Назад
Про ступінь гіперазотемії судять за рівнем креатиніну і сечовини
в плазмі крові. Більш достівірним є дослідження рівня креатиніну,
що не залежить від харчування хворого і рівня білкового
катаболізму й у нормі складає 0,072-0,127 ммоль/л.
ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ /ХНН/
ХНН - неминучий наслідок більшості невиліковних хронічних
захворювань нирок. ХНН виникає внаслідок поступової
загибелі
нефронів при будь-якому прогресуючому захворюванні нирок,
пов'язаному із порушенням їх гомеостатичних функцій
/білкового, вуглеводного і ліпідного обміну/, розвитком азотемії,
порушенням кислотно-лужної і водно-електролітної рівноваги,
розвитком анемії, остеопатій, АГ і інших проявів. Єдиним
морфологічним еквівалентом ХНН є нефросклероз.
Важливою особливістю ХНН є те, що аж до
розвитку уремії у
хворих зберігається достатній діурез або навіть поліурія. При ХНН
вигляділяється сеча з монотонно низькою відносною густиною
ізотонічної плазмі /біля 1010-1011/. Олігоанурія розвивається лише в
термінальній стадії ХНН, коли гине більш 90% діючих нефронів.
Основними причинами ХНН є гломерулонефрити /приблизно
70% випадків/, пієлонефрити / біля 25% випадків/ і інші
захворювання нирок /5%/.
Існує багато
класифікацій ХНН. Одною з найбільш
росповсюдженою є класифікація М.Я. Ратнер із співавт., що
вигляділяє 4 стадії ХНН у залежності від рівня креатиніну в плазмі
крові /таблиця 9/.
Таблиця 9
СТАДІЇ ХНН / по М.Я.Ратнер/
РІВЕНЬ КРЕАТИНІНУ У КРОВІ
1 стадія - 0,18-0,44 ммоль/л;
2 стадія - 0,44-0,88 ммоль/л;
3 стадія - 0,88-1,3 ммоль/л;
4 стадія - більш 1,3 ммоль/л.
До синдромів, що частково залежать від стадії ХНН відносять
ацидоз, анемію, азотемічну інтоксикацію; до синдромів, що не
залежать від стадії ХНН - гіпертензію, серцеву недостатність, гіпо- і
гіперкаліємію.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ
Після розгляду передставленних вище загальних питань, без
знання яких не можна розглядати окремі нозологічні форми
ураження нирок, подамо один із характерних клінічних випадків і
разом розберемо його.
Хворий В., 22 років, слюсар, надійшов у клініку зі скаргами на
головний біль у тім'яній і потиличній ділянці, біль в ділянці серця,
тупий
болі в поясничній області, швиглядка поява набряків на лиці,
мошонці і нижніх кінцівках. Відзначає також зменшення частоти
сечовипускання і зменшення кількості сечі при кожному
сечовипусканні, загальну кволість і нездужання. З анамнезу
захворювання вияснено, що вважає себе хворим біля 3-х тижнів,
коли після переохолодження /хворий був на зимовій рибалці/ у
нього появився
біль і першіння в горлі при ковтанні, загальна
кволість і нездужання, підвищилася температура тіла до 37,8С.
Оскільки раніш хворий страждав на хронічний тонзиліт і в нього
неодноразово спостерігалися ангіни, із призводу яких він лікувався в
дільничного лікаря і консультувався в ЛОР-інституті, він
самостійно почав звичне лікування, що раніше йому
увесь час
допомагало: часті полоскання горла розчином фурациліну і прийом
бісептолу-480 по 1 таблетці 2 рази в день. До дільничного лікаря не
звертався і лікарняний лист не брав, оскільки перебував у відпустці.
Самопочуття дійсно протягом 4-5 днів поліпшилося, біль в горлі
припинився, а температура тіла нормалізувалася. Через 1 тиждень
після закінчення відпустки приступив до звичної
роботи в майстерні
і протягом наступного тижня почував себе відносно добре. Проте 3
дні назад самопочуття знову погіршилося. Появився головний біль і
біль в поперековій ділянці. Температура тіла не перевищувала 37,4С,
проте болю у горлі не було. Наступного дня ранком відзначав появу
невеликих набряків під очима, і, що більше усього стурбувало
хворого - збільшення в розмірах мошонки. Протягом усього дня
його турбували сильний головний біль, посилився біль в поясничній
ділянці. Звернув також увагу на те, що за увесь день було усього два
сечовипускання невеликими порціями сечі /загальна кількість сечі
протягом дня не перевищила 300-400 мл/, а до вечора він з
затрудненням взувся, оскільки появилися
набряки стоп. Вночі через
сильних головний біль не міг спати, а ранком звернувся в
поліклініку. Дільничним лікарем був зафіксований підвищений АТ
до 170/110 мм рт.ст. Оскільки такий АТ в хворого ніколи в житті
раніш не спостерігався, у порядку невідкладної допомоги пацієнт
був доставлений у терапевтичний стаціонар. З анамнезу життя
вияснено,
що раніше, крім частих ангін і респіраторного вірусного
захворювання нічим не хворів. З призводу хронічного
декомпенсованого тонзилиту, що протягом останнього року
загострювався 3 рази, пропонувалася тонзилектомія, від якої він
тимчасово відмовився. Відслужив 2 роки в армії. Не одружений.
Алкоголь вживає помірно, по святах і під час рибалки. Курить до
1/5-1 пачки цигарок на день. Туберкульоз і вен.захворювання
заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. Батьки живі, на
хронічні хвороби
не страждають.
При огляді: стан середньої тяжкості, свідомість ясна. Положення
в ліжку активне. Шкірні покрови з блідим відтінком, чисті.
Визначається одутлість лиця, набряк повік, мошонки і гомілок. Зів
гіперемований, мигдалинки збільшені в розмірах, пухкі, без гнійних
нальотів і нальотів. Лімфовузли не збільшені. Серце: верхівковий
поштовх у 5-му межребірї по середньо-ключичній
лінії.
Аускультативно - ритм серця правильний, шуми відсутні, невеликий
акцент 2-го тону над аортою. Пульс - 56 на хвилину, ритмічний,
задовільних властивостей. АТ - 160/110 мм рт.ст. У легенях над
усією поверхнею легень ясний перкуторний звук, чисте
везикулярное дихання. Язик вологий, обкладений білуватим
нальотом біля кореня. Живіт м'який, при поверхневій орієнтовній
пальпації безболісний,
поверхневих пухлиноподібних утворень,
напруги м'язів передньої черевної стінки, розходження білої лінії
живота немає. Печінка і селезінка не пальпуються. Симптом
Пастернацького по обидва боки позитивний. Фізіологічні
відправлення: сечовипускання за останню добу - 2 рази, безболісне,
із зменшеною кількістю сечі; випорожнення - 1 раз за 2 дні.
Про яке або які захворювання можна думати і говорити в
нашого
хворого?
Перше, що звертає на себе увага і з чим пов'язані основні скарги
хворого - це головний біль, а також уперше виявлене підвищення
АТ, що розвилося швиглядко - усього протягом 2-3 днів. У розділі,
що стосується артеріальних гіпертензій ми уже вказували, що
швиглядкий розвиток гіпертензії в молодого хворого з
необтяжливим анамнезом
у першу чергу змушує підтвердити або
заперечити симтоматичні гіпертензії, з-поміж котрих частіше
всього існують ниркові. Про те, що в нашого хворого висока
ймовірність саме ниркової гіпертензії, свідчить анамнез
захворювання /виникнення через 2-3 тижня після перенесеної
ангіни/, яка супроводжувалась болем в поясничної ділянці, появою
набряків і порушенням процесу сечовигляділення /олігурія/.
Частіше
усього, як уже було показано вище, причиною ниркових
артеріальних гіпертензій є гострі і хронічні гломерулонефрити.
Для того, щоб підтвердити або заперечити запідозрений уже при
первинному обстеженні гломерулонефрит, у першу чергу потрібно
провести лабораторне дослідження сечі, що іноді буває достатньо
для постановки відповідного діагнозу.
Наводимо ці дані, а також дані інших додаткових методів
дослідження: Заг.ан.сечі: від.густина - 1024, білок - 1,65 г/л, цукор -
немає, лейкоцити - 3-4 у п/зр., еритроцити вилужені - 10-15 у п/зору,
циліндри - гіалінові і
зернисті - 5-6 у п/зору. Ан.сечі по
Нечипоренко: лейок.- 1х109/л, еритр. - 6х109/л. Аналіз крові: ер.-
4,0х1012/л, гемоглобін - 130 г/л, лейк.- 7,6х109/л, ШОЕ - 28 мм/час.
Сечовина - 5,6 ммоль/, креатинін - 0,078 ммоль/л. Загальний білок 60
г/л, альб.- 45%, глоб.- 55%, альфа1-глобуліни - 5%, альфа2-глобуліни
- 11%, бета-глобуліни - 13%, гамма-глобуліни - 26%. ЕКГ:
синусовий правильний ритм, помірні дифузні зміни міокарда.
Рентгеноскопія ОГК: легені і серце без патології.
Як бачите, аналізи сечі цілком підходять під таке поняття як
сечовий синдром. Тому, на підставі скарг, класичного розвитку
захворювання, виявлення сечового синдрому й артеріальної
гіпертензії можна поставити попередній діагноз: Гломерулонефрит,
сечовий синдром, симптоматична артеріальна гіпертензия. Хворому
варто
провести також дослідження сечі по Зимніцкому, повторювати
загальні і биохімічні аналізи в динаміці, перевірити рівень
холестерину й електролітів. Необхідно консультації нефролога /для
вирішення питання про тактику і місце лікування хворого/, окуліста
/для виявлення або винятку змін із боку очного дна/ і
отоларинголога /для вирішення питання про доцільність і час
проведення
тонзилектомії/.
Що ж таке гломерулонефрити і які їх різновиди виділяють?
Гломерулонефрит /ГН/ - двостороннє імунозапальне
ураження переважно ниркових клубочків з залученням у процес
ниркових канальців, інтерстиціальної тканини і судин.
ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГІЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ ГН
Тепер загальновизнана інфекційно-алергічна /імуноалергічна,
імунозапальнна/ теорія патогенезу гломерулонефритів, відповідно
до якої у виникненні і розвитку цього захворювання вирішальне
значення відіграють імунні процеси, що визначають не тільки
виникнення, але і прогресування ГН, перехід його гострих форм у
хронічні. Першим про це почав говорити і писати
японський учений
Мацугі в 1933-34 рр. після своїх дослідів по імунизації кроликів
гетеровакциною, отриманою з качиної сироватки. Згодом його
класичні досліди були неодноразово відтворені. У 1945 році
Кавельті показав, що одночасне введення кроликам або пацюкам
ниркового антигену й убитого стрептококу групи А викликає
гострий гломерулонефрит із наступним переходом у хронічний.
Можливі 2 імунопатологічні варіанти розвитку ГН в залежності
від механізму утворення імунних комплексів. Частіше усього /60-
80% усіх випадків/ у результаті утворення і зв'язування антитіл із
позанирковим і позаклубочковим
антигеном /у тому числі
стрептококовим/, спочатку утворяться імунні комплекси, і які
циркулюють, /ЦІК/, що згодом осаджуються на базальних
мембранах клубочкових капілярів або в мезангії. Такий варіант
розвитку ГН зветься імунокомплексним.
Другий варіант зустрічається рідше і називається аутоімунним
/антитільним/. У цих випадках імунні комплекси утворюють
безпосередньо на базальній мембрані стінки
клубочкових капілярів у
результаті взаємодії аутоантитіл з аутоантигенами, що є білковими
частками самої ниркової тканини. Такий механізм, як правило, буває
при ГГН на фоні системних захворювань, а також при що швиглядко
прогресуючому ГН. Після утворення імунних комплексів або
аутоантитіл до базальної мембрани активується система
комплементу, у результаті чого утворюються чинники,
що
викликають хемотаксис нейтрофілів і моноцитів до базальної
мембрани з наступним їх руйнуванням, а також дегрануляцією
базофілів і тучних клітини. Усі ці чинники наводять до звільнення
лізосомальних ферментів, підвищення проникності і
ензимоперфорації базальної мембрани, наступної активації системи
зсідання і розвитку місцевого внутрішньосудинного зсідання крові.
У капілярах клубочків відбувається агрегація тромбоцитів з
активацією тромбоцитарних і плазмового чинника зсідання,
перетворення фібриногену у фібрин із наступним запустіванням і
загибеллю клубочків. Аутоімунний генез ГН підтверджується
наявністю в крові цих хворих протиниркових аутоантитіл /їх титр
при хронічному перебізі ГН вищий, ніж при гострому/, а також
ефективністю глюкокортикоїдної і імунсупресивної терапії.
У загальному вигляді патогенетична схема розвитку
ГН подана на
малюнку 3.
Імунокомплексний Анти-БМ-антитільний
механізм механізм /аутоімунний/
80% 20%
Антигени
Екзогенні Ендогенні
/бактеріальні, /фіксовані аутоантигени -
небактеріальні/ елементи БМК/
+ +
Антитіла Аутоантитіла до елементів БМК
Утворення ЦІК
+
Комплемент
Пасивний занос ЦІК
у клубочки
Активація каскаду біхімічних
і клітинних реакцій
/хемотаксис нейтрофілів і моноцитів до БМК, дегрануляція
тучних
клітин, звільнення гістаміну, лізосомальних ферментів і ін.
медіаторів запалення, агрегація тромбоцитів, активація
чинника
Хагемана, калікреїн-кінінової системи/
Підвищення проникності і ензимоперфорація БМК
Порушення мікроциркуляції, мікротромбоз, фібриноїдний
некроз
ЗАПАЛЕННЯ
Мал. 3. Схема патогенезу гломерулонефриту
У більшості випадків ГН розглядається як самостійна
нозологигічна форма хвороб нирок. У таких випадках він
називається первинним ГН. Проте нерідко він є наслідком ураженни
нирок при
інших патологічних станах /наприклад, при системних
захворюваннях/, і тоді називається вторинним.
Відомо багато класифікацій ГН, існували кількаразові спроби
запропонувати універсальну класифікацію ГН, що об'єднуює
клінічні і морфологічні особливості, проте дотепер
загальноприйнятої класифікації ГН немає, як немає
загальновизнаної класифікації захворювань нирок взагалі.
Варто сказати, що більшість зарубіжних авторів розглядають ГН
як чисто морфологічний діагноз, різні варіанти якого були подані
вище і засновані на прижиттєвому дослідженні біоптатів ниркової
тканини. У нашій країні, як і в інших країнах СНД, поширена і
загальновизнана морфологічна класифікація В.В.Сєрова,
запропонована ще в 1970 році і подана в таблиці
10.
Таблиця 10
МОРФОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ГН
1.Мінімальні зміни /установлюється тільки при електронній
мікроскопії/
2.МембранознийГН / вогнищевий або дифузний/
3.Проліферативний інтракапілярний ГН
4.Проліферативний екстракапілярний ГН
5.Мембранозно-проліферативний ГН
6.Фибропластичний / склерозуючий / ГН /дифузний або
вогнищевий/
7.Мезангіальний:
- мезангіомембранозний
- мезангіопроліферативний
- мезангіокапілярний
8.Фокальний сегментарний гіаліноз
За допомогою електронної і імунофлюоресцентної мікроскопії
біоптатів ниркової тканини хворих на ГН встановлено відкладення
імунних комплексів, що складаються з антигену й антитіла /частіше
IgG/ у сполученні з компонентом комплементу в ниркових
клубочках або в мезангії, або на базальній мембрані клубочкових
капілярів із її зовнішньої /субепітеліальної/ або внутрішньої
/субендотеліальної/ сторони.
Можливі варіанти відкладення імунних
комплексів /депозитів/, що обумовлюють виникнення тієї або іншої
морфологічної форми ГН, схематично подані на малюнках 4, 5, 6.
Відкладення імунних
депозитів
в ділянці мезангіальної
ніжки
Мал. 4.Мезангіопроліферативний ГН
/потовщення
мезангіальної ніжки за рахунок
відкладення депозитів/
Субендотеліальні імунні депозити
Мезангіальні клітини
в
субендотеліальному
просторі
Мал. 5. Схема мезангіокапілярного ГН /
субендотеліальні
відкладення імунних депозитів і
мезангіальних
клітин/
Епітеліальні клітини
Відкладення
субепітеліальнихщетинчатих
абопіковихімунних депозитів на
зовнішній
стінці капіляра
Мал. 6. Схема мембранозного
ГН