Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Расширенная

диагностика ™

• газовой хроматографии конечных продуктов метаболизма и т.п.

- Возможно

определение

резистентности

к разным антибиотикам:

•

тест

диффузии в агаре,

Е-тест

•

тест

разведения в агаре. •

•

Примечание:

минимальная концентрация ингибиторов бактерий, организованных

одной биоплёнке

100-1000

раз выше, чем нормально определённая концентра-

ция

для планктонных

культур.

> Иммунологические методы базируются на моноклональных антителах или видоспеци-

фических поликлональных антисыворотках:

Непрямая

иммунная

флюоресценция:

• Пробу зубной бляшки разводят и проводят тепловую фиксацию на предметном

стекле.

• Добавка моноклональных мышиных антител или видоспецифических поликлональ-

ных кроличьих антисывороток, которые связыватся на соответствующих поверх-

ностных антигенах.

• После добавки антимышиных или антикроличьих [gG-антител, содержащих флюо-

ресцентный краситель

Fluorescein-Isothiocyanat,

флюоресцентные клетки иденти-

фицируют и подсчитывают под микроскопом в тёмном поле.

Латекс-агглютинация:

• Видоспецифические антитела на латексных перлах.

• После добавки пробы зубной бляшки соответствующие антигены связываются на

латексных перлах.

• Окончательная агглютинация частиц латекса позволяет провести визуальную оценку.

Энзиматически-иммунологическийанализ

(EIA; рис.

7.21):

• Видоспецифические антитела расположены на мембране в миниатюрном реакци-

онном

сосуде.

• Специфические антигены зубной бляшки связывают эти антитела.

• После добавки очередного антитела, связанного с определённым энзимом, «разви-

вается»

система с соответствующим субстратом.

• Образовавшийся характерный краситель вычисляют колориметрическим способом.

• С помощью имеющейся в продаже готовой системы в пробе зубной бляшки можно

выявить наличие A. actinomycetemcomitans, P.

gingivalis

и P. intermedia.

Рис.

7.21.

Миниатюризо-

ванный иммунологический

анализ для обнаружения А.

actinomycetemcomitans,

P.gin-

givalis и P. Intermedia в пробе

зубных отложений (Evalusite).

Специфические

антитела

связаны

мембраной.

До-

бавляют пробу зубной бляш-

ки,

специфические антигены

связывают

антитела. После

добавки

другого

специфиче-

ского

антитела, которое свя-

зывается

энзимом,

система

может

«развиться» с одним

субстратом,

выделяя после

энзимного

расщепления ха-

рактерный

краситель.

о.

го

со

<и

го

пз

го

V-!

Расширенная

диагностика

та

Энзиматический

тест:

• P.

gingivalis,

forsythus

и Т. denticola содержат трипсиноподобную пептидазу.

• Последняя гидролизует синтетический пептид /Y-a-Benzoyl-DL-arginin-2-naph-

thylamid (BANA).

• Продукт распада p-Naphthylamid является хромофором и его можно обнаружить с

помощью реакции окрашивания.

• Но: скорее непатогенные бактерии как Capnocytophaga spp. и некоторые актино-

мицеты являются также BANA-положительными.

Молекулярно-биологические методы: у.

- Видоспецифическая, радиоактивная или энзимно маркированная олигонуклеотидная

последовательность (ДНК-зонды) связана с дополнительной последовательностью

бактериальной ДНК:

• Многовариантная последовательность 16

S-rRNA,

известная для многих видов, от-

лично подходит для создания видоспецифических ДНК-зондов.

• Олигонуклеотиды из

24-30

основ - в зависимости от радиактивной или энзимати-

ческой маркировки -

будут

флуоресцировать или хемилюминесцировать.

• В противоположность олигонуклеотидным зондам в

случае

полностью геномных

Рис.

7.22. Клиническая методика проведения молекулярно-биологических тестов.

а Получение и денатурация бактериальной ДНК

Специальная фильтровальная бумага с подготовленными пробами

в Многократное увеличение одной единицы из рис. 6 с плавающими единичными спиралями бак-

терий

ДНК

Добавка видоспецифического меченого маркера ДНК

Маркеры соединяются исключительно с соответствующими мишенями гомологичных видов бак-

терий.

Маркировка позволяет провести полуколичественную оценку (по Murray & French, 1989).

го

Расширенная

диагностика

™

или клонированных ДНК-зондов

чаще

происходят

перекрёстные

реакции.

- Принципиальная клиническая

методика:

• дисперсия

проб

зубной

бляшки на

траспортной

среде

• лизис клеток

вследствие

добавки

энзимов и

детергентов

•

денатурация

ДНК-

бактерий

путём

добавки

NaOH

•

добавленные

ДНК-зонды

связывают

только

дополнительные

фрагменты

(рис.

7.22а-д).

О.

га

Рис. 7.23. Принцип цепной реакции полимеразы (PCR)

а Геномная последовательность между X и Y должна подтвердиться при увеличении в несколько

миллионов раз

б При 95

С ДНК денатурирует. Теперь она принимает форму 2 отдельных цепей

в При охлаждении до 55° С добавленные олигонуклеотидные праймеры могут связывать

(гибриди-

зировать) ДНК на соответствующих последовательностях; полимераза Taq наслаивается

Термостабильная полимераза Taq бактерии Thermophilus aquatus (обитает в горячих источниках)

при

72° С вызывает растягивание праймера, при этом нуклеотиды должны быть в избытке. Вслед-

ствие

повторного

синтеза наличных противоположных цепей (обозначенных голубым) снова об-

разуется двойная спираль ДНК

Если температура опять повысится до 95° С, то повторно происходит денатурирование теперь

двойной последовательности ДНК. Повторение цикла б-г быстро вызывает увеличение в не-

сколько

миллионов раз фрагментов, наличие которых затем можно выявить гелевым электро-

форезом (рис. 7.24).

р!

Расширенная

диагностика

та

са

та

і_

та

Рис.

7.24.

Гелевый электрофорез продукта цепной реакции полимеразы (PCR). Последовательность

из

участка промотора A. actinomycetemcomitans (см. рис. 2.6) усилена с помощью реакции PCR.

Разные

по величине продукты выявлены с помощью бромида

этидия.

Следы 1 и 13 - это маркеры

величины

продукта ДНК, след 2 - негативный контроль (вода). В случае наиболее часто встречаемых

штаммов

усилена последовательность величиной 1022 пар основ (Ьр) (следы 3-5, 7-12). Делеция

изолированной

ДНК на участке промотора составляет 530 Ьр (след б).

- В продаже имеются ДНК-зонды для P.

gingivalis,

P. intermedia, A. actinomycetemcomi-

tans, Е. corrodens, F. nucleatum, С. rectus, В.

forsythus

и Т. denticola.

Цепная

реакция

полимеразы

(polymerase

chain reaction, PCR). С помощью 1 пары

олигонуклеотидных праймеров небольшие отрезки геномных ДНК увеличиваются в

несколько миллионов раз и поэтому обнаруживаемы (рис.

7.23а-д).

Длина прайме-

ров 18-28 оснований.

• Увеличиваются различные отрезки геномной ДНК, напр, видоспецифическая 16

S-rRNA,

последовательности гена лейкотоксина A. actinomycetemcomitans в (рис.

7.24) и т.п.

• Очень высокая чувствительность.

Маркеры

специфического

неспецифического

ответов

хозяина

> Результаты серологических исследований можно интерпретировать неоднозначно:

- Высокий титр антител на пародонтальные патогены как A. actinomycetemcomitans

при

агрессивном пародонтите

всегда

указывают на наличие этих микроорганизмов.

- Если антитела не образуются в достаточной мере, то часто развивается генерализи-

рованная

форма заболевания.

> В воспалительном десневом экссудате (рис. 7.25) можно обнаружить различные мар-

керы с частично прогностическим значением:

- маркер воспаления

- энзимы хозяина

- метаболиты ткани.

> Маркеры воспаления:

- Моноциты пациента с заболеванием пародонта

реагируют

на LPS грамотрицатель-

ных бактерий 2-3-кратным выделением

PGE

• PQE

может быть обнаружен в десневом экссудате и десневой соединительной

ткани.

• PQE2 в значительной степени ассоциируется с местным прогрессированием паро-

донтита.

• Наличие EIA для

PGE

в десневом экссудате.

Расширенная

диагностика

ІЛ

•

Подобные наблюдения касаются провоспалительных цитокинов IL-1-a и IL- Iβ,

IL-6 и

TNF-α,

повышенную концентрацию которых методом EIA обнаруживают

десневом экссудате, что особенно подтверждается в неподдающихся лечению

случаях.

•

Примечание:

постулированный

гиперактивный

генотип

макрофага

находится

вероятно под генетическим и поведенческим контролем, обусловленным генетиче-

ски.

Острая

протеиновая

фаза

- С-реактивный протеин

(CRP),

ai -макроглобулин, ai -ин-

гибитор протеиназы, а также трансферрин и лактоферрин непригодны для иденти-

фикации

активных поражений.

Энзимы

хозяина:

Металлопротеиназы матрикса как

коллагеназа

и желатиназа играют важную роль в

процессе деструкции и восстановления тканей пародонта:

•

Нейтральные протеазы в десневом экссудате можно выявить неспецифически с

помощью готового колориметрического теста.

•

Растворимый, маркированый цветом фрагмент коллагена, вследствие энзиматичес-

кой

активности отщепляется от нерастворимого соединения красителя и коллагена.

Подобные методы обнаружения описаны для

других

лизосомальных

энзимов

поли-

морфных

гранулоцитов, содержащихся в десневом экссудате:

•

эластазы

•

катепсина

•

р-глюкуронидазы.

Щелочную

фосфатазу

высвобождают остеобласты, фибробласты и нейтрофиль-

ные

гранулоциты. Тест «У кресла пациента» способствует обнаружению энзима в

десневом экссудате с помощью хемилюминесценции.

Энзим аспартат-аминотрансфераза (AST) высвобождается исключительно в

случае

гибели клетки. Его повышенная концентрация в десневом экссудате (> 800 mICJ)

связана

с активной деструкцией пародонта. В продаже имеется комплект готовых

тестов.

Продукты метаболизма тканей:

Гликозаминогликаны - это компоненты полисахарида, встроенные в протеогликаны

соединительной ткани. Обнаружение прежде всего

хондроитин-4

- и

хондроитин-

6-сульфата

в десневом экссудате коррелирует с воспалением пародонта.

Аминокислота

гидроксипролин

является основной составляющей коллагена. По-

скольку её наличие также подтверждается в десневом экссудате при гингивите, то

о.

та

•S

та

ГО

та

Рис.

7.25.

Забор

воспалительного

десневого

экссудата,

данном

случае

мезиально

области

12,13

и 14

зубов

помощью

полосок

фильтроваль-

ной

бумаги,

которые

вводят

борозду

или в

паро-

донтальный

карман

(О

Расширенная диагностика

времени их связи с деструкцией пародонта более детально не исследовались.

> Критическая оценка

она

исключается как маркер деструкции пародонта.

- Подобное действительно для

фибронектина,

гетерогенной группы гликопротеинов

крови

и соединительной ткани, играющего важную роль как при воспалении, так и

заживлении раны. £-*

- Другие протеины соединительной ткани как остеонектин, остеокальцин или колла-

генопептиды тип I, карбокситерминальный пропептид тип I и аминотерминальный

пропептид тип III могут быть выявлены в десневом экссудате, хотя до настоящего

- Некоторые биохимические маркеры в десневом экссудате по всей видимости ассо-

« циируются с активностью пародонтита.

2 - В

других

случаях имеется скорее тесная корреляция с клиническим воспалением.

і- -

Примечание:

биохимические маркеры в настоящее время непригодны для диагнос-

тики пародонтита:

}д

• Возможное тестирование неинформативно.

s . Высокая стоимость при выборе различных возможностей тестирования.

• Имеющиеся системы тестов не могут применяться в условиях стоматологического

кабинета.

Генетические тесты у людей

Генетические

маркеры:

- Редкие агрессивные формы пародонтита часто выявляют в определённых семьях:

• Вероятно существует

отдельное

место

основного

гена

с аутосомным доминант-

ным

типом наследования, являющегося ответственным за предрасположение к

раннему пародонтиту.

• Возможно большее количество

модифицирующих

генов

контролирует индивиду-

альный иммунологический ответ (напр, продукцию IgG2 при инфекции грамотри-

цательными бактериями зубной бляшки).

• Допускается также комбинация этих

двух

возможностей.

> Во многих случаях агрессивного пародонтита функции нейтрофильных гранулоцитов

нарушены при одновременном увеличении моноцитарных реакций на LPS:

- Соответствующая локализация генов (табл. 7.4) по всей вероятности подходит для

разработки человеческих генетических тестов для определения индивидуального

риска

возникновения пародонтита.

Таблица

7.4 Генетические особенности,

обуславливающие

повышенную

подверженность заболе-

ваниям

пародонта (по

Page

et al., 1997)

Генетические особенности Место гена, хромосом

Функциональные

аномалии

фагоцитов

Непостоянные

функции

моноцитов/макрофагов

Ограниченная

продукция

lgG2

Рецептор

FcyRlla

1q21 - q23

Полиморфизм

TNF-α

Скопление

IL-1 2q13 - q21

Ген циклогеназы-1 9q32, 33

Ген катепсина-С 11q4

Расширенная

диагностика

Рис.

7.26. Увеличение ко-

личества

некурящих

лиц до

30%

и более с

деструкцией

кости

разных

возрастных

группах.

Исследованы

36 лиц

положительным

генотипом

63 лица с

отрицательным

генотипом

(по

Kornman

al.,

1997)

о.

го

оо

ГО

> Полиморфизмы рецептора FcyRIIa (хромосом Iq21 - q23):

FcyRIIa является единственным рецептором семьи FcyR, эффективно связывающего

IgG2,

имеющегося на моноцитах/макрофагах и нейтрофильных гранулоцитах.

Варианты рецептора отличаются на месте 131: гистидин (Н) или аргинин (R):

•

Гомозиготы Н131 не указывают на повышенный риск агрессивного пародонтита.

•

Гомозиготы R131, несмотря на слабое связывание рецептора с IgG2, проявляют по-

вышенное

предрасположение к инфекциям с Neisseria meningitidis и Haemophilus

influenzae и, вероятно, также повышенный риск агрессивного пародонтита.

Полиморфизмы

комплекса

гена

интерлейкина-1

ассоциируются с хроническим па-

родонтитом у некурящих лиц:

Аллель

2 полиморфизма IL-1A (-889 или +4845) плюс аллель 2 полиморфизма IL-1B

(+3954) по всей вероятности влекут за собой повышенное высвобождение моноци-

тарного интерлейкина IL-1 при контакте с LPS грамотрицательных бактерий.

Имеющийся в продаже генетический человеческий тест базируется на ассоциации

между

данным гаплотипом и хроническим пародонтитом:

•

Некурящие с 1L-1 -положительным генотипом имеют тяжёлые формы хронического

пародонтита (рис.

7.26).

•

У курящих лиц не обнаружена ассоциация пародонтита с гаплотипом.

•

Лица с 1L-1-положительным генотипом с пародонтитом, несмотря на интенсивное

поддерживающее лечение, утрачивают больше зубов по сравнению с лицами с 1L-

-отрицательным генотипом.

Примечание: генетические тесты у людей проводят только при наличии заболевания.

Неприятный

запах

изо рта

> Главное желание многих пациентов заключается в избавлении от фактического или

мнимого

неприятного запаха изо рта (Foetor ex ore, Halitosis).

> В большинстве случаев неприятный запаха изо рта обусловлен бактериями полости

рта, которые высвобождают серные соединения, напр.: сернистый водород, диметил-

сульфид, метилмеркаптан.

У Расширенная диагностика

> Особое внимание

следует

обратить на

следующие

экологические ниши:

пародонтальные карманы

открытые кариозные поражения, дефектные края реставраций

спинку языка £-*

миндалины.

> Обонятельная оценка выдыхаемого

воздуха

психологически проблематична и не со-

всем объективна.

Газохроматографические

исследования

выдыхаемого

воздуха

воспроизводимы и

чувствительны (напр, галиметр). Неспецифическое определение

летучих

серных со-

единений.

О)

Диагнозы

Общий диагноз

> Общий диагноз касается:

формы

течения

маргинальноголародонтита

масштаба

заболевания (локализированное, генерализированное)

<в

- усиленного системными заболеваниями (напр, генерализированный хронический

пародонтит

при

сахарном диабете,

тип

II, некурящие)

- возможных кожно-слизистых заболеваний.

Диагноз

при

сохранении

зубов

> Дополнительно определяют степень повреждения каждого

зуба,

напр.:

Гингивит

(хронический или острый):

•

глубина зондирования пародонта до 3 мм, возможна потеря прикрепления

•

кровоточивость после зондирования

•

возможна деструкция кости.

> Степень тяжести пародонтита после потери прикрепления можно разделить на лёгкую

(1-2 мм), среднюю (3-4 мм) и тяжёлую (> 5 мм). Традиционно наиболее часто встреча-

емые диагнозы (сравн. раздел 6):

Поверхностный

маргинальный

пародонтит

(Parodontitis

marginalis

superficialis):

•

глубина зондирования пародонта более 3 мм и потеря прикрепления

•

кровоточивость после зондирования

•

деструкция кости до 1/3 длины корня

зуба.

Глубокий

маргинальный

пародонтит

(Parodontitis

marginalis

profunda):

•

Глубина зондирования пародонта более 3 мм (как правило, значительно больше) и

потеря прикрепления

•

кровоточивость после зондирования

•

деструкция кости более 1/3 длины корня

зуба

•

и/или прогрессирующее поражение фуркации (степень II или III).

Рецессии

пародонта

в случае, если потеря прикрепления больше, чем глубина зон-

дирования пародонта.

Абсцесс пародонта.

Комбинированные пародонтально-эндодонтические поражения и т.п.

Прогноз

> Диагноз для отдельных зубов в оценке состояния пародонта необходимо соответствен-

но

устанавливать заранее (сравн. рис. 7.6):

Какие зубы возможно сохранить?

Какие зубы имеют сомнительный прогноз, но важное стратегическое значение?

Какие зубы безнадёжно поражены и их необходимо

удалить?

Планирование

лечения

Общие

сведения

о.

та

ГО

та

> Лечение санируемых пациентов с заболеванием пародонта можно разделить на опре-

делённые этапы (рис.

7.27):

сбор и

учёт

системных заболеваний

устранение боли

I фаза лечения: причинная терапия (противоинфекционные средства)

II фаза лечения: корригирующие мероприятия с целью регенерации, восстановитель-

ные мероприятия и т.п.

III фаза лечения: поддерживающее терапевтическое лечение - выявление факторов

риска и их устранение.

Обсуждение

клинического случая

> После сбора анамнеза, обстоятельного анализа и установления диагноза

обсуждают

план

лечения пациента:

разъяснение по документированным данным

выяснение главных ожиданий пациента

учёт

индивидуальных потребностей пациента касательно комфорта жевания и эсте-

тического вида

индивидуальное оптимальное предложение по лечению

Рис.

7.27. Терапия

санируемого

пациента,

проводимая

в 3 фазы