Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

Діагностика і диференціальна діагностика ХГН проводиться при

наявності у хворих основних синдромів - сечового, нефротичного і

гіпертензивного і містить у собі оцінку скарг, анамнезу,

об'єктивного дослідження, великий спектр даних лабораторного й

інструментального обстеження. Нерідко основним диференційно-

діагностичним методом є біопсія нирки.

Деякі захворювання, із якими необхідно диференціювати ХНГ,

подані в таблиці

15.

Таблиця 15

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

ХНГ У ДОГІПЕРТЕНЗИВНІЙ СТАДІЇ

Захворюва

ння

Загальноклін

ичні

показники

Особливості

сечового

синдрому

Допоміжні

показники

Метод ,

діагностично

значимий

Хронічний

гломеруло

нефрит

Гострий

гломерулоне

фрит в

анамнезі,

молодий вік

Протеїнурія

понад 1 г/доб

Відсутність

інструментал

ьних ознак,

гіпер-

альфа2-

глобулінемія

Біопсія

нирки

Пієлонефр

ит

Дизурія,

періодичний

фебрилітет,

больовий

синдром,

відсутність

нефротичног

о синдрому

Протеїнурія

до 1 г/доб

Бак.аналіз

сечі, 2-3-

порційна

проба,

анатомічно-

функціональ

на асиметрія,

установлена

инструмента

льно

Рентгенологі

чний,

радіонуклідн

ий,

бактеріологіч

ний

Інтерстиціа

ль-ний

нефрит

Проф.анамне

з, тривале

застосування

нефротоксич

них ліків,

схильність до

гіпотонії,

відсутність

НС

Протеїнурія

до 0,5 г/доб,

асептична

лейкоцитурія

ізогіпостенур

ія

Схильність

до анемії

Біопсия

нирки

Нефропаті

я вагітних

Виникнення

в 2-й

половині

Протеїнурія,

“порожній

осад”

Поменшання

або

зникнення

вагітності після

переривання

вагітності

абопологів

Системні

хвороби

сполучної

тканини

Молодий вік,

жіноча стать,

фебрилітет,

поліорганніс

ть

симптоматик

Різний

характер,

лімфоцитурія

Біопсия

шкіри,

м'язів,

навність LE-

клітин /у

залежності

від

захворюванн

я/

Біопсія

нирки,

антиДНК-

антитіа / при

СЧВ/

Діабетични

гломерулос

клероз

Цукровий

діабет,

ангіопатії

Переважання

протеїнурії

Зменшання

глікемії і

глюкозурії

Біопсія

нирки

Сечокам’я

на хвороба

Больовий

синдром,

відсутність

НС, сімейний

анамнез

Еритроцитур

ія,

макрогемату

рія

Відходження

каменів,

порушення

обміну солей

/уратів,

оксалатів,

фосфатів/

Рентгенологи

чечкий, УЗД

Пухлина

нирки

Переважно

чоловіки

середнього і

старшого

віку,

больовий

синдром,

фебрилітет

Еритроцитур

ія,

макрогемату

рія,

УЗД,

рантгенологи

гічний

Аномалії

розвитку

нирок

Сімейний

анамнез,

відсутність

НС

Протеинурія

до 0,5 г/доб,

еритроцитурі

Інструментал

ьно-

апаратное

обстеження

“Серцева

нирка”

Серцева

недостатність

2-3 ступеня

Помірна

протеїнурія,

еритроцитурі

Зменшення

або

зникнення

сечового

синдрому

при

успішному

лікуванні

декомпенсаці

Лордична

еритроциту

рія

Переважно

чоловіки,

відсутність

НС

Еритроцитур

ія, що

збільшується

після ходьби,

тривалого

стояння

Лордоз

поперечково-

крижового

відділу

хребта

Біопсія

нирки

Ортостати

чна

протеїнурія

Вік від 15 до

20 років,

астенигічна

конституція,

відсутність

НС

Зв'язок

незначної

протеїнурії з

фіз.навантаж

енням,

високая

селективніст

Біопсія

нирки

ЛІКУВАННЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТІВ

Специфічних методів терапії ГГН і ХГН поки не існує і жодний із

більшості методів, що застосовуються і засобів не дає гарантії

повного виглядужування. Як уже відзначалося вище, у хворих на

ГГН повне і стійке виглядужування відзначається в середньому в 50-

70% хворих. У хворих на ХГН повна ремісія визначається лише

одиничних випадках.

Тому тепер основною метою лікування при ХГН вважають

уповільнення темпів прогресування захворювання і попередження

розвитку ХНН, досягнення максимально можливої по тривалості і

виразності клініко-лабораторної або клінічної ремісії, а також

зберігання працездатності хворих.

Лікування ГН повинне бути комплексним і включає відповідний

режим, дієту, санацію осередків інфекції, симптоматичну і

патогенетичну терапію, а також санаторно-курортне лікування.

Заборонена важка фізична праця, робота на шкідливих

виробництвах, пов'язана з тривалим стоянням, ходьбою,

перегріванням або переохолодженням, роботу в нічну зміну. Хворим

забороняється паління і прийом алкоголю.

Усі хворі на ГН і з загостреннями ХГН повинні бути

госпіталізовані в спеціалізовані нефрологічні відділення. Тривалість

дотримання в ліжку залежить від тяжкості захворювання і

виразності основних симптомів і може коливатися від 2-4 тижнів до

2-3 місяців.

Дієта хворих є одним з основних елементів комплексної терапії,

що застосовується ще з античних часів, хоча по деяким питанням

лікувального харчування при ГН єдиної думки немає.

Основний принцип дієтотерапії - обмеження або повна заборона

/у випадках масивних набряків, високої гіпертензії/ кухонної

солі й

обмеження рідини /у випадках її затримки/ при достатньому

калоражі і кількістю вітамінів і калію /особливо при лікуванні

тіазидними діуретиками/. Крім солі виключаються екстрактивні

речовини, спеції і приправи. Співвідношення калію і натрію в дієті

складає приблизно 20:1. Не рекомендується зловживати білковою

їжею /вміст білків тваринного походження не повинен

перевищувати 1 г

на 1 кг маси тіла/ і жирами тваринного

походження.

Санація осередків інфекції, як правило, повинна провадитися

тільки консервативними методами. Про радикальну санацію мова

може йти тільки у випадках хронічного декомпенсованого

тонзиліту. У гіпертензивній стадії ХГН тонзилектомія не

проводиться.

Більшість дослідників вважає, що на початку ГГН

антибіотики доцільно призначати навіть без інфекційних

показань

, оскільки його стрептококова етіологія в переважній

більшості випадків не викликає сумнівів. Рекомендуються

антибіотики, що не мають суттєвого нефротоксичного ефекту

/пеніцилін,оксацилін,еритроміцин/ в оптимальних

терапевтичних дозах протягом 10-14 днів.

СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГН

Симптоматичне лікування полягає в призначенні сечогіних і

гіпотензивних препаратів. З діуретиків частіше усього

використовуються: тіазидні /гіпотіазид, циклометіазид,

оксодолін

/ і петльові /фуросемід, клопамід, етакринова кислота.

Як правило, ці препарати застосовуються у вигляді

короткочасних /по декілька днів/ курсів. Їх тривале

застосування у високих дозах небезпечне внаслідок виникнення

гіпокаліємії і вимагає додаткового застосування калієвих

препаратів /панангін, хлорид калію/ або поеднання застосування

кальийзберігаючих діуретиків /триамтерен, спіронолактон,

амілорид/.

У хворих із вираженим НС

внаслідок зниження онкотичного

тиску плазми салуретики часто зовсім неефективні. у таких випадках

застосовують внутрішньовенно 15-20% розчин маніту /із

розрахунку 1-1,5 г/кг маси 1 раз в день або через день/, препаратів на

основі декстрану - поліглюкіну або реополіглюкіну / по 500 мл/,

еуфіліну.

При необхідності тривалої діуретичної терапії рекомендуються

рослинні сечогінні - відвари березового листя, спориш, лист

ортосифона й ін.

Велике значення приділяється гіпотензивній терапії, що варто

провадити постійно і

систематично, найчастіше декількома

препаратами на фоні дієти з обмеженням або повного відсутністя

солі. Основні класи гіпотензивних препаратів і принципи

гіпотензивної терапії наведені у лекції, присвяченій артеріальним

гіпертензіям. Варто сказати, що ще нещодавно з гіпотензивною

метою при ГН найбільше часто застосовувалися салуретики, бета- і

альфаадреноблокатори, метилдопа. Останнім часом усе більшу

популярніть

одержують інгібітори АПФ каптоприл, еналаприл,

лізіноприл/ і антагоністи рецепторів ангиотензину II /козаар/, що

зараз розглядаються в якості базисних препаратів при

ренопаренхиматозних гіпертензіях.

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГН

Патогенетична терапія ГН містить у собі застосування

глюкокортикоїдів, цитостатиків, циклоспорину А, антикоагулянтів,

антиагрегантів, спазмолітиків - інгібіторів фосфодиестерази,

мембраностабілізаторів і ефферентних методів.

Глюкокортикоїди при ГН мають протизапальну,

десенсибілізуючу

і імунодепресивну дію. Найбільше показані й

ефективні при НС, особливо в дітей при так названому чистому

ліпоїдному нефрозі, коли можна домогтися не тільки тривалої

ремісії, але і повного виглядужування. При ГГН

глюкокортикоїди призначають звичайно тільки при перебізі ,

що затягся, коли цілком зникають або значно зменшуються

гіпертензія, набряки і явища серцевої недостатності

. При ХГН

глюкокортикоїди звичайно призначаються в дозі 1-2 мг

преднізолону на 1 кг маси тіла протягом 8-10 тижнов із

поступовим зниженням дози на 5 мг кожні 3-4 тижня. Через

менше число побічних ефектів превагу звичайно віддають

метилпреднізолону, 4 мг якого еквівалентні 5 мг преднізолону.

Якщо протягом 6-8 тижнів ефекту від глюкокортикоїдів

немає,то їх дозу зменшують у 2 рази

і добавляють цитостатики.

Цитостатики також мають імунодепресивну, протизапальну і

пригнічуючу проліферативні процеси дію. З них найчастіше

застосовується азатиоприн /імуран/ і циклофосфан у дозі 2-3 мг/кг

маси тіла, а також хлорамбуцил у дозі 0,1-0,2 мг/кг протягом 8-10

тижнів. Надалі рекомендується підтримуюча терапія в половинній

дозі протягом 6-12 місяців. Основним показанням для призначення

також є НС і резистентність до лікування стероїдними гормонами.

Циклоспорин А /сандимун/ також може використовуватися в

таких випадках

у дозі 2-5 мг/кг на добу і продовжуватися в

підтримуючих дозах протягом 6-10 місяців.

У найважчих випадках, при навності несприятливих

морфологічних типів ГН /наприклад, що

швиглядкопрогресуючому екстракапілярному ГН/

практикується так звана парентеральна пульс-терапія

преднізолоном у дозі 1000 мг що 2-4 дні /усього 3-5разів/ або

циклофосфаном по 1000 мг парентерально 1 раз на місяць /3-6

разів/,

поєднуючи ці методи з проведенням еферентної терапії.

Антикоагулянти й антіагреганти звичайно є доповненням до

лікування кортикостероїдами і цитостатиками. Гепарин

призначається в дозі 12,5 тис.ОД два рази в день під шкіру живота

протягом 3-4 тижнів. У останні роки усе більш широко

застосовуються низькомолекулярні препарати гепарину -

фраксипарин, кальпарин, еноксипарин і ін. З антиагрегантів

використовується дипіридамол /200-350 мг/доб протягом 3-4

місяців, а потім по 150-200 мг/доб протягом 3-12 місяців/ або

тиклопідин /500 мг/доб у 2 прийоми на протязі 3-6 місяців/. Варто

сказати, що протипоказанням для призначення антиагрегантів є

рівень тромбоцитів крові нижче 130х109/л.

Зі спазмолітиків використовуються інгібітори фосфодіестерази,

що мають ангіопротекторний, дезагрегантний ефект, що покращує

мікроциркуляцію. Це ксантинолу

нікотинат /2-4 мл 15% р-ну на 200-

300 мл фізрозчину в/в карпельно протягом 10-14 днів, а потім

пероральний прийом по 150-300 мг в день протягом 3-6 місяців/ і

пентоксифілін /300 мг в/в карпельно+150 мг 3 рази в день

перорально протягом 3-4 тижнів, а потім - по 100-200 мг 3 рази в

день протягом 5-6 місяців/.

З метою мембраностабілізуючого ефекту, при

ГН із

гематуричним компонентом протягом 1 місяця призначається 5% р-

н унітіолу по 5 мл 1 разів у день в/м, делагіл - по 0,25 2 рази в день,

альфа-токоферол - по 200 мг на день, а потім - токоферол - по 100 мг

на день протягом місяця і делагіл - по 0,25 на день протягом 4-5

місяців.

Широко використовуються різні еферентні методи -

плазмаферез, лімфосорбція

або гемосорбція. У випадках

розвитку ХНН і відсутності численних протиопоказань хворим

проводиться програмний гемодіаліз /”штучна нирка”/.

Санаторно-курортне лікування відіграє важливу роль у

комплексній терапії ГН, у доліковуванні залишкових явищ і форм ,

що затяглися , ГГН, у профілактиці рецидивів ХГН і ХНН.

Санаторії нефрологічного профілю розташовані в кліматичних

зонах пустелі або напівпустель /Байрам-Алі Бухара

/, а також на

Південному березі Криму /зона Місхор-Гурзуф/. Тривалість

лікування звичайно складає 48 днів.

У таблиці 16 подані основні схеми лікування ХГН у залежності

від його варіанта, стадії і морфологічної характеристики.

Таблиця 16

СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ХГН

ХАРАКТЕРИСТИКА ХГН ЛІКУВАННЯ

Сечовий синдром, догіпертензивна

стадія

Режим, дієта, санація осередків

інфекції, кверцетин, сан.-

кур.лікування

То ж + гематуричий синдром Режим, дієта,

мембраностабілізатори,

антиагреганти, кверцетин

Сечовий синдром, гіпертензивна

стадія

Режим, дієта, гіпотензивна

терапія, консервативна санація,

сан.-кур.лікування

Те ж + гематуричий синдром Те ж + мембраностабілізатори

/сан.-кур.лікування не показане/

Нефротичний синдром,

догіпертензивна стадія,

морфологічні типи - мінімальні

зміни, проліферативний,

мезангіопроліферативний

Режим, дієта, сечогіні, монотерапія

глюкокортикоїдами, а при

неефективности і резистентності

до стероїдів - додатково

цитостатики й антикоагулянти,

антиагреганти

Нефротичний синдром,

догіпертензивна стадія,

мембранозний тип

Те ж,

глюкокортикоїди+цитостатики,

антиагреганти, циклоспорин А,

пульс-терапія, еферентні методи

Нефротичний синдром,

догіпертензивна стадія,

мезангіокапілярний тип

Режим, дієта, консервативна

санація, комбіноване лікування з

поступовим призначенням ГК,

цитостатиков, антикоагулянтів,

антиагрегантів, циклоспорин А,

пульс-терапія, еферентні методи

Нефротичний синдром, Монотерапія ГК протипоказана,

гіпертензивна стадія комбіноване лікування з превагою

інгібіторів фосфодіестерази,

антиагрегантів, антикоагулянтів

У висновку відмітим. що успішне лікування хронічного

гломерулонефриту може бути успішним тільки лише в умовах

диспансерного спостереження за хворими з урахуванням фази і

стадії захворювання, а також можливостей адекватного

використання усього арсеналу патогенетичної і смптоматигічної

терапії, дієти і санаторно-кліматичного лікування.

ВИСНОВОК

Звичайно закінчуючи дуже невеликий по обєму, але достатній

для розуміння суті основних внутрішніх хвороб, курс лекцій, на

заключній зустрічі ми дозволемо собі протягом 20-30 хвилин

підсумувати те, що було Вами прослухано, що необхідно була знати

із попередніх курсів або вивчити і засвоїти самостійно, а також

сказати Вам декілька заключних слів, побажати успіхів

у здачі

іспитів і т.д.

Зараз у нас із Вами дещо інша ситуація! Не слова, що влітають у

ліве або праве вухо і так само з них вилітають, а рукопис лекцій

лежить перед Вами. Її можна прочитати стільки раз, скільки

хочеться, проконсультуватись по усіх описаних хворобах, включно з

питанням

їх етіології і патогенезу, класифікацій, визначень,

діагностики, диференціальної діагностики, різних схем лікування,

профілактики і будь-яким іншим питанням і з ким завгодно і як

завгодно довго. Ваші власні знання по пройдених дисциплінах,

Інтернет, монографії вузьких фахівців, інші лекційні курси Ви

можете порівняти з викладеним у наших клінічних лекціях і зробити

власні висновки.

Книжка, що знаходиться перед Вами “Клінічні лекції з

внутрішніх хвороб” - це не Ваш особистий рукопис лекцій,

написаних Вами зі слуху в аудиторії. “Нас не так зрозуміли”, - тут

нам сказати важко і недоречно. Хоча завжди “як неправда в

порятунок” можна

призвести безсмертні рядки поета: “Нам не дано

угадати, як слово наше озветься”.

Ми знали, на що і навіщо йдемо. Ми давно знаємо, що усі лекції,

що Вам читають в університеті, у тому числі і наші, не виходять за

рамки першого рівня знань - уявлення. І як би ми не готувалися до

усної лекції, яких би хворих Вам не подавали, якими б

пишнобарвними не були зроблені нами слайди, як би переконано ми

не говорили, ефективність таких монологів, навіть у тих, хто

намагається їх як можна детальніше записати, не перевищує 10-12%!

Знаючи усе це дуже давно і не зумівши здійснити на практиці

реформу медичного утворення

в Україні /до слова, цього року

повинний був би відбутися перший випуск сімейних лікарів

Україні/, ми і написали перші у своєму житті “Клінічні лекції з

внутрішніх хвороб”. З наступного 1998-1999 навчального року ми

плануємо проводити свій лекційний курс дещо інакше, ніж у

попередні роки. Даний посібник буде запропоновано студентам у

готовому

вигляді на першій вводній лекції і кожний студент повинен

буде ходити на наступні лекції підготовленим. На початку кожної

лекції лектор відповість на усі наявні у студентів питання, якщо

вони, звичайно, будуть, а також доповнить уже видані лекції новими

даними /збільшення знань і зміна уявлень на практиці йде дуже

швиглядко/. Потім кому

-небудь із студентів під контролем лектора

буде запропоновано розібрати хворого по темі і призначити

індивідуальне обстеження і лікування. От так ми плануємо

поступати з наступного року. А цього року усе було звичайно і

традиційно. На жаль, наші томи виходили наприкінці семестру

/перший - у грудні, другий - у травні/.

Студенти 4 курсу 1997-98 навчального

року, сподіваємося,

пам'ятають, як починався курс лекцій на нашій кафедрі.

Переповнений зал однієї із перших аудиторій медичного

університету, перша лекція, що починається на 10 хвилин пізніше

увесь час уривається студентами, що спізнюються, збудженими,

бешкетними і цілком упевненими у своїй правоті. І нам це більш ніж

зрозуміло. Адже перша лекція - це

завжди певною мірою парад і

студентів, і,звісно ж, кафедри. По-перше, студентам цікаво

подивитися на нову кафедру, викладачів, завідуючого. Порівняти

отримані від старшокурсників відомості з побаченою реальністю.

Добре відомо, що “краще один раз побачити, чим сто разів почути”.

По-друге, хочеться побачити один одного, розповісти про події

минулого літа, показати себе. По-третє, у більшості ще свіжа в

пам'яті остання сесія, що більшість “проскочили” із труднощами

/адже треба було

здати фармакологію, патанатомію, патфізіологію,

пропедевтику і загальну хірургію/. Більшість із Вас давали в душі

урочисту обіцянку: у наступному семестрі ходити на всі лекції і

практичні заняття, якнайбільше слухати й усе записувати, взагалі

учитися на лікаря, тому що на старших курсах формуються основні

практичні лікарські знання. Це через 1-2 місяця напруженої

кожноденної праці

, яким є навчання, більшість із Вас знову

“розслабляться” і будуть сподіватись на “авось пронесе” у черговий

раз на наступній сесії.

І от на цій першій вступній лекції ми постаралися поговорити з

Вами не як із нашими учнями-студентами, не подати Вам себе

“істиною в останній інстанції”, а поділитися з

Вами тим досвідом 30-

літньої учительскої і лікувальної роботи, що є в нас за спиною. У 19-

20 років дуже важливо знати і правильно розуміти більшість речей,

для того. щоб через 5-10-15 років не бути разчарованими у вибраній

професії. Допомогти людині стати мудрішою, глибшою,

розумнішою, здібнішою, розкрити увесь його індивідуальний і

неповторний потенціал, допомогти

йому знайти гідне місце в житті

зробити дуже важко, а от зробити з людини дурня, прикриваючись

різноманітними надуманими словосполученнями, дуже легко!

І Вам, і нам випало жити в важкий час “смути” і корінних змін у

житті, коли з’явилась велика кількість “лжепророків і лжевчителів”,

що можуть пообіцяти Вам /природно, не безкорисливо

/, усе чого Ви

захочете. Як говориться, “будь-яка примха за Ваші гроші!”,

включаючи диплом будь-якого уноверситету, інституту або академії,

число яких за останні роки збільшилося майже в 2 рази!

Тепер дуже важко з інформацією, особливо достовірною,

науковою і сучасною. Ми це прекрасно розуміємо і тому на першій

лекції пообіцяли, що

в цьому навчальному році напишемо і видамо

“Клінічні лекції з внутрішніх хвороб”. Пообіцяти легко, особливо

тепер, а от виконати набагато важче, тим більше, що це не

підручник. Як правило /а відомо, що винятки підтверджують

правило/, підручники пишуться групою професорів, кожний із яких

спеціалізується в якійсь галузі терапії /кардіологія, пульмонологія,

ревматологія,

нефрологія й ін./. Ми ж по усім формальним, та й

неформальним ознакам повинні були б віднести себе до

гастроентерологів. Наші докторські дисертації присвячені питанням