

гепатохоледоходуоденопанкреатичної зони/ хронічний

панкреатит та ін./.

Серед додаткових сприятливих чинників на

перше місце

слід поставити гіпо- і атонічні дискінезії жовчовивідних шляхів з

застоєм жовчі, гіподинамію в поєднанні з нерегулярними

прийомами їжі і незбалансованому харчуванні, панкреатичний

рефлюкс, спадковість, а також паразитарні захворювання

/лямбліоз, клонорхоз, опісторхоз, амебіаз, шистосомоз,

аскарідоз/.

Розвиток ХБХ відбувається поступово. Надходження

мікробної флори на тлі гіпотонії, що формується ЖМ, сприяє

розвитку і поступовому прогресуванню катаррального

запалення слизової оболонки ЖМ, його переходу на

підслизовий та мязовий шари, де можуть виникати інфільтрати

та сполучнотканинні розростання, що призводять до його

деформацій. Перихолецистит, який виникає, сприяє

прогресуванню та потяжченню симптомів. Запальний процес в

ЖМ призводить до зміни рН жовчі, порушення її колоїдної

рівноваги, в

тому числі підвищенню її літогенності.

При різноманітних несприятливих умовах /зовнішні

подразнення, зниження опору організму, зниження

бактеріостатичних властивостей жовчі та ін./ ХБХ може

загостритись, аж до розвитку гострого /гнійного,

флегмонозного та ін./ холециститу.

КЛІНИКА ТА ДІАГНОСТИКА