Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

гастроентерології. Сфера наукових інтересів двох кафедр терапії, на

яких мені прийшлося працювати в Кримському і Київському

медінститутах також припадала на проблеми гастроентерологии.

Біля 80% усіх 27 захищених кандидатських і докторських

дисертацій, що вийшли із нашої кафедри за останні 10 років,

присвячені діагностиці і лікуванню органов травного каналу.

Проте, ми, автори цих лекцій, не вважаємо

себе

“чистими”гастроентерологами. Оскільки людський організм

єдиний, то розділяти його, особливо при навчанні на вузькі і дуже

вузькі дисципліни не тільки неправильно, але і небезпечно. Ви

повинні вчити терапію як єдине ціле і знати основні захворювання

по усім семи значним її блокам. І не тільки знати, але і вміти

професійно

/на 4-му рівні знань/ діагностувати і лікувати більшість

хворих, передаючи в спеціалізовані відділення тільки найбільше

складні і незрозумілі випадки.

Саме з позицій загальних терапевтів і були написані ці лекції.

Наскільки нам вдалося показати інтеграційний характер внутрішніх

хвороб, що органічно вплітають у себе усі фундаментальні науки, не

знаємо. Знаємо тільки, що

в кожному розділі терапії ми намагалися

нагадати Вам найбільше значимі положення з анатомії, біохімії,

фізіології, не говорячи вже про пропедевтику внутрішніх хвороб, без

знання якої діагностувати внутрішні захворювання просто

неможливо. Ми також намагалися, по можливості, максимально

спростити виклад матеріалу і доповнити лекції різними додатками,

щоб Ви мали під рукою максимально велику

кількість довідкового

матеріалу.

Які в нас вийшли лекції, судити Вам. Швиглядкість їх написання і

виглядання не повинні прийматися Вами до уваги. Адже добре

відомо: “те, що зроблено швиглядко, дуже швиглядко забувається, а

от те, що зроблено неякісно, залишається надовго, якщо не

назавжди”. Саме з позицій корисності, потреби, допомоги в

оволодінні

Вами курсу внутрішніх хвороб, нам би дуже хотілося

одержати Ваші відгуки, побажання або рецензії з відповідями на такі

питання:

- Загальне враження і враження по окремих лекціях.

- Що мало зрозуміло, погано з'ясовано або зовсім не ясно?

- Якими додатковими темами або додатками повинні бути

доповнені ці лекції?

- Які додатки Вам

корисні і чому, а які не потрібні?

Ваші відгуки, побажання, рецензії /доброзичливі, злі, курйозні

або відверто хамські/ ми постараємося не просто прочитати і

проаналізувати, але і по можливості обговорити з Вами. Прохання

про зворотний зв'язок у нас не тільки до студентів, а, звісно ж і до

викладачів і професорів. Ми будемо вдячні за будь-які ділові

обговорення цих лекцій, побажання і пропозиції по їх

удосконаленню.

Закінчуючи 2-й том, ми не прощаємося з Вами. Якщо в нас

вистачить сил, здоров'я, розуму і

, звісно ж, спонсорів, то ми

обов'язково випустимо друге доповнене, перероблене виглядання

своїх лекцій. Хоча, чесно говорячи, у нас уже дозрів план 3-го тому,

де повинна бути піднята більшість загальних питань внутрішніх

хвороб, таких як: імунітет, раціональне, збалансоване, оздоровче

харчування, генетичні чинники і, звісно ж, питання невідкладних

станів і їх

терапії, тому що відомо, що “кваліфікація лікаря

визначається саме умінням розпізнати і надати допомогу в негайних

ситуаціях!” Але це усе в майбутньому.

І останнє. Нам дуже хочеться ще раз сердечно подякувати усіх

наших офіційних опонентів і рецензентів - академіків, член-

кореспондентів і професорів Національного медичного

уноверситету, Національної і медичної академії наук, Київської

академії постдипломної освіти: Амосову К.М., Гончарука Є.Г.,

Коляденко В.Г., Лізогуба В.Г., Миколаєва В.Д., Нетяженко В.З.,

Пиріга Л.О., Свінцицького О.С., Спіженко Ю.П., Фещенко Ю.І.,

Кравець Н.І., Широбокова В.П., без щирої підтримки котрих ці

лекції навряд чи були б виглядані.

Професор Доцент

В.Г.Передерій С.М. Ткач

ДОДАТКИ

ДЕЯКІ ФІЗІОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ ЗДОРОВОЇ ЛЮДИНИ

Загальний аналіз крові

Еритроцити:

чоловіки

жінки

Гемоглобін:

чоловіки

жінки

Кольоровий показник

Ретикулоцити

Тромбоцити

Лейкоцити:

базофіли

еозинофіли

Палочкоядерні нейтрофіли

Сегментоядерні нейтрофіли

Моноцити

Лімфоцити

Швидкість осідання ерітроцитів

(ШОЕ): чоловіки

жінки

Гематокрит:

чоловіки

жінки

4 — 5. 10

12 /

3, 9 — 4,7. 10

12 /

135 — 180 г /л

120 — 140 г /л

0, 85 — 1,15

2 — 10 %

180 — 320. 10

9 /

4 — 9, 0. 10

9 /

0 — 0,065. 10

9 /

л (0 — 1

0,02 — 0,30 • 109 /л (0,5

— 5,0 %)

0,04 — 0,30-109 /л (1 —

6%)

2,0 — 5,50-109 /л (47 —

72%)

0,09 — 0,60 - 109 /л (3 —

11 %)

1,2 — 3,0-109 /л (19 —

31%)

2 — 10 мм /ч

2 — 15 мм /ч

40 — 48 %

36 — 42 %

БІЛКИ ПЛАЗМИ КРОВІ

Загальний білок

Альбуміни

65 — 85 г /л

35 — 50 г /л (52 — 65%)

Глобуліни: 23 — 35 г /л (35 - 48 %)

альфа

1 — 4 г /л (2, 5 — 5%)

альфа

4 — 12 г /л (7 — 13%)

бета 5 — II г / л (8 — 14%)

гама 5 — 16 г /л (12 — 22%)

А / Г-коефіціент 1,2 — 2,0

Імуноглобуліни:

G 50 — 112,5 мкмоль /л

М 0,6 — 2,5 мкмоль /л

А 5,6 — 28,1 мкмоль /л

Е 0,3 — 30 нмоль /л

ПІГМЕНТНИЙ ОБМІН

Білірубін (метод Єндрашика)

загальний 8,5 — 20,5 мкмоль /л

вільний (непрямий,

некон”югований)

1,7 — 17,11 мкмоль /л

зв'язаний (прямий, кон”югований) 0,86 — 5,1 мкмоль /л

ЛІПІДНИЙ ОБМІН

Ліпіди (загальний вміст) 5 — 7 г /л

Тригліцериди 0,59 — 1,77 ммоль /л

Фосфоліпіди:

загальні 1,53 — 3,63 г /л

Холестерин загальний 2,97 — 8,79 ммоль /л

Ліпопротеїди:

дуже низької густини (пребета-

ліпопротеїди)

1,5 — 2,0 г /л (0,63 — 0,69

ммоль/ л)

низької густини (бета-

ліпопротеїди)

3 — 4,5 г /л (3,06 — 3,14

ммоль/ л)

високої густини (альфа-

ліпопротеїди)

1,25 — 6,5 г /л (1,13 —

1,15 ммоль/ л)

Хіломікрони 0 — 0,5 г/л (0 — 0,1

ммоль/ л)

ВУГЛЕВОДНИЙ ОБМІН

Глюкоза (метод Хагедорна-

Ієнсена)

4,44 — 6,66 ммоль /л

Ортотолуїдиновий метод 3,3 — 5,5 ммоль /л

Галактоза 111 — 943, 6 мкмоль /л

МІНЕРАЛЬНІ КОМПОНЕНТИ КРОВІ

Залізо крові 8,53 — 28,06 мкмоль /л

Калій крові (плазма) 3,8 — 5,2 ммоль /л

Натрій крові (плазма) 138 — 217 ммоль /л

Кальцій крові (плазма) 0,75 — 2,5 ммоль /л

Хлориди крові 97 — 108 ммоль /л

АЗОТИСТІ РЕЧОВИНИ КРОВІ

Азот залишковий (небілковий) 14,28 — 25 ммоль /л

Сеча 3,33 — 8,32 ммоль /л

Креатинін 53 — 106,1 мкмоль /л

Креатин:

чоловіки 15,25 — 45,75 мкмоль/л

жінки 45,75 — 76,25 мкмоль/л

Сечова кислота

жінки 0,12 — 0,38 ммоль /л

чоловіки 0,12-0,46 ммоль /л

ФЕРМЕНТИ КРОВІ

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) < 7 ммоль /(г. л)

Альдолаза 0,2 — 1,2 ммоль /(г. л)

Альфа-амілаза (діастаза) крові 12 — 32 г /(г. л)

Аспартатамінотрансфераза (АСТ) 0,1 — 0,45 ммоль /(г. л)

Аланінамінотрансфераза (АЛТ) 0,1 — 0,68 ммоль /(г. л)

Холінестераза 160 — 340 ммоль /(г. л)

Лужна фосфатаза 0,5 — 1,3 ммоль /(г. л)

Креатинкіназа 0,152 — 0,305 ммоль /(г.

л)

Ліпаза 0,4 — 30 ммоль /(г. л)

КОАГУЛОГРАМА

Протромбіновий індекс 80 — 100 %

Час рекальцифікації плазми 60 — 120 с

Тромботест IV — V ступінь

Фібриноген 5, 9 — 11, 7 мкмоль /л

Фібриноген В Негативний

Фібринолітична активність 183 — 263 хв

Толерантність плазми до гепарину 3 — 6 (7 — II) хв

Час згортання крові по Лі-Уайту 5 — 10 хв

Тривалість кровотечі по Дюку До 4 хв

Ретракція кров'яного згустка 44 — 65 % (індекс

ретракції 0,3 — 0,5)

РІЗНІ ПОКАЗНИКИ

1 -

cеромукоїд 12,47 — 31,75 мкмоль /л

Тимолова проба До 5 ОД

Сіалова кислота 550 — 790 мг/л

С-реактивний білок негативний

Антистрептолізин-ПРО (АСЛ-О) 250 ОД

Антистрептогіалуронідаза (АСГ) 250 ОД

Відносна густина сечі 1,016 — 1,022

Альфа-амілаза (діастаза) у сечі 28 — 160 г (г. л)

Креатинін сечі:

чоловіки 6,8 — 17,6 ммоль /доб

жінки 7,1 — 15,9 ммоль /доб

Формові елементи сечі:

по методу Каковского — Аддіса:

лейкоцити До 2х10

6 /доб

еритроцити До 1х10

6 /доб

циліндри До 2х10 /

4 доб

по Нечипоренко:

лейкоцити До 4х10

6 /

еритроцити До 1Х10

6 /

Основний обмін:

абсолютний вираз 6500-7000 кДж

у відсотках до очікуваного ±10 %

ОСНОВНІ ПОКАЗНИКИ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ

А. Статичні параметри системи зовнішнього дихання.

1. ДО — дихального об'єм — 0,25 — 0,5 л.

2. РО

вд —

резервний об'єм вдиху (позначається приростом об'єму

вдиху) — 1,5 — 2,0 л.

3. Р0

вид —

резервний об'єм видиху (позначається приростом об'єму

видиху) — 1,5 — 2,0 л.

4. ЗОЛ — залишковий об'єм легень — 100 мл — 1,5 л.

5. ФОЕ — функціональна залишкова ємність (характеризує ступінь

елестичності тканини легень) — 2,5 — 3,0 л.

6. ЖЄЛ (життєва ємність легень): чоловіки — 3,5 — 4,5 л; жінки —

2, 5 — 4, 0 л.

7. ЗЄЛ — загальна ємність легень — 4,5 — 6,5 л

ЗЄЛ = ЖЄЛ + ЗОЛ — об'єм газу, що знаходиться

у легень при

максимальному вдиху.

Б. Динамічні параметри системи зовнішнього дихання.

1. Дихальний ритм — 12 — 18 дихальних рухів у 1 хв.

2. ХОД (хвилинний об'єм дихання) — об'єм повітря, який поступає

до легень: у спокої — 6 — 8 л/хв, при максимальному фізичному

навантаженні — 50 — 60 л/ хв, у спортсменів — 120 — 180 л /хв; ХОД =

К. ЧД.

3. МВЛ (максимальна вентиляція

легень) — об'єм повітря, який

поступає до легень за 1 хв. при форсованому диханні; у нормі дорівнює

80 — 200 л/хв; різко знижується при захворюваннях органів дихання і

серцево-судинної системи; у спортсменів — 120 — 200 л /хв.

4. ОФВ (об'єм форсованого видиху) — показник бронхіальної

прохідності, рівного об'єму видихнутого повітря за 1 с при максимально

можливій

швидкості видоху; для чоловіків 20 — 60 років — 70 — 85 %.

5. МС

вд —

максимальна швидкість вдиху; МС

вид —

максимальна

швидкість видиху; МС

вид =

4 — 8 л /с.

6. МДП — мертвий дихальний прістір; МДП = АМДП + ФМДП, де

АМДП — 0,12 — 0,18 л — частина простору повітроносних шляхів

(порожнини рота, глотки, трахеї, бронхів), та, що не бере участь у

газообміні. ФМДП — повітря альвеол, отримуючих недостатню кiлькість

крові і не бере участь у газообміні.

7. АВ — альвеолярна вентиляція; АВ = (ДО — МДП) . ЧД

становить 70 — 80 % від загальної вентиляції легень .

8. ЕВ — ефективна вентиляція — інтегральний показник, який

характеризує співвідношення об'єму повітря, який приймає участь у

газообміні, до об'єму повітря, що вентилює легені за рахунок м'язових

зусиль. ЕВ = АВ /МОД 100.

9. загальне споживання кисню 0,2 л /хв.

10. МСК — максимальне споживання кисню — об'єм кисню

, який

споживається організмом за 1 хв. при гранично форсованому диханні;

МСК = 3 — 5 л /хв або 50 — 60 мл/ хв, на 1 кг /маси тіла.

11.

ДК — дихальний коефіцієнт — співвідношення об'ємів виділеного З 2 і споживлюваного Про 2.

ДК при окисленні вуглеводів — 1,0; білків — 0,8; жирів — 0,7;

змішаної їжі — 0,82 — 0,87.

ПОКАЗНИКИ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ (НОРМАТИВИ)

Зубці і інтервали Тривалість, с Висота і глибина /мм/

спрямованість

Зубець р 0.07-0.10 0,5-0,25 /не більше 1/6-1/8

у зубця Р у стандартних

відведеннях/,

вверх,позитивний

Інтервал Р — Q 0,12-0,20 ізоелектричний

Зубець Q 0,03-0,04 0-3 /не більш 1/4

наступного зубця R в стандартних відведеннях

Зубець R 6-24, вгору

Зубець S 0-6, вниз

Інтервал QRS 0,06-0,1

Сегмент ST Ізоелектричний

зміщуванність не більш 0,5 мм)

Зубець Т 0,1-0,25 3-5/не більше, ніж 1/3-

1/4 зубця R

cтандартних відведеннях);

вгору (позитивний)

Інтервал S — Т 0,24-0,55

Зубець U /позитивний/ 0,09-0,16 2-

5, вгору

ПОКАЗНИКИ ФОНОКАРДІОГРАМИ

ПОКА

ФОНО

КАРтт

он

Тривалість

і частота

коливань

Амплітуда (мм) Часове співвідношення

тонів з зубцями ЕКГ

I 0,09 — 0,06

с (30 — 120

Гц)

На верхівці серця; I тон

більше II тону у 1, 5 —

2 рази

Інтервал Q — I тон —

0,04 — 0,06с

П 0,06 — 0,10

с (70 — 150

Гц)

На основі серця; II тон

більше I тону у 2 і

більш рази

На 0,02 с випереджає

або на 0,04 з

запізнюється по

відношенню до зубця Т

на ЕКГ

(непос

тійний

)

0,04 — 0,06

с (10 — 50

Гц)

2 — 5 На 0,12 — 0,18 с після

II тону; передує зубцю

Р на ЕКГ

непост

ійний

0,03 — 0,1

3 — 5 На 0,06 — 0,15 з після

початку зубця Р на ЕКГ

або за 0,05 — 0,06 с від

1 тону на ФКГ

Відхилення від приведених усереднених нормативів можуть бути

зумовлені різними причинами (особливостями методик і т. д.).

ПРИБЛИЗНИЙ ПЕРЕЛІК ЛАБОРАТОРНИХ І

ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ХВОРИХ В КЛІНІЦІ

ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ

1. Кожному пацієнтові, вперше, що звернувся у поліклініку або

поступив у стаціонар:

Вимірювання артеріального тиску на лівій і правій

плечових артеріях

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Аналіз калу: копрограма

Аналіз крові на цукор

Дослідження крові на RW (реакція Вассермана)

Рентгеноскопія

грудної клітини

Огляд гінеколога.

У чоловіків віком 40 років — огляд уролога для

виключення захворювань передміхурової залози

Визначення групи крові

Електрокардіограма

У осіб віком 40 років — огляд окуліста для виключення

глаукоми

Консультація стоматолога

2. Осіб з тривалою субфебрільною температурою тіла:

Вимірювання температури тіла через кожні 3 ч.

Клінічний аналіз крові і сечі.

Проба сечі по

Нечипоренко.

Біохімічне дослідження крові: «С» — реактивний білок,

протеїнограма, рівень сіалових кислот, формолова реакція.

Рентгенологiчне дослідження органів грудної клітини,

шлунка, кишечника.

Електрокардіограма (ЕКГ).

Реакція Манту.

Консультація: отоларинголога, стоматолога, гінеколога,

уролога (для виключення вогнищ інфекції).

Консультація ендокринолога.

Рентгенографія придаткових пазух носа і щелеп (для

виключення гранулюючого періодонтиту).

Дуоденальне зондування з бактеріологічним

дослідженням

жовчі.

Дослідження гемокультури на стерильність.

Мазок з горла.

Дослідження крові на ВІЛ-інфекцію.

3. Ревматизм (гостра ревматична лихоманка):

Вимірювання температури тіла через кожні 2 г.

Клінічний аналіз крові і сечі.

Біохімічні дослідження крові і сечі: рівень сіалових кислот,

ДФА-реакції, «С» — реактивний білок, загальний білок крові,

білкових фракцій крові; при необхідності —

формолова реакція,

латекс-тест, мукопротеїди, глікопротеїди, фібриноген.

Посів крові на стерильність (при необхідності).

Мазок з горла на стрептокок.

Визначення титру антител: антистрептолізину «О» (АСЛ-О);

антистрептокінази (АСК); антистрептогіалуронідази (АСГ).

Електрокардіографія (ЕКГ).

Фонокардіографія (ФКГ).

Ехокардіографія (ЕхоКГ).

Рентгенографія серця.

Проба Нестерова — Кончаловського.

Консультація: отоларінголога, стоматолога, гінеколога (для

виключення вогнищ інфекції), невропатолога для виключення

ревматичного ураження ЦНС і судин головного мозку.

Інші ревматичні хвороби:

Загальний аналіз крові + тромбоцити.

Аналіз крові на LE-клітини.

Загальний аналіз сечі.

Аналіз синовіальної рідини.

Аналіз сечі: креатинін і

сечова кислота.

Імунологiчні дослідження: АСЛ-О, АСГ, АСК, анті-

ДНКаза В, Hbs-антиген, RW, СРБ, імуноглобуліни (IgA, IgM,

IgE, IgD); реакція латекс — аглютинації і Ваалера —

Троянди; антинуклеарний фактор; антитіла до нативною

ДНК; кріоглобуліни; циркулюючі імунні комплекси.

Біохімічне дослідження крові: загальний білок і білкові

фракції, фібриноген, серомукоїд, КФК, АсАТ, АлАТ,

креатинін, сечова кислота.

Рентгенологiчне дослідження

внутрішніх органів і

суглобів (ревматоїдний артрит — знімки суглобів кистей і

стоп; хвороба Бехтерева — ілеосакральне співчленування,

подагра — 1 плесно-фаланговий суглоб).

Сцинтіграфія.

Теплобачення.

ЕКГ.

ФКГ.

ЕхоКГ.

5. Ішемічна хвороба серця:

Інфаркт міокарда

Загальний аналіз крові + гематокрит у перші три дні

щоденно, потім 1 раз на 7 днів.

Біохімічні дослідження крові: АсАТ, АлАТ, ЛДГ,

креатінінфосфокіназа, електроліти

крові (калій, натрій), С —

реактивний білок, білкові фракції крові, холестерину,

лецитину, В-ліпопртеіди, цукор.

Коагулограма.

Електрокардіограма: на протязі перших 10 днів —

щоденно, а потім 1 раз на 2 — 3 дні.

Ехокардіографія.

Стенокардія

Загальний аналіз крові і сечі.

Біохімічні дослідження крові (ті ж, що і у розділі 1, п.

Коагулограма.

Електрокардіограма; за показаннями — ЕКГ з

навантаженням:

проба Мастера, велоергометрія, дослідження

на тредмілі, черезстравохідна електрокардіостимуляція.

Коронарографія (по показанням).

Рентгенографія шийного і грудних відділів хребта.

По показанням — консультація невропатолога,

ортопеда.

Рентгенологiчне дослідження стравохода, шлунка.

6. Гіпертонічна хвороба

Вимірювання АТ на обох плечових артеріях щоденно, в

перші дні — 2 — 3 рази на день.

Вимірювання АТ на нижніх кінцівках.

Ан. крові загальний + гематокрит.

Ан. крові: сеча, креатинін, холестерин, тригліцериди,

цукор, калій, натрій.

Ан

. сечі: загальний, по Зимницкому, Нечипоренко, на

добовий білок, бактерійурію, якiсне вивчення лейкоцитів.

Коагулограма.

Рентгенологiчне дослідження серця, легень .

Дослідження очного дна.

ЕКГ.

Екскреторна урографія.

Дослідження за показаннями:

Електроенцефалографія.

Реографія мозку, печінки, легень , кінцівок,

Ехокардіографія.

Гемодинаміка з дослідженням об'єму плазми крові.

Роздільний нирковий кровообіг і пресорно-депресорна

система.

Радіоізотопне

дослідження нирок і наднирників.

Ультразвукове сканування нирок.

Контрастна ангіографія.

Ретропневмоперітонеум з томографією нирок і

наднирників.

Селективна флебографія наднирників.

Флуоресцентна ангіографія ока.

Комп'ютерна томографія.

Біопсія нирок, гістологія біоптату.

Ан. крові на: ренін, ангіотензин, альдостерон з

функціональними пробами, простагландини, гідрокортизон,

сечову кислоту, АкТТ.

Ан. сечі на: адреналін, норадреналін, ДОФА, дофамін,

ВМК

і ін., натрій, калій, альдостерон, 17-кетостероїди, 17-

гідроксистероїди, кініни.

7. Хронічна недостатність кровообігу

Добовий діурез, підрахунок випитої за добу рідини.

Дослідження венозного тиску.

Дослідження артеріального тиску (щоденно).

Біохімічні дослідження (залежно від основного

захворювання проби на активність ревматичного процесу,

білкові фракції крові, електроліти (калій, натрій) крові,

залишковий азот, сеча, креатинін, білірубін крові, АсАТ,

АлАТ, холестерин, лецитін, альфа- і бета-ліпопртеїди.

Коагулограма.

Електрокардіограма (у динаміці).

8. Пневмонії